Endo-e - Esvaziamento do Canal Radicular

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Esvaziamento - endo-e
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Esvaziamento do Endodonto: Pulpectomia, Penetração Desinfetante e Desobturação
 
 
Pulpectomia
A pulpectomia é o tratamento radical da polpa dentária, consistindo da
incisão e exérese do tecido pulpar vital, podendo este apresentar
quadro de alteração inflamatória ou não.
 
 Polpa dentária de pré-molar inferior
 
Quando Realizar a Pulpectomia
A pulpectomia consiste de manobras cirúrgicas que visam amputar a polpa dentária, sem este
tecido, o dente perde toda a sua capacidade em transmitir estímulos térmicos e mecânicos,
preservando apenas sua capacidade proprioceptiva oriunda do periodonto. Portanto, é preciso
conhecimento e critério para se indicar, com segurança a realização deste procedimento.
 
Alterações Inflamatórias Pulpares
Quando o tecido pulpar apresentar sinais e sintomas característicos de irreversibilidade inflamatória
(dor espontânea lancinante, aumento da dor com estímulos quentes e alívio com estímulos frios), ou
fase de transição onde os sinais e sintomas de irreversibilidade se confundem com os de
reversibilidade, em pacientes já adultos, opta-se pela total remoção da polpa, haja vistas que
nenhum outro recurso considerado mais conservador apresentará prognóstico favorável à
manutenção da saúde pulpar e periapical.
 
 
Exposição Pulpar
Pode ocorrer, durante o preparo cavitário, remoção de dentina cariada ou por processos patológicos, a exposição de tecido pulpar ao meio
bucal. Mesmo sendo mínima, esta exposição pode acarretar na contaminação da polpa por microorganismos patogênicos, os quais
comprometeriam a saúde tecidual. Nestes casos, portanto, a pulpectomia é o tratamento de escolha.
 
Aspecto clínico do dente 24, com dor
provocada quando mastiga e com variações
térmicas: quente e frio
 Aspecto radiográfico do dente 24 Após remoção da cárie e restauração, houve
exposição pulpar dos cornos vestibular e
palatino. Obs.: este procedimento deveria ser
feito com isolamento absoluto
 
Preparos Protéticos
Para conseguir-se obter retenção e estabilidade da prótese necessita-se remover quantidade significativa de dentina. Devido aos estímulos
térmicos gerados pelo atrito da broca contra o dente, instala-se uma reação de inflamação pulpar cuja reversibilidade depende de múltiplos
fatores, tais como, idade do paciente, estado da saúde pulpar no momento do preparo, espessura de dentina remanescente, intensidade dos
estímulos. Todos estes fatores devem ser observados para traçar-se o prognóstico da saúde pulpar e optar pela realização ou não do
tratamento endodôntico previamente ao preparo cavitário.
 
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Aspecto clínico do dente 11 e 21. Com relação
ao dente 11, encontra-se com a polpa sã,
apenas indicou-se a pulpectomia por razões
da reabilitação protética
 Aspecto clínico do dente 11 e 21, o paciente
não relata nenhum sinal e sintoma com
relação à dor
 Aspecto radiográfico do dente 11 e 21
 
 
Dente 11, pulpectomia por razões protéticas e
cirurgia de acesso atípica, pela incisal, devido
planejamento protético - retentor de PPF
 Aspecto radiográfico do dente 11 e 21, após
tratamento no 11 e retratamento endodôntico
no 21 e instalação dos retentores intra-
radiculares
 Aspecto clínico após reabilitação protética
 
Doença Periodontal
Por vezes, a doença periodontal pode se estender de forma a
comprometer o endodonto.de modo que este passe a ser mais um
agente causal da afecção periodontal. Nestes casos, a cura da lesão
periodontal, não dispensando a terapêutica própria, requer, também a
remoção da polpa viva, justificando a prática da pulpectomia.
Normalmente, a doença periodontal compromete a saúde pulpar quando
acomete o feixe vásculo nervoso principal ou forame, como no caso
clínico ao lado, levando à inflamação pulpar generalizada e mortificação
do elemento 11, o qual já não responde aos testes de sensibilidade
pulpar térmicos.
 
