Atendimento inicial ao trauma

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Atendimento Inicial ao Trauma 
Introdução e epidemiologia 
O ATLS é o protocolo de manejo dos politraumatizados. 
O trauma é, no Brasil, a principal causa de mortes para 
pessoas abaixo de 44 anos, e a terceira maior entre todas 
as idades, correspondendo a 12% dos gastos em saúde 
mundialmente. O estudo da epidemiologia do trauma 
revela três picos de morte pelo trauma: 
1. Segundos ou minutos: consiste na morte ainda 
na cena do trauma, e os esforços de socorristas e 
médicos são inúteis, essas mortes apenas são 
evitadas através da prevenção. 
2. Primeiras horas: o termo ​golden hour ​define 
bem o período. Durante esse tempo, as ações 
adotadas pela equipe de socorro e pelo centro do 
trauma (com a adoção dos protocolos devidos), 
são essenciais para evitar as mortes. 
3. Semanas ou meses: ​essas mortes decorrem de 
complicações após o trauma, como Sepse e 
falência múltipla de órgãos. A redução na 
mortalidade desses casos depende da qualidade 
do centro de saúde referenciado. 
 
Segurança do Local 
Ao prestar socorro a uma vítima de trauma, ainda no 
âmbito pré-hospitalar, deve-se assegurar a segurança do 
socorrista, de sua equipe, e das outras pessoas que estão 
na cena, de modo a evitar que surjam novas vítimas. O 
socorro ao traumatizado só pode ser prestado caso essa 
esteja devidamente assegurada. 
Cinemática do Trauma 
O trauma é conceitualmente uma lesão caracterizada por 
alteração estrutural ou fisiológica, decorrente da 
exposição a alguma modalidade de energia (mecânica, 
térmica ou elétrica). A cinemática é a avaliação da cena 
do trauma, tentando entender os mecanismos de lesão. A 
análise cinemática se divide em três etapas: 
1. Fase pré-colisão: ​investiga-se o uso de drogas, 
idade, peso, sexo e comorbidades associadas, ou 
seja, a cena que antecedeu o acidente. 
2. Colisão: investiga a direção na qual a variação 
de energia correu, a quantidade de energia 
transmitida e a forma como foi transmitida ao 
paciente (queimadura, queda, projétil, acidente 
automobilístico). 
3. Pós-colisão: é a fase que se inicia logo que 
cessam as trocas de energia entre os envolvidos, 
e se utilizam as informações de fases anteriores 
para escolher o manejo adequado ao paciente. 
Fatores importantes: as quedas podem se dar com a mão 
espalmada, e gerar fraturas do antebraço, podem ser de 
mesma altura em fraturas de fêmur, ou então de grandes 
altitudes gerando fraturas de calcâneo ou tíbia. Quanto 
aos acidentes automobilísticos, a velocidade, a estrutura 
que absorveu o impacto, uso de cinto de segurança ou 
capacete e presença de capotamento ou ejeção são 
essenciais. A origem das queimaduras, o trajeto de 
projéteis ou objetos penetrantes também indicam lesões 
específicas, de modo que a capacidade de recordar o 
mecanismo direciona o tratamento da vítima. 
Divisão do Atendimento Inicial 
O atendimento inicial ao trauma é diferente de um 
atendimento clínico, pois é sistematizado para ser rápido 
e preciso, identificando queixas rapidamente. Ele pode 
ser dividido em: preparação, triagem, avaliação primária 
(ABCDE), reanimação, avaliação secundária e 
tratamento definitivo. Algumas etapas como reanimação 
não são necessárias em todos os pacientes, além de que 
as avaliações primária e secundária devem se repetir 
periodicamente, para verificar alterações clínicas. 
PREPARAÇÃO E TRIAGEM 
Preparação 
Consiste de uma fase pré-hospitalar e uma fase 
hospitalar. Durante a primeira, é importante contactar o 
centro de trauma que recebe o paciente para mobilizar o 
departamento de emergência e prepará-lo para receber os 
pacientes, a manutenção das vias aéreas, manejo do 
choque, informações sobre a cinemática do trauma e 
transporte ágil são essenciais nessa fase. Durante o 
transporte, cuidados iniciais, como avaliação primária, 
reanimação e avaliação secundária são prestados, de 
maneira semelhante ao hospitalar. 
