anotação de emfermagem.

Prévia do material em texto

Anotações de Enfermagem.. 
INGRID LIMA DE SOUZA 
Curso tec. De enfermagem 2° Módulo- Estágio 
Professora: Silvia 
Importância das anotações de enfermagem.
•Oferecem dados para as pesquisas na área de saúde
• Revelam como o paciente está evoluindo em seu tratamento
• Fornecem informações para outros profissionais de saúde que também tratam do paciente; é um meio de comunicação.
• Contribuem para identificação e resolução de problemas do paciente
• Oferecem dados para o setor de contabilidade e de estatística
• Em circunstâncias ético-legais as anotações oferecem respaldo a quem executa o procedimento.
Tipos de anotações 
ADMISSÃO: Entrada do cliente e família/acompanhante na unidade de internação, por internação, incluindo transferências externas ou por transferências internas.
ALTA ou saída do cliente por alta (curado, melhorado ou inalterado), evasão, desistência do tratamento transferência interna, transferência externa ou óbito.
Importante: O registro real do horário de saída do paciente e se saiu
acompanhado.
Registrar ainda se foi alta médica, administrativa ou a pedido do
paciente ou família.
TRANSFERÊNCIA: 
Transferência Interna-Transferência do paciente de um setor para o outro, dentro do próprio hospital.
Transferência externa- Mudança de um cliente de um hospital para outro.
Tipos de anotações 
ÓBITO aquele que ocorre após o cliente ter dado entrada no hospital independente do fato dos procedimentos administrativos relacionados à internação já terem sido realizados ou não. 
Óbito institucional é aquele que ocorre em até 24 horas após 
a internação hospitalar.
Regras para anotação de enfermagem
•Legibilidade e eficácia; 
• Devem ser cronológicas; 
• Devem ser precedidas de data e hora, conter a assinatura e identificação profissional; 
• Não conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espações; 
•Conter observações efetuadas, cuidados prestados, sejam eles os já padronizados, de rotina e específicos. 
• Respostas do cliente frente os cuidados prescritos pelo enfermeiro, intercorrências, sinais e sintomas observados; 
•Devem ser registradas imediatamente após o cuidado prestado; 
•Devem conter descrição de características (tamanho mensurado, quantidade, coloração e forma); 
•Não deve conter termos que deem conotação de valor; 
•Conter apenas abreviaturas e siglas prevista em literatura ou que constem em siglário institucional; 
• Devem ser referentes aos dados simples.
O que não podemos fazer em um registro 
Não pode conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco, espaços, escrita a lápis ou o uso de corretivos.
EVITE!!!
Anotações estereotipadas e uso de termos gerais como “segue em observação de enfermagem” ou “ sem queixas” que não fornecem nenhuma informação relevante e não sao.indicativas de assistência prestada.
"INFORMAÇÃO NÃO ANOTADA É INFORMAÇÃO PERDIDA “