Abordagem Inicial do Paciente Traumatizado

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AULA 2  
Manuella Soussa Braga  
Disciplina de Trauma Dental - 2020/2  
  
Abordagem Inicial do Paciente Traumatizado  
  
O traumatismo dentário é considerado uma situação              
emergencial. Se o trauma estiver relacionado com              
acidentes que comprometam a vida do paciente, o                
atendimento médico deverá ser priorizado. Entretanto,            
quando não há risco de morte, o atendimento inicial pode                    
ser realizado no consultório odontológico. Após um trauma,                
o paciente traumatizado pode recorrer por 3 caminhos:   
  
trauma > hospital  
Geralmente ocorre com traumas que tiveram fatores              
etiológicos mais severos (como acidente de carro e moto,                  
por exemplo) e o paciente corre risco de vida. É o local mais                          
fácil e mais simples do paciente procurar. Depois do                  
atendimento no hospital, o paciente é encaminhado ao                
dentista.   
  
trauma > unidade de saúde ou consultório particular  
O dentista é o primeiro a ter contato e deve tomar a                        
decisão do exame emergencial.   
  
trauma > o paciente não procura ninguém   
Geralmente acontece em casos em que, após o trauma, não                    
há nada estético evidente incomodando o paciente e ele                  
considera que não há necessidade de atendimento. No                
entanto, traumas como luxações e fraturas radiculares              
podem não mostrar problemas estéticos.   
  
Para todos os 3 casos, o protocolo de atendimento inicial é  
bastante semelhante!  
  
ANAMNESE  
  
● Identificação e dados pessoais  
● Condição sistêmica  
● Imunização  
● Histórico de trauma anterior  
  
Identificação  
Deve-se fazer uma anamnese bem feita, levantando dados                
de identificação e contato do paciente. No caso de                  
pacientes crianças, é super importante que se direcione as                  
perguntas pro responsável, para que este possa confirmar                
as respostas e para que nenhuma informação errada seja                  
coletada.  
  
Quando o paciente te procura após o trauma e se observa                      
sinais de confusão mental, deve-se encaminhar o paciente                
imediatamente para o hospital, pois pode ser indícios de                  
traumatismo craniano.   
  
Condição Sistêmica  
Deve-se questionar a condição de saúde sistêmica do                
paciente, incluindo alergias, medicamentos utilizados e            
doenças, por exemplo. Nos atendimentos de traumatismo              
dentário, geralmente na consulta inicial já se tem uma                  
necessidade de intervir, então tem que saber toda a                  
condição sistêmica desse paciente.   
  
Imunização  
Deve-se questionar se o paciente está com a vacinação em                    
dia, principalmente nos casos de reimplante dentário e                
principalmente em relação a vacina contra o tétano (vacina                  
penta e tríplice - 3 doses com 2, 4 e 6 meses e 2 reforços                              
com 15 meses e 4 a 6 anos de idade).   
  
Histórico de trauma anterior  
Questionar se há histórico de trauma anterior, pois, em                  
algumas situações, pode se tratar de um trauma                
reincidente (por exemplo: há um trauma de um ICS e, na                      
radiografia, esse elemento está todo reabsorvido,            
provavelmente o incisivo sofreu naquele momento um              
segundo trauma que levou a uma reabsorção avançada).   
  
Traumas repetidos podem influenciar os testes de              
sensibilidade pulpar e a capacidade de recuperação da                
polpa e do periodonto. Além disso, episódios repetidos de                  
trauma em um mesmo dente podem justificar a presença                  
de lesões extensas e reabsorções radiculares.   
  
  
Além disso, três perguntas são essenciais para              
determinação do histórico de traumatismo dentário durante              
o atendimento inicial do paciente traumatizado:  
  
Como ocorreu o trauma? Dependendo do fator etiológico                
você consegue imaginar o que vai ser encontrado durante o                    
exame clínico, ajudando a definir o tipo de trauma e a                      
gravidade do problema.   
  
Onde ocorreu o trauma? Você consegue sugerir o grau de                    
contaminação do ambiente que o trauma aconteceu, sendo                
importante principalmente nos casos de avulsão e              
reimplante.   
  
Quando ocorreu o trauma? O tempo decorrido entre a                  
ocorrência do traumatismo e a procura pelo tratamento                
interfere no prognóstico de cada caso.   
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Manuella Soussa Braga  
Disciplina de Trauma Dental - 2020/2  
  
EXAME CLÍNICO EXTRA-ORAL  
subjetivo e objetivo  
  
No exame clínico subjetivo, deve-se perguntar sobre a                
presença de sinais e sintomas , principalmente nos casos                
que você é o primeiro a atender o paciente. Sinais e                      
sintomas como cefaleia, sangramento pelo nariz e confusão                
mental, por exemplo, podem indicar traumatismo craniano.  
  
Também é preciso observar a presença de assimetrias e                  
deslocamento da linha média (pode indicar fraturas              
ósseas) e limitação de movimento de abertura e                
fechamento da boca (indicando possível traumatismo na              
ATM).  
  
EXAME CLÍNICO INTRA-ORAL  
  
Deve-se analisar a presença de contusões, abrasões e                
lacerações em tecido mole , bem como a presença de                  
fístulas e tumefações (sugerem necrose do dente). Ainda                
no tecido mole e nos casos de fraturas coronárias e                    
avulsões, o fragmento dentário e o dente podem ter                  
penetrado em algum tecido.   
  
Após o traumatismo, a visualização das estruturas              
dentárias é dificultada pela presença de sangue. Portanto,                
antes da avaliação, é necessário realizar a limpeza da área                    
com água ou soro fisiológico.   
  