Já na fase hospitalar, deve-se certificar de preparar 
equipamentos para o suporte ventilatório, área para 
reanimação do paciente, soluções cristalóides aquecidas, 
acesso facilitado para exames laboratoriais e de imagem, 
após estabilizar o paciente e, caso preciso, preparar o 
encaminhamento para outro centro melhor preparado. 
Triagem 
Consiste em estabelecer prioridades de tratamento entre 
pacientes, através da sua apresentação, estado, chance de 
sobrevida e equipamentos disponíveis. Em casos de 
múltiplas vítimas, não há sobrecarga da equipe, e devem 
ser atendido primordialmente aqueles com maior 
gravidade. Já em acidentes de massa, há sobrecarga da 
capacidade da equipe, e se priorizam as vítimas com 
maior chance de sobrevida, cujo atendimento prestado 
pode ser mais ágil, que envolva menos materiais e tempo 
da equipe de trauma. 
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA (ABCDE DO TRAUMA) 
Divisão 
A avaliação primária consiste de uma avaliação rápida e 
precisa, que avalia o estado das funções vitais do 
paciente e inicia seu restabelecimento. Essa etapa é 
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representada pelo conhecido mnemônico ABCDE, que 
indica a ordem de prioridade, baseada no maior risco à 
vida: vias Aéreas, ventilação (Breathing), Circulação, 
Disfunção neurológica, e Exposição. Quando o paciente 
consegue responder questões como nome e idade, indica 
estabilidade em ABCD, representando menos risco. 
X, hemorragia extracorpórea: hemorragias extracorpóreas 
volumosas são a máxima prioridade no atendimento 
pré-hospitalar, pois são mais ameaçadoras que disfunções 
no ‘’A’’, levando a óbito em segundos, se não contidas. 
A- Vias Aéreas 
Deve-se inspecionar a presença de fragmentos ósseos do 
crânio que podem fisicamente obstruir a via aérea, ou 
corpos estranhos, devendo aspirar esses fragmentos 
imediatamente. Manobras utilizadas para permeabilizar 
a via áerea são a elevação do mento (chin lift) e tração 
da mandíbula (jaw thrust), elevando a base da língua. No 
trauma cervical, não se pode realizar Chin Lift (por 
conta da extensão cervical). Todo politraumatizado 
recebe oxigênio suplementar por máscara não reinalável. 
 
Caso o paciente esteja apto a falar, complicações a curto 
prazo se tornam improváveis, porém, a repetição dos 
exames periódicas segue recomendada. Os pacientes 
com Escala de Coma de Glasgow (ECG), obtiver escore 
menor do que 8, definir uma via aérea definitiva é 
necessário, geralmente através da intubação orotraqueal, 
cricotireoidostomia cirúrgica, traqueostomia (para 
indivíduos >12 anos ou que farão uso prolongado), ou 
cricotireoidostomia por punção (solução temporária). 
 
É essencial que pacientes com suspeita de trauma 
cervical não movam o pescoço, tendo-o imobilizado 
com o colete cervical, e se for necessário retirá-lo, um 
membro da equipe deve fixar a região cervical, de modo 
que tanto as vias aéreas definitivas quanto as manobras 
de permeabilização sejam realizadas em posição neutra. 
 
Todo doente com trauma multissistêmico, disfunção 
neurológica ou história de trauma supraclavicular 
fechado é suspeito de trauma cervical, até que se prove o 
contrário. Para descartar as lesões cervicais, pode-se 
recorrer às radiografias em perfil (após estabilizado o 
quadro), no entanto, a ausência de anormalidades nessanão indica necessariamente a ausência de lesão cervical, 
15% das lesões cervicais não são vistas na radiografia. 
B- Ventilação (Breathing) 
Durante a avaliação da ventilação, deve-se examinar o 
diafragma, distensão das veias jugulares, movimentos de 
expansão do tórax e movimento traqueal durante a 
dinâmica ventilatória. A inspeção e palpação do tórax 
podem revelar lesões, a ausculta pulmonar também é 
importante para identificar sons diferentes do normal 
(murmúrio vesicular). A percussão pode ser útil, porém, 
o ambiente barulhento pode levar a resultados não 
confiáveis. Lesões que comprometem de imediato a 
ventilação são: pneumotórax hipertensivo, pneumotórax 
aberto, tórax instável (indicativo de fratura de múltiplas 
costelas, causando movimentos paradoxais), lesões 
traqueobrônquicas e hemotórax maciço. Lesões como 
hemotórax, pneumotórax simples, fraturas de arcos 
costais e contusão pulmonar não são tão urgentes. 
