Hiperplasia Prostática Benigna (HPB)

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Hiperplasia prostática benigna (HPB) – prof Tarso Nascimbem 
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Hiperplasia prostática benigna 
A hiperplasia prostática benigna é o crescimento benigno 
da próstata (adenoma) que ocorre com a idade, sendo 
mais frequente a partir da sexta década de vida e a 
neoplasia benigna mais comum no homem. É uma 
condição que acomete cerca de 50% dos homens aos 60 
anos e 90% aos 85 anos. A HPB histológica é muito mais 
prevalente que a clínica, em que nem todos os pacientes 
apresentam sintomas. 
A próstata se localiza abaixo da bexiga e contornando a 
uretra, de modo que o crescimento prostático pode 
influenciar diretamente no funcionamento desses órgãos. 
A irrigação da próstata é feito pelos ramos prostáticos e 
capsulares da artéria vesical inferior, tendo ramos direitos e esquerdos que devem ser ligados durante a 
prostatectomia. A próstata possui proximidade com os nervos da ereção e com o esfíncter uretral, podendo 
promover incontinência urinária e impotência com a cirurgia de retirada. A fáscia de Denonvilliers é a 
estrutura que separa a próstata do reto, facilitando a avaliação pelo toque retal. 
Fisiopatologia: sua etiologia não é totalmente conhecida, mas pode ser multifatorial e estar sob controle 
endócrino. O envelhecimento é o principal fator de risco, em que ocorre o processo de remodelação 
prostática especialmente na zona de transição. Isso ocorre pelo desequilíbrio entre os níveis de proliferação 
e morte celular, fato que permite um acúmulo de células, além de inibirem a apoptose. Nota-se que duas 
proteínas (TGF- e Bcl-2) são envolvidas na apoptose prostática e estão aumentadas na HPB. A proliferação 
também é mediada pela ação intraglandular da di-hidrotestosterona (DHT), já que aumenta a expansão 
clonal. Também aumenta neoangiogênese com vasos tortuosos e facilmente friáveis que podem sangrar. 
A associação entre a síndrome metabólica e HPB também pode ser considerada, em que os casos dessa 
patologia podem estar relacionados com pressão arterial diastólica elevada, IMC acima de 30 e relação 
negativa com os níveis de HDL. A inflamação crônica também pode contribuir para patogênese, em que 
poderia induzir o crescimento fibromuscular prostático, além da inflamação promover menores taxas de 
oxigênio que promovem neovascularização e aumento de fatores de crescimento endoteliais. A HPB começa 
como uma proliferação do estroma fibromuscular do epitélio glandular na zona de transição, em que relação 
estroma epitélio se torna 4:1 (normalmente seria 2:1), resultando em alguns componentes que podem 
promover sintomas. 
 Componente mecânico: o aumento volumétrico da próstata provoca redução do calibre e aumento 
da resistência uretral, promovendo dificuldade de esvaziamento vesical; 
 Componente dinâmico: o aumento de receptores a-adrenérgicos promovem elevação da 
resistência uretral por aumentar a atividade da musculatura lisa, dificultando o relaxamento; 
 Componente vesical: decorre de alterações secundárias à obstrução infravesical na HPB, em que 
o detrusor está hiperativo e sofre hipertrofia (bexiga de esforço) como resposta ao esforço contínuo 
de esvaziamento, podendo ter falência detrusora nas fases mais avançadas da doença. Esse 
também pode ser causado por doenças neurológicas da bexiga, diabetes, trauma raquimedular, 
entre outros. 
Quadro clínico: é caracterizado pela progressão dos sintomas do trato urinário inferior, em que 50% dos 
pacientes apresentarão alterações macroscópicas da próstata – volume normal é 20 cm3 e cerca de 20g. O 
tempo de evolução é variável, não tendo correlação entre o tamanho da próstata e os sintomas apresentados 
pelo paciente. De modo geral, as manifestações podem ser divididas em sintomas de armazenamento ou 
de esvaziamento, tendo impacto negativo na qualidade de vida. 
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Os sintomas de armazenamento estão relacionados com a 
hiperatividade detrusora, como aumento da frequência urinária 
(polaciúria com > 8 micções ao dia com intervalo < 3h) pela contração 
vesical, urgência ou urgeincontinência por contrações involuntárias 
da bexiga em resposta à obstrução, nictúria, dor vesical e/ou uretral 
por espasmo muscular e também por correlação com infecções ou 
inflamação. 