 Aspecto clínico do dente 11, portador dedoença periodontal localizada
 Aspecto radiográfico
do dente 11
 
 
Dente 11 e 12 acometidos por doença periodontal
localizada, porém sem comprometer o feixe vásculo
nervoso principal, talvez canal lateral nas imediações do
terço cervical radicular, envolvendo a saúde pulpar
 Aspecto radiográfico do
dente 11 e 12
 Aspecto radiográfico após tratamento endodôntico do
11 e o dente 22 mantém saúde pulpar normal após
intervenção periodontal, segundo testes de
sensibilidade pulpar
 
Trauma
Trauma dentário é um assunto cuja complexidade necessita de um capítulo à parte para
melhor ser compreendido. Na figura ao lado podemos observar o dente 11 acometido por
trauma, com exposição pulpar e rizogênese completa com fechamento apical, no qual
estaria indicado a pulpectomia. No caso da rizogênese estar incompleta, a pulpotomia
estaria indicada.
 
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 Aspecto radiográfico do dente 11
 
 
Dente 11 após remoção do teto da câmara
pulpar parcialmente exposta por meio do
trauma
 Aspecto radiográfico do dente 11 Realização da pulpectomia
 
A pulpectomia por esmagamento é realizada em canais atrésicos e/ou curvos. Nesta modalidade de pulpectomia, a polpa é removida
durante o preparo químico-cirúrgico.
 
A pulpectomia propriamente dita é realizada em canais amplos retos ou com curvatura leve. Nesta modalidade, objetiva-se incisar a polpa no
comprimento de trabalho e removê-la por inteiro, como será explicado a seguir:
 
Modus faciendi
 
A-) Anestesia, isolamento absoluto e antissepsia do campo operatório.
B-) Cirurgia de acesso coronário (C.A.) - a correta abertura coronária do dente possibilita que o
instrumento toque todas as paredes do conduto.
C-) Farta irrigação e aspiração da câmara pulpar (cânula fina e grossa, respectivamente) com
hipoclorito de sódio (NaOCl) a 1,0%, a fim de impedir a contaminação da polpa por microorganismos.
 
 C. A. Irrig/Asp
 
D-) Corte e remoção do tecido pulpar coronário com curetas de pescoço longo afiadas estéreis, seguida de nova irrigação com hipoclorito de
sódio.
 
 
Curetas de pescoço longo Pulpotomia: corte da polpa coronária Polpa coronária
 
E-) Exploração do conduto com instrumento tipo K pré-curvado de fino calibre. Durante esta manobra, ladeia-se a polpa com o instrumento
com o intuito de descolá-la ou desinseri-la das paredes do canal radicular.
F-) Preparo de entrada do canal radicular. Proceder com farta irrigação de hipoclorito de sódio a 1,0%. Repetir o embrocamento do campo
operatório.
G-) Cálculo do X. Levar o instrumento de fino calibre pré-curvado até o CRI, descolando a polpa das paredes do conduto. Proceder com a
tomada radiográfica excêntrica, a fim de se obter a distância da ponta do instrumento ao vértice radiográfico da raiz (X).
H-) Cálculo do comprimento real de trabalho (CRT). Lembrar que objetiva-se trabalhar dentro do canal dentinário preservando o
remanescente pulpar, ou seja, o CRT deverá estar contido entre 1,0mm e 1,5mm aquém do vértice radiográfico, segundo as considerações
anatômicas e biológicas ligadas à reparação.
I-) Confirmação do CRT. Introduzir um instrumento tipo K até o comprimento de trabalho obtido anteriormente, tomando-se o cuidado de não
enovelar a polpa, e realizar nova radiografia para confirmar a posição da ponta do instrumento.
J-) Corte da polpa. Calibrar uma lima Hedstroen compatível com o diâmetro do canal no CRT. Introduzir este instrumento até o comprimento
de trabalho em seguida, aplicar pressão lateral de uma parede à outra do conduto, com o intuito de descolar a polpa e prendê-la ao
instrumento.
K-) Remoção da polpa. Ladeia-se a polpa com o instrumento Hedstroen pressionando o instrumento de uma parede à outra do conduto, a
fim de remover o tecido excisado com a lima.
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Irrig/Asp
NaOCl
 Descolamento
pulpar até CRT
 Hedstroen com pressão lateral de
uma parede à outra do conduto
 Cuidado p/ não
enovelar a polpa
 Lima Hedstroen com pressão lateral de uma
parede à outra do conduto
 
 
 
Lima Tipo Hedstroen com a polpaexcisada Polpa radicular Irrigação/Aspiração Pulpectomia concluida
 
Após a conclusão da pulpectomia e em função do tempo despendido podemos utilizar MIC com NDP e selamento provisório. Sempre que
possível, concluir o PQC e utilizar também o NDP como MIC.
No acaso de haver descontrole do limite de trabalho (CRT) além do desejado ou quando enovelamos a polpa, normalmente podemos nos
deparar com pós operatórios indesejáveis.
 
