Hemorragia Pós-Parto (HPP)

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Luciana Santos ATM 2023/22
Hemorragia Pós-Parto (HPP)
Protocolo FEBRASGO
Qualquer sangramento pelo trato genital superior a 500ml nas primeiras 24h pós-parto. Hemorragia pós-parto grave é qualquer sangramento, pela via de parto, superior a 1L. 
Dividida como: primária ocorre nas primeiras 24h após o parto. Secundária ocorre no intervalo de tempo das 24h pós-parto e as 12 primeiras semanas.
Média de perda sanguínea é de 500ml para parto vaginal e de até 1,1L para cesariana. 
O diagnóstico e terapia dependem mais de critérios clínicos do que somente do volume de sangue perdido. É muito impreciso. Alguns protocolos consideram até 1000ml normal para perda em cesariana. 
Países europeus diagnostico de HPP grave quando há perda >1,5L ou quando necessita transfusão de hemocomponentes. 
Mulheres saudáveis geralmente não apresentam sintomas de instabilidade com perda de 1000ml. Porém mulheres com anemia, pré-eclâmpsia ou outras comorbidades podem exibir sinais de choque com perda <500ml. 
Alterações que iniciam por volta da 6ª semana de gestação e se mantem até finalizar o puerpério:
· Aumento de 45% do volume sanguíneo (1200 a 1600ml) chegando a um volume máximo de 4700 a 5200ml por volta da 32ª semana. 
· Há um aumento da pré-carga cardíaca
· O débito cardíaco se eleva por volta de 50% ao final da gestação
· A frequência cardíaca se eleva desde a 5ª semana de gestação e o platô ocorre na 32ª semana. Aumento de 15-20bpm/minuto acima do pré-gestacional.
· Pressão arterial sofre queda no início. Após 24ª semana há tendência ao retorno ao normal.
EM GERAL é preciso uma grande perda sanguínea para haver alterações nos sinais vitais maternos. Perdas entre 500ml e 1000ml podem ser tamponadas fisiologicamente, sem alterações dos sinais.
Índice de choque (IC) – divisão da FC pela PAS pode ser mais adequado na identificação da gravidade. Parece identificar mais alterações do que os sinais vitais isolados. Índice de choque acima do normal (cerca de 0,8) está relacionado a sangramentos mais volumosos.
Diagnóstico:
HPP grave pode levar ao óbito em até 6h se não tratada adequadamente. 
75% das perdas sanguíneas ocorrem dentro de 40 minutos após o parto e tende a estabilizar após isso. Entre 40min e 24h o volume adicional de perda de sangue é mínimo. 
FC> 100bpm e Índice de Choque maior ou igual a 1 na primeira hora após o parto devem indicar descompensação cardíaca – iniciar tratamento.
Coletores parecem identificar melhor o volume sanguíneo perdido após o uso. Uso rotineiro não se associada a diminuição do HPP grave – não é utilizado na prática clínica.
A pesagem de compressas e gases usadas no procedimento é a técnica mais factível para avaliar.
Avaliação do risco e medidas preventivas:
Fatores de risco de acordo com as causas mais comuns de HPP Tônus (atonia), Tecido (retenção placentária, acretismo), Trauma (rotura uterina, lacerações e hematomas de canal de parto), e Trombina (coagulopatias adquiridas ou congênitas). 
Fatores de risco para TÔNUS = Atonia uterina principal causa de HPP:
· Primeira gestação
· Obesidade materna
· Sobredistenção uterina: macrossomia fetal, gestação gemelar, polidrâmnio 
· Trabalho de parto prolongado, induzido, obstruído ou precipitado
· Corioamnionite
· Pré-eclâmpsia
· Anemia materna
· Hemorragia anteparto
· Uso de drogas uterolíticas (sulfato de Mg, bloqueadores de canal de cálcio, beta-agonistas) e agentes anestésicos.
Fatores de risco para TECIDO = retenção placentária
· Acretismo placentário
· Cirurgias uterinas como cesariana, miomectomias, curetagens de repetição
· Placenta prévia
· Inserção placentária na cicatriz de cesárea
· Gestações resultantes de fertilização in vitro
· Irradiação pélvica
· Multiparidade
· Dequitação placentária prolongada
· Extração manual de placenta
· Retenção de cotilédones/restos ovulares
Fatores de risco para TRAUMA = inclui rotura uterina
· Parto operatório
· Episiotomia
· Parto precipitado
· Macrossomia fetal
· Mutilação genital feminina
· Para rotura uterina: antecedente de rotura anterior, cessaria anterior, uso de uterotônicos no parto, outras cirurgias uterinas com comprometimento do miométrio.
Fatores de risco para TROMBINA = coagulopatias
· Coagulopatias congênitas (trombocitopenias e Doença de Von Willebrant)
· Coagulopatias adquiridas (uso de anticoagulantes e aspirina na gestação)
Acretismo placentário e coagulopatias tendem a ter quadros mais graves de HPP.
