Hiperplasia prostática benigna

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A hiperplasia prostática benigna é caracterizada 
pela proliferação das células do epitélio e do es-
troma prostático, formando um tecido nodular ade-
nomatoso. 
 É uma condição que faz parte do envelheci-
mento do homem. Está presente em 50% dos indiví-
duos com 60 anos e em 90% dos homens com mais 
de 85 anos. 
 Pode ser encontrada uma forma hereditária da 
doença em homens submetidos à cirurgia antes dos 
60 anos de idade. 
 
Prostatites 
 
AGUDA: disúria, polaciúria, urgência, retenção uri-
nária (às vezes) + febre. Se sintomas com febre, o di-
agnóstico está feito, porque cistite não cursa com 
febre. 
• PSA aumenta muito. 
• Tratamento com quinolona (ciprofloxacino, levo-
floxacino) por 21 dias. 
 
CRÔNICA: assintomática e confunde com sintomas 
de HPB. 
• Pode elevar o PSA. 
• Tratamento com quinolona por 21 dias. Quando 
faz o tratamento, o PSA reduz, e isso confirma 
que era uma prostatite, não um CA de próstata. 
 
DOR PROSTÁTICA CRÔNICA: prostatodinia. Não se 
sabe muito bem sobre. 
• Tratamento sintomático: antinflamatório, Alfa-
bloqueadores, analgésicos. 
 
 
ANATOMIA DA PRÓSTATA 
 É um órgão de consistência fibroelástica com 
peso de 20-25 g. Localiza-se inferiormente à bexiga 
e é atravessada pela primeira porção da uretra, cha-
mada de uretra prostática (não envolvida por corpo 
esponjoso). 
 
Zonas da próstata 
Zona periuretral. 
Zona central: atravessada pelo ducto ejaculatório. 
Zona de transição: envolve a uretra prostática e é 
constituída de glândulas de tamanho intermediário. 
É a região acometida pela hiperplasia. Leva ao ade-
noma prostático. 
Zona periférica: possui glândulas longas, ramifica-
das e tortuosas. Em 70% das vezes, é aqui que o cân-
cer de próstata surge. Essa zona está próxima ao 
reto, por isso que os nódulos podem ser palpáveis ao 
toque retal. 
 
 
 
 
 
FISIOPATOLOGIA 
 A HPB é uma proliferação celular e estromal do 
epitélio das glândulas prostáticas com ou sem di-
minuição de apoptose, o que leva a hiperplasia, a 
qual aumenta o volume da próstata e restringe o 
fluxo urinário da bexiga. A hiperplasia já começa a 
acontecer a partir dos 40 anos de idade. 
 
FATORES DE RISCO: idade avançada, história fami-
liar de doença precoce e produção de androgênios. 
 
 O crescimento da zona de transição é estimu-
lado pela testosterona (homens com hipogona-
dismo não desenvolvem HPB). A testosterona livre 
entra na célula epitelial prostática e, por ação da 5-
alfa-redutase, é transformada em diidrotestoste-
rona (DHT), a forma biologicamente ativa da testos-
terona (a isoforma 2 é exclusiva do tecido prostá-
tico). 
 Uma vez convertida, a DHT estimula a prolife-
ração das células epiteliais da glândula e das células 
do estroma. 
 Com o envelhecimento, aumentam os níveis de 
estrogênio nos homens. O estrogênio, por sua vez, 
deixa as células prostáticas mais sensíveis aos an-
drogênios circulantes. 
 Como a zona de transição está envolvendo a 
uretra, quando cresce, causa obstrução do fluxo uri-
nário. 
 
HPB: proliferação de epitélio glandular (adenoma-
toso) + de estroma fibromuscular. 
 
OBSTRUÇÃO 
Obstrução mecânica: pelo crecimento exagerado 
prostático. 
Obstrução funcional: os alfa-1-receptores aumen-
tam o tônus da uretra, comprimindo-a e dificul-
tando a micção, sob influência do sistema nervoso 
simpático. Estão presentes na uretra e na parede do 
colo vesical. Isso explica o prostatismo em pacientes 
com próstatas pouco volumosas. 
• Com alfa-bloqueadores, consegue-se relaxar a 
uretra e facilitar a passagem da urina. 
 
COMPLICAÇÕES 
Alterações vesicais (bexiga de esforço): a bexiga 
precisa hipertrofiar porque está sempre agindo con-
tra uma pressão alta. Com isso, há uma diminuição 
da complacência e da capacidade vesical, o que oca-
siona sintomas irritativos, como urgência, polaciú-
ria, incontinência de urgência e redução do volume 
miccional. Isso pode repercutir no trato urinário alto 
e evoluir com hidronefrose e IR pós-renal. 
• A hipertrofia do detrusor leva a formação de tra-
béculas na mucosa vesical e divertículos vesi-
cais. 
 
