Radiologia Torácica - Conceitos básicos e fundamentais para todo médico - Cirurgia Torácica - SBCMC III

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RADIOLOGIA TORÁCICA
OBJETIVO - AVALIAÇÃO SISTEMÁTICA DAS RADIOGRAFIAS DE TÓRAX.
Sequência “fácil” de lembrar – ABCDEF.
Reduz a chance de alterações importantes passarem despercebidas.
Importante para médicos menos experientes.
Os 4 Q’s:
O que? – Raio X em PA?
Quem? – Identificação do paciente
Quando? – Data da realização do exame – ex: admissão?
Qualidade do exame? – RIP = Rodado, Inspiração inadequada e Penetrância subótima.
Avaliação das quatro áreas ocultas e que enganam: ápices, sobrepostas ao coração, ao redor de cada hilo e abaixo das cúpulas do diafragma. Demonstrou-se que estes são os quatro focais onde as pequenas (e também as grandes) lesões são negligenciadas com mais frequência.
Avaliar qualidade técnica (SEMPRE) – RIP:
1. ROTAÇÃO:
ROTAÇÃO NO EIXO Z: Rotação látero-lateral
Avalia a distância das clavículas aos processos estiloides das vertebras – devem ser equidistantes.
Rotações levam a alteração no tamanho e forma do mediastino, hilo ou silhueta cardíaca.
ROTAÇÃO NO EIXO Y: Rotação crânio-caudal:
Normal: Ápice pulmonar acima da porção medial das clavículas. 
Na rotação: Ápice pulmonar NÃO VISÍVEL acima da porção medial das clavículas
CONSEQUÊNCIAS:
• Melhora avaliação visão dos ápices pulmonares
• Visão reduzida dos seios costofrênicos e das bases pulmonares
• Distorção da silhueta cardíaca
• Falsa redução do volume pulmonar
ROTAÇÃO NO EIXO X: Rotação no plano frontal
2. INSPIRAÇÃO:
• 9-10 arcos costais visíveis (posteriormente)
1ª COSTELA
1. MENOR
2. PORÇÃO ANTERIOR VISÍVEL
3. FORMATO EM C
CONSEQUÊNCIAS
• Redução volumétrica pulmonar
• Aumento da área cardíaca e do mediastino
• Falsa aparência de edema pulmonar
3. PENTRANCIA:
Penetração do raio x- Até o nível do arco aórtico – você vê bem os processos espinhosos.
Dose demais ou dose a menos de radiação.
A – AIRWAIS – Traqueia:
Fazemos através da análise da traqueia - Centrada ou está desviada – Desvio traqueal? Além de observar carina e brônquios.
Obs.: 
1 - OPACIDADE, mais desvio de traqueia para o mesmo lado, diminuição do volume/perda volumétrica – atelectasia. 
2 - OPACIDADE, expansão com o desvio para o lado oposto – derrame pleural ou consolidação .
Obs.: Brônquio Direito é mais reto → maior tendência de possuir corpo estranho e deve-se atentar para intubação seletiva (se introduzir muito o tubo orotraqueal ele tende a ir para a direita).
Obs.2: Criança com queixa de dispneia, estridor e rouquidão. Com o RX abaixo → via aérea está estreitada (laringo traquio bronquite).
2 – BREATH – PULMÕES:
Atente para a transparência pulmonar, percorra as margens, verifique se os pulmões são simétricos. 
Olhe sempre as bordas pulmonares, buscando por simetria. 
No B deve-se avaliar se há derrame pleural, atelectasia ou pneumotórax.
ANATOMIA: 
Pulmão Direito: possuí 3 lobos. A fissura horizontal (ou fissura menor) divide o lobo superior do lobo médio e a fissura obliqua (ou maior) divide o lobo superior do inferior. Um pouco menor devido a presença do fígado e mais largo.
Pulmão Esquerdo: possuí 2 lobos e apenas a fissura oblíqua.
FISSURAS: apenas a fissura horizontal é visível em PA, a obliqua aparece apenas em perfil.
POSIÇÃO DOS LOBOS
Opacidade pulmonar no lobo superior direito – observa-se área radiopaca, na onde fica fácil delimitar com o traçado de um lápis - bem definido – sendo característica de uma atelectasia pulmonar – fissura horizontal se deslocou no sentido cefálico – FAZ O S – procurar o nome desse S.
