Hiperplasia benigna da próstata

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Hiperplasia benigna da próstata 
É importante conhecer a história clínica e relacionar os sintomas com outras patologias que podem ter os mesmos 
sintomas que estão presentes na hiperplasia prostática 
Prevalências de sintomas urinários e HPB em autópsias 
Com 40 a 49 anos os sintomas começam 
À medida que a idade avança os sintomas vão piorando e a hiperplasia benigna da próstata aumenta ainda mais 
Assim como a presença de HPB em autópsias aumenta com a idade e em % de pacientes 
Pacientes com a idade entre 50 e 59 anos tem histologia de 42% compatível com a doença e os sintomas estão presentes 
em 10 a 30% dos pacientes. Nos de 60 a 69 anos a histologia é compatível em 70% e os sintomas estão presentes em 15 a 
35% dos pacientes. Já de 70 a 79 anos, 82% têm histologia compatível e os sintomas estão presentes em 30 a 40% 
 Riscos da cirurgia de ressecção de próstata 
 Infecção urinária 
 Ejaculação retrógrada 
Progressão Anatômica 
A próstata começa a crescer por volta dos 5 anos de idade 
20-25 anos: Platô (proliferação = apoptose) 
40-50: crescimento aumenta de novo 
50 anos: tem 25 g de próstata 
Sintomatologia não tem relação com o tamanho prostático 
 A próstata pode ser dividida pelo ultrassom em zonas 
 Zona periférica (amarela): onde nascem 75% dos tumores da próstata 
 Zona central (vermelho): tem menos importância, 20 a 25% dos tumores podem dar nessa zona 
 Zona fibromuscular da próstata (verde): nessa parte tem alfa receptores, que quando estimulado acontece a 
contração da musculatura lisa 
 Os alfa bloqueadores atuam nessa região para relaxar a musculatura lisa da próstata permitindo a micção 
Os antiandrogênicos atuam na glândula causando uma atrofia do ângulo prostático 
As glândulas peri-utetrais podem crescer em direção a luz da uretra e em direção a bexiga (vesical) 
Peso da próstata normal: 20g 
Crescimento: 4g por década 
Até os 70 anos, há um aumento da zona de transição graças à proliferação de 
vários nódulos de hiperplasia benigno (não é um tecido invasor) 
Após 70 anos: há aumento de cada um dos nódulos, levando ao crescimento 
da zona de transição em dois sentidos 
 Em direção à luz da uretra 
 Em direção à bexiga: colo da bexiga fica elevado e não permite o esvaziamento completo da bexiga 
Pietra Rosa TXIX 
Consequência da Obstrução para Bexiga 
 Aumento da espessura da parede vesical 
 Aumenta de acordo com a gravidade da obstrução infravesical 
 Depósito de colágeno e hipertrofia muscular: diminuição do fluxo sanguíneo para o detrusor 
 Quanto mais grave a obstrução, podemos ter um quadro de bexiga de esforço = ao olhar dentro da bexiga é 
possível ver traves musculares, esses pacientes urinam muito mal 
Colágeno se deposita entre as fibras musculares gerando um processo isquêmico crônico 
 Pseudodivertículos 
 Obstrução: aumenta pressão vesical causando os pseudodivertículos (herniação da mucosa) 
 A deposição de colágeno e hipertrofia muscular levam a diminuição do fluxo sanguíneo para o detrusor, o 
que aumenta a pressão vesical e os pseudodivertículos (herniação da mucosa) 
 Processo isquêmico crônico 
 Disfunção mitocondrial 
 Estresse oxidativo 
 aumento do metabolismo anaeróbico 
 Deposição de glicogênio 
 Denervação vesical: leva à falência da muscular detrusora. Se isso ocorrer, não tem como melhorar mais. Cateter 
para sempre 
A obstrução terá como consequências uma deposição de glicogênio, deneverção vesical que leva à falência da muscular 
detrusora, se isso ocorrer não tem como melhorar mais sendo necessário cateter sempre 
Paciente que tem alta estimulação dos alfa-receptores também podem obstruir a próstata 
Evolução da Doença não tratada 
5 estudos 
32-59%: melhoram sintomas espontaneamente 
9-42%: cirurgia 
Pacientes: procuraram já com sintomas HPB 
Arrighi: fez estudo com 1057 homens com 30 anos de idade a longo prazo 
 Conclusão 
 Aumento da prevalência de sintomas (0 e 1) ao longo do tempo: 
 Sintomas de esvaziamento 
 Sintomas pós-miccionais 
 Manifestações HPB oscilantes: 
 Paciente não está sentindo nada e às vezes volta no retorno com algum sintoma ou melhora espontânea 
de um sintoma que tinha antes 
 Eficácia duvidosa de certas drogas 
 A partir dos 50-55 anos, todos os homens começam a ter alguma alteração da micção 
 
Incontinência paradoxal 
Idoso começa a perder urina de uma hora para outra. Às vezes é retenção urinária por incontinência paradoxal. Paciente tem 
distensão da bexiga (bexigoma) mas está assintomático, podendo apresentar aumento da pressão abdominal causando o 
transbordamento da bexiga (família coloca fralda). Se paciente tiver edema de MMII, suspeitar insuficiência renal. 
Avaliação cínica 
40/45 anos: antecedentes familiares/ negros (negros têm maior chance de ter câncer de próstata) 
50 anos: outras situações (todo mundo) 
Pacientes com antecedentes familiares ou negros tem maior chance de ter câncer de próstata 
 Dados Obrigatórios 
 História clínica: 
 Natureza e duração dos sintomas 
 Antecedentes: 
 Cirurgia 
 Medicações 
 Avaliação do histórico sexual 
Sintomas 
Classificado em 3 subtipos 
 Sintomas de armazenamento 
Relacionados com a bexiga 
 Aumento de frequência miccional diurna 
 Noctúria 
 Urgência 
 Incontinência urinária 
 Sintomas de esvaziamento 
Relacionados com a próstata 
 Hesitação: aumento do período entre a vontade de urinar e a micção (entre o início da micção e a micção 
propriamente dita) 
 Intermitência 
 Jato fraco 
 Esforço miccional 
 Gotejamento terminal 
 Incontinência paradoxal: pacientes em retenção urinária que apresentam perda de urina por transbordamento 
(incontinência aradoxal) 
 Podem ter como fator desencadeante o emprego de medicações anticolinérgicas na presença de obstrução 
infra vesical ou hipocontratilidade do músculo detrusor 
 Sintomas pós-miccionais 
 Sensação de esvaziamento incompleto 
 Gotejamento pós-miccional 
Escore internacional de sintomas prostáticos (IPSS) 
Associação americana de urologia 
Tem 7 perguntas, graduando os sintomas 
Leve: 0 a 7 
Moderado: 8 a 19 
Severo: 20 a 35 
Avalia sintomas irritativos (armazenamento) / obstrutivos(esvaziamento) 
 Permite quantificar os sintomas, auxilia na escolha do tratamento e acompanhar ao longo do tratamento se tem 
melhora ou piora 
Pode ser auto-aplicável 
Não é específico para doença prostática obstrutiva 
É usado em estudos para avaliar a eficácia de medicamentos 
Muitos médicos utilizam o IPSS para determinar a conduta 
 Ex.: leve é expectante; moderado é farmacológico; severo é cirúrgico 
 
Jato fraco e gotejamento terminal são sintomas muito frequentes 
Exame físico 
 Toque retal 
 Tamanho 
 Consistência (é o parâmetro mais importante): pétrea a suspeita é câncer 
 Irregularidades 
 Sensibilidade 
 Presença de nódulos 
