Cancer de mama

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Cancer de mama 
Definição: Neoplasia maligna que se origina no parênquima mamário. 
Fisiopatologia: Proliferação descontrolada de células do parênquima 
mamário. 
Tipos Histológicos 
• Carcinoma ductal invasivo (CDI - 70-80%); 
• Carcinoma lobular invasivo (CLI - 8%); 
• Carcinoma misto ductal/lobular (7%); 
• Outros (metaplásico, mucinoso, medular, papilífero, tubular < 5%). 
Apresentação Clínica 
Anamnese 
Epidemiologia: É o tipo de câncer feminino mais comumente diagnosticado no 
mundo (após câncer de pele), com mais de 1 milhão de casos novos a cada 
ano. É também a principal causa de morte por câncer em mulheres. Por ano, 
no Brasil, são diagnosticados quase 60 mil novos casos e o número de mortes 
pela doença se aproxima a 15 mil. A incidência vem diminuindo nos últimos 
anos, principalmente por causa da diminuição no número de mulheres pós-
menopausa que fazem terapia de reposição hormonal. A mortalidade também 
vem diminuindo por dois motivos: implementação do rastreio e avanços na 
terapia adjuvante. 
Quadro clínico: O paciente pode ser assintomático (rastreio positivo), ter 
sintomas de doença localizada ou já demonstrar sintomas de doença 
metastática ao diagnóstico. 
O principal sintoma relatado é a presença de um nódulo palpável, indolor e de 
crescimento progressivo em uma das mamas. Retração de mamilo, descarga 
papilar, ulceração ou infiltração da pele podem estar presentes. Questionar 
sobre linfonodomegalias, principalmente em cadeias axilar e supraclavicular. 
Sintomas de doença avançada, como dores ósseas, dispneia, cefaleia, déficits 
focais, hepatomegalia, icterícia ou ascite. 
Marcadores de gravidade: Em geral, sinais/sintomas de doença metastática 
são marcadores de gravidade. Emergências oncológicas, como síndrome de 
compressão medular ou alteração neurológica por metástases cerebrais ou 
carcinomatose meníngea, não são eventos raros e devem ser prontamente 
detectados para se evitar sequelas graves ou até mesmo óbito do paciente. A 
chamada crise visceral é também sinal de gravidade e se manifesta quando há 
grande volume de doença causando dano a órgãos-alvo, como fígado 
(insuficiência hepática) e pulmão (insuficiência respiratória) principalmente. 
Fatores de risco: Idade avançada, sexo feminino, etnia branca, obesidade (em 
mulheres no pós-menopausa), maior exposição ao estrogênio (menarca 
precoce, menopausa tardia, primeira gravidez em idade avançada, 
nuliparidade), consumo de bebidas alcoólicas (dose relacionada), e tabagismo 
(fator não claramente relacionado). 
Fatores de proteção: Prática de atividade física e dieta rica em frutas e 
vegetais. 
Exame Físico 
Exame cuidadoso das mamas, utilizar paquímetro para medir o tamanho do 
nódulo (útil, principalmente, no contexto de neoadjuvância). Sempre palpar 
cadeias linfonodais axilares e supraclaviculares bilateralmente. 
 
Abordagem Diagnóstica 
Os exames de imagem comumente solicitados são mamografia, 
ultrassonografia e ressonância magnética. A mamografia costuma ser o 
primeiro exame a ser solicitado quando a paciente apresenta nódulo mamário 
palpável. Muitas vezes, a ultrassonografia é solicitada em conjunto, pois 
consegue auxiliar no diagnóstico diferencial entre lesões malignas e benignas. 
Esses dois exames radiológicos conseguem classificar a imagem como 
suspeita para neoplasia (classificação Bi-Rads). 
Classificação Bi-Rads: 
• 0: exame limitado - não é possível estimar risco de ser neoplasia, 
necessita exames adicionais; 
• 1: exame normal - risco muito baixo de neoplasia, seguir com 
controle anual; 
• 2: alterações benignas - risco muito baixo de neoplasia, seguir com 
controle anual; 
• 3: alterações provavelmente benignas - risco baixo (2%) de 
neoplasia, seguir com controle semestral; 
• 4: alteração suspeita - risco alto (20%) de neoplasia, seguir com 
biópsia; 
• 5: alteração fortemente suspeita - risco muito alto (95%) de 
neoplasia, seguir com biópsia; 
• 6: alteração já comprovadamente maligna por biópsia prévia, seguir 
com tratamento oncológico. 
A ressonância das mamas é usada como rastreio de mulheres com alto risco 
para desenvolver câncer e pode ser usado para rastreio em mulheres com 
prótese mamária. 
Achados sugestivos devem ser conduzidos com biópsia (preferencialmente 
core biópsia). 
