Hemorragias pós-parto e distocias do trabalho de parto

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H E M O R R A G I A P Ó S - P A R T O E D I S T O C I A S D O P A R T O
HEMORRAGIA PÓS-PARTO
PSNV (parto normal): perda sanguínea > 500 mL (5% dos
casos)
PSAC (parto cesáreo): perda sanguínea > 1000 mL nas
primeiras 24 horas (1-2% dos casos)
A hemorragia pós-parto é a principal causa de morte
materna em todo o mundo, sendo estimadas 140 mil mortes
maternas em 1 ano, o que representaria uma morte a cada 4
min, acontecendo em sua maioria nas primeiras 4 h após o
parto. É usualmente definida como a perda de sangue
superior a 500 mℓ após o parto vaginal ou maior que 1.000
mℓ após o parto cesáreo, mas consiste em qualquer perda de
sangue que cause instabilidade hemodinâmica. 
O tratamento é multidisciplinar e começa por ações
preventivas no manejo ativo do 3o período do parto e, uma
vez instalada a hemorragia, por procedimentos não
invasivos, pode culminar na histerectomia - sempre levando
em consideração o desejo de fertilidade futura da paciente.
LAYANE SILVA 
A hora de ouro consiste na recomendação do controle do
sítio de sangramento puerperal dentro da primeira hora a
partir do seu diagnóstico, ou seja, é o momento em que o
médico precisa fazer diagnóstico e prevenção antes da
paciente sangrar muito. Assim, a HPP é quando a mulher
perda > 500 mL no parto normal e > 1000 mL no parto
cesáreo, e a hora de ouro é o momento em que o médico tem
que dar o diagnóstico e tratar a paciente - assim como na
sepse, deve dar o diagnóstico e iniciar o tratamento com
antibiótico em 1 hora, deve-se identificar e tratar em até 1 h.
"HORA DE OURO"
a hemorragia pós-parto tardia está geralmente associada
a subinvolução do leito placentário, retenção de restos
ovulares, infecção (endometrite) e distúrbios
hereditários da coagulação (doença de von Willebrand,
púrpura trombocitopênica idiopática, púrpura
trombocitopênica trombótica e hemofilia).
Pode ser classificada em primária (precoce), que ocorre
dentro de 24 horas do puerpério, ou secundária (tardia)
quando o sangramento excessivo incide no período de 24 h
a 6-12 semanas.
CLASSIFICAÇÃO
A prevalência da hemorragia puerperal varia de 5-15%,
sendo reduzida com a administração profilática de
substâncias uterotônicas no pós-parto imediato, incidência
é de 4% dos partos vaginais e 6% das operações cesarianas.
Além do óbito, há grave morbidade, as sequelas incluem
síndrome de angústia respiratória aguda, coagulopatia,
choque e necrose hipofisária (síndrome de Sheehan).
EPIDEMIOLOGIA
Incluem multiparidade, distensão uterina exagerada pela
gravidez gemelar, polidrâmnio e macrossomia, parto rápido
ou prolongado, anestesia geral, sulfato de magnésio e
infecção amniótica.
FATORES DE RISCO PARA ATONIA UTERINA
O manejo ativo no secundamento é a maneira efetiva de
prevenir a HPP, consiste na administração de ocitocina (10
UI), por via intramuscular (IM), após o nascimento da
criança. Alternativamente, podem-se infundir 20 a 40 UI de
ocitocina em 1.000 mℓ de soro fisiológico a 150 mℓ/h como
agente uterotônico - outras opções incluem:
metilergonovina 0,2 mg IM ou misoprostol 400 a 800 mg via
retal, seguida por ligadura e tração controlada do cordão
umbilical, e extração da placenta.
PREVENÇÃO
Ocitocina 10 UI intramuscular
Clampeamento oportuno do cordão
Tração controlada do cordão
Pressão suprapúbica
Mãe amamentando
MOMENTO REVISÃO - Manejo ativo
1.
2.
3.
4.
5.