Como sintomas de esvaziamento causados pela obstrução mecânica 
tem-se hesitância com intervalo aumentado entre o desejo miccional 
e a ocorrência do fluxo urinário, esforço miccional que pode até 
culminar em uma hérnia inguinal, fluxo fraco e intermitente por 
redução do lúmen uretral, gotejamento ao final da micção por perder 
pressão detrusora e sensação de esvaziamento incompleto. 
Como efeitos secundários à obstrução do fluxo pode-se ter retenção 
urinária aguda ou crônica por não conseguir reter a pressão imposta 
pela próstata – tendo formação de bexigoma e até mesmo dilatação 
das vias urinárias superiores. A estase e retenção de urina também 
pode predispor à infecção urinária ou litíase, além de insuficiência 
renal em casos mais graves quando o rim trabalha cronicamente 
contra uma pressão aumentada no sistema pielocalicial. 
Pode-se ter hipertrofia da parede muscular com predomínio do 
estroma prostático ao redor da uretra, fato que auxilia na redução do 
lúmen uretral – podendo ser corrigido com fármacos que promovam 
o relaxamento da musculatura. Em outro caso, os ácinos podem estar 
hiperplásicos promovendo compressão da uretra. 
Diagnóstico: a avaliação inicial é realizada com o escore I-PPS que 
analisa os sintomas relacionados ao trato urinário inferior. Ele possui 
sete questões e as respostas são quantificadas de 0 a 5 de acordo 
com a queixa do paciente – leves (0 a 7), moderados (8 a 19) e 
severos (20 a 35). Também se faz uma pergunta sobre qualidade de 
vida respondida separadamente variando de 0 (ótimo) a 6 (péssimo). 
A anamnese também deve contar com avaliação de comorbidades, histórico familiar e pessoal, hábitos, 
entre outros. O exame físico deve ser completo e contar com exame neurológico para afastar patologias 
como uma bexiga neurogênica, além de incluir o toque retal para avaliação de tamanho, consistência e 
presença de alterações na glândula – podendo ser associado à dosagem de PSA. Além disso, o toque retal 
é importante para examinar períneo e ânus, avaliar força contrátil do ânus, presença de dor ao toque 
prostático, limites, mobilidade e superfície da próstata. Os exames de urina tipo I e urocultura devem ser 
realizados para descartar infecção urinária ou hematúria, pedindo também creatinina para avaliação da 
função renal. 
A ultrassonografia é um exame recomendado para avaliar o volume residual e verificar o tamanho da 
próstata, esse que pode ser para o interior da bexiga e imperceptível ao toque – mostra um crescimento da 
próstata com ocupação do espaço vesical que deveria ser apenas hipoecoico e preenchido por líquido. Além 
disso, pode-se realizar uma fluxometria realizada ao longo da micção e que mede a velocidade em que a 
urina é expelida em ml/s – podendo avaliar uma redução do fluxo uretral se fluxo lento. 
Um estudo urodinâmico pode ser feito para aferir a pressão dentro da bexiga e, simultaneamente, a 
intrabdominal por uma sonda retal. Assim, com base no enchimento da bexiga do paciente pede-se para 
que ele urine, avaliando a pressão que ele realiza para urinar e quanto de fluxo esse esforço gera. É 
Predomínio do estroma prostático 
Predomínio de glândulas 
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importante para descartar casos de neuropatia em que tem-se uma hipocontratilidade da bexiga, não tendo 
etiologia de sintomas urinários com base no crescimento da próstata. A urografia excretora é feita sob 
suspeita de divertículo ou refluxo, realizando um raio X prévio, seguido por injeção de um contraste iodado 
endovenoso rapidamente eliminado e repetição do exame de imagem. 
A tomografia com contrastepode ser pedida sempre que o paciente tiver hematúria, a fim de descartar 
câncer de bexiga ou doença associada. A uretrocistografia é um exame radiológico que estuda o formato e 
o funcionamento da bexiga e da uretra, combinando os raio X com contraste iodado direto na bexiga para 
obtenção de imagens em repouso e durante a micção. Assim, pode-se avaliar a formação de divertículos, 
hidronefrose por obstrução uretral e hiperativação detrusora, entre outros. 
Toque Hiperplasia prostática benigna Câncer de próstata Prostatite 
Tamanho Aumentado Aumentado/normal Aumentado 
Sulco mediano Apagado Apagado/normal Apagado (+/++++) 
Superfície Lisa Nódulos Lisa 
Consistência Parenquimatosa Endurecida Amolecida 
Limites Precisos Precisos/imprecisos Precisos 
Dor +/- +/- +++ 
Mobilidade Normal Normal/imóvel Normal 
 
Tratamento: como objetivos do tratamento elenca-se aliviar os sintomas, resolver a obstrução urinária, 
evitar complicações – como hematúria, anemia, infecções e retenção urinária, tratar a disfunção vesical. A 
observação ativa pode ser utilizada em pacientes com sintomas leves (I-PSS < 8) de modo a acompanhar 
anualmente o paciente e a evolução dos sintomas, associando a medidas comportamentais como redução 
de substâncias que estimulam a musculatura detrusora, como café e álcool. 
Os sintomas moderados e severos (I-PSS > 8) devem ser conduzidos inicialmente com terapia 
medicamentosa, podendo evoluir para necessidade de intervenções cirúrgicas. O tratamento farmacológico 
pode ser feito com bloqueadores -adrenérgicos (tansulosina 0,4 mg/dia ou doxazosina 2 a 4 mg/dia), 
inibidores da 5--redutase (finasterida 5mg/dia ou dutasterida 0,5mg/dia) ou uma terapia combinada com 
ambas medicações. Eles irão atuar, respectivamente, promovendo o relaxamento da musculatura lisa e 
inibindo a conversão de DHT para redução do volume prostático. 
Os bloqueadores -adrenérgicos são contraindicados em casos de insuficiência renal crônica, elevada 
retenção urinária e antecedente de AVC, podendo causar hipotensão postural e ejaculação retrógrada por 
relaxamento do esfíncter. Os inibidores da 5--redutase são indicados para próstatas glandulares > 40g, 
sintomas obstrutivos e hematúria recorrente, tendo disfunção erétil e redução da libido como efeitos 
colaterais. Eles ainda reduzem o volume de PSA sérico, de modo que os pacientes em uso desses fármacos 
devem ter o PSA dosado dobrado para acompanhamento de risco de câncer de próstata. 
Se não houver melhora pode-se tentar realizar procedimentos minimamente invasivos. Os stents uretrais 
são introduzidos via endoscópica na uretra prostática para promover abertura uretral e redução da 
obstrução, tendo indicação para pacientes sem condições clínicas para outras intervenções. A termoterapia 
transuretral por micro-ondas (TUMT) se baseia no aquecimento da próstata por um cateter transuretral, 
enquanto que a ablação transuretral por agulha (TUNA) gera radiofrequência e libera calor no interior da 
próstata por penetração de agulhas, ambos promovendo necrose de coagulação no tecido prostático. A 
ablação prostática por holmium laser (HoLAP) vaporiza a água dos tecidos e pode ser usada como 
alternativa em pacientes que fazem uso de anticoagulantes. 
Em pacientes com retenção urinária refratária a tratamento, hematúria macroscópica persistente, litíase 
vesical, I-PSS > 20, insuficiência renal e infecções urinárias recorrentes tem-se indicação de intervenções 
cirúrgicas mais invasivas. A ressecção transuretral da próstata (RTUP) é a técnica padrão-ouro no 
tratamento cirúrgico de HPB deixando apenas a cápsula prostática, podendo ter como complicações 
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hemorragia, disfunção erétil, estenose uretral, ejaculação 
retrógrada, entre outros. A síndrome da RTU é uma 
complicação grave em que ocorre intoxicação hídrica por 
absorção intravascular de líquido de irrigação hiposmolar, 
gerando insuficiência renal aguda, hiponatremia, 
hipercalemia, hemólise, convulsões e coma. 
A prostatectomia aberta é realizada com incisão infra-
umbilical, sendo reservada para próstatas de maiores 
dimensões (acima de 80g), tendo melhores resultados a longo 
prazo nos parâmetros clínicos e no fluxo urinário. A 
adenomiectomia transvesical é feita por uma abertura no colo da bexiga, retirando toda a composição 
prostática utilizando os dedos, sendo indicada pra próstatas muito grandes – pode ser feita por laparoscopia 
ou cirurgia robótica. 
Diagnóstico diferencial: cistites infecciosas, cistite actínica, cálculo vesical, câncer de bexiga, 
hiperatividade vesical, prostatite, câncer de próstata, cálculo prostático, infarto prostático, estenose uretral, 
uretrites, divertículo uretral, cálculo uretral, dissinergia esfincteriana, entre outros. 
 
 
 
Ressecção transuretral da próstata 
(RTUP)