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Introdução à clinica psicanalítica com crianças
Conteúdo programático
Eixos: a constituição psíquica e o método clínico
▪ A constituição psíquica na teoria lacaniana 
▪ Avaliação e diagnóstico diferencial: neurose, psicose e autismo 
▪ O início do tratamento com crianças psicóticas e autistas 
▪ Entrevistas com pais e orientação 
▪ O contato inicial com a criança 
▪ O brincar como técnica 
 ▪ Critérios para início de uma análise com criança
A técnica apropriada
“As regras técnicas que estou apresentando aqui alcancei-as por minha própria experiência (...) Devo, contudo, tornar claro que o que estou asseverando é que esta técnica é a única apropriada à minha individualidade; não me arrisco a negar que um médico constituído de modo inteiramente diferente possa ver-se levado a adotar atitude diferente em relação a seus pacientes e à tarefa que se lhe apresenta” (Freud, 1912, p.125).
Surgimento de um novo campo: a psicanálise com crianças
“Hermine von Hug-Hellmuth, primeira analista depois de Freud a aplicar a análise infantil, divergia da ideia da confluência pai-analista (...) buscava conciliar os objetivos psicanalíticos com os da família, escola e sociedade (...) Propunha que o analista não precisava explicitar os impulsos inconscientes (...) O analista deveria ser ao mesmo tempo terapeuta e educador” (Camarotti, 2010, p. 51).
Áustria,1871- 1924
Surgimento do brincar como técnica na psicanálise com crianças
“Em 1919, quando iniciei meu primeiro caso, algum trabalho psicanalítico com crianças já havia sido feito, particularmente pela Dra. Hug-Hellmuth (1921). No entanto, ela não empreendeu a psicanálise de crianças menores de seis anos e, embora usasse desenhos e ocasionalmente o brincar como material, não os desenvolveu em uma técnica específica” (Klein, 1955[1953], p. 150).
Viena, 1882 – Londres, 1960
Surgimento do brincar como técnica na psicanálise com crianças
“Esta análise [de Fritz] representou o início da técnica psicanalítica através do brincar, porque desde o início a criança expressou suas fantasias e ansiedades principalmente através do brincar, e eu interpretava consistentemente seu significado para ela, com o resultado de que material adicional aparecia em seu brincar. Isto quer dizer que eu já utilizava com este paciente, em essência, o método de interpretação que se tornou característico de minha técnica. Esta abordagem corresponde a um princípio fundamental da psicanálise – a associação livre” (Klein, 1955[1953], p. 151).
O brincar como agente facilitador
No caso de crianças, “falta no quadro clínico tudo aquilo que parece indispensável no caso do paciente adulto: a consciência (insight), de enfermidade, a decisão voluntária e a vontade de curar-se” (A. Freud, 1971, p. 22)
: 
Viena,1895 - 1982
▪ Período preparatório → brincar como agente facilitador
▪ “ela [Klein] procura encontrar por detrás de cada coisa executada no brinquedo a sua função simbólica subjacente”. “Não é fácil determinar ... se a equiparação entre o brincar da criança e a associação livre do adulto é válida ou não” (A. Freud, 1971, p.53,55).
O primeiro contato
		
	- Quem solicitou o horário
- Os pais juntos
- A criança 
- Os pais e a criança
- Não especificar 
	Algumas considerações:
- Quem faz o pedido de ajuda?
- Escutar diferentes perspectivas do problema
- Atravessamento do discurso dos pais.
- Observar a interação familiar
- Pais: “ponte” transferencial
Quem recebemos no primeiro contato?
Contato com a criança
▪ O brincar e os brinquedos
▪ Tipos de brinquedos
▪ O motivo da consulta
▪ O sigilo
Estrutura da entrevista
- roteiro estruturado 
- entrevista não direcionada
- “roteiro mental” 
- entrevista não direcionada + entrevista dirigida → elaboração da história clínica (Arzeno, 1995).