C - CORAÇÃO / GRANDES VASOS:
Observa-se o coração e o centro – vasos da base, hilos, mediastino e cavidades.
• Arco da Aorta
• Artéria Pulmonar
• Atrios D e E
• Ventrículo E
O mediastino deve ter cerca de 8 cm.
CARDIOMEGALIA?? Calcular o índice cardiotorácico (ICT), se em adultos se for maior que 0,5, estamos diante de uma cardiomegalia.
** ÍNDICE CARDIOTORÁCICO: Maior comprimento horizontal do coração/ Maior comprimento horizontal da caixa torácica < 0,5
SINAL DA MORINGA = DERRAME PERICÁRDICO CRÔNICO VOLUMOSO
Lembrar que se há alguma patologia envolvendo o Lobo médio do pulmão D perde-se o contorno cardíaco (lado direito principalmente) – estaremos diante do Sinal da Silhueta.
A anatomia do coração no Raio X:
Sinais de aumento do AE:
Distância BE – AE > 7 cm (Regra dos 4 dedos)
Abaulamento do arco médio cardíaco
Sinal do “Duplo contorno” – sombra do AE no AD
“Escape atrial”
Aumento do ângulo carinal > 90º (Sinal da bailarina ou homem caminhando).
Sinais de aumento do AD:
Difícil avaliar no RX
Protuberância atrial direita com distância maior que 5,5 cm até a linha média da coluna em PA.
Sinais de aumento no VE:
Margem esquerda alargada, com ápice apontando para baixo em PA e arredondamento da margem inferior do coração.
Sinais de aumento do VD:
Difícil analisar pelo RX
Levanta a ponta do coração – aspecto “em bota”
ICT aumentado com sinal de Rigler negativo
Coração escala mais de 1/3 do esterno, preenchendo o espaço retroesternal.
D – DIAFRAGMA: 
Olhe as cúpulas, os seios. Vá em busca de Derrames e “d”Hérnias.
Em geral, as duas cúpulas são facilmente identificados. A cúpula direita é visualizada em todo seu trajeto anteroposterior. A imagem da cúpula esquerda só é observada do recesso costofrênico posterior até a imagem cardíaca. Isso porque o coração oblitera a interface pulmão/diafragma na sua porção mais anterior.
O diafragma direito é mais alto que o esquerdo por causa do fígado. Ele possuí 2 porções, uma tendinosa (central) e uma muscular (periférica).
Deve-se avaliar o seio costofrênico.
RX EM PERFIL
O único diafragma totalmente visível no RX em perfil é o direito, o esquerdo é apenas visível uma porção por que o coração repousa sobre ele.
deve-se avaliar o seio costofrênico posterior
 
Derrame pleural = Parábola de Damoiseau 		Pneumoperitônio
BOLHA GÁSTRICA
Se a distância entre a bolha gástrica e o diafragma for superior a 0,7cm significa que existe algo entre o estômago e o diafragma, geralmente são derrames sub-pulmonares.
E – ESQUELETO E ESQUECIDAS:
Procure fraturas, calos ósseos, Ar fora do lugar (penummo’s, enfisemas), corpos estranhos e zonas esquecidas - Hipocôndrios, pescoço, ombros e tela subcutânea.
5 GRUPOS DE ÓSSOS VÍSIVEIS: 1.ARCOS COSTAIS (12 de cada lado); 2.CLAVÍCULAS; 3.ESTERNO; 4.ESCÁPULAS e 5.CORPOS VERTEBRAIS.
F – DISPOSITIVOS:
Sonda nasogástrica; 10 cm abaixo da junção gastroesofágica (+- na altura do diafragma 
Cateter Venoso Central: Veia cava superior;
Tubo endotraqueal: 5 cm acima da carina (altura da cabeça da clavícula) → se introduzir muito o tubo pode causar atelectasia total do pulmão
Intubação seletiva;
Dreno de Tórax: Espaço pleural e Póstero-apical (trauma). dentro da cavidade pleural trauma: região póstero-apical (parede posterior e para cima)
Marcapasso definitivo. câmara cardíaca
O LAUDO PERFEITO: