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Centro Universitário das Faculdades Associadas de Ensino – FAE. Tatyane Freitas Carvalho Discente do curso de Medicina do Centro Universitário das Faculdades Associadas de Ensino – FAE. Portifólio Internato Pediatria Preceptores (as) de Pediatria do Hospital e Maternidade SEPACO: Dra. Manuela Moreira Ribeiro Dra. Mariana Benvenga Falcão Tavares Dr. Maurício Gustavo da Silva São Paulo – SP Março 2019 1. Neonatologia 25/02 – 08/03 Meu aprendizado e reflexão neste estágio será abordada sobre o todo, sem nenhum caso específico. Foi maravilhoso acompanhar os partos durante as duas primeiras semanas de estágio, tivemos a oportunidade de presenciar como é feito um parto adequado, rever e colocar em prática vários dos conhecimentos já abordados. No primeiro dia eu e minha dupla tivemos a oportunidade de presenciar um parto césarea que já estava agendado. O parto ocorreu sem nenhuma intercorrência, o pai do RN estava junto a mãe, presenciou o nascimento e muito gentilmente a obstetra pediu que o pai se colocasse novamente ao lado da mãe, atrás dos campos, pois o RN estava hipotônico e não chorou. No momento achei que iria acontecer uma correria dentro da sala de parto para iniciar a reanimação do mesmo, me surpreendi pois aconteceu tudo de forma tranquila e organizada. A Obstetra avisou a Pediatra que já iria clampear o cordão imediatamente, já que o bebê não chorou e não estava em flexão, então a pediatra já recebeu o RN em campos aquecidos e iniciou os passos da estabilização do mesmo. Foi provido calor, a cabeça posicionada em leve extensão, aspirou- se delicadamente a boca e foram trocados os campos, tudo de forma muito rápida e organizada. Avaliou-se a respiração, ainda irregular e FC menor que 100 batimentos por minuto, iniciou- se o primeiro ciclo de VPP e a monitorização do RN. Após 30 segundos de VPP, na avaliação o RN já apresentou respiração regular, frequência cardíaca maior que 100 bpm e boa saturação, sendo o Apgar de 1º min 8 e o de 5ºmin 10. Após estabilização do paciente foi realizado exame físico, capurro e o RN foi apresentado aos pais. Quando os pais olharam seu filho um sentimento de alegria transbordou em toda sala de parto e pude perceber o quanto esse momento é único e extremamente aguardado por eles. Durante todo o momento tive a sensação de tranquilidade sobre tudo que estava acontecendo, os pais indagaram o motivo pelo qual o RN não havia chorado e a pediatra explicou que é uma situação que pode acontecer rotineiramente, esclareceu sobre os procedimentos realizados, parabenizou e tranquilizou os pais. Foi interessante e encantador vivenciar esse momento entre os pais e o RN, me trouxe de volta o sentimento em prestar Pediatria na residência médica. Nos demais dias acompanhamos outros partos e todos ocorreram de forma adequada, sendo realizado o contato pele a pele já descrito por diversos autores como um procedimento barato, seguro e de comprovados benefícios no curto e no longo prazos, para as mães e as crianças. Durante um dia tivemos a oportunidade de conhecer a UTI neonatal, fomos levar um paciente de pós operatório de mielomeningocele. Sempre tive a curiosidade de conhecer uma UTI neonatal, fiquei muito feliz com a oportunidade, chegando lá percebi que não é um ambiente confortável, paira uma tensão muito grande, tanto sobre os profissionais, quanto sobre as mães. Foi uma boa experiência, principalmente para sanar minha curiosidade. 