Medidas preventivas - Manejo ativo do 3º período
Aplicação de Ocitocina Universal após todos os partos. Ocitocina é um hormônio peptídico obtido por síntese química – idêntico ao natural. 
FIGO 10UI intramuscular de ocitocina é o esquema mais utilizado. Cesariana: recomendado associado de dose de ataque de Ocitocina + dose de manutenção por pelo menos 4h para garantir a manutenção do tônus uterino durante o período mais crítico.
Esquemas EV de ocitocina em cesariana com bolus rápido (<30seg) de 10UI PODE CAUSAR ISQUEMIA MIOCÁRDICA E PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA.
Ocitocina é o PRINCIPAL componente das medidas de prevenção da HPP e reduz em mais de 50% o risco de atonia uterina.
Clampeamento oportuno do cordão umbilical: após 1º minuto de vida. 
Tração controlada do cordão umbilical: realizar somente se profissional treinado
Massagem uterina após dequitação: a cada 15min nas primeiras 2h após retirada da placenta. 
Estas 3 últimas medidas têm efeito limitado/ausente se não há adm de Ocitocina.
Níveis de prevenção de HPP:
· Prevenção primordial: locais com dificuldades de acesso a saúde e menos recursos
· Prevenção primária:
Remover causas e fatores de risco orientação de mulheres com múltiplas cesarianas (risco de acretismo), anemias congênitas ou crônicas, distúrbios da coagulação, tratamento de anemias na gestação, manejo de quadros hipertensivos como pré-eclâmpsia, etc.
No pós-parto imediato se utiliza ácido tranexâmico profilático nas pacientes de alto risco. Realização de rotina de manejo do 3º período com aplicação de ocitocina. 
· Prevenção secundária:
Detecta um problema de saúde em estágio inicial, em estágio subclínico muitas vezes. Identificar pacientes com risco de acretismo placentário (US), histórico de cesáreas, monitoramento dos sinais vitais e contrações uterinas no pós-parto, conferência placentária no pós-parto imediato
· Prevenção terciária:
Ação implementada para reduzir os prejuízos funcionais após um problema agudo ou crônico. Abordagens de HPP com equipamentos necessários, centros de referência especializados, treinamento de equipes, acesso a sangue e hemoderivados, acesso a terapia intensiva.
· Prevenção quaternária:
Ações para evitar riscos de hipermedicalização – exames, procedimentos ou tratamentos desnecessários. Evitar procedimentos que causem aumento de perda sanguínea (episiotomia, parto instrumental, cesariana), procedimentos que diminuem a resposta de medicações na hemorragia (uso excessivo de ocitocina no trabalho de parto), evitar tratamentos inadequados. 
Tratamento
Hora de ouro em obstetrícia: controle do sítio de sangramento puerperal sempre que possível dentro da 1ª hora a partir do seu diagnóstico ou pelo menos estar em fase avançada do tratamento ao final desse período.
Evitar a tríade letal do choque hipovolêmico HIPOTERMIA, ACIDOSE E COAGULOPATIA.
Medidas gerais
· Massagem uterina bimanual nos casos de atonia uterina
· Puncionar 2 acessos calibrosos
· Soro fisiológico 0,9% ou ringer lactato aquecidos 
· Manter oxigenação e perfusão tecidual – máscara de O2, elevar membros inferior, prevenir hipotermia
· Monitorar perda sanguínea: sondagem vesical, controle de FC e PA, Sat de O2, volume de sangramento, sinais clínicos, mensurar temperatura corporal de 15/15min
Infusão racional de líquidos. Instáveis/sem resposta a infusão de fluidos após 1500ml de cristaloide hemotransfusão emergencial. Evitar coloides RISCO DE COAGULOPATIA, FALHA RENAL E HIPOCOAGULABILIDADE.
Evitar hipotermia (T corporal < ou igual a 35 graus): fluidos aquecidos, controle de temperatura da sala, cobertores, não expor a cavidade abdominal por longos períodosMedicamentos:
Agentes uterotônicos: atonia uterina Ocitocina Endovenosa como 1ª linha 
Uso de ácido tranexâmico: logo após diagnóstico de HPP independente da causa
Tratamento medicamentoso não eficaz ou quadro muito grave tratamento cirúrgico ou tentativa de tratamentos não cirúrgicos abaixo:
· Traje anti-choque não pneumático (TAN):
Promove controle transitório do sangramento. Não utiliza manguito pneumático portanto não tem risco de necrose de membros associada a garroteamento. 
Gera uma compressão circunferencial de 20-40mmg dos membros inferiores, pelve, abdome – reduz o fluxo sanguíneo na região pélvica e aumenta o fluxo nos órgãos nobres. Isso pode diminuir a velocidade do sangramento – tempo aumentado para outras abordagens. CONTRAINDICADO: lesões supra-diafragmáticas, doenças cardíacas e pulmonares graves (estenose mitral, hipertensão, edema agudo de pulmão) ou gestações com feto vivo. 
Pode ser mantido por horas ou dias. Já tem relatos de uso por 72h sem efeitos adversos. Posicionado SEMPRE no sentido do segmento do tornozelo para o abdome. 
· Compressão uterina bimanual
Manobra invasiva de controle transitório do sangramento na ATONIA uterina. Não deve retardar os demais tratamentos. Inicialmente se faz massagem abdominal define atonia útero hipotônico ou atônico compressão uterina bimanual (MANOBRA DE HAMILTON). Visa “empurrar a parede posterior do útero. Uma mão fica espalmada sobre a parede abdominal enquanto a outra comprime a parede anterior. BEXIGA cheia impede a efetividade da manobra – indica-se sondagem vesical. 
· Balão de tamponamento intrauterino
Casos de atonia uterina não responsiva a medicamentos. Usados na placenta prévia ou inversão uterina. Indicados na atonia uterina, quando uterotônicos não são suficientes. Balão pode ser mantido de 12-24h. infundir ocitocina e antibioticoterapia (Cefazolina 1g, EV, 8/8h). 
Tratamento cirúrgico
LEMBRAR: Irrigação uterina: segmento 1 e 2. O 1 se refere a região de corpo e fundo uterino – ramos ascendentes da artéria uterina. O 2 corresponde a região uterina inferior, cérvice, parte superior da vagina e paramétrios – artéria pudenda interna e vasos colaterais das artérias ilíacas internas, uterinas e vesicais inferiores. 
Suturas hemostáticas: ligaduras vasculares e suturas compressivas. 
· Ligaduras vasculares: reduzem o aporte sanguíneo para o útero para minimizar a hemorrágica. Ligadura de artérias e veias uterinas, depois artérias ovarianas e hipogástricas. Suturas compressivas podem ser utilizadas em associação como B-Lynch e Hayman. 
· Suturas compressivas: B-Lynch, Hayman e Cho. Evitam histerectomia em 90% dos casos quando o sangramento é no segmento 1. B-Lynch e Hayman não funcionam no sangramento de segmento 2. 
B-Lynch
Radiologia: em casos eletivos como acretismo placentário diagnosticado previamente. 
Tratamento extirpativo: 
· Histerectomia: não deve ser postergada quando indicada. Não é realizada como 1ª escolha. Subtotal controla o sangramento na maioria dos casos. A total é indicada em sangramentos oriundos de segmentos uterinos inferiores não alcançados pela abordagem subtotal.
Cirurgia de controle de danos (CCD):
· Pacientes críticos. Corrige coagulopatia, distúrbio ácido básico e combate a hipotermia. Realizada em pacientes já histerectomizadas. 
ALSO Advanced Life Support in Obstetrics 4 Ts para causas de hemorragia:
· Tõnus
70% dos casos de HPP por hipotonia ou atonia uterina. Atonia realizar compressão uterina com uma mão intravaginal em punho e outra abdominal empurrando o útero. Iniciar uterotônicos – Ocitocina. Pacientes em TP prolongado podem não responder – usa medicamento de 1ª linha (Derivados de Ergot e Misoprostol). Ácido tranexâmico imediato, a partir do diagnóstico de HPP (não se recomenda o uso após 3h do diagnóstico – eficácia vai reduzindo a cada 15 minutos de atraso no uso). 
· Trauma
20% dos casos de HPP, por lacerações, lesões, hematomas, inversão uterina e rotura uterina. Hemostasia e suturas adequadas. Hematomas pequenas compressas frias. Hematomas maiores ou comprometimento de sinais vitais hemostasia e drenagem. Rotura uterina laparotomia. Inversão uterina é rara fazer manobra de Taxe (recolocação manual), se não funciona faz laparotomia. Usar ocitocina em qualquer caso após a correção. 
· Tecido
10% dos casos de HPP por acretismo placentário ou retenção placentária. Retenção de tecido (placenta, fragmentos de cotilédones e coágulos) impede a contração uterina adequada. Média de tempo para expulsão placentária é 9 minutos. Dequitação não ocorre 30 minutos após o parto – retenção placentária. Extrair a placenta com analgesia. Retenção de cotilédones – curetagem. Cuidar pelo risco de acretismo placentário (cesárias ou cirurgias prévias, placenta prévia, acretismo anterior, idade materna avançada e multiparidade não realizar extração manual da placenta!!!
· Trombina
1% dos casos de HPP – coagulopatias. Sangramentos que não respondem a medidas convencionais. Tratar com hemocomponentes. 
Referência:
Hemorragia pós-parto. São Paulo: Federação brasileira das associações de ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2019. p.1-80. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO, no.1/ Comissão Nacional Especializada em Urgências Obstétricas).