 Tônus do esfíncter 
 RBC (reflexo bulbocavernoso): testado fazendo um estímulo na glande ou no clitóris e checando se há ou não 
contração do esfíncter anal 
 Motricidade 
 Sensibilidade dos MMII 
Avalia 60% do seu volume. Não dá para tocar a próstata inteira do indivíduo então só dá uma ideia aproximada do volume 
prostático 
O ideal é pedir um exame de imagem para quantificar o tamanho da próstata com precisão maior 
Volume prostático x Obstrução Urinária 
Tem indivíduos com próstata grande que não são obstruídos e tem indivíduos com próstata pequena que são obstruídos 
pode ter hiperplasia com próstata pequena 
Exames laboratoriais 
Urina I: leucócitos, hematúria 
Urocultura: se tiver sintomas de ITU 
Creatinina: 10% tratato por HPB tem algum grau de insuficiência renal 
PSA 
Glicemia: diabético descompensado mesmo tomando remédio e altera a micção 
Existem estudos que correlacionam a prevalência de síndromes metabólicas com os sintomas da HBP, então é bom 
encaminhar para tratar síndrome metabólica 
Fatores de risco para progressão 
Auxiliam a indicar o tratamento para reduzir os efeitos decorrentes da hiperplasia prostática, pois são pessoasquem tem 
risco de progredir a doença 
 PSA > 1,6 ng/ml 
 Idade > ou igual 62 anos 
 Q max < 10,6 ml/s (fluxo urinário específico) 
 Volume prostático ≥ 31 ml 
 RPM (resíduo pós-miccional) ≥ 39 ml 
Paciente tem escore moderado e tem esses fatores de progressão: melhor tratar, pois é importante preservar a 
função vesical 
Exames de imagem 
 US de próstata 
 2 tipos: transretal ou abdominal 
 Nessa situação é melhor abdominal, pois o transretal não faz o resíduo do paciente 
 US abdominal se faz com a bexiga cheia, pede para fazer xixi, faz US de novo para avaliar o resíduo 
 Permite avaliar: 
 Volume prostático 
 Peso (normal – 20g) 
 Resíduo pós-miccional (o ideal é que não tenha resíduo, mas se considera patológica a partir de 120ml) 
 Espessura (quanto maior a espessura maior a obstrução) 
 Textura (parede deve ser lisa e fina) 
 IPP: índice de projeção prostática vesical 
 O quanto a próstata se insinua no colo vesical 
 IPP de 1cm: 80% dos pacientes estão obstruídos 
 IPP > 1cm: alto 
 Permite observar complicações como: litíase vesical e hidronefrose 
 Urofluxometria e estudo fluxo-pressão 
 É um estudo urodinâmico que permite ver a função e é realizado em casos de dúvida, principalmente antes da 
cirurgia para confirmar mesmo o diagnóstico 
 Ex: paciente foi submetido a uma cirurgia e há dúvida se há uma lesão da inervação decorrente da cirurgia ou se o 
paciente tem um sintoma prostático 
 O US não é um exame funcional do trato urinário 
 Avalia 
 Tempo de fluxo urinário (ml/s) 
 Avaliação funcional 
 Caracteriza a obstrução 
 Fluxo urinário máximo 
 Acima de 15 ml/s: normal 
 10 a 15: duvidosos – mais específico para urologista nesse caso 
 Abaixo de 10: urina mal 
 Causas do fluxo baixo (<10ml/s): 
 Falência da musculatura detrusora 
 Estenose de uretra 
 Hiperplasia prostática benigna 
Detrusor viável: elimina urina com pressão alta 
Detrusor inviável: pressão baixa 
Estudo do fluxo com pressão detrusora: diferencia falência detrusora da obstrução (importante para identificar a causa do 
fluxo baixo 
 Técnica para estudo dinâmico: coloca 2 sondas no paciente e em uma delas coloca soro fisiológico para encher a 
bexiga e outra sonda para medir a pressão. Depois paciente urina e é avaliado o fluxo. 