2. Unidade de internação em pediatria 11/03 – 22/03 Relato de Caso: GMS, 13 ANOS, 72kg, 4º DI, acompanhada pela mãe C. Queixa Principal: Cefaleia, dor abdominal em baixo ventre, rinite e lesões eritematosas em MMII. História da Moléstia Atual: Mãe relata que um dia antes a filha ficou sentada em grama artificial durante o período da tarde na escola e chegou em casa pela noite com rinorréia congestão nasal, cefaleia, com manchas eritematosas em MMII, febre 39ºC e apática. Fez uso de Allegra e descongex com melhora parcial dos sintomas. No dia seguinte mãe e filha foram ao pronto atendimento do hospital. No PS foi administrado dipirona e a paciente evoluiu com prurido generalizado, edema e hiperemia palpebral e placas urticariformes. Paciente recebeu Difenidramina 50mg e Solumedrol 60mg, sem melhora do quadro. Realizado primeira dose de Adrenalina IM 0,5mg, sem melhora do quadro ocular. Após segunda dose de Adrenalina IM 0,5mg paciente apresentou PA de 104/41mmHg, foi administrado 1000ml Soro Fisiológico 0,9% aberto. Paciente foi encaminhada para o setor de internação hospitalar. Durante a internação paciente apresentou anafilaxia após exposição ao contraste de bário, utilizado para tomografia abdominal e queda de PA em troca de curativo de MMII. Antecedentes Pessoais: Paciente completou no dia de internação o D10 do uso de Cefalexina pois havia apresentado lesões eritematosas em MMII após viagem a praia. Rinite em tratamento com budesonida spray nasal. Nega alergias alimentares, nega alergia medicamentosa. Antecedentes Familiares: Pai e irmã com asma. Exame físico: Paciente em decúbito no leito, BEG, afebril, anictérica, eupneico, afebril , fáscies atípicas e contactuante. Curativo Wet Wrap em MMII. FR: 20irpm FC: 98bpm Sat O2: 98% (ar ambiente) AC: BNF2T, sem sopros ou estalidos. AR: MV +, sem ruídos adventícios. Abdome: Flácido, indolor a palpação, sem visceromegalias. MMIII: Não foi possível devido ao curativo. Hipótese Diagnóstica: Febre a esclarecer e choque anafilático pós dipirona. Conduta: Uso tópico: Betametasona 30g creme 12/12horas. Uso oral: Clindamicina 300mg 06/06horas, Hidroxizine 25mg 12/12horas, loratadina 10mg 1x/dia, paracetamol 200mg/mL 40 gotas S/N, ranitidina 150mg 8/8horas. A anafilaxia é definida como uma reação multissistêmica grave de início agudo e potencialmente fatal, em que alguns ou todos os seguintes sinais e sintomas podem estar presentes: urticária, angioedema, comprometimento respiratório e gastrintestinal e/ou hipotensão arterial. A ocorrência de dois ou mais destes sintomas imediatamente após a exposição ao alérgeno suspeito alerta para o diagnóstico e tratamento imediato (SBP, 2016). Pelo quadro clínico da paciente já poderia ter sido diagnosticado anafilaxia e a adrenalina sido administrada anteriormente ao uso de Difenidramina 50mg e Solumedrol 60mg, porém como foi discutido em reunião, é difícil um diagnóstico preciso. Recentemente a World Allergy Organization defi niu critérios clínicos relacionados à alta probabilidade diagnóstica de anafi laxia em pacientes adultos e pediátricos: 1 – Reação aguda, de evolução rápida (minutos a horas), com envolvimento de pele/mucosas acompanhada de ao menos um dos seguintes sintomas: dificuldade respiratória (por edema laríngeo ou broncoespasmo) e hipotensão arterial (lipotímia, síncope ou choque) Outros dois critérios adicionais devem ser considerados quando ocorre exposição a um alérgeno previamente suspeito para o paciente. 2 – Reação aguda com envolvimento de dois ou mais dos seguintes: pele/mucosas: prurido/flush/urticária e/ou angioedema, dificuldade respiratória, hipotensão arterial e/ou sintomas gastrintestinais persistentes. 3 – Redução da pressão arterial (PA): em crianças PA baixa para a idade, ou queda de 30% na PA sistólica. Em adolescentes e adultos: PA < 90 mmHg ou queda > 30% na PA sistólica. O diagnóstico de anafilaxia é eminentemente clínico. A anamnese deve ser detalhada e os seguintes aspectos devem constar da mesma: agente suspeito, via de administração, dose, seqüência de sintomas, tempo para início dos mesmos, tratamento anteriormente aplicado na mesma situação clínica, outros fatores associados como exercício e/ou uso de medicamentos. Três aspectos são fundamentais no tratamento: 1 - ADMINISTRAÇÃO RÁPIDA DE ADRENALINA (Adultos/Adolescentes:0,2-0,5mg (dose máxima) IM na face antero-lateral da coxa. Crianças: 0,01mg/kg up até o máximo de 0,3mg IM na face antero-lateral da coxa. 2 - DECÚBITO DORSAL COM MMII ELEVADOS 3 - MANUTENÇÃO ADEQUADA DA VOLEMIA (Adultos/Adolescentes: 1-2 litros rapidamente EV. Crianças: 5-10ml/kg EV nos primeiros 5 minutos e 30ml/kg na primeira hora) (SBP, 2016). Ao estudar o caso notei que nunca havia estudado sobre anafilaxia, foi importante para rever conceitos e aprender sobre o tema. A paciente evoluiu bem e recebeu alta no dia seguinte após eu ter visto ela. A maioria dos casos da enfermaria aqui no Hospial Sepacaco são muito ricos, exigem que estudemos muitos temas e que a gente olhe um paciente como um todo, como sempre deveria ocorrer. Durante as visitas nos conhecemos um paciente que se tornou extremamente querido por mim e pela minha dupla, Priscila. Nos tocamos pelo caso e pela historia da família, durante várias noites conversamos sobre o valor da vida e como temos nos posicionado frente a problemas rotineiros e refletimos sobre como a vida é frágil e como nos importamos com problemas tão pequenos, valorizamos coisas banais e gastamos muito tempo com coisas que nada acrescentam na nossa vida. Conhecer o Eduardo foi de longe a melhor experiência que tive durante a faculdade, não pelo quadro clínico dele, isso é só uma doença, eu posso ver nos livros. Foi maravilhoso conhecer o Eduardo, ver o sorriso dele pela manhã, ser motivo das piadas dele e poder passar algumas horas do dia com ele e com a família. O Eduardo não é sozinho, com ele vem a mãe e o pai, e que pai! Ambos são extremamente dedicados, acompanham o filho em todos os momentos. Durante as tardes a família vai para a brinquedoteca e juntos jogam dominó, dama, desenham e fazem arte. Queria elogiar o trabalho da psicopedagoga, acredito que ela tem um papel fundamental na vida do Eduardo, assim como na de todos os pacientes que por ali passam. Conhecer o Eduardo foi pra mim uma experiência de vida! Um menino de 10 anos me ensinou a olhar a vida de uma forma totalmente diferente e digo que sou uma pessoa muito melhor desde que o conheci, espero que isso se reflita na minha profissão e que eu nunca perca esse sentimento. É muito difícil pensarmos no paciente como um todo, encarar todo o contexto em que o paciente vive e entender a situação familiar. Conhecemos a Bianca na segunda semana de estágio. Dr Mauricio nos perguntou várias vezes: Quem é a Bianca? No começo eu estava olhando a Bianca como um quadro clínico, uma descompensação da doença, um caso que ninguém sabia diagnosticar. Mas quem é a Bianca? Isso me fez refletir sobre o tamanho da complexidade em que a Pediatria se envolve. Não estávamos lidando só com a ela, lidamos com a família e com todo o ambiente em que ela esta envolvida. É difícil para mim separar os sentimentos que rodeiam o paciente, separar até onde o médico pode ir. Querermos sempre oferecer o melhor e isso é o que devemos fazer, mas quantas vezes somos barrados por insegurança ou medo julgamento do outro? Me pergunto isso porque várias vezes quando me mostrei tocada por um caso eu fui julgada. A medicina exige que sejamos fortes e insensíveis, nossos colegas cobram isso. Mas quem disse que eu não posso ser forte sendo sensível? Isso para mim é empatia, é a relação médico paciente que tanto é passada para nós. Nós podemos oferecer mais, como disse Adib Jatene: “A função do médico é curar. Quando ele não pode curar, precisar aliviar. E quando não pode curar nem aliviar, precisa confortar. O médico precisa ser especialista em gente.” Terminei o estágio na enfermaria tendo a certeza do tipo de médica que quero ser e grata por ter aprendido um pouco em cada quarto que passei. Sei que ainda tenho muito a aprender, mas saio mais tranquila ao perceber que todos temos falhas e o que o importante é eu reconhecer isso para