Uma paciente de baixo risco é uma paciente que não tem
nenhum fator de risco, já a de alto risco são as pacientes
que já tiveram HPP ou pré-eclâmpsia grave, ambas são
fáceis de identificar. O maior problema são as pacientes de
médio risco que são aquelas que tiveram 1 cesárea apenas
ou tem hipertensão leve que não usa medicação, porque em
geral ninguém lembra que ela é médio risco para HPP. Então
em geral, a paciente de baixo risco não tem nada, a de alto
risco a equipe fica atenta e a de médio risco não é
identificada, a equipe não se prepara e ela se evoluir para
HPP não tem o tratamento rápido.
ESTRATIFICAÇÃO DO RISCO
Inicia com o reconhecimento do sangramento excessivo e o
exame da paciente para identificar a sua causa, entre as
medidas prioritárias estão: chamar ajuda, avaliar vias
respiratórias, respiração e circulação, fornecer oxigênio
suplementar, obter acesso venoso, iniciar reposição
volêmica com cristaloides, monitorar pulso, pressão
arterial, proceder à sondagem vesical e controle de diurese.
Além disso, avaliar necessidade de transfusão de
hemoderivados, solicitar exames laboratoriais (hemograma,
coagulograma, prova cruzada e tipo sanguíneo), avaliar
transferência para local de maior complexidade nos casos
em que o controle do sangramento tenha sido ineficaz.
Essa é a paciente que tem hemorragia pós-parto então ela
sangra muito na cama, no banheiro, deixa rastros de sangue
quando caminha e a hemoglobina caiu de 10-12 pontos para
4-5 pontos em 1-2 horas - é essencial identificar essa
paciente e tratar, porque essa paciente evolui para choque.
A paciente no quadro de choque só evolui para taquicardia
e hipotensão quando atinge um grau de choque moderado, a
fim de evitar essas complicações usa-se o índice de choque
que é a FC/PAS, se maior ou igual a 0,9 reflete uma perda de
sangue significativa, e não começamos o manejo com
choque moderado grave, e sim com choque leve.
DIAGNÓSTICO
LAYANE SILVA 
Após a monitorização da paciente pode-se avaliar sinais
clínicos (PA, FC, saturação de O2, consciência,
sangramento, etc.), sendo essencial utilizar a PA e a FC para
que seja calculado o índice de choque da paciente - se esse
índice for maior que 0,9 o médico significa transfusão
maciça de hemoderivados.
Quando a paciente está em um quadro de hemorragia é
importante que o primeiro passo seja chamar o obstetra de
plantão imediatamente, além da equipe multidisciplinar
(anestesista, enfermeiros e técnicos de enfermagem).
TRATAMENTO
I. AJUDA
Posteriormente, deve-se coletar exames como
hemograma,prova cruzada, coagulograma, fibrinogênio,
ionograma, lactato e gasometria, além de realizar a
monitorização da paciente. 
II. COLETA DE EXAMES
Uma abordagem interessante da emergência de trauma é
realizar o MOVE (Monitor, Oxigênio, Venóclise e Exames).
Essa estratégia pode ser utilizada para qualquer paciente no
trauma, com parada cardiorrespiratória, acidente
automobilístico ou até mesmo na obstetrícia.
III. AVALIAR GRAVIDADE DA PERDA VOLÊMICA
O MOVE da paciente é monitor de apoio, oxigênio
8L/minuto em máscara facial e 2 acessos venosos calibrosos
na paciente (14 ou 16 gauge), além disso, inicialmente deve-
se realizar reposição de cristalóide com soro fisiológico ou
ringer lactato aquecido e, a cada 500 mL de soro, reavaliar a
resposta materna. Deve-se realizar elevação de MMII
(manobra de Trendelemburg), esvaziar a bexiga, proceder
sondagem vesical de demora para controle da diurese e
prevenir hipotermia com mante térmica (15°/15°)
IV. OXIGENAÇÃO E PERFUSÃO TECIDUAL
LAYANE SILVA 
na primeira opção, o médico deve fazer 25 ou 45
unidades de ocitocina venosa, em bomba, dose alta, pois
ela estimula a contração uterina rítmica, constringindo
as artérias espiraladas e diminuindo o sangramento da
ferida operatória.
se a ocitocina não resolver deve-se entrar com a segunda
medicação que é a metilergometrina, que é administrada
1 ampola de 0,2mg para estimular o útero a contrair.
caso não haja resposta de melhora quanto ao
sangramento, administra-se o misoprostol 800
microgramas por via retal.