“Tratamos com sujeitos do inconsciente, mas encarnados e históricos” (Reinoso, 2002, p. 20)
Estrutura da entrevista - exemplos
	-Dados de identificação -Configuração Familiar
-Motivos da consulta
-Gestação
-Nascimento
-Desenvolvimento
-Saúde geral
-Socialização
-Vida escolar 
-Sexualidade
-Ambiente Familiar e rotina
-Práticas educativas
-Contexto familiar/conjugal antes da gestação
Etc	Vida escolar: 
-Está em que série escolar? 
-Onde estuda?
-Com que idade começou a freqüentar escola?
-Como foi o período de adaptação? 
-Já houve troca de escola? Por quais motivos?
-Gosta da escola? Apresenta queixas sobre a escola?
-Apresenta dificuldades de aprendizagem? Já houve reprovação? 
-É assíduo?
-Faz o dever de casa sozinho?
-É organizado com os materiais escolares?
-Há queixas disciplinares?	-Solicitar ao entrevistado, de forma não dirigida, que fale sobre a vida escolar da criança.
O que abordar/ao que se atentar nas entrevistas iniciais
▪ Começamos pelo motivo manifesto, pelo que é mais urgente ou tolerável
▪ Motivo manifesto da consulta e motivo latente 
▪ História do sintoma
▪ Fantasia de doença e cura implícita 
▪ Além dos dados cronológicos...
- “Os dados cronológicos exatos são importantes, mas mais importante ainda é a versão que os pais ou o paciente trazem sobre esta história” (Arzeno, 1995, p. 26).
- tom afetivo, esquecimentos, repetições, fuga do tema, nível de angústia...
O que abordar/ao que se atentar nas entrevistas iniciais
▪ Cuidado para não nos perdermos na “novela” familiar
▪ O pai no discurso da mãe e vice-versa
▪ A conversa dos pais com a criança sobre o atendimento
▪ Perguntas que podem ser precipitadas, invasivas 
▪ Esquecer a teoria no encontro clínico
▪ Enquadre: objetivos, frequência, horários, honorários, o papel de cada um...
▪ Estabelecimento do contrato para esta etapa do trabalho
A queixa, o sintoma e o pedido de ajuda
▪ Não tomar o pedido ao pé da letra ou apressadamente (furor curandis). 
“Ao reeducarmos um sintoma que era para o menino [Simon – dislexia] uma forma de linguagem, isto é, o único meio de que dispunha para exprimir as suas dificuldades, nós o pusemos em perigo, e é de outra maneira que, desde então, as suas defesas vão organizar-se – à custa, dessa vez, de todo despertar intelectual” (Mannoni, 1981, p. 45).
▪ A criança tem consciência da doença?
“A. Freud dizia que a criança não tem consciência de doença e Melanie Klein dizia que sim. A. Freud estava certa, já que a maioria das crianças respondem que estão bem e não sabem o que ocorre com elas (...) Melanie Klein falava, no entanto, da fantasia inconsciente de doença, que pode ser encontrada em todo sujeito que consulta” (Arzeno, 1995, p. 38).
A queixa, o sintoma e o pedido de ajuda
▪ “A solicitação existe tão-somente a propósito de objetos de caráter negativo para o meio social” (Dolto, 1981, p. 11).
▪ “Para o psicanalista, o que importa não são os sintomas aparentemente positivos ou negativos em si mesmos” (Dolto, 1981, p. 12).
▪ “Uma criança ideal para seu meio, submissa, obediente, passiva adaptada às normas dos adultos, com uma vida de fantasia limitada, com um nível de jogo que elude o ‘turbulento’ é, do ponto de vista da psicanálise, um neurótico grave. No entanto, é muito difícil que um pai consulte por problemas desse tipo, pois há uma maior tolerância aos sintomas com predomínio de inibição e uma menor tolerância aos sintomas em que predomina a descarga” (Aberastury, 1996, p. 32).