A presença de divertículos na parede vesical denota 
a existência de obstrução uretral grave e prolon-
gada. 
 
 
Lobo médio aumentado fazendo protusão para dentro da 
bexiga. 
 
 
Bexiga com divertículos e hidronefrose. 
QUADRO CLÍNICO 
 Os pacientes apresentam os sintomas do trato 
urinário inferior (LUTS), ocasionados por obstrução 
infravesical pela próstata hiperplásica. 
 
Sintomas de esvaziamento/obstrutivos: resultam 
da obstrução uretral. 
• Hesitação. 
• Jato fraco. 
• Jato intermitente. 
• Gotejamento terminal. 
• Esvaziamento incompleto. 
 
Sintomas de armazenamento/irritativos: pela hi-
pertrofia do detrusor. 
• Urgência. 
• Polaciúria. 
• Noctúria. 
• Incontinência de urgência. 
 
Complicações 
Retenção urinária aguda: incapacidade abrupta de 
esvaziamento vesical. Pode ocorrer tanto em prós-
tatas volumosas quanto pequenas. 
 
Desencadeada por: uso de simpaticomiméticos ou 
anticolinérgicos, distensão aguda da bexiga, prosta-
tite aguda, cálculo vesical ou infarto prostático. 
 
Infecção urinária e prostatite: resultam de coloni-
zação prostática ou da estase da urina. 
 
Litíase vesical: pode surgir por estase local ou im-
possibilidade de expulsar cálculos migrados dos 
rins. 
 
Falência do detrusor (descompensação vesical): no 
prostatismo de longa duração, o detrusor sofre hi-
pertrofia e depois deposição de colágeno. Com isso, 
a bexiga vai sofrendo falência progressiva, com au-
mento de volume residual e dilatação. 
 
Insuficiência renal aguda ou crônica: quando hou-
ver hidronefrose, é necessário tratamento cirúrgico. 
 
Hematúria: surge por rompimento de vasos submu-
cosos locais. Deve-se explorar com USG renal, por-
que pode ser indicativo de neoplasia e litíase renal 
ou ureteral. 
 
AVALIAÇÃO 
 
 
Escore internacional de sintomas prostáticos 
(IPSS). Avalia 7 sintomas urinários dos últimos 30 
dias (enchimento e esvaziamento): esvaziamento in-
completo, polaciúria, jato interrompido, urgência, 
jato fraco, esforço miccional e noctúria. 
• Leve: até 8. 
• Moderado: 9 a 18. 
• Severo: 19 a 35. 
 
 
(polaciúria: se o indivíduo precisa urinar de novo em 
menos de 2h). 
 
Toque retal: tamanho, consistência, nódulos, sensi-
bilidade (dor pode ser prostatite), limites. 
• Na HPB, revela uma próstata de tamanho aumen-
tado simetricamente, de consistência fibroelás-
tica e com sulco interlobular preservado. 
• A presença de nódulos endurecidos é sugestiva 
de adenocarcinoma e indica a realização de uma 
biópsia transretal da próstata guiada por USG. 
O volume prostático não tem relação com a inten-
sidade da obstrução urinária. 
 
Urofluxometria: paciente urina dentro de um uro-
fluxômetro. Isso gera uma curva de fluxo que per-
mite identificar se há obstrução. 
 
Qmax (mL/s) 
> 15 Normal 
10-15 Obstrução moderada 
< 10 Obstruído 
 
Laboratório: PSA (pedir quando o paciente é sinto-
mático), urina parcial e cultura, creatinina. 
• Parcial de urina e cultura: buscar hematúria, ITU. 
• Creatinina: avaliar nefropatia obstrutiva. 
• PSA: quando o paciente é sintomático. 
 
US abdominal do aparelho urinário e da próstata: 
indicada na elevação da creatinina, suspeita de lití-
ase e em casos de hematúria. 
• Tamanho aumentado. 
• Hidronefrose. 
• Espessura da parede da bexiga: normal até 4 mm. 
• Divertículos. 
• Irregularidade. 
• Cálculo. 
• Resíduo pós-miccional. 
 
Estudo urodinâmico: somente em casos de exceção. 
É indicado quando há sintomas neurológicos e 
quando o paciente persiste com os sintomas após 
tratamento intervencionista. 
 
Urografia excretora e TC com contraste: pouco uti-
lizadas. Podem ser úteis quando houver hematúria. 
 
QUEM PRECISA INVESTIGAR? 
Sintomas moderados ou severos (IPSS ≥ 9). 
Sintomas leves não precisa. 
 