Compressão manual do útero: a mão esquerda do tocólogo é
introduzida na vagina e, pelo fundo de saco anterior,
impulsiona o útero de encontro à mão direita, externa, que,
pelo abdome, massageia o órgão, trazendo-o vigorosamente
em sentido oposto.
2. se a primeira medida intervencionista não resolver, serão
utilizados agentes uterogênicos, que incluem a ocitocina, os
derivados da ergotamina e as prostaglandinas.
Ocitocina: tratamento de 1a linha, 20 UI em 1 ℓ de salina
infundida por viaintravenosa na velocidade de 250 mℓ/h,
até 500 mℓ da infusão podem ser administrados em 10 min
sem complicações (hipotensão) - outra opção é a ocitocina
IM na dose de 10 UI.
Metilergonovina: determina contração uterina
generalizada, tetânica, na dose de 0,2 mg IM, e pode ser
repetida a cada 2 a 4 h, medicamento de 2a linha,
contraindicada em mulheres hipertensas, outros efeitos
adversos são náuseas e vômitos.
Misoprostol: agente uterotônico prostaglandínico, embora
eficiente, os efeitos colaterais limitam o uso (calafrio, febre,
diarreia), recomendada na dose de até 800 mg via retal.
V. DETERMINAR CAUSA DA HEMORRAGIA
A paciente pré-cesareada que está em trabalho de parto, o
útero pode romper e o bebê parar dentro da cavidade da
mãe. Na prática, na grande maioria das vezes, o problema
está no tônus, então o tônus deve ser a primeira coisa a ser
tratada se o útero não contraiu.
Após todos os procedimentos para estabilização, o próximo
passo é determinar a causa da hemorragia, em geral, tônus,
trauma, tecido e trombina costumam ser as principais
causas de sangramento na gestante. 
TRATAMENTO ESPECÍFICO
A atonia uterina é a causa mais comum de HPP, a
hemostasia associada à separação da placenta depende da
contração miometrial, é tratada com esvaziamento da
bexiga, compressão bimanual do útero, infusão de
ocitocina, metilergonovina e misoprostol por via retal. 
MANEJO: inclui os seguintes passos:
1. Realizar massagem uterina para melhorar o tônus,
inserindo a mão na vagina da paciente e massageando o
fundo do útero para comprimir o útero e parar de sangrar.
I. TÔNUS
O misoprostol é chamado comercialmente pelo nome
Cytotec e ele promove a contração uterina.
3. se não resolver o sangramento usa-se o traje não
pneumático antichoque, que é usada no SAMU e em UPA
para melhorar o retorno venoso até a tranferência.
5. posteriormente, se não houver resolução, pode-se fazer
um balão de tamponamento que faz-se com a sonda de Foley
coloca-se dentro do útero da paciente e enche com 100 - 150
ml de soro e faz um balão dentro do útero do paciente para
realizar compressão uterina de dentro para fora.
Tamponamento uterino: quando o uterotônico falha em
determinar contração uterina sustentada e controle
satisfatório da hemorragia, o tamponamento do útero pode
ser efetivo como medida temporária enquanto se aguarda a
laparotomia exploradora.
6. por fim, se insucesso, estará indicada a laparotomia
exploradora, as técnicas de controle do sangramento são
ligadura bilateral da artéria uterina, sutura uterina B-Lynch
e histerectomia.
Ligadura das artérias uterinas: procedimento relativamente
seguro, de fácil exequibilidade, baixa prevalência de
complicações e com maior índice de sucesso em casos de
hemorragia de pequena a moderada monta e com o
segmento inferior como foco de origem principal.
LAYANE SILVA 
Sutura B-Lynch: procedimento para controlar hemorragia
pós-parto massiva por atonia uterina, deve ser precedido
por prova terapêutica compressiva da face anterior com a
posterior do útero, e será realizada se houver diminuição do
sangramento transvaginal.