O tecido obtido deve ser submetido à análise histopatológica (diferencia os 
diversos tipos histológicos) e imuno-histoquímica (determina subtipo molecular 
através da presença de receptores hormonais e expressão HER2). 
Rastreio 
Mulheres de não alto risco (risco < 15% de desenvolver câncer de 
mama): 
• < 40 anos: não recomendado; 
• 40-49 anos: individualizar; 
• 50-74 anos: mamografia a cada 2 anos; 
• > 75 anos: mamografia a cada 2 anos, se expectativa de vida for 
maior que 10 anos. 
Mulheres com moderado risco (mulheres sem síndrome genética 
conhecida, mas com familiar de primeiro grau com câncer de 
mama): 
• Rastreio semelhante ao das mulheres de não alto risco. 
Mulheres com alto risco (história prévia de câncer de mama, ovário, 
peritôneo ou tuba uterina; predisposição genética; radioterapia 
torácica prévia): 
• Considerar encaminhamento a centros de referência para discutir 
intensificação de rastreio, realização de testes genéticos e 
estratégias de redução de risco. 
Como Estadiar 
Os exames a serem solicitados para completar o estadiamento dependem do 
tamanho da lesão/presença de linfonodos acometidos e presença de sintomas. 
Exames complementares: 
• Pacientes com tumores menores de 2 cm não necessitam de 
exames complementares; 
• Pacientes com tumores de até 5 cm ou tumores de até 2 cm com 
linfonodos axilares móveis podem ser estadiadas apenas com 
cintilografia óssea, radiografia de tórax e ultrassonografia de 
abdome; 
• Pacientes com tumores maiores de 5 cm devem ser estadiados com 
tomografias de tórax, abdome e pelve e cintilografia óssea. 
Considerar PET-CT nesse cenário. Quando há expressão de HER2 
ou se o tumor for triplo negativo, solicitar ressonância magnética de 
crânio; 
• Pacientes com suspeita de linfonodo axilar comprometido devem ser 
submetidas à ultrassonografia + punção aspirativa por agulha fina 
(PAAF) para confirmação de metástase linfonodal; 
• Em pacientes com doença metastática, solicitar marcador tumoral 
CA 15,3. 
Estadiamento 
Existem três tipos de estadiamentos: anatômico, prognóstico clínico e 
prognóstico patológico. O estadiamento anatômico se baseia em 
características como tamanho da lesão, presença de metástases linfonodais ou 
à distância. O estadiamento prognóstico, além dessas características, leva em 
consideração o grau histológico do tumor, status de receptores hormonais e 
HER2, e testes genômicos. O estadiamento anatômico é mundialmente 
reconhecido e fácil de se aplicar. Os estadiamentos prognósticos dependem de 
testes mais sofisticados e, no cenário atual, podem auxiliar em decisões mais 
difíceis de tratamento (fazer ou não adjuvância, por exemplo). 
Estadiamento Clínico 
T → Tumor 
• Tx: tumor não avaliável; 
• T0: sem evidência de tumor; 
• Tis (CDIS): Carcinoma ductal in situ; 
• T1 ≤ 20 mm (T1a > 1 e ≤ 5 mm; T1b > 5 e ≤ 10 mm; T1c > 10 e ≤ 20 
mm); 
• T2: > 20 e ≤ 50 mm; 
• T3 > 50 mm; 
• T4: extensão para parede torácica e/ou pele; 
• T4a: extensão para parede torácica; 
• T4b: ulcerações, nódulos satélites ou edema de pele; 
• T4c: T4a+T4b; 
• T4d: carcinoma inflamatório. 
N → Linfonodo 
• Nx: não avaliável; 
• N0: sem metástase linfonodal; 
• N1: linfonodos axilares ipsilaterais móveis; 
• N2: linfonodos axilares ipsilaterais fixos ou linfonodos em mamária 
interna sem acometimento axilar; 
• N3: linfonodos infraclaviculares ipsilateral (com ou sem linfonodo 
axilar), linfonodo na mamária interna ipsilateral (com linfonodo 
axilar) ou linfonodo supraclavicular. 
M → Metástase 
• M0: sem metástase à distância; 
• M1: metástase à distância. 
Estadiamento Anatômico 
• IA: T1N0M0; 
• IB: T0N1miM0 ou T1N1miM0; 
• IIA: T0N1M0 ou T1N1M0 ou T2N0M0; 
• IIB:T2N1M0 ou T3N0M0; 
• IIIA: T0N2M0 ou T1N2M0 ou T2N2M0ou T3N1M0 ou T3N2M0; 
• IIIB: T4N0M0 ou T4N1M0 ou T4N2M0; 
• IIIC: qqTN3M0; 
• IV: qqTqqNM1. 
