comparação de dois compósitos restauradores

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Avaliação clínica de 22 anos do desempenho de dois compósitos posteriores com diferentes características de preenchimento
RESUMO:
Objetivos. Este estudo longitudinal retrospectivo investigou a longevidade das restaurações posteriores colocadas em uma única prática geral, usando 2 compósitos diferentes nas características dos filtros e nas propriedades do material: P-50 APC (3M ESPE) com 70% vol.% De carga inorgânica do filtro (meio preenchido) e Herculite XR (Kerr) com 55% vol. De carga de preenchimento (mini-preenchido). Métodos. Os registros dos pacientes foram utilizados para a coleta de dados. Pacientes com pelo menos duas restaurações compostas posteriores realizadas entre 1986 e 1990, e ainda na prática de visitas regulares de check-up, foram selecionados. 61 pacientes (20 homens, 41 mulheres, idade entre 31,2–65,1) apresentando 362 restaurações (121 Classe I, 241 Classe II) colocados usando uma técnica de sanduíche fechado foram avaliados por 2 operadores, usando os critérios do IDE. Os dados foram analisados ​​com o teste exato de Fisher, estatística de Kaplan-Meier e análise de regressão de Cox (p <0,05). Resultados. 110 falhas foram detectadas. Taxas de sobrevivência semelhantes para ambos os compósitos foram observadas considerando todo o período de observação; foi detectado um melhor desempenho para o meio do processo, considerando os últimos 12 anos. Houve maior probabilidade de falha em molares e em restaurações multi-superficiais. Signi fi cância. Os dois componentes avaliados apresentaram bom desempenho clínico acima de 22 anos com taxa de falha anual de 1,5% (preenchida no meio) e 2,2% (preenchida). Observou-se uma longevidade superior para o compósito com maior carga de preenchimento (preenchido no meio) na segunda parte do período de observação, com taxa de falha anual constante entre 10 anos e 20 anos, enquanto o material mini-preenchido mostrou um aumento anual do defeito anual entre 10 e 20 anos, sugerindo que as propriedades físicas do compósito podem ter algum impacto sobre longevidade da restauração.
1.INTRODUÇÃO
Atualmente, a resina composta é considerada um material de preenchimento posterior direto adequado, mostrando uma sobrevivência aceitável em estudos clínicos [1–3]. Também em restaurações de grande porte, o composto pode atingir longevidade comparável à amálgama [4]. Geralmente, os compósitos híbridos podem ser considerados os melhores materiais para restaurações posteriores, uma vez que em estudos clínicos esses materiais apresentam desempenho adequado [2]. Altas taxas de falhas a curto e médio prazo raramente são encontradas em estudos clínicos para compósitos híbridos, com exceção de alguns novos materiais que se mostraram inaceitáveis logo após serem lançados no mercado.
Enquanto isso, existem diferenças consideráveis ​​nas propriedades entre os compósitos comerciais. Essas diferenças estão relacionadas principalmente às diferenças no nível de carga do filtro, morfologia das partículas e tamanho [7–9]. Com base nos recursos do filtro, atualmente as restaurações compostas são classificadas como materiais nano-preenchidos, micro-ormicro / nano-híbridos, com frações de massa de filtro variando de 42% a 85% [9]. Os compósitos híbridos também podem ser classificados em compósitos mini-cheios, com tamanho médio de partícula <1 m, e compósitos midi-cheios, com tamanho médio de partícula entre 2 me 5 m [10]. O módulo de elasticidade e outras propriedades desses diferentes tipos de compósitos mostraram ser bastante variáveis ​​em estudos in vitro [8,11–14]. Como grandes diferenças no comportamento clínico das restaurações posteriores de compostos não puderam ser demonstradas até agora [2,15,16], permanece questionável se as diferenças nas propriedades compostas relatadas em testes de laboratório têm alguma relevância em relação à sobrevivência clínica das restaurações compostas.