então ir atrás do que eu ainda não sei. 3. Pronto Socorro Infantil Relato de Caso: PM, sexo masculino, 8 anos, acompanhado pela mãe. QP: Constipação intestinal há nove dias. HMA: Esteve internado aqui no periodo de 09 a 14/03/2019 com dor abdominal e está em acompanhamento com gastropediatria. Não trouxe o resumo da alta. Não evacua há nove dias. Nega vômitos, nega febre, nega tosse e nega coriza. Mãe informa que faz uso de um pózinho manipulado presrito pela gastropediatra. AP: Na internação foi feita pesquisa para doença celíaca, lupos e APLV, todos negativos. Historia de constipação se iniciou há dois anos. Exame físico: BEG, eupneico, hidratado, TEC < 2 seg. Oroscopia: Sem alterações. Pulmões: MV presente, sem ruídos adventícios. Abdomen: plano, flácido, ruídos hidroaéreos presentes, masssa palpável em fossa ilíaca e flanco direito. Sem sinais meníngeos. Hipótese diagnóstica: Constipação intestinal. Conduta: Radiografia de abdômen. Na prática clínica, a constipação intestinal é um achado muito frequente em crianças, corresponde a cerca de 3% das consultas nos ambulatórios de pediatria geral. O III Critério de Roma (2006) descreve que, em crianças maiores de 4 anos se estabelece o diagnóstico de constipação quando há ≤2 evacuações por semana; ao menos um episódio de incontinência fecal por semana; história de postura retentiva ou retenção fecal voluntária excessiva; história de movimentos intestinais dolorosos; presença de extensa massa fecal no canal retal; história de fezes calibrosas que podem obstruir o vaso sanitário. Os sintomas devem estar presentes pelo menos uma vez por semana num intervalo de dois meses. As diretrizes da ESPGHAN (Sociedade Europeia de Gastroenterologia, Hepatologia e Nutrição Pediátrica) e NASPGHAN (Sociedade Norte-Americana de Gastroenterologia, Hepatologia e Nutrição Pediátrica) recomendam que seja usado o critério de Roma III, exceto pela duração dos sintomas, uma vez que o intervalo de dois meses recomendado para crianças mais velhas pode contribuir para atraso no tratamento. As complicações da constipação intestinal incluem dor abdominal recorrente, incontinência fecal, sangramento retal, enurese e infecção/retenção urinária. Esses agravantes podem se associar progressivamente, influir negativamente na qualidade de vida e gerar despesas, tanto para a família quanto para o Estado. Embora seja uma doença de diagnóstico e tratamento relativamente simples, a constipação afeta a integridade física e emocional da criança. Ao levar em consideração a prevalência, a importância clínica e as repercussões da doença, este estudo tem como objetivo traçar um panorama do manejo adotado pelos pediatras brasileiros frente a um caso de constipação intestinal e estabelecer um paralelo com a literatura disponível. Pode haver variadas etiologias para a constipação intestinal. A constipação funcional é a mais comum, na qual o fator de gênese mais importante parece ser a retenção fecal voluntária. Causas orgânicas de constipação incluem distúrbios metabólicos (hipotireoidismo, fibrose cística, hipercalcemia e hipocalemia), neuropáticos (doença de Hirschsprung, mielomeningocele, espinha bífida, paralisia cerebral) e imunológicos (alergia à proteína do leite da vaca, doença celíaca), além do uso de medicamentos, como sais de ferro, antiácidos, anti-inflamatórios e opioides. A radiografia simples de abdome pode ser útil para caracterizar a impactação fecal na criança e avaliar a eficácia do tratamento inicial. O enema opaco de acordo com a literatura, é um dos principais exames para afastar o diagnóstico diferencial mais importante para constipação funcional na criança, a doença de Hirschsprung. Os exames laboratoriais podem ser indicados quando há dúvida diagnóstica (paciente não preenche os critérios clínicos) ou quando há forte suspeita de doença orgânica subjacente, como hipotireoidismo, alergia à proteína do leite de vaca e doença celíaca, e não para pacientes com quadroclaro de constipação funcional. Para o manejo da criança com constipação, caso não existam dados na história clínica e exame físico que sugiram causa secundária, deve prevalecer a hipótese de constipação funcional. De maneira tradicional, o manejo terapêutico é constituído de quatro passos, incluindo orientação geral e educação. Quando necessária, prevenção da reimpactação e recondicionamento do hábito intestinal. Ao transmitir as orientações gerais, é importante estabelecer uma relação de cooperação entre o médico e a família, incluindo o próprio paciente, quando sua idade permitir. A compreensão básica da fisiopatologia envolvida ajuda a aliviar tensões familiares e sentimentos de insegurança ou culpa. Uma dieta balanceada, que inclui a ingestão de grãos integrais, frutas e legumes, juntamente com um consumo adequado de água, é recomendada como parte do tratamento de manutenção para constipação em crianças. O treinamento de toalete deve ter como objetivo recondicionamento do hábito intestinal. Deve ser orientado que a criança permaneça sentada no vaso sanitário de cinco a dez minutos após as refeições principais, em uma postura adequada para a prensa abdominal e com apoio para os pés. O esvaziamento do fecaloma através de desimpactação fecal deve ser feito quando é identificada presença de massa na palpação abdominal, no toque retal ou na radiografia simples de abdome. A desimpactação pode ser feita por meio de enemas ou com o uso de laxativos, como o polietilenoglicol (PEG), ambos de eficácia semelhante. Entre os medicamentos usados para o tratamento da constipação, o polietilenoglicol (PEG) é o mais eficaz, quando comparado com a lactulose, o hidróxido de magnésio, o óleo mineral ou placebo. O PEG é um composto de alta massa molecular, pouco absorvido pelo organismo e não metabolizado pelas bactérias intestinais. Exerce uma ação osmótica, não irritativa, com consequente aumento do conteúdo de água das fezes. Deve ser considerado como primeira linha no tratamento de manutenção da constipação intestinal. A radiografia do PM mostrou grande quantidade de fezes e gases e ele foi encaminhado para lavagem intestinal. Quando ele recebeu a notícia começou a chorar e a dizer para mãe que iria ao banheiro, que não seria necessário o procedimento, mesmo assim foi necessário a realização do mesmo. O conteúdo da lavagem foi de grande quantidade de fezes líquidas. Passei poucos dias pelo PS, gostei muito de acompanhar os médicos do plantão e de como o atendimento é realizado, só enfrentemos um problema quando o horário das duas turmas é o mesmo, então alguém acaba ficando sem acompanhar atendimento. 4. Avaliação O estágio como um todo foi muito bom e espero que todos os meus colegas tenham a oportunidade de passar por aqui. Muitos dos meus colegas estava receosos por se tratar de um estágio observacional, eu estava tranquila porque acredito que a observação faz parte do conhecimento. Achei a dinâmica do estágio muito coerente, a única coisa que tenho a criticar é sobre o horário na neonatologia na separação dos grupos, achei que o grupo da manhã teve a oportunidade de ver alguns casos que aconteceram só pela manhã, como partos complicados, que são agendados pela manhã, minha sugestão seria que as turmas intercalassem o horário da manhã, o grupo A vai na primeira semana e o B na segunda no horário da manhã. Agradeço a oportunidade de ter passado no ambulatório de cirurgia pediátrica, que é uma das especialidades que tenho vontade de fazer. O Dr Pedro foi muito gentil e explicou todos os casos. Não tenho palavras sobre as discussões de casos clínicos. A abordagem dos temas e as discussões me ajudaram muito. Confesso que alguns dos temas eu nunca tinha estudado e alguns dos que eu já havia lido eu não lembrava muita coisa, foi muito bom para pontuar assuntos que eu preciso rever e para sanar algumas dúvidas que mesmo estudando eu não havia compreendido. Sobre o ambulatório de Pneumologia pediátrica eu gostaria muito de ter ido, mas ele não aconteceu essa semana e na próxima não estaremos aqui. Acredito que os ambulatórios quinzenais poderiam ser intercalados com outros ambulatórios, mas não sei se isso seria possível. 1. Conclusão e considerações finais A vida de um interno é marcada por insegurança, incerteza e medo. Queria dizer que após três meses de internato essa sensação tivesse sido amenizada, porém, piorou. Não falo isso com desdém e muito menos com vergonha de parecer fraca. Aprendi a enxergar tais sentimentos como positivos na minha carreira de estudante. A cada dia percebo que temos muito a descobrir e que a ciência não é a resposta para todos os casos que presenciamos, e que a humildade deve ser a maior virtude de um médico. Ao reler a tese de um médico que muito admiro, ele cita Confusius, que descreveu três formas de se adquirir sabedoria: a primeira por meio da reflexão – que segundo ele é a mais nobre; a segunda, por meio da imitação – segundo o filósofo a mais fácil; e a terceira, por experiência – sendo a mais árdua de todas. Durante o estágio tive a oportunidade de conversar sobre o assunto, ele me disse que achava a imitação a forma mais difícil de adquirir conhecimento, pois é muito difícil identificar pessoas que merecem ser imitadas. Em minha pequena experiência no meio médico tive a oportunidade de conhecer grandes pessoas das quais eu quero imitar e fico grata por ter conhecido os médicos do Hospital Sepaco, principalmente a Dra Mariana, Dra Manuela, Dr Mauricio, Dra Betina e Dra Talita. Muito obrigada por todo o ensinamento transmitido a nós. Todas as críticas no estágio me fizeram amadurecer e dar mais atenção a detalhes que antes eu não dava o devido crédito, creio que isso fará com que eu seja uma melhor profissional, principalmente no âmbito da pediatria. Levo comigo mais uma vez que a criança não é um adulto em miniatura, ela tem suas particularidades e necessita de um profissional especializado, devidamente preparado para atender as peculiaridades de uma criança. No livro Educação e esperança do Mario Sergio Cortella ele diz: “Esperar é: “Ah, eu espero que dê certo, espero que aconteça, espero que resolva”. Esperançar é ir atrás, é não desistir. Esperançar é ser capaz de buscar o que é viável para fazer o inédito. Esperançar significa não se conformar. Quando eu coloco água em um copo, ela se conforma ao recipiente e está aprisionada nele. É preciso que você e eu sejamos capazes de transbordar. A esperança permite que você transborde, isto é, vá além da borda. A ambição, diferentemente da ganância, faz com que você e eu não nos conformemos.” Saio do estágio inconformada e com a ambição de ser uma grande médica, e quem sabe um dia ter o prazer de trabalhar aqui ao lado de vocês. Obrigada. 2. Referencias Moore ER, Bergman N, Anderson GC, Medley N. Early skin-to-skin contact for mothers and their healthy newborn infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 11. Art. No.: CD003519. DOI: 10.1002/14651858.CD003519.pub4 STELET, Bruno Pereira et al. Portfólio Reflexivo: subsídios filosóficos para uma práxis narrativa no ensino médico. Interface, Botucatu, jan. 2016. VENANCIO, Sonia Isoyama; ALMEIDA, Honorina de. Método Mãe Canguru: aplicação no Brasil, evidências científicas e impacto sobre o aleitamento materno. Jornal de Pediatria. p. 173-177. out. 2004. PEDIATRIA, Sociedade Brasileira de. Anafilaxia. Guia Prático de Atualização: Departamento de Alergia, São Paulo, v. 1, n. 1, p.1-8, out. 2016. VIEIRA, Mario C. et al. Conhecimento do pediatra sobre o manejo da constipação intestinal funcional. Revista Paulista de Pediatria, São Paulo, v. 4, n. 34, p.425-431, jun. 2016.
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