Continuação Traumatologia Aula 03

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LESÕES E MORTE POR AÇÃO TÉRMICA (ORDEM FÍSICA)
AÇÃO DO CALOR
			Termonoses
			Afirmar que o calor agiu de modo difuso é o mesmo que dizer sobre ter agido de forma indireta. Genival França aponta como modalidade da atuação difusa do calor a insolação e a intermação.
			Caimbra
			De acordo com Hygino Hercules, “são contrações espasmódicas e muito dolorosas as musculatura esquelética das pernas”. Pode ser resultante da realização do trabalho muscular pesado em ambiente de temperatura e umidade altas. Ex: atletas em competição.
INTERMAÇÃO
 Também conhecida como exaustão térmica ou prostração térmica. Decorre do excesso de calor ambiental em lugares mal arejados, quase sempre confinados ou pouco abertos e sem ventilação.
			Para Hygino Hercules é um quadro clínico grave, que pode ser fatal diretamente ou pode evoluir para outro quadro mais grave ainda, que é a insolação.
		
INSOLAÇÃO
 De acordo com Genival França, “é proveniente do calor ambiental em locais abertos ou raramente em espaços confinados”. Concorrem para o evento, além da temperatura, os raios solares, a ausência de renovação do ar e a fadiga.
			Teria origem solar, causando distúrbio nos centros termorreguladores.
			Para Hygino Hercules é a forma mais grave das síndromes causadas pela exposição ao calor de modo difuso.
QUEIMADURAS (atuação do calor de modo direto)
As queimaduras representam o exemplo mais facilmente encontrado por ocasião da atuação do calor de modo direto. Vale lembrar que, em que pese poderem ser resultantes dos efeitos térmicos causados por ação elétrica, nesta parte do estudo serão tratados aspectos inerentes às queimaduras oriundas da ação térmica de modo direto, exclusivamente.
A literatura médico-legal aponta como principais causas da morte nos queimados as seguintes: nas primeiras horas é a excessiva perda hidroeletrolítica, com possível choque hipovolêmico. A seguir, insuficiência respiratória (provocada pelos gases tóxicos). Após os primeiros dias, o problema é a insuficiência renal ou o “pulmão de choque”. Após isso é a infecção, principalmente a generalizada.
LESÕES E MORTE POR AÇÃO TÉRMICA (ORDEM FÍSICA)
 O estudo das lesões de ordem física (ou por ação térmica) abrange tanto aquelas causadas pelo calor ou pelo frio, que podem ser produzidas de modo difuso.
			A energia térmica pode ser responsável por agir nos tecidos gerando modificações muitas vezes irreversíveis.
 
 AÇÃO DO CALOR
 Termonoses
			Afirmar que o calor agiu de modo difuso é o mesmo que dizer sobre ter agido de forma indireta. Genival França aponta como modalidade da atuação difusa do calor a insolação e a intermação.	
 Caimbra
			De acordo com Hygino Hercules, “são contrações espasmódicas e muito dolorosas as musculatura esquelética das pernas”. Pode ser resultante da realização do trabalho muscular pesado em ambiente de temperatura e umidade altas. Ex: atletas em competição.
INTERMAÇÃO
 Também conhecida como exaustão térmica ou prostração térmica. Decorre do excesso de calor ambiental em lugares mal arejados, quase sempre confinados ou pouco abertos e sem ventilação.
			Para Hygino Hercules é um quadro clínico grave, que pode ser fatal diretamente ou pode evoluir para outro quadro mais grave ainda, que é a insolação.
	
QUEIMADURAS (atuação do calor de modo direto)
 As queimaduras representam o exemplo mais facilmente encontrado por ocasião da atuação do calor de modo direto. Vale lembrar que, em que pese poderem ser resultantes dos efeitos térmicos causados por ação elétrica, nesta parte do estudo serão tratados aspectos inerentes às queimaduras oriundas da ação térmica de modo direto, exclusivamente.
No entanto, de uma maneira geral, pode haver grande perda hidroeletrolítica. De acordo com Hygino Hercules, nas primeiras vinte e quatro horas a grande preocupação é com o choque oriundo de alterações hemodinâmicas, que podem, inclusive, evoluir para insuficiência renal. Há também, o que se chama de “pulmão de choque”, resultado de intenso edema e congestão que atinge os pulmões.
	A literatura médico-legal aponta como principais causas da morte nos queimados as seguintes: nas primeiras horas é a excessiva perda hidroeletrolítica, com possível choque hipovolêmico. A seguir, insuficiência respiratória (provocada pelos gases tóxicos). Após os primeiros dias, o problema é a insuficiência renal ou o “pulmão de choque”. Após isso é a infecção, principalmente a generalizada.
CLASSIFICAÇÃO EM GRAUS
Primeiro grau (eritema)
			Neste grau pode ser observada vermelhidão, pele quente, seca e ardida. A pele escurece e depois descasca. No eritema, a área lesada é apenas a epiderme. Há regeneração dos tecidos.
Segundo grau (flictenas)
 Este tipo de lesão atinge a derme superficial e profunda, podendo deixar cicatrizes residuais. Além do eritema, há presença de proteínas no líquido da bolha. A derme não pode estar comprometida.
	
Terceiro grau (escaras)
 No terceiro grau os planos subcutâneos são alcançados. Filetes nervosos são destruídos. As lesões são chamadas de escaras e são feridas mais ou menos profundas provocadas pela deficiente circulação no local. A escarificação atinge o tecido subcutâneo, plano muscular e partes ósseas, deixando sequelas.
Quarto grau (carbonização)
As lesões provocadas são mais destrutivas que as queimaduras de terceiro grau e se particularizam pela carbonização. Podem ser locais ou generalizadas. É importante destacar que a carbonização pode proporcionar proteção elétrica e térmica.
			Sinal de Devergie/posição de boxeador: post mortem. Retração dos tecidos devido à carbonização.
 
LESÕES PROVOCADAS POR AÇÃO DO FRIO
De maneira semelhante à que ocorre com o calor, pode haver lesão provocada pela ação do frio, de maneira difusa ou direta. A diminuição da temperatura corporal também pode ocasionar a hipotermia, quadro no qual a temperatura do corpo cai abaixo dos 35º C.
 Alguns sinais particulares pela morte decorrente da ação do frio, conforme Genival França:
			- úlcera de Wischewski: infiltrações hemorrágicas na mucosa gástrica;
			- rigidez cadavérica precoce, intensa e extremamente demorada;
			- sangue de tonalidade menos escura e de pouca coagulabilidade;
			- espuma sanguinolenta nas vias respiratórias.
LESÕES CAUSADAS PELO FRIO DE FORMA DIRETA
 As lesões provocadas por esta modalidade de ação do frio são também conhecidas como geladuras. Podem ser causadas por gelo seco (gás carbônico em estado sólido) ou objetos metálicos submetidos a baixa temperatura.
			Atualmente há relatos de lesões provocadas, por exemplo, por procedimentos estéticos como a criolipólise realizada por pessoas sem qualificação ou com qualificação inadequada.
CLASSIFICAÇÃO EM GRAUS DAS LESÕES PROVOCADAS PELA AÇÃO DIRTA DO FRIO
 Assim como no estudo das lesões provocadas pela ação direta do calor, aqui, no caso das geladuras, foi feita uma divisão em graus para a melhor compreensão do instituto.
			Atribui-se a Calissen a classificação em três graus:
			-primeiro grau: eritema/vasoconstricção periférica;
 - segundo grau: flictenas;
			- terceiro grau: necrose/gangrena
			Para Genival França há um 4º grau (que seria representada pela gangrena e/ou desarticulação de segmento). De qualquer forma, no caso da classificação em graus para as geladuras, não há 5º grau.
	