 
Penetração Desinfetante
 
O tratamento das periodontites apicais corresponde à maior parte
dos procedimentos endodônticos sendo, portanto, indispensável a
habilidade do cirurgião dentista em lidar com estas patologias. O
problema do tratamento de dentes despolpados com ou sem lesão
apical condiciona-se a dois fatores: o biológico e o bacteriológico. A
penetração desinfetante visa neutralizar e/ou remover o conteúdo
necrótico, microorganismos, substratos e produtos bacterianos
encontrados no interior do canal radicular (fatores bacteriológicos),
sem levar estes componentes à porção apical ou, eventualmente, à
região periapical (fator biológico).
 
 
Lesões cariosas extensas, segundo testes
de sensibilidade pulpar, apenas o 11
mantém-se com vitalidade
 
Aspecto radiográfico
exibindo rarefações
ósseas periapicais
 
Modus faciendi
 
A-) Anestesia, isolamento absoluto e antissepsia do campo operatório.
B-) Cirurgia de acesso coronário - a correta abertura coronária do dente possibilita que o instrumento toque todas as paredes do conduto.
C-) Preenchimento da câmara pulpar com hipoclorito de sódio a 1,0%.
D-) Introduzir um instrumento tipo K de fino calibre até cerca de 2,0mm além da entrada do canal, com suaves movimentos de vaivém,
agitando a solução até se perceber o seu turvamento.
E-) Remover o instrumento, irrigar com hipoclorito de sódio e aspirar.
F-) Preencher novamente a câmara pulpar com hipoclorito de sódio e introduzir o instrumento até 2,0mm além do limite anterior. Realizar
movimento de vaivém, agitando a solução até o seu turvamento, remover o instrumento, irrigar com hipoclorito de sódio e aspirar. Repetir
esta manobra até alcançar as proximidade do CRI.
G-) Preparo de entrada dos canais radiculares com brocas de Largo e Gates-Glidden, procedido por farta irrigação com hipoclorito de sódio.
 
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Cirurgia de acesso Irrigação / Aspiração com
NaOCl
 Limas Tipo K de fino
calibre
 Câmara pulpar preenchida com
NaOCl e lima de fino calibre,
agitando mm a mm
 Preparo cervical e
Irrigação / Aspiração
NaOCl
 
H-) Cálculo do X. Continuar com a manobra de penetração desinfetante até o CRI. Realizar a radiografia excêntrica, a fim de se obter a
distância da ponta do instrumento ao vértice radiográfico da raiz (X).
I-) Cálculo do comprimento real de trabalho (CRT). Lembrar que objetiva-se trabalhar dentro do canal dentinário em toda a sua extensão, ou
seja, o CRT deverá estar contido entre 0,5mm e 1,0mm aquém do vértice radiográfico, segundo as considerações anatômicas e patológicas
ligadas à reparação.
J-) Confirmação da odontometria. Continuar com a manobra de penetração desinfetante até o CRT calculado. Realizar a radiografia
excêntrica, com o intuito de confirmar a localização da ponta do instrumento no interior do canal.
 
 
Penetração
desinfetante mm a mm
 Irrigação / Aspiração 
com NaOCl
 Penetração
desinfetante até CRI
 Irrigação / Aspiração 
com NaOCl
 Penetração
desinfetante até CRT
 Conteúdo tóxico
necrótico
neutralizado no
interior do canal
Após a conclusão da penetração desinfetante e em função do tempo despendido podemos utilizar MIC com PRP e selamento provisório.
Sempre que possível, concluir o PQC e utilizar Hidróxido de Cálcio como MIC.
No acaso de haver descontrole do limite de trabalho (CRT) além do desejado, normalmente podemos nos deparar com pós operatórios
indesejáveis ou até mesmo, quando levamos o conteúdo tóxico necrótico para as imediações do periápice.
 
 
Desobturação...
 
CONSTRUÇÃO...
 
 
Referências Bibliográficas
 
PAIVA, J. G. & ANTONIAZZI, J. H. Endodontia: Bases para a prática clínica. 2ª. ed. São Paulo. Ed. Artes Médicas. 1991. 886p.
 
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