Uma restrição nos estudos clínicos é que tempos de observação superiores a cinco anos dificilmente são viáveis ​​na maioria dos ensaios clínicos prospectivos, considerando a taxa esperada de atração da população. Como alternativa, os dados sobre restaurações com falha obtidos em estudos transversais são frequentemente usados ​​para estabelecer a longevidade das restaurações dentárias na prática geral, mas esse método mostrou ser altamente confiável [17]. Portanto, estudos clínicos retrospectivos, lidando com grupos maiores de pacientes, são mais adequados para estudar a sobrevida de uma quantidade considerável de restaurações durante um período mais longo [4,16,18,19]. No estudo de Opdam et al. [4] os materiais comparados apresentaram desempenho clínico idêntico após 5 anos, mas desempenho significativamente diferente após 12 anos. Portanto, parece possível que diferenças nas propriedades mecânicas observadas in vitro possam ter um efeito in vivo, mas somente após um tempo de observação mais longo. Como a maioria dos ensaios clínicos tem tempos de observação inferiores a 10 anos, não são detectadas diferenças no comportamento tardio da falha nesses estudos.
O objetivo deste estudo longitudinal retrospectivo foi investigar a longevidade das restaurações posteriores colocadas em uma única prática geral, usando dois compósitos diferentes nas características e propriedades do material: P-50 APC (3M ESPE) com 70% vol.% De carga inorgânica do filé (meio preenchido) e Herculite XR (Kerr) com carga de enchimento de 55% vol. (mini-cheia). A hipótese testada foi a de que dois materiais compósitos com carga de filtro diferente e módulo de elasticidade mostram desempenho clínico comparável após 22 anos de acompanhamento.
2. MATERIAIS E MÉTODOS:
2.1- SELEÇÃO DE PACIENTES:
Para este estudo, os relatos de caso de 80 pacientes adultos foram selecionados de acordo com critérios de inclusão determinados nos registros de um consultório particular no Brasil (PARR), de um total de 920 pacientes que compareceram ao consultório entre janeiro de 1986 e dezembro de 1990. Pacientes Os selecionados para o estudo apresentaram dentição completa e oclusão normal, verificada pelos registros clínico e radiográfico, e permaneceram em acompanhamento clínico contínuo nos últimos 22 anos, incluindo pelo menos 1 recordação anual. Além disso, eles receberam pelo menos duas restaurações compostas em dentes posteriores entre 1986 e 1990. Um relatório de sobrevida de 17 anos do mesmo grupo de restauração foi publicado em 2006 [16]. As restaurações foram colocadas usando 2 compósitos de resina com diferentes propriedades do material: P-50 APC (3M ESPE, St. Paul, MN, EUA), um compósito híbrido midi fi lizado com carga inorgânica de 70% vol; e Herculite XR (Kerr, Orange, CA, EUA), um composto híbrido mini-preenchido com carga inorgânica de preenchimento de 55% vol [10,13,14]. Algumas propriedades importantes do material são mostradas na Tabela 1.
Os pacientes selecionados foram convidados por telefonemas e cartas para visitar a clínica para avaliação. Os pacientes assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido antes do início da avaliação clínica e dois pesquisadores (MSC e TAD) inscritos no estudo realizaram o exame. O protocolo do estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética local (022/2008). Dos 80 pacientes que preencheram os critérios de inclusão a serem avaliados, 19 não aceitaram o convite. Como resultado, 61 pacientes (67,2% do sexo feminino e 32,8% do sexo masculino, 31,2 a 65,1 anos) concordaram em participar do estudo. Esses pacientes tiveram 362 restaurações compostas posteriores (intervalo de 1 a 17 restaurações / paciente, média 5,9 / paciente), conforme mostrado na Tabela 2, distribuídas de acordo com o sexo, faixa etária e tipo de dente / restauração dos pacientes.
2.2 PROCEDIMENTO RESTAURADOR:
Um operador (PARR) colocou todas as restaurações sob isolamento de dique de borracha entre 1986 e 1990. Os pacientes receberam restaurações de ambos os materiais, que foram utilizados naquele período na prática para restaurações de Classe I e II sem diferenças na indicação. As cavidades foram preparadas com brocas de diamantee brocas de aço de baixa velocidade foram usadas para remover tecidos cariados. Os preparativos foram restritos à eliminação de tecido cariado, não foram feitos chanfros. Somente em cavidades profundas a parede pulpar foi coberta com uma camada de hidróxido de cálcio (Dycal; Dentsply, Petrópolis, RJ, Brasil). Para todas as cáries, a dentina foi coberta com uma camada de cimento convencional de ionômero de vidro (Ketac-Fil; 3M ESPE).
Após a fixação do cimento base, todas as cavidades foram condicionadas com ácido fosfórico a 35% e adesivo, pertencentes ao composto de resina selecionado, foram aplicadas de acordo com as instruções do fabricante: Scotchbond 2 (3M ESPE) para P-50 APC e XR Prime / XR Bond (Kerr) para Herculite XR. Os compósitos foram colocados com uma técnica incremental; cada incremento foi fotoativado por 40s usando uma unidade de cura de quartzo-tungstênio-halogênio (Visilux; 3M ESPE). As restaurações foram concluídas com diamantes de granulação fina e pontas de borracha com pasta de polimento de óxido de alumínio. Discos de óxido de alumínio foram utilizados para o acabamento proximal. Se necessário, foram utilizadas tiras de acabamento abrasivas nas superfícies interproximais, até que o operador considerasse as torções também satisfatórias.
2.3 AVALIAÇÃO E PROCEDIMENTOS ESTÉTICOS:
A história das restaurações foi inicialmente investigada a partir dos registros dentários. Se uma restauração falhou, resultando em substituição ou reparo, isso foi considerado uma falha e os dados e o motivo da falha foram registrados. As restaurações foram avaliadas clinicamente entre setembro e outubro de 2008, utilizando um explorador e um espelho dental, de acordo com os critérios do IDE. Esses critérios avaliaram as propriedades biológicas, estéticas e funcionais de outras localizações e foram descritas em detalhes anteriormente [20]. Os dois examinadores calibrados, cegos para o tipo de material, trabalharam independentemente para realizar a avaliação. As superfícies foram secas com corrente de ar antes da avaliação. Caso os avaliadores discordassem, chegaram a consenso em uma nova avaliação combinada. A maioria dos pacientes na prática realizou um exame radiográfico periapical bianual completo, que foi avaliado pelos examinadores. Radiografias adicionais foram feitas apenas quando necessário para complementar a avaliação clínica, a fim de evitar exposição desnecessária à radiação para os pacientes.
A análise estatística foi realizada no pacote estatístico SPSS for Windows 19.0 (Chicago, IL, EUA). A estatística descritiva foi utilizada para descrever as distribuições de frequência dos critérios avaliados e os motivos da falha. A análise qualitativa baseada nos critérios de IDE foi analisada independentemente para cada uma das 15 características clínicas avaliadas. As diferenças nesses critérios qualitativos entre os 2 materiais foram analisadas pelo teste exato de Fisher, com p <0,05. As curvas de sobrevivência foram criadas pelo método de Kaplan – Meier. Além disso, uma regressão de Cox foi aplicada nos dados para avaliar a influência do material, tipo de dente e número de superfícies nos resultados (p <0,05). Para investigar se existia um comportamento de falha diferente nos últimos 10 anos em comparação com o primeiro período de serviço, as estatísticas de Kaplan – Maier e a regressão de Cox foram realizadas duas vezes para esses intervalos separados.
3.Resultados:
No presente estudo, foram avaliadas 362 restaurações compostas posteriores entre 1986 e 1990. Foram registrados registros parentais, data de colocação e data de falha. Na Tabela 3, são mostradas falhas para cada um dos dois compósitos avaliados após 22 anos de serviço clínico. Do total de restaurações com falha, 61 (50,8%) foram reparadas e 49 (40,9%) foram completamente substituídas. Além disso, 10 restaurações falharam porque os dentes foram perdidos (8,3%). O teste exato de Fisher revelou que, a partir das restaurações ainda aceitáveis in situ, o P-50 obteve uma pontuação significativamente melhor nos itens estabilidade de cores, adaptação marginal e fratura / retenção, enquanto o Herculite teve uma pontuação significativamente melhor no brilho da superfície do item (Tabela 4).
A figura 1 mostra a curva de sobrevivência de Kaplan – Meier para os dois materiais acima de 22 anos de serviço. A Fig. 2 mostra a curva de sobrevivência de Kaplan-Meier para as restaurações que sobreviveram aos primeiros 10 anos de serviço. A Fig. 3 mostra a sobrevivência de Kaplan-Meier para pré-molares e molares em ambas as mandíbulas, independentemente do material compósito. As taxas anuais de falha (AFR) nos diferentes períodos de observação são mostradas na Tabela 5. O AFR para Herculite aumentou de 1,5% após 10 anos para 2,2% após 20 anos de serviço. Para o P-50, o AFR foi constante com 1,6% após 10 e 1,5% após 20 anos.
A Tabela 6 mostra os resultados para a análise de regressão de Cox. Pode-se observar que não houve diferença significativa na longevidade ao longo do período total de observação entre os materiais (p = 0,129). No entanto, restaurações feitas com o P-50 após 10 anos são significativamente melhores após 22 anos do que restaurações com Herculite que sobreviveram 10 anos (p = 0,023). Além disso, para ambos os intervalos, os pré-molares tiveram uma melhor sobrevida que os molares. Finalmente, restaurações de menor tamanho tiveram uma sobrevida melhor do que restaurações maiores. A taxa de risco por extra superfície foi de 49% quando calculada no intervalo de 0 a 22 anos (p <0,001). A Fig. 4 mostra imagens representativas das restaurações Herculite e P-50, ainda aceitáveis após 22 anos de serviço clínico.
4.DISCUSSÃO:
Neste estudo, analisamos o desempenho clínico de 2 restaurações compostas posteriores com características diferentes de preenchimento por um longo período de tempo. Para comparar dois tratamentos, um ensaio clínico randomizado (ECR) é considerado o melhor desenho de estudo. No entanto, os ECRs têm certas limitações e não são ideais para todas as questões de pesquisa. Tempos de observação superiores a cinco anos dificilmente são viáveis na maioria dos ensaios clínicos randomizados, considerando a taxa esperada de desgaste da população. A partir de nossos resultados, é óbvio que o tempo de seguimento precisa mais, pois as diferenças entre os materiais podem surgir após mais de 10 anos.
O design do estudo atual foi baseado na prática e retrospectivo. Como critério de inclusão, foi que os pacientes tiveram que permanecer no consultório por pelo menos 22 anos, é provável que pacientes bem motivados tenham sido incluídos, enquanto pacientes menos motivados e insatisfeitos estavam fora da população do estudo. Além disso, deve-se notar que os resultados mostrados aqui são alcançados em um consultório odontológico de alto padrão, de propriedade de um médico, e não podem ser generalizados. O nível de higiene dental registrado pelos observadores (Tabela 4) ilustra o tipo de prática, com os pacientes mais motivados. Os pacientes foram submetidos a exames periódicos, profilaxia, higiene bucal e instruções de uso bucal. As abordagens podem influenciar a longevidade das restaurações [2,21] e podem ter contribuído para a boa longevidade das restaurações [2,21]. resultados observados no presente estudo. Além disso, a constatação de que quase todas as restaurações, avaliadas de forma independente no local, de acordo com os critérios do IDE [20], eram clinicamente aceitáveis, é um sinal para o padrão de alta qualidade do profissional e a inclusão de pacientes bem motivados e com limitações. desenvolvimento de lesões secundárias de cárie.
No geral, os resultados mostraram que é possível realizar restaurações compostas posteriores com considerável sucesso e baixas taxas anuais de falhas. Este estudo tem até o momento o maior tempo de observação para estudos clínicos em restaurações e restaurações compostas posteriores, indicando que essas restaurações podem ser bem-sucedidas por um período muito longo, embora tenha sido observada uma taxa de falhaligeiramente crescente ao longo do tempo em um dos materiais. Outros estudos clínicos com maior tempo de observação estão de acordo com o presente estudo, pois os AFR estão dentro do mesmo nível [4,19,22–26].