 Tem que tomar cuidado com as variáveis, como tosse. Se ele tossir, mede a pressão abdominal (eletrodo com balão 
no reto) 
 Pressão vesical (PV): 
 Se estiver baixa: fluxo baixo é decorrente de lesão da musculatura detrusora 
 Se estiver alta: o fluxo baixo é decorrente de uma obstrução 
 Fluxo urinário: 
 Aparelho calcula a pressão do detrusor: PV – PA = Pd 
 Indicações para o estudo urodinâmico 
 Sintomas irritativo (armazenamento), mais significativos que sintomas obstrutivos (esvaziamento), pois sintomas de 
armazenamento estão relacionados com a bexiga 
 Doença neurológica: AVC 
 Retenção urinária 
 Incontinência urinária 
 Longa permanência de cateter vesical 
 Resíduo pós-miccional acima de 300 mL 
 DM e doença de Parkinson 
 Dúvida diagnóstica: quando quadro clínico e US não são suficientes, ou quando paciente não responde 
 Uretrocistografia 
 Já usou sonda, já tem cirurgia prévia, quer checar antes de operar para ver se não é uretra 
 Avalia uretra 
 Estenose 
Tratamento 
 Clínico 
Indicação para tratamento clínico: IPSS > 7 e sinais de progressão 
3 medicamentos: 
 Fitoterápico 
 Não existem trabalhos na literatura que aumentam o fluxo urinário com fitoterápicos) 
 Anti-andrógenos 
 Inibidores da 5-alfa-redutase 
 Agem mais na zona de transição: 9-12 meses para agir (mais tempo para agir) 
 Bloqueiam a entrada de testosterona na célula 
 Bloqueiam a 5 alfa-redutase que converte a testosterona em um metabolito ativo que age no núcleo da 
célula responsável pela proliferação celular 
 Promove atrofia glandular: redução da zona de transição 
 Medicamentos: 
 Finasterida 5mg/dia (demora 1 ano para ter efeito) 
 Dutasterida 0,5mg/dia (bloqueia testosterona mais rápido que a finasterida – 6 meses) 
 Efeitos colaterais 
 Redução do volume do esperma 
 Disfunção erétil (>10%) 
 Menos efeitos colaterais do que alfa bloqueadores 
 Reduz níveis séricos de PSA em 50% após 6 meses de uso 
 Concentração de PSA X2 (para calcular o PSA real) 
 Alfa-bloqueadores 
 Atuam na musculatura lisa da próstata, relaxando e aumentando o fluxo urinário 
 Apenas melhoram os sintomas (não diminuem o tamanho da próstata) 
 Funcionamento rápido: 15 dias 
 Receptores alfa1: maior concentração no estroma prostático 
 Há medicamentos que atuam nos vasos sistêmicos: causam hipotensão se associados com medicamentos anti-
hipertensivos 
 Medicamentos: 
 Doxazosina 2mg/ 1cp/dia 
 Não tem grande disponibilidade ao logo do dia (não reduz nicturia – para isso deve ser indicado 
tomar a noite) 
 Disponível no SUS 
 Não é altamente específico: começar com 2mg em hipertensos. Caso não tenha efeito colateral 
pode aumentar a dose para 4mg (dose mais efetiva) 
 Tansulosina 0,4mg/ 1cp/dia 
 Auxilia na redução da nicturia 
 Aaltamente específico/seletivo: atua predominantemente na próstata 
Cuidado: tem pacientes com próstata pequena (25 g), mas têm sintomas → monoterapia 
Geralmente os alfa-bloqueadores são associados aos androgênicos 
 Combodart: dutasterida + tamsulosina 
 Duomo HP: doxazosina + finasterina 
O único remédio que previne o câncer de próstata é a finasterida e a dutasterida (20-23% dos casos) 
Inibidores da fosfodiesterase 5: 
 Tanalafril 5mg/ dia 
 Trata disfunção erétil (Causa vasodilatação dos espaços cavernosos) 