 
C- Circulação e Hemorragias 
As mortes hemorrágicas são a principal causa evitável 
de morte pós-traumática, de modo que devem ser 
identificadas precocemente. Uma vez que o paciente 
apresente choque, e não seja devido a um hemotórax, 
deve-se considerar como hipovolemia até que hajam 
provas contrárias. Pacientes com disfunção neurológica 
podem indicar hipóxia, embora a manutenção de bom 
nível de consciência não exclui uma perda considerável 
de sangue, uma pele acinzentada e extremidades pálidas 
indica hipovolemia. Devem-se verificar pulsos centrais 
como carotídeo e femoral para avaliar frequência, ritmo 
e intensidade. Pulsos periféricos como o radial também 
devem ser avaliados, se rápidos e filiformes, indicam 
hipovolemia, enquanto que pulsos cheios indicam 
normovolemia. A ausência de pulsos centrais sem 
explicação local indica necessidade de reanimação. 
Hemorragias: ​as hemorragias externas devem ser 
comprimidas até seu estancamento. Nos membros, 
apenas nos casos em que não se consegue comprimir de 
modo eficiente as hemorragias volumosas, pode-se 
lançar mão do torniquete, ciente do risco de isquemia do 
membro, a tentativa de clampear um vaso às cegas pode 
gerar injúrias a veias e nervos adjacentes. 
As hemorragias internas distribuem-se principalmente 
no tórax, abdome, retroperitôneo, pelve e ossos longos, e 
sua identificação é feita por meio da inspeção, palpação 
e por exames de imagens, em geral a ultrassonografia 
direcionada ao trauma (FAST) e radiografias. Quando 
identificadas, requerem descompressões, cirurgias ou 
uso de imobilizadores. 
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Devem-se realizar 2 acessos periféricos para infundir 
fluidos e hemoderivados, além de se colher sangue para 
tipagem sanguínea, gasometria e lactatemia, as duas 
últimas que verificam e classificam um choque. Se o 
acesso periférico for impossível, deve-se realizar uma 
dissecção venosa, acesso central ou acesso intraósseo. 
A reposição volêmica é feita com 1L de solução 
cristalóide (ringer lactato) em adultos, caso não haja 
resposta, deve-se lançar mão da transfusão sanguínea. A 
reposição agressiva do volume (>1,5L de ringer lactato) 
aumenta a chance de morte em casos que a hemorragia 
não foi controlada. A diurese é o melhor marcador da 
perfusão, isso é, oligúria ou anúria são preocupantes. 
D- Disfunção Neurológica 
A severidade do dano cerebral é avaliada conforme a 
Escala de Coma de Glasgow. A escala possui escores de 
1-15, avaliando os critérios de resposta motora, resposta 
verbal, abertura ocular e fotorreatividade pupilar. 
● Resposta Motora: ​o critério varia de 1-6, em que 
1 é a ausência de resposta motora (flacidez), 2 é 
a presença de extensão, 3 é a presença de flexão 
anormal, 4 é a presença de flexão normal, 5 é o 
movimento que indica a localização da dor e 6 é 
o movimento que obedece a comandos. 
● Resposta Verbal: varia de 1-5, em que 1 é a 
resposta verbal ausente, 2 é a emissão de sons, 3 
é a emissão de palavras, 4 é a resposta verbal 
confusa e 5 é uma resposta coerente e orientada. 
● Abertura Ocular: ​o critério varia de 1-4, em que 
1 é a ausência de abertura ocular, 2 é a presença 
de abertura à dor, 3 é a abertura à voz, e 4 é a 
abertura ocular espontânea. 
● Fotorreatividade pupilar: ​esse critério é recente, 
e varia de 0 a -2, em que -2 é a ausência de 
reatividade bilateral, 1 a ausência unilateral e 0 a 
presença bilateral do reflexo fotomotor. 
Devem-se avaliar e registrar ambos os dímeros 
corporais, mas apenas a melhor resposta é considerada. 
Na impossibilidade de avaliar um elemento da escala, 
deve se marcar NT, ou não-testável. Glasgow < ou = 8 
indica o estado comatoso, e portanto necessidade de via 
aérea definitiva, além de indicar traumatismo grave; um 
score entre 9-12 indica trauma moderado; enquanto que 
um score >12 indica traumatismo craniano leve. 