Embolização: feita sob visão fluoroscópica, e, após
cateterização percutânea da artéria femoral, progride-se o
cateter até a bifurcação da aorta e daí até as artérias ilíacas
internas ou uterinas.
Histerectomia: histerectomia subtotal é a última
intervenção terapêutica na abordagem da hemorragia
puerperal de origem uterina, mas a demora em sua
realização pode determinar o agravamento clínico da
puérpera, contribuindo para o aumento da
morbimortalidade cirúrgica no procedimento.
Se o sangramento persistir, deve-se investigar outras causas
como lacerações e hematomas (queixa de dor e sinais vitais
que se deterioram desproporcionalmente ao sangramento)
no traumatismo do parto e causam perda sanguínea.
Inversão uterina: rara (0,05%), sua incidência pode ser
reduzida pela conduta ativa no 3o período do parto, que
pode determinar choque vasovagal desproporcional à
quantidade do sangramento. Em alguns casos pode ser
resolvido colocando a mão dentro da vagina da paciente e
empurrando o útero para dentro para ele voltar para o
lugar, mas pode ser necessário o uso de uterolítico ou da
anestesia geral (halogenados) para vencer anéis de
contrações cervicais, posteriormente devem ser
administrados uterotônicos.
Ruptura uterina: comum pós-cesárea, que ocorre no parto
vaginal de mulheres anteriormente operadas, os sinais
incluem: alterações da FC fetal (bradicardia, taquicardia,
desaceleração tardia), sangramento vaginal, dor abdominal
e colapso circulatório - a correção é feita com reparo
cirúrgico do defeito ou histerectomia.
II. TRAUMA
Retenção placentária: ocorre quando a duração do
secundamento excede 30 min, se a manobra de Credé for
ineficiente, está indicada a extração manual da placenta -
considerar possibilidade de retenção de restos ovulares.
Primeiro coloca-se a mão dentro do útero para tirar a
placenta, caso não consiga leva-se a paciente para o centro
cirúrgico para fazer uma curetagem uterina.
III. TECIDO
Acretismo placentário: acidente grave, cujo tratamento é
histerectomia ou tratamento conservador, e as sequelas
tardias incluem: infecção e hemorragia pós-parto tardia.
Nesse caso em que a placenta invade o útero (entra no
miométrio e na serosa), deve-se fazer uma histerectomia.
Se a placenta ficar retida muito tempo o útero não contrai
então faz hemorragia pós parto.
Se houver dúvida do diagnóstico, a paciente deve ser levada
para o centro de hemodinâmica, onde retira-se o bebê, faz o
tamponamento da tuba uterina, obstrui o fluxo da tuba
uterina e faz histerectomia, sem retirar a placenta.
Coagulopatias hereditárias: doença de von Willebrand,
púrpura trombocitopênica idiopática, púrpura
trombocitopênica trombótica e hemofilia.
Coagulação intravascular disseminada (CID): síndrome
HELLP, descolamento prematuro da placenta, embolia
por líquido amniótico (ELA), sepse e retenção prolongada
de ovo morto.
Distúrbios da coagulação são causas raras de HPP, mas
devem ser suspeitados em pacientes que não respondem ao
tratamento usual, cujo sangue não coagula ou sangram nos
locais de punção. O diagnóstico é feito pelo hemograma
completo, com contagem de plaquetas, tempo de trombina,
tempo de tromboplastina parcial ativado, concentração de
fibrinogênio e teste de observação do coágulo.
IV. TROMBINA
LAYANE SILVA 
DISTOCIAS DO TRABALHO DE PARTO
Existem várias condições patológicas do canal do parto
dificultam a evolução do trabalho e constituem as distocias
do trabalho de parto. Sabe-se que o parto (fase ativa) tem o
período de dilatação completo em torno de 12 h, nas
primíparas, e de 7 h nas multíparas; a expulsão leva,
respectivamente, 50 e 20 min.
No partograma normal (representação gráfica do trabalho
de parto), a curva de dilatação cervical se processa de forma
ascendente, com menor velocidade de dilatação
inicialmente, e, após 4 cm de dilatação, a velocidade
aumenta espontaneamente. Essa diferenciação na
velocidade da cervicodilatação caracteriza a fase latente
(inicial) e a fase ativa (final), na primeira, a conduta é
expectante e tem duração superior a 20 horas.