Nos tecidos dentários , deve-se analisar a presença de                
trincas, deslocamento dentários e fraturas coronárias            
(complicadas - quando há exposição pulpar - e não                  
complicadas - quando não há exposição pulpar),              
observando até onde vai essa fratura (se está confinada a                    
coroa ou se já se estendeu à raiz do dente - fraturas                        
corona-radiculares - invadindo o espaço biológico),            
escurecimento dentário (nesses casos, ou o dente tem                
tratamento endodôntico ou está necrosado) e posição dos                
dentes na arcada.   
  
No caso em que o paciente traumatizado tenha vindo                  
encaminhado do hospital ao consultório, também deve-se              
observarse ele veio com uma contenção instalada e, se                    
sim, se essa contenção é rígida ou flexível, a quanto tempo                      
está instalada, se pode remover, se deve trocar etc.   
  
  
  
TESTES PERIRRADICULARES  
percussão, palpação e mobilidade  
  
Os testes perirradiculares compreendem os testes de              
percussão, palpação e de mobilidade. Esses testes deverão                
ser feitos somente quando não houver dor exagerada pelo                  
paciente.   
  
Espera-se que o dente seja sensível à manipulação                
inicialmente, sendo a persistência ou a recorrência de                
sensibilidade no período pós-trauma indicativas da            
necessidade do tratamento da patologia. Quando há dor na                  
percussão, provavelmente houve um traumatismo de            
suporte (como uma luxação).   
  
A palpação apical é necessária, pois pode-se encontrar                
espículas ósseas que sugerem fratura de maxila e                
mandíbula.   
  
TESTE DE MOBILIDADE  
  
O teste de mobilidade deve ser feito com o cabo de espelho                        
pela vestibular e o dedo na palatina (nunca os dois dedos                      
pinçando). A presença de certa mobilidade pode indicar                
traumatismo nos tecidos de suportes e se os dentes                  
adjacentes também se movimentam, sugere-se uma            
fratura de maxila/mandíbula.    
  
TESTE DE SENSIBILIDADE  
teste de frio, calor e teste elétrico  
  
Assim como os testes perirradiculares, o teste de                
sensibilidade só deve ser realizado depois que o paciente já                    
está condicionado, ou seja, está confortado e não está mais                    
sentindo aquela dor exagerada. O teste pelo frio é o mais                      
acessível e é o mais indicado.   
  
  
  
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Manuella Soussa Braga  
Disciplina de Trauma Dental - 2020/2  
  
Os testes de sensibilidade podem falhar! Por isso, é                  
recomendado esperar por um segundo sinal clínico para                
que o diagnóstico de necrose pulpar seja confirmado (como                  
presença de lesão na radiografia, presença de f ístula,                
edema, abscesso e reabsorção inflamatória, por exemplo).   
  
A Associação Americana de Endodontia diz que depois de                  
3 meses de parestesia a chance de ter ocorrido necrose é                      
muito grande. Mesmo assim, é preferível utilizar a                
recomendação do segundo sinal clínico, principalmente em              
dentes com o ápice aberto, já que abrir um dente assim                      
pode interromper o processo de formação radicular.    
  
TESTE DE VITALIDADE  
oximetria de pulso e fluxometria laser doppler  
  
A oximetria de pulso mede o fluxo sanguíneo do dente pelo                      
nível de saturação de oxigênio, podendo confirmar, dessa                
forma, a vitalidade por meio do suprimento sanguíneo da                  
polpa. A fluxometria laser doppler é um outro método e                    
mostra a circulação sanguínea do dente.   
  
Não há evidência que os testes de vitalidade são melhores                    
que os testes de sensibilidade. A maioria dos estudos que                    
mostram que os testes de vitalidade são melhores tem                  
desenhos ineficientes e problemas metodológicos (LIMA, T.              
F. R. et al., 2019).   
  
No primeiro mês, é recomendado que o paciente                
traumatizado retorne ao consultório semanalmente.   
  
EXAME RADIOGRÁFICO  
  
Deve-se terminar a consulta com uma radiografia. É muito                  
importante, pois detecta se o dente traumatizado tem ápice                  
aberto ou fechado. Também observa-se se há o aumento                  
do espaço pericementário e reabsorções.   
  
  
  
Em síntese, por meio do exame radiográfico o clínico                  
poderá verificar:  
- estágio da rizogênese  
- sinais de necrose pulpar  
- sequelas pós-trauma (calcificações e reabsorções)  
A tomografia de feixe cônico é extremamente importante                
nos casos de trauma dentário, pois permitem uma visão                  
tridimensional do dente traumatizado e tecidos de suporte                
adjacente. Além disso, a TCFC ajuda a determinar a                  
localização, extensão e direção da fratura   
  
Por exemplo, na radiografia intra-oral observa-se uma              
possível fratura radicular horizontal no terço médio que,                
teoricamente, teria um bom prognóstico. No entanto, ao                
realizar a TC observou-se que era uma fratura oblíqua que                    
terminava no terço cervical que, por ser área de                  
contaminação, possui um prognóstico ruim.    
  
REFERÊNCIAS  
  
BOURGUIGNON, C. et al. International Association of              
Dental Traumatology guidelines for the management of              
traumatic dental injuries: Fractures e luxations. Dental              
Traumatology , v. 36, p. 314-330, 2020.  
  
LIMA, T. F. R. et al. Vitality Tests for Pulp Diagnosis of                        
Traumatized Teeth: A Systematic Review. JOE , v. 45, n. 5, p.                      
490-499, 2019.