 Existe o chamado “pés de trincheira”: esta expressão pode ser entendida como a gangrena dos pés justamente pela falta de proteção ao frio. Foi relatada, principalmente, durante a Primeira Guerra Mundial.
LESÕES E MORTE POR AÇÃO ELÉTRICA
INTRODUÇÃO (AÇÃO ELÉTRICA E AÇÃO TÉRMICA)
 ELETRICIDADE NATURAL
			Estetipo de eletricidade também é entendido como “cósmica”. As vítimas sofrem tanto os efeitos da eletricidade propriamente dita, quando da onda do choque gerada pela ionização do ar e da luminosidade intensa. Ao serem arremessadas, as pessoas podem sofrer lesões contundentes decorrentes. Também podem ocorrer lesões, por exemplo, por força da atuação de ondas de choque que podem arremessar pessoas, causando efeitos semelhantes aos das ondas provocadas pelo blast.
	De acordo com Genival França, quando atinge letalmente o ser humano, denomina-se fulminação. Quando provoca apenas lesões corporais é chamada de fulguração.
	
Sinal de Lichtemberg: é uma sinal específico de lesão provocada por eletricidade natural. Possui aspecto arboriforme ou de samambaia, com intensa vasculite local. Ocorre na pele (seria órgão), mais precisamente nos vasos sanguíneos (seria o local).
ELETRICIDADE INDUSTRIAL (ELETROPLESSÃO)
 As lesões provocadas por eletricidade industrial são comuns tendo em vista a grande disponibilidade de pontos providos deste tipo de energia. Não é raro encontrar principalmente crianças vítimas de acidentes com eletricidade proveniente das tomadas das residências.
			Segundo Genival França a eletricidade industrial gera a síndrome chamada eletroplessão.
	
 Sinal de Jellinek: é um sinal específico da lesão provocada por eletricidade industrial. Trata-se de uma marca elétrica. É considerada uma forma especial de queimadura, indolor em razão da destruição dos filetes nervosos locais e pode ter forma circular ou estrelada, escavada, em baixo relevo, com bordos elevados, secos, duros e apergaminhados e tonalidade próxima do amarelo-acastanhado, podendo ser descrita, também, como branco-amarelada.
			A marca elétrica é a lesão de entrada da corrente elétrica no corpo humano. Conforme Genival França, nas situações envolvendo alta tensão pode ocorrer uma lesão mista composta pela marca elétrica e a queimadura.
LESÕES PRODUZIDAS NAS CORRENTES DE ALTA TENSÃO, MÉDIA TENSÃO E BAIXA TENSÃO
 - Alta tensão (acima de 1200v): morte cerebral e cardiorrespiratória. Parada respiratória central, podendo ocorrer também parada cardíaca ou por hemorragia tardia.
			- Média tensão (entre 120 e 1200v): a morte é por tetanização respiratória e asfixia. A tetanização é a contração continuada e involuntária, que provoca asfixia. É o chamado eletrocutado azul.
			- Baixa tensão (abaixo de 120v): fibrilação ventricular e parada cardíaca. Se houver morte, é o eletrocutado branco, ou seja, ausência de sinais que permitam indicar a causa da morte.
LESÕES CORPORAIS (art. 129 do Código Penal)
	Art. 129 CP
CULPOSA	LEVE (CAPUT)	GRAVE (§1º)	GRAVÍSSIMA (§ 2º)	SEGUIDA DE MORTE
	IMPRUDÊNCIA		Incap. Ocup. Hab+ de 30 dias	Inc. Permanente	Homicídio Preterdoloso
	NEGLIGÊNCIA		Perigo de vida	Enfermidade Incurável	
	IMPERÍCIA		Deb. Per. MSF	Perda/Inutil. MSF	
			Acel. Parto	Deformid. Permanente
Aborto	
 O que existe, em geral, é um laudo de exame de corpo de delito de lesões corporais. É importante destacar que não cabe aos peritos legistas a identificação do delito, o que será feito, inicialmente, pelo Delegado de Polícia.
			Este por sua vez, poderá requisitar aos legistas, na forma de quesitos especiais, as informações que entender necessárias para a formação de sua opinião a título de imputação provisória.
			No entanto, o diálogo entre estes dois profissionais, a princípio, pode assegurar o fiel acerto das providências adotadas no procedimento policial.
 Incapacidade para as ocupações habituais por mais de trinta dias: para saber o que realmente ocorrerá com a lesão, deverá ser marcado um exame complementar, a ser realizado logo após ter decorrido o prazo de 30 dias do evento lesivo. A finalidade deste exame é evidenciar o nexo ao evento danoso, para que seja determinado se realmente, a vítima ficou incapacitada para as ocupações habituais por mais de 30 dias.
 PERIGO DE VIDA
 É uma situação atual, real, tecnicamente comprovada, consequente à lesão sofrida, que levará com grande probabilidade à morte da vítima, se não socorrida em tempo hábil.
			DEBILIDADE PERMANENTE DE MEMBRO, SENTIDO OU FUNÇÃO (art. 129, § 1º, III, do CP)
 Debilidade significa redução parcial da força, enfraquecimento. Diferença de perda ou inutilização, onde há redução total.
			Permanente é algo duradouro (não significa que é para sempre). Duradouro é um prazo varável, indeterminado.
			Membros são apêndices locomotores e presentes no corpo. A perda de um dedo é o exemplo mais comum.
			Sentido é a faculdade pela qual percebemos as manifestações da vida.
 A perda de um dos órgãos duplos constitui uma debilidade (o outro órgão deve estar normal).
			O ato de cortar o pênis não significa, necessariamente, que foi cortado um membro. Pode ser considerado perda da função copuladora.
 