O principal objetivo do presente estudo foi observar se compósitos com diferentes características de preenchimento mostram desempenhos clínicos distintos. Certamente, e como mostrado na Tabela 1, as diferenças nas características dos filtros, especialmente a fração de volume, têm um impacto direto nas propriedades dos restauradores, especialmente no módulo E e na dureza. Considerando o tempo total de serviço, não foi observada diferença estatística significante na sobrevivência, embora o P-50 tendesse a ser um material melhor. Isso é ilustrado ao observar o intervalo de tempo a partir dos 10 anos, mostrando que o P-50 teve uma melhor sobrevida a longo prazo. Ilustrativo é o aumento do AFR para Hermitite quando o tempo de observação se estende, enquanto o AFR para P-50 permanece bastante constante (Tabela 5).
Com a fratura no domínio da falha de restauração, os resultados do estudo indicam que o P-50 tem uma resistência à fratura a longo prazo, provavelmente devido ao seu módulo E mais alto (que está relacionado ao maior volume de preenchimento), diminuindo os efeitos clínicos da fadiga. Estudos in vitro mostraram que o P-50 tem uma tenacidade à fratura mais alta que a Herculite [27] e geralmente que volumes mais altos de filtro aumentam a tenacidade à fratura de restaurações [28], mesmo após carga oclusal simulada [29]. Os dados clínicos também indicaram que outras diferenças nas propriedades do material podem afetar o comportamento clínico das restaurações compostas: o Herculite mostrou um brilho superficial significativamente melhor, o que é explicável pelo tamanho médio das partículas mais baixo e pela rugosidade da superfície em comparação com o P-50 [13. ] Por outro lado, a qualidade marginal das restaurações P-50 é significativamente melhor após 22 anos. Isso está de acordo com um estudo in vitro realizado por Ferracane e Conon [29], mostrando que os compósitos médios com tamanho médio de partícula acima de 1 m sofreram menos com a quebra marginal após o carregamento cíclico em comparação com compósitos mini-cheios com média - tamanho da partícula envelhecida abaixo de 1 m. Além disso, a estabilidade da cor do material com maior preenchimento foi melhor a longo prazo; isso pode estar relacionado à maior quantidade de matriz de resina no material de preenchimento inferior, além de estar relacionado ao fato de os materiais serem originários de diferentes fabricantes, com diferentes características de formulação.
A hipótese de que ambos os materiais apresentavam desempenho idêntico foi rejeitada, pois o material compósito com maior volume de preenchimento mostrou uma melhor sobrevida a longo prazo com a fratura como a razão predominante para a falha. No entanto, algumas observações críticas podem ser feitas a respeito dessa conclusão. Em primeiro lugar, as diferenças entre os materiais só poderiam ser demonstradas na segunda parte do período de observação. Um relatório anterior de 17 anos sobre o mesmo grupo de restauração não conseguiu detectar diferenças entre os materiais [16]. Isso ilustra que longos tempos de observação são muito importantes para encontrar diferenças entre materiais restauradores clinicamente. Isso também foi concluído em outro estudo clínico, mostrando nenhuma diferença entre restaurações de amálgama grande e restaurações compostas após 5 anos, mas um melhor desempenho para restaurações compostas após 12 anos de serviço clínico [4].