 Tratamento de hiperplasia prostática 
Obstrução da uretra prostática pode causar bexiga hiperativa (urina muitas vezes ao longo do dia) – contrações não 
inibidas da bexiga 
 Vesomni: tamsulosina + solifenacina 
 Solifenacina atua na bexiga, bloqueando as contrações 
 Usada em pacientes que estão usando tamsulosina para melhorar o sintoma mas começam a 
urinar muito 
 Escolha dos tratamentos 
HBP: obstrução ao fluxo urinário por meio de 2 mecanismos 
Estático: compressão pela massa tumoral 
 Antioandrogênicos 
 Ressecção da massa 
Dinâmico: tônus da musculatura lisa do estroma e da cápsula e da cápsula prostático 
 Com o avanço da idade esses receptores são hiper estimulados causando o mau fluxo urinário 
 Alfa-bloqueador 
Guideline para tratamento clínico 
Tratamento combinado (androgênico + alfa) 
IPSS: 8-35 
PSA ≥ 1,6ng/ml (PSA é fator de risco para progressão da doença) 
Volume prostático ≥ 40cc 
Depois de 9 meses a um ano pode se tentar retirar o alfa bloqueador 
Cirurgia 
 Indicações 
 Complicações da HPB: IRA, bexigoma, retenção urinária aguda, ITU de repetição, cálculo vesical, hematúria 
prostática 
 Única complicação que não é indicação de cirurgia é a falência do musculo detrusor da próstata pois não 
resolve o problema 
 No caso o tratamento seria cateterismo 5-6 vezes por dia 
 IPSS severo (>20) 
 Falência do tratamento clínico 
Evitar cirurgia: cirurgia causa alteração da ejaculação 
 Procedimentos 
Prostatectomia 
 Incisão uretral da próstata 
 Indicado para próstatas menores que 30g – cirurgia endoscópica 
 Pode causar estenose de colo vesical 
TUP (incisão transuretral da próstata) 
RTU (Ressecção transuretral da próstata) 
 Indicado para próstatas de 30 a 70g 
 Corta pedaços da próstata aumentando o diâmetro da uretra 
 Monopolar: bisturi monopolar conduz corrente elétrica 
 Usa água destilada ou manitol (13%) pois não conduzem corrente elétrica 
 Pode ter complicação: síndrome da intoxicação hídrica 
 Aumenta a pressão da próstata e da bexiga: líquido entra na circulação causando hemólise das 
hemácias (osmolaridades diferentes) podendo gerar a insuficiência renal 
 Líquido sai da circulação e vai para o tecido e entra na célula causando edema celular generalizado 
(bode causar edema encefálico – menos comum) 
 O aumento do volume circulante causa taquicardia na síndrome da intoxicação hídrica 
 Paraconfirmar pede sódio sérico que tem hiponatremia: dar diurético osmótico (manitol) 
 Não pode demorar mais de uma hora 
 Bipolar: bisturi bipolar não conduz corrente elétrica 
 Usa soro ou substância com a mesma osmolaridade do plasma 
 Se entrar água na circulação causa menos efeitos colaterais pois o líquido utilizado tem a mesma 
osmolaridade do plasma 
 Maior tempo de internação (mais tempo sondado) 
Embolização da próstata: medicina intervencionista (não invasivo e para próstatas pequenas) 
Aquablation 
Vaporização fotoseletiva 
 Laser green light 
 Vaporiza o tecido prostático 
 Baixo risco de intoxicação hídrica 
 Muito caro 
 Vantagens: menos sangramento, menor tempo de sonda pós-operatória e menor risco de reabsorção 
hídrica 
Para próstatas maiores que 70g 
 Prostatectiomia transvesical: remoção do adenoma pela abertura da bexiga (cirurgia aberta) 
 Stent intrauretral (pacientes que não podem operar)