 
Obs.: a anisocoria (resposta desigual das pupilas) é um 
sinal de Trauma Cranioencefálico grave, além disso, os 
sinais de lateralidade como tetraplegia podem indicar 
trauma raquimedular, as lesões acima de L1, por sua 
vez, podem causar paraplegia, enquanto que 
hemorragias encefálicas podem causar hemiplegia, 
sendo os sinais dessas lesões facilmente perceptíveis. 
E- Exposição 
As roupas do paciente são completamente cortadas, 
despindo-o, o que pode demonstrar anormalidades como 
luxações, fraturas, equimoses e outras hemorragias. 
Deve-se evitar a hipotermia, uma complicação fatal nos 
pacientes da emergência. Para tanto, deve-se assegurar a 
administração de cristalóides e outros fluidos à 
temperatura de 39 graus celsius, além de cobrir o 
paciente, e garantir a temperatura ideal na sala de 
atendimento (priorizando a saúde do paciente). O Toque 
retal e vaginal não devem ser subestimados nesse 
momento, pois podem indicar hemorragias digestivas 
que passaram despercebidas ou instabilidade pélvica. 
SUPORTE AO ABCDE 
O suporte à avaliação primária é feito por meio da 
eletrocardiografia, sondas urinárias e gástricas, 
gasometria arterial, lactatemia, exames de imagem e 
sinais vitais como pressão arterial e oximetria. 
Eletrocardiografia 
A presença de alterações no segmento ST, taquicardias, 
despolarização ventricular precoce ou fibrilação atrial 
podem indicar trauma contuso. Já a atividade elétrica 
sem pulso é característica do tamponamento cardíaco, 
pneumotórax ou hipovolemia profunda. Bradicardia, 
condução aberrante e extrassístoles podem indicar 
hipotermia extrema, hipóxia ou hipoperfusão. 
Oximetria de Pulso e Pressão Arterial 
Realizada através do oxímetro, é uma medida simples e 
rápida da saturação de oxigênio de um paciente. Esse 
método pode ser combinado à gasometria arterial, para 
conferir maior segurança e visualizar outros parâmetros. 
Uma saturação acima de 95% é desejável, ao contrário, 
uma saturação abaixo de 94% já é preocupante, e indica 
necessidade de oxigenação suplementar (se esse já não 
tiver sido iniciado ainda no pré-hospitalar), ou mesmo 
via aérea definitiva. É importante lembrar que a 
saturação de oxigênio é o percentual de hemácias 
saturadas de oxigênio, e não pode se elevar além de 
100%, o aumento excessivo da PO2 sanguínea pode 
gerar um barotrauma com atelectasiaalveolar. A PA 
também deve ser aferida periodicamente, embora pela 
utilização constante de vasopressores como dobutamina, 
adrenalina e noradrenalina, ela não seja um marcador de 
perfusão tecidual tão confiável quanto o débito urinário. 
Sonda Urinária 
Exceto nos casos em que há lesão uretral (sinalizada por 
sangue no óstio externo da uretra, equimose perineal e 
deslocamento ou impalpabilidade prostática), deve-se 
estabelecer a sonda urinária para observar o débito 
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urinário do paciente, um indicador fiel do estado 
volêmico. Um débito menor do que 30 ml/h é chamado 
oligúria, e um débito menor do que 24 ml/dia é chamado 
anúria, ambos marcadores de desidratação. 
Sondas Gástrica 
Ela pode ser passada através da nasofaringe ou pela 
orofaringe (em suspeita de lesões da placa cribiforme do 
etmóide), ela é excelente para observar sinais de 
hemorragias digestivas altas, como úlceras pépticas 
perfuradas, além de evitar a broncoaspiração, que pode 
culminar com uma grave pneumonia tóxica. O 
equipamento para aspiração deve estar preparado, pois 
em alguns casos a sonda pode gerar conteúdo que é 
aspirado para as vias aéreas. A sonda pode gerar 
irritação do nervo vago (X nervo craniano), com forte 
descarga parassimpática. 