Avaliação inicial
- Entrevistas com pais/responsáveis
- Contatos lúdicos com a criança
- Entrevista familiar
- Possibilidade de outros recursos: aplicação de testes, visita à escola...
- Entrevista devolutiva para os pais
▪ O fechamento da avaliação/início da análise de criança não requer que se tenha chegado a um diagnóstico conclusivo.
▪ Uma das particularidades da análise com criança: trata-se de um sujeito em constituição psíquica.
▪ Diagnóstico na infância: “algo não está bem” (J. Jerusalinsky, comunicação oral, Sedes, 2018).
▪ A indicação pode não coincidir com o pedido dos pais.
Indicativos de saúde mental ou dificuldades
	▪ sujeito é efetivamente criativo
▪ comunicação verbal, afetiva e psicomotora de acordo com sua idade
▪ está à vontade no trato comcompanheiros
▪ apto a amar, ser amado, comunicar seus sentimentos
▪ enfrenta as frustrações e dificuldades cotidianas sem descompensar 
(Dolto, 1981, p. 12)
	▪ inibições no brincar e estereotipias
▪ falta de curiosidade
▪ submissão exagerada
▪ tendência a bater-se, machucar-se gravemente, adoecer com frequência
▪ tendência ao isolamento
▪ incapacidade de tolerar frustrações
▪ pobreza da vida de fantasia
(Aberastury, 1996, p. 33-34).
Lugar dos pais
▪ Nenhuma escolha é inócua
▪ Articulação entre teoria e técnica:
O peso do intersubjetivo na formação da subjetividade e do sintoma
O lugar dos pais na análise de crianças
Lugar dos pais
▪ De Melanie Klein a Lacan percorreremos um contínuo que coloca cada um deles em pólos opostos (Rosenberg, 2002, p. 57).
	KLEIN
-Ics desde as origens
-Conteúdos fantasmáticos
-Intrapsíquico
-Papel do Outro? Lugar dos pais?	LACAN
-Intersubjetivo, 
campo do Outro
-Pura continuidade?
-Dolto, Mannoni
	LAPLANCHE
- entrecruzamentos: intrapsíquico e campo do O-outro.
- O inconsciente da criança não é diretamente o discurso do outro, nem mesmo o desejo do outro.
Sintoma da criança x criança como sintoma
▪ “Naquele ponto em que a linguagem termina, é o comportamento que continua a falar e, quando se trata de crianças perturbadas, é a criança que pelos seus sintomas, encarna e presentifica as consequências de um conflito vivo, familiar ou conjugal” (Dolto, 1981, p. 13).
▪ Primeira infância: quase sempre, distúrbios reativos a dificuldades parentais (ambiente).
Distúrbios que surgem posteriormente: podem ser devidos apenas aos conflitos dinâmicos intrínsecos da criança ou adolescente (Dolto, 1981, p. 14).
▪ “É raro, com efeito, que não se perceba por trás de um sintoma, certa desordem familiar. Entretanto, não é certo que esta desordem familiar tenha, por si mesma, uma relação direta de causa e efeito com os distúrbios da criança” (Mannoni, 1981, p. 70).
 
Lugar dos pais: trabalhar só com os pais?
▪ “Alguns analistas, entendendo que o sintoma da criança se origina na conflitiva da sexualidade dos pais, propõem trabalhar só com eles (...)” (Rosenberg, 2002, p. 35).
▪ “Supor que se modifica um sintoma de uma criança trabalhando só com os pais, é tão absurdo como supor que se pode suturar uma ferida uma vez que o tecido tenha cicatrizado (...) se uma picada produziu um vergão, não é matando o mosquito que cessará a coceira (...) é necessário trabalhar as consequências e as próprias condições” (Bleichmar, 2002, p. 161).