TRABALHO DE PARTO NORMAL
As principais características do parto normal são: início
espontâneo, apresentação cefálica de vértice, única,
gravidez a termo (37 a 42 semanas), nenhuma intervenção
artificial, e duração < 12 h em primíparas e < 8 h em
multíparas. Na evolução normal do trabalho de parto, a
curva de dilatação cervical se processa à esquerda da linha
de ação; quando essa curva ultrapassa a linha de ação,
trata-se de parto disfuncional.
Dilatação lentificada, em velocidade < 1cm/h, cruzando
a linha de alerta
Causa: contração uterina ineficaz ou irregular
Conduta: mobilização para posturas verticalizadas,
ocitocina, rotura artificial das membranas
Ocorre dilatação cervical < 1cm/h, ultrapassa a linha de
alerta, podendo até ultrapassar a linha de ação, associadoa
discinesias uterinas (não progressão na dilatação do colo
uterino – corrige com ocitocina ou amniotomia).
TRABALHO DE PARTO DISFUNCIONAL
I. FASE ATIVA PROLONGADA
Descida fetal progressiva, mais lenta do que o esperado;
ou seja, >2h em nulíparas ou >1h em multíparas
II. PERÍODO PÉLVICO PROLONGADO
LAYANE SILVA 
Período entre o começo da fase ativa e da expulsão fetal
< 4 horas
Causa: uso iatrogênico de ocitocina, gerando
taquissistolia
Dilatação, descida e expulsão do feto que ocorrem em < 4
horas, as causas são: taquissistolia (muitas contrações) que
pode acarretar, por exemplo, hemorragia pós-parto.
Causa: contrações uterinas ineficazes
Período expulsivo prolongado, há descida lenta do feto
(dilatação completa), geralmente associado a discinesias
uterinas (não progressão na dilatação do colo uterino –
corrige com ocitocina ou amniotomia).
Conduta: mobilização da gestante para posturas
verticalizadas, alívio da dor com métodos não
farmacológicos, como hidroterapia, massagem,
acupuntura, controle da respiração, e analgesia
peridural
Dilatação cervical mantida em 2 toques sucessivos, as
causas são: DCP (desproporção cefalopélvica) ou alterações
da apresentação fetal (corrige com cesariana), nesse caso,
não ocorre dilatação total do colo da paciente.
V. PARTO PRECIPITADO OU TAQUITÓCITO
Parada da descida fetal por pelo menos 1 hora, tendo
dilatação cervical máxima
Causa: desproporção cefalopélvica
Conduta: verticalização da paciente e rotura artificial de
membranas
Dilatação completa, há 2 toques vaginais com mesmo plano,
as causas são: DCP (desproporção cefalopélvica) ou
alterações da apresentação fetal (corrige com fórceps ou
cesariana).
III. PARADA SECUNDÁRIA DA DESCIDA
IV. PARADA SECUNDÁRIA DA DILATAÇÃO
Não é parada de descida porque para parar de descer deve
haver dilatação total do colo do útero, além disso, não pode-
se usar o fórceps sem a dilatação total.
Ausência de progressão da dilatação em 2 toques
vaginais consecutivos, com intervalo maior de 2 horas
Contrações uterinas são eficazes e regulares
Causa: desproporção cefalopélvica
MOMENTO REVISÃO - Distocias do parto
Fase ativa prolongada dilatação e descida lenta, passa
da linha de alerta e linha de ação. 
Período expulsivo prolongado : dilatação total do colo
com descida lenta. 
Parada secundária de descida : parou a descida com
dilatação total e parada de dilatação pode parar em
qualquer dilatação < 10cm, induzindo dilatação por
ocitocina ou pode fazer cesária
Parada secundária da dilatação : dilatação cervical
mantida em 2 toques sucessivos, ou seja, parou de
dilatar e com isso a cabeça para de descer.
Parto precipitado ou taquitócito : em menos de 4h, a
mulher contrai muito e o parto que acontece de forma
extremamente rápida, o que aumenta o risco de HPP.