 
Frequência Respiratória, Gasometria e Capnografia 
Monitorar a frequência respiratória durante o trauma é 
essencial. A capnografia observa a PCO2 sérica, e 
auxilia a identificar uma correta colocação do tubo 
endotraqueal, que pode ser confirmada pela colorimetria 
(que visualiza esse gás na mistura exalada), a PCO2 
também auxilia na escolha do tratamento ventilatório do 
paciente, evitando hiperventilação. Por fim, a gasometria 
é essencial para triar o perfil ácido-básico do paciente, o 
excesso de bases e baixo pH indicam choque. Essas 
medidas auxiliam a coordenar o tratamento ventilatório. 
Radiografias e Diagnóstico por Imagem 
A solicitação de radiografias deve ser consciente, e não 
pode atrasar o tratamento do paciente. Em caso de 
necessidade, radiografar o tórax e a pelve pelo eixo 
ântero-posterior (AP) podem indicar lesões graves que 
ameaçam à vida, como a fratura de pelve, que gera perda 
volêmica importante, exigindo reposição imediata. A 
solicitação do FAST ou doppler para o tórax e abdome 
também pode ser necessária, embora com questões como 
obesidade, cirurgia prévia, falta de preparo (vísceras 
cheias de gás), os achados podem não ser facilmente 
identificados, em especial por médicos menos 
experientes, a presença de hemorragias intra abdominais 
em pacientes instáveis indica necessidade urgente de 
intervenção, enquanto que os mesmos achados em 
pacientes estáveis indicam mudanças no quadro. 
Necessidade de Transferência 
Pela avaliação primária, a equipe possui dimensão dos 
procedimentos necessários ao paciente, e está apta a 
decidir pela permanência no centro de tratamento ou por 
transferência para um centro de trauma mais preparado. 
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA 
A avaliação secundária deve seguir após a realização do 
ABCDE, ou durante esse no caso de uma equipe com 
mais de um profissional, porém ciente de que o ABCDE 
é prioritário. Essa fase consiste de um exame clínico 
completo, e também é nela que se devem solicitar 
exames laboratoriais e de imagem mais específicos. 
História 
A história pesquisada na avaliação secundária consiste 
de questionar ao paciente a respeito do mnemônico 
AMPLA: Alergias, Medicamentos, Prenhez/Passado 
médico, Líquidos e alimentos ingeridos e Ambiente e 
eventos relacionados ao trauma. A cinemática do trauma 
é colhida quase sempre no atendimento pré-hospitalar, 
mas a revisão mais cuidadosa desses mecanismos pode 
ajudar a elucidar outras questões, exemplos de lesões 
associadas com seus mecanismos são vistas na tabela: 
Mecanismo de Trauma Complicações Associadas 
Ejeção Complicações múltiplas. 
Colisão frontal Ruptura aórtica, Pneumot., T. instável 
e Les. de baço ou fíg. 
Colisão Lateral Lesão cervical ligamentar, 
pneumotórax, ruptura de aorta, 
fratura de pelve. 
Colisão Traseira Lesão de partes moles do pescoço e 
lesão da coluna cervical. 
Trauma Penetrante 
(Projétil/Arma branca) 
Tamponamento cardíaco, ruptura 
esplênica, que dependem do trajeto. 
Queda Fratura de colo do fêmur, calcâneo, 
tíbia, antebraço​ (​em mão espalmada​). 
Atropelamento TCE, Fratura de MMII, Ruptura 
aórtica e lesões de vísceras 
Exame Físico 
O exame físico na avaliação secundária não difere muito 
do praticado pela semiologia, e deve avaliar cabeça, 
pescoço, região orofacial (prestando especial atenção a 
questões como crepitações e outros indícios de fratura), 
tórax (palpação completa), abdome, pelve e membros 
(buscando também sinais de fratura e luxação). O exame 
físico, o ABCDE e os sinais vitais devem ser refeitos 
periodicamente, para monitorar a evolução do paciente. 
Medidas de Suporte 
Exames como a tomografia computadorizada exigem a 
movimentação do paciente, e não devem ser realizados 
antes de se garantir estabilidade hemodinâmica do 
paciente, com o fito de prevenir complicações. 
Tratamento Definitivo e Aspectos Legais 
Após realizar a avaliação secundária, institui-se 
tratamento definitivo do paciente. É importante observar 
que em caso de suspeita de atividade criminal, devem-se 
armazenar as evidências encontradas, como projéteis. 
Gabriel Torres→ Uncisal→ Med52→ Atendimento Inicial ao Trauma