▪ “algumas vezes a consulta acaba com uma breve orientação para os pais sem necessidade de tratamento para o filho” (Arzeno, 1995, p. 24).
Orientação de pais
Qual é o lugar dos pais na análise de crianças?
Lugar da orientação de pais?
▪ Compromisso ético do analista com a reflexão sobre os efeitos de seu fazer.
▪ Diante do clamor dos pais, é preciso que o analista de crianças problematize e localize seu lugar. 
▪ Recusar uma posição de detentor da verdade não reserva ao analista de crianças tão somente o lugar de silêncio diante dos pais.
Conversando com os pais: possibilidades e limites
▪ Exemplo: Dolto conversa com pais por meio de um programa de rádio.
O programa consistia em responder às cartas de pais com dúvidas sobre o desenvolvimento e a educação dos filhos. Ex.: uma mãe lhe pergunta se devem deixar o filho chorar ou pegá-lo no colo.
“Se devemos deixa-lo chorar? Não por muito tempo. Podemos perfeitamente niná-lo, devolver-lhe o ritmo. Por que ninar o acalma? Porque é o ritmo do corpo da mãe quando ela andava por toda parte carregando-o na barriga. E, sobretudo, ao niná-lo, falar com ele: ‘Pronto. A mamãe está aqui. O papai está aqui. Sim, sim, estamos aqui” (Dolto, 2008, p. 9).
Conversando com os pais: possibilidades e limites
▪ Exemplo: Aberastury e os grupos de orientação de mães
“As primeiras tentativas de ajudá-las [as mães], orientando a educação da criança com conselhos fracassaram relativamente; enquanto durava minha influência sobre elas, se me viam com frequência, modificavam suas condutas; mas nada que aceitassem num plano consciente chegava a ser genuíno nelas. Compreendi que se sua situação interna não se modificasse previamente, pela compreensão e interpretação do conflito, todo conselho era eficaz apenas transitoriamente.” (Aberastury, 1982, p. 249).
À medida que o trabalho avançava, “os outros grupos me foram mais úteis para aperfeiçoar a técnica de manejar as situações práticas, orientando-as [as mães] de maneira a evitar, na medida do possível, o conselho” (Aberastury, 1982, p. 250).
“Vamos criar seu filho”: pediatria e educação das mães
“Ao longo dos últimos quarenta anos, o mercado editorial de livros e revistas especializadas vem crescendo, talvez na mesma medida que aumenta a insegurança dos pais em relação ao cuidado e à criação dos filhos (...) De um lado vemos uma polifonia de opiniões e de conselhos dos mais diversos especialistas com pediatras, psicólogos e pedagogos. De outro lado, a avidez silenciosa de leitores que admitem nada ou pouco saber sobre a criação dos filhos (...) uma das origens do quadro que estamos comentando foi a constituição, ainda no século XIX, da especialidade médica pediátrica e de seu projeto educativo e formativo, a puericultura, visando melhorar a saúde e as condições de vida das crianças por meio do aconselhamento e educação das mães” (Martins, 2008, p. 136-137).
Os médicos pediatras e a educação das mães
▪ Médicos passam a escrever livros para as mães e a comunicar seu saber por meio de jornais, revistas, cursos e rádio.
▪ Relação assimétrica: o especialista e o leigo.
▪ Desqualificação dos saberes maternos transmitidos → solidão das mães.
▪ Culpabilização das mães (ignorância como causa de doenças e mortes).
▪ Resistência das mães. 
▪ A mãe cientista (medir, pesar, consultar tabelas, anotar...).
▪ Complexificação das tarefas maternas. 
▪ Mães ausentes ou superprotetoras podiam pôr em risco a saúde mental do filho.
▪ O mito da mãe perfeita → ansiedade, insegurança, culpa (Martins, 2008).