Acompanhamento 
O seguimento de pacientes tratados com intensão curativa normalmente é feito 
com visitas a cada 3-6 meses para anamnese e exame físico. A realização de 
exames de imagem de rotina não é recomendada, sendo os exames solicitados 
apenas se houver queixas ou achados ao exame físico que possam indicar 
presença de doença metastática. 
Abordagem Terapêutica 
O pilar do tratamento da doença localizada é a cirurgia. Em muitos casos, é 
necessário complementar o tratamento com RDT, QT ou hormonoterapia. O 
tipo de cirurgia depende da relação tamanho da mama x tamanho do tumor e 
da presença de outros focos tumorais (doença multifocal). 
As opções normalmente são mastectomia ou cirurgias mais conservadoras 
(ex.: setorectomia, quadrantectomia). Sempre que é oferecida cirurgia 
conservadora, deve-se oferecer tratamento local complementar com RDT 
adjuvante. Nos casos de mastectomia, a indicação de RDT adjuvante depende 
de outros fatores. A abordagem da axila, seja com esvaziamento linfonodal, 
seja com pesquisa de linfonodo sentinela também deve ser individualizada. 
O tratamento da doença avançada se baseia em controle sistêmico com 
quimioterapia ou hormonoterapia (quando há presença de receptores 
hormonais). A RDT pode ser usada como estratégia de controle local 
(estratégia antiálgica, por exemplo). 
Doença Localizada (Estágio I, IIA e IIB - T2N1) 
Cirurgia é o tratamento preferencial (com ou sem RDT adjuvante). Pacientes 
com linfonodos comprovadamente acometidos devem ser submetidas à 
esvaziamento axilar. Em pacientes sem suspeita clínica de acometimento 
linfonodal axilar ou quando há suspeita clínica mas a PAAF pré-cirurgia for 
negativa, a indicação é proceder com pesquisa de linfonodo sentinela. 
Normalmente, quando há mais de três linfonodos sentinelas metastáticos, 
indica-se esvaziamento axilar. 
Após a cirurgia, deve-se levar em consideração uma série de características 
para indicar ou não adjuvância (QT ou HT). Pacientes com receptores 
hormonais positivos devem receber adjuvância pelo menos com 
hormonoterapia, já que nesses casos a indicação de quimioterapia deve ser 
individualizada. 
O tempo de hormonoterapia adjuvante normalmente é de 5 anos, mas pode se 
estender à 10 anos em alguns casos de maior risco. Quando o tumor não 
expressa receptores hormonais nem HER2, costuma-se oferecer QT adjuvante 
quando o tamanho do tumor é maior que 0,5 cm. Nos casos de câncer HER2 
positivo, tumores maiores de 1 cm devem ser tratados com QT adjuvante e 
terapia anti-HER2 associados. 
Doença Localmente Avançada (Estágio IIB - T3N0, III) 
A maioria dessas pacientes pode receber tratamento neoadjuvante com 
objetivo de reduzir o tumor a ponto de ser possível a realização de cirurgia 
conservadora. É preferível realizar neoadjuvância com QT ao invés de HT. 
Quando o tumor é HER2 positivo, terapia anti-HER2 deve ser associada. 
Após a cirurgia, pacientes com doença receptor hormonal positiva devem ser 
tratadas com HT adjuvante, e aquelas com doença HER2 devem seguir terapia 
anti-HER2 até completar 1 ano do tratamento inicial. Em casos de tumores 
triplo negativos que não atingiram resposta patológica com o tratamento 
neoadjuvante pode-se considerar QT adjuvante. 
Doença Avançada (Estágio IV) 
Nesses casos, a melhor opção é o controle sistêmico seja com QT ou HT. A 
escolha depende do tipo de tumor, perfil molecular, performance da paciente, 
presença de comorbidades, volume de doença, local de metástase, entre 
outros. 
Autoria 
Autor(a) principal: Maria Fernanda Vicentini (Oncologia). 
Revisor(a): João Marcelo Coluna (Ginecologia e Obstetrícia, com mestrado em 
Fisiopatologia). 
Equipe adjunta: 
• Camilla Luna (Ginecologia e Obstetrícia, com especialização em 
Reprodução Humana); 
• Zolder Marinho Silva (Ginecologia e Obstetrícia, com mestrado em 
HIV/AIDS e Hepatites Virais). 
Referências Bibliográficas 
Abeloff MD, et al. Clinical Oncology. 4ª ed. Churchill Livingstone; 2008. 
DeVita V, et al. Cancer: Principles and Practice of Oncology. 10ª ed. Wolters 
Kluwer Health; 2011. 
Harbeck N, Gnant M. Breast cancer. The Lancet 2017; 389(10074): 1134-1150. 
Waks AG, Winer EP. Breast Cancer Treatment: A Review. JAMA 2019; 
321(3):288-300. 
Witten M, Parker CC. Screening Mammography: Recommendations and 
Controversies. Surg Clin North Am. 2018; 98(4):667-675