Diagnóstico diferencial 
Febre ➜ sugere prostatite infecciosa. 
Se sintomas neurológicos ➜ bexiga neurogênica. 
Hematúria ➜ neoplasia uroepitelial ou urolitíase. 
Se história de trauma ou Cx ➜ estenoseuretral. 
Uso de drogas anticolinérgicas ou simpaticomimé-
ticas ➜ disfunção vesical medicamentosa. 
Bexiga do idoso: homens e mulheres idosos pos-
suem sintomas de armazenamento por conta de is-
quemia crônica do detrusor. 
TRATAMENTO 
Quem precisa de tratamento? 
Pacientes assintomáticos não necessitam de trata-
mento, seja qual for o tamanho da próstata. Mais de 
90% dos pacientes não necessita. 
Se o paciente tem IPSS ≤ 8 (leve), não necessita de 
tratamento imediato. 
 
Tratamento farmacológico 
 Indicado para os pacientes com sintomas mo-
derados (IPSS entre 9 e 18). Pacientes com sintomas 
severos (IPSS acima de 18) podem ser abordados 
com terapia farmacológica, mas grande parte deles 
irão necessitar de tratamento intervencionista. 
 
FITOTERÁPICOS: palmeto e urtiga. 
 
ALFA-BLOQUEADORES: reduzem objetivamente o 
IPSS (4 a 6 pontos). Relaxam o músculo liso do trí-
gono vesical e estroma prostático. 
• Tamsulosin: bloqueador seletivo de receptores 
alfa-1-a. É mais específico, então tende a causar 
menos hipotensão postural (o alfa-1-a é especí-
fico do tecido prostático; o receptor alfa-1-b é 
dos vasos sanguíneos). 
• Doxazosin: bloqueador alfa-1 não seletivo (tanto 
1-a quanto 1-b). É mais barato. 
• Prazosin, terazosin: são bloqueadores alfa-1 não 
seletivos, então causam hipotensão. 
• Efeitos colaterais: tontura, vertigem, cefaleia, as-
tenia, cansaço, hipotensão (tamsulosin faz me-
nos). 
• Não podem ser utilizados na IR por HPB e se o 
paciente tem história de hipotensão postural. 
 
INIBIDORES DA 5-ALFA-REDUTASE: são antian-
drogênicos, impedem conversão de testosterona em 
DHT, que é quem age na próstata. A 5-ɑ-redutase 
está elevada na HPB. Reduzem o volume glandular, 
diferente dos alfabloqueadores. 
• Finasterida, dutasterida. 
• Reduzem o PSA em 50%. Diminuem a libido. 
• Efeito de instalação lenta: os sintomas começam 
a melhorar depois de 3-6 meses. 
 
Os I5AR podem ser utilizados em conjunto com o AB. 
Tratamento alternativo: 
• Associação de alfabloqueador + anticolinérgicos 
(pela hiperatividade vesical). 
• Inibidor da 5 fosfodiesterase (tadalafila): utilizado 
para disfunção erétil. Relaxa a musculatura lisa da 
próstata, bexiga e vasos sanguíneos. Aumenta o 
suprimento de sangue para a próstata e bexiga e 
pode reduzir os sintomas da HPB. 
 
REFRATARIEDADE AO TRATAMENTO: 6 meses a 1 
ano de acompanhamento. 
 
Tratamento intervencionista 
Indicações de tratamento cirúrgico 
Absolutas 
Sintomas severos 
Retenção urinária aguda 
Hidronefrose e uremia 
ITU recorrente 
Hematúria macroscópica refratária 
Incontinência urinária paradoxal 
Litíase e divertículos vesicais 
Relativas 
Sintomas moderados 
Resíduo urinário significativo 
Fluxo urinário reduzido 
 
 As intervenções cirúrgicas são as modalidades 
mais eficientes para o alívio dos sintomas e das com-
plicações da doença. 
 
RESSECÇÃO TRANS-URETRAL: é o padrão ouro. 
• Próstatas menores de 80g. 
• Permanência hospitalar mais curta do que cirur-
gia aberta, pós-OP mais confortável. 
 
Complicações 
• Complicação clássica (mas incomum): síndrome 
de intoxicação hídrica. Decorre da absorção exa-
gerada pelo leito prostático da solução salina hi-
potônica empregada para irrigação vesical du-
rante o procedimento. É caracterizada por hipo-
natremia aguda, confusão mental, náuseas, vômi-
tos, hipertensão arterial, bradicardia e distúrbios 
da visão, por conta de encefalopatia hiposmolar 
aguda. 
• Ejaculação retrógrada: complicação comum da 
RTU, em que parte do volume ejaculado reflui 
para o interior da bexiga. 
• Disfunção erétil: 13,6%. 
• Incontinência urinária. 
 
PROSTATECTOMIA SIMPLES ABERTA: indicada 
para próstatas maiores de 80g, presença de divertí-
culos vesicais, litíase. 
 
Minimamente invasiva: ablação por laser, incisão 
transuretral e termoterapia com micro-ondas.