Opiniões ‘psi’ e o não saber dos pais
“Mas há tantas opiniões ‘psi’ e dadores de conselhos aos pais em dificuldade, que se convencem com excessiva facilidade da sua própria incompetência educacional e estão prontos, quando se trata dos seus filhos, a depositar as suas responsabilidades em mãos técnicas, tal como recorrem aos mecânicos quando o objeto em causa são os seus automóveis” (Dolto, 1981, p. 10).
Com a palavra: os pais
▪ Ouvir e não orientar a priori:
“A priori, jamais, ‘oriento’ e fico sempre espantada com as ‘orientações’ imperativas dadas a algumas pessoas” (Mannoni, 1981, p. 86).
▪ Os efeitos das práticas educativas não estão dissociados da concepção que os próprios pais possuem sobre maternidade/paternidade e das dificuldades, necessidades e crenças de cada família.
▪ Exemplo: debate sobre o quarto/cama compartilhada.
Referências bibliográficas
ABERASTURY, A. Grupos de orientação de mães. In Psicanálise da criança: teoria e técnica. Porto Alegre: Artes Médicas: 1982. p. 249-265.
ABERASTURY, A. Abordagens à psicanálise de crianças. Porto Alegre: Artes Médicas, 1996.
ARZENO, M. E. G. Psicodiagnóstico clínico: novas contribuições. Porto Alegre: Artmed,1995.
BLEICHMAR, S. Do discurso parental à especificidade sintomática na psicanálise de crianças. In: ROSENBERG, A. M. S. de (Org.). O lugar dos pais na psicanálise de crianças. São Paulo: Editora Escuta, 2002. p. 133-165.
CAMAROTTI, Maria do Carmo. O nascimento da psicanálise de criança: uma história para contar. Reverso, Belo Horizonte, v. 32, n. 60, p. 49-53, set.  2010 . 
DOLTO, F. Prefácio. In: MANNONI M. A primeira entrevista em Psicanálise. Rio de Janeiro: Campus, 1981. p. 9-30.
DOLTO, F. Quando os filhos precisam dos pais: respostas a consultas de pais com dificuldades na educação dos filhos. São Paulo: WMF Martins Fontes, 2008.
FREUD, A. O tratamento psicanalítico de crianças. Rio de Janeiro: Imago, 1971.
FREUD, S. (1912). Recomendações aos médicos que exercem a psicanálise. Rio de Janeiro: Imago, 1996.(Edição Standard Brasileira das Obras Psicológicas Completas de Sigmund Freud, v.12).
KLEIN, M. (1991). A técnica psicanalítica através do brincar: sua teoria e significado. In M. Klein, Inveja e gratidão e outros trabalhos: 1946-1963 (As obras completas de Melanie Klein, Vol. 3, pp. 149-168). Rio de Janeiro: Imago. (Trabalho original publicado em 1955).
MANNONI M. A primeira entrevista em Psicanálise. Rio de Janeiro: Campus, 1981.
MARTINS, Ana Paula Vosne. "Vamos criar seu filho": os médicos puericultores e a pedagogia materna no século XX. História, Ciências, Saúde – Manguinhos, Rio de Janeiro, v. 15, n. 1, p. 135-154, jan-mar. 2008. 
REINOSO, G. G. Prefácio. In: ROSENBERG, A. M. S. de (Org.). O lugar dos pais na psicanálise de crianças. São Paulo: Editora Escuta, 2002. p. 11-20.
ROSENBERG, A. M. S. de. A constituição do sujeito e o lugar dos pais na análise de crianças. In: ______. (Org.). O lugar dos pais na psicanálise de crianças. São Paulo: Editora Escuta, 2002. p. 45-78.
ROSENBERG, A. M. S. de. Psicanálise com crianças. A legitimidade de um campo. Os pais, o recalque e a circulação de significantes enigmáticos na condução da cura. In: ______. (Org.). O lugar dos pais na psicanálise de crianças. São Paulo: Editora Escuta, 2002. p. 27-44.