Enquanto isso, esses estudos mostram que as diferenças no desempenho clínico entre restaurações dentárias usadas para restaurações diretas de Classe II são relativamente pequenas, apesar das diferenças consideráveis ​​encontradas em estudos in vitro. Uma diferença entre falha anual de 1,5% e 2,1% após 22 anos foi significativa no presente estudo, mas qual é a relevância na perspectiva de um bom atendimento odontológico? Outros fatores não relacionados aos materiais, como o risco de cárie do paciente, demonstraram desempenhar um papel significativo e, de fato, podem ser mais importantes para a sobrevivência de restaurações [4,18,30–32]. No presente estudo, é provável que a população de pacientes tenha baixo risco de cárie, como se pode concluir pelo alto nível de saúde bucal e a porcentagem relativamente baixa de restaurações que falham devido a cárie secundária, considerada como o principal motivo das falhas das restaurações [33]. No entanto, os pacientes apresentaram um alto número de restaurações realizadas em um curto período de tempo na década de 1980, o que parece contradizer os seguintes casos de risco observados22 anos depois. As principais razões para essas altas taxas de colocação em restauração são que esses pacientes tiveram quase toda a sua experiência de cárie antes dos anos 80, quando o uso de dióxido de fluoreto não era generalizado em todo o mundo e especialmente no Brasil [34,35], e esses pacientes teve muitas restaurações de amálgama da década de 1970 e início da década de 1980. Quando os compósitos surgiram como uma alternativa para restaurações posteriores a partir de 1985, as pessoas também começaram a se preocupar com a estética e, portanto, havia uma grande demanda por substituir restaurações posteriores de amálgama por compósitos.
Outro fator que pode ter desempenhado um papel importante na sobrevivência do atual grupo de restauração é a presença de uma base de cimento de ionômero de vidro. No momento da colocação, isso era considerado o padrão ouro e, hoje, alguns médicos ainda colocam uma camada de ionômero de vidro como revestimento ou base sob uma restauração adesiva. Um estudo clínico constatou que restaurações com revestimento de ionômero de vidro apresentaram menor sobrevida em comparação com restaurações de ataque total [18], com fratura como principal motivo de falha. Outros estudos clínicos nos quais uma base de ionômero de vidro foi colocada também mostraram aumento da falha por horas extras da fratura [22,30], mas a ausência de um grupo de controle restaurador colocado com um procedimento de ataque total nesses estudos, bem como no presente, torna impossível tirar conclusões. Além disso, no presente estudo, a quantidade de fraturas foi considerável e o motivo mais importante para a falha na restauração. Pode-se especular que, se houvesse sido armazenada uma série de registros usando a técnica de etiologia total, uma sobrevivência ainda melhor seria encontrada. Mais estudos clínicos são necessários para investigar esse aspecto.
Neste estudo, 362 restaurações foram realizadas em 61 pacientes, indicando um número médio de cerca de 6 por paciente, o que é consideravelmente alto. Isso é explicado pelo alto padrão e reputação da prática odontológica envolvida, resultando em muitos pacientes que entram no consultório pela primeira vez com problemas dentários extensos devido à falta de manutenção por parte de dentistas anteriores. Quando uma restauração falha, ela pode ser completamente substituída ou, na maioria dos casos, parcialmente substituída (reparada) [36–39].
No presente estudo, 54% das restaurações com falha foram reparadas em vez de substituídas. O reparo é considerado uma solução conservadora; menos traumático para o paciente, economizando estrutura dentária e pode ser realizado com menor custo, exigindo menos tempo clínico [36–38,40,41]. Nenhuma restauração foi substituída devido ao desgaste, ilustrando que os materiais usados têm uma boa resistência ao desgaste e o desgaste não é um problema real relacionado às restaurações compostas posteriores. Outros resultados, como as restaurações em pré-molares, mostram um desempenho melhor do que as restaurações em molares, e quanto mais superfícies uma restauração tem, maior a probabilidade de sua falha, não é surpreendente e de acordo com outros estudos clínicos [2,4,19, 24,42,43].
5. CONCLUSÃO:
Dentro das limitações deste estudo retrospectivo, podem sertiradas as seguintes conclusões:
· As restaurações colocadas com compósitos híbridos mediados ou minifiliados avaliados por até 22 anos mostraram bom desempenho clínico, com taxas anuais de falha de 1,5% e 2,2%, respectivamente;
· Ao considerar a sobrevida entre 10 anos e 22 anos de serviço, o material híbrido midi fi lizado P-50, com maior carga de filas e módulo de elasticidade, apresentou uma sobrevida ligeiramente, mas significativamente superior, em comparação com o material minililado Herculite (p <0,05);
· O motivo predominante de falha das restaurações foi a fratura.