 ACELERAÇÃO DE PARTO (art. 129, § 1º, IV, do CP)
			Aqui a situação narrada pode ser classificada como preterdolosa, tratando-se de um tipo penal no qual há dolo na parte antecedente, qual seja, a lesão, e culpa na parte consequente, qual seja, a aceleração do parto.
LESÕES CORPORAIS GRAVÍSSIMAS
(CP) § 2º Se resulta:
			I – incapacidade permanente para o trabalho;			 II – enfermidade incurável;
			III – perda ou inutilização de membro, sentido ou função;
			IV – deformidade permanente;
			V – aborto.
			Pena: reclusão, de dois a oito anos
			Não há na lei a especificação da nomenclatura “gravíssima”, sendo esta uma criação doutrinária para diferenciar os dois primeiros parágrafos deste artigo. Mesmo assim continuam sendo tipos qualificados de lesão corporal.
QUESITOS OFICIAIS NO CASO DE LESÕES CORPORAIS
 Se há ofensa à integridade corporal ou à saúde do paciente: a resposta “não” significará que não foram encontrados vestígios. Não significa que não houve ofensa à integridade física;
			Qual o instrumento ou meio que produziu a ofensa: meio (ação contundente, cortante, perfurante); instrumento (projétil, faca etc). Em certos casos temos as lesões patognomônicas (aquelas que, mesmo na ausência do instrumento, pode-se afirmar o nexo causal).
			Se foi produzida por meio de veneno, fogo, explosivo, asfixia ou tortura, ou outro meio insidioso ou cruel (resposta especificada). Este quesito significa que o perito deverá responder qual o meio produziu a ofensa. Se não conhece a dinâmica do evento, diz no laudo a expressão “prejudicado”.
 Se resultou incapacidade para as ocupações habituais por mais de 30 dias: para que seja possível constatar a aplicação do art. 129, § 1º, I, CP;
			Se resultou perigo de vida: destina-se a saber se ocorreu o perigo descrito no art. 129, § 1º, II, do CP;
			Se resultou debilidade permanente ou perda ou inutilização de membro, sentido ou função (resposta especificada): nada impede que o legista indique a circunstância de a vítima apresentar lesões que sejam classificadas no § 1º e também no § 2º e só restar a do § 1º, por exemplo);
 Se resultou incapacidade permanente para o trabalho ou enfermidade incurável ou deformidade permanente (resposta especificada): este quesito destina-se a averiguar a aplicação do art. 129, § 2º, incisos I, II e III, do Código Penal;
			Se resultou aceleração de parto ou aborto (resposta especificada) : tal quesito visa a determinar eventual aplicação do art. 129, § 1º, IV ou art. 129, § 2º, V, ambos do CP.