QUESTIONÁRIO SOCIODEMOGRÁFICO

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QUESTIONÁRIO SOCIODEMOGRÁFICO
QUESTIONÁRIO ACADÊMICOS 
IDENTIFICAÇÃO
Nome:_________________________________________________________________
Idade:_____________ Data de nascimento: _____/_____/_______
Sexo/Gênero: Masculino ( ) Feminino ( ) Profissão:______________________
Cor: Branca ( ) Preta ( ) Amarela ( ) Pardo ( ) Outra: _____________________
Estado civil: solteiro(a)( ) casado(a)( )separado(a)( ) viúvo(a) ( ) Outro:________________________________________
DOMÍNIO SÓCIODEMOGRÁFICO
Está em qual período? _____________________________________________
De qual turno faz parte? _______________________________________
Há quanto tempo você está estudando nessa instituição? _____________________
Você frequenta outra instituição além dessa? ______________________________
Quantas pessoas moram em sua residência? 
1 a 3 ( ) 3 a 6 ( ) mais de 6 ( ) 
Qual a renda familiar? (1 salário mínimo = R$ 954)
1 salário mínimo ( ) 2 salários mínimos ( ) 
3 salários mínimos ( ) 4 salários mínimos ( ) 
+ de 4 salários mínimos ( ) 
COMORBIDADES E FATORES DE RISCO
Marque um (X) se você pratica algum desses hábitos:
Uso de cigarros ( ) SIM____ cigarros por dia ( )NÃO
 ( )Ex-Fumante Quanto tempo deixou de ser?___________
Alguma das pessoas que mora com você costuma fumar dentro de casa? 
 ( ) SIM Com que frequência? ____________________ ( ) NÃO
Uso de Álcool ( ) SIM _____ vezes por semana ( ) NÃO 
 ( )Ex-etilista Quanto tempo deixou de ser? ______________
 Pratica Exercício Físico: 
 ( ) SIM Qual? ___________________________________________ ( ) NÃO
Quantas vezes por semana? ________________________________________________
Com que frequência você come verduras e frutas?
	Em casa
	Na Faculdade
	NUNCA ( ) 
1 ou 2 vezes na semana ( ) 
3 a 4 vezes na semana ( ) 
Mais de 4 vezes na semana ( ) 
	NUNCA ( ) 
1 ou 2 vezes na semana ( ) 
3 a 4 vezes na semana ( ) 
Mais de 4 vezes na semana ( ) 
Com que frequência você come carne vermelha?
	Em casa
	Na Faculdade
	NUNCA ( ) 
1 ou 2 vezes na semana ( ) 
3 a 4 vezes na semana ( ) 
Mais de 4 vezes na semana ( ) 
	NUNCA ( ) 
1 ou 2 vezes na semana ( ) 
3 a 4 vezes na semana ( ) 
Mais de 4 vezes na semana ( ) 
Quantas vezes na semana você toma suco de frutas natural?
	Em casa
	Na Faculdade
	NUNCA ( ) 
1 ou 2 vezes na semana ( ) 
3 a 4 vezes na semana ( ) 
Mais de 4 vezes na semana ( ) 
	NUNCA ( ) 
1 ou 2 vezes na semana ( ) 
3 a 4 vezes na semana ( ) 
Mais de 4 vezes na semana ( ) 
Quantas vezes na semana você costuma comer carne branca frango/peixe?
	Em casa
	Na Faculdade
	NUNCA ( ) 
1 ou 2 vezes na semana ( ) 
3 a 4 vezes na semana ( ) 
Mais de 4 vezes na semana ( ) 
	NUNCA ( ) 
1 ou 2 vezes na semana ( ) 
3 a 4 vezes na semana ( ) 
Mais de 4 vezes na semana ( ) 
Com que frequência você costuma comer fast food (sanduiche, cachorro-quente, pizza etc.)?
	Em casa
	Na Faculdade
	NUNCA ( ) 
1 ou 2 vezes na semana ( ) 
3 a 4 vezes na semana ( ) 
Mais de 4 vezes na semana ( ) 
	NUNCA ( ) 
1 ou 2 vezes na semana ( ) 
3 a 4 vezes na semana ( ) 
Mais de 4 vezes na semana ( ) 
Quantas vezes na semana você tomar refrigerantes e sucos de caixinha?
	Em casa
	Na Faculdade
	NUNCA ( ) 
1 ou 2 vezes na semana ( ) 
3 a 4 vezes na semana ( ) 
Mais de 4 vezes na semana ( ) 
	NUNCA ( ) 
1 ou 2 vezes na semana ( ) 
3 a 4 vezes na semana ( ) 
Mais de 4 vezes na semana ( ) 
Com que frequência você come guloseimas (Balinhas, chicletes, doces, bolachas etc.)?
	Em casa
	Na Faculdade
	NUNCA ( ) 
1 ou 2 vezes na semana ( ) 
3 a 4 vezes na semana ( ) 
Mais de 4 vezes na semana ( ) 
	NUNCA ( ) 
1 ou 2 vezes na semana ( ) 
3 a 4 vezes na semana ( ) 
Mais de 4 vezes na semana ( ) 
Marque um (X) se você possui alguma dessas doenças:
Diabetes Mellitus ( ) Pressão alta ( ) Obesidade ( ) 
Colesterol alto ( ) Infarto ( ) Derrame/AVC ( ) 
Outras doenças qual? _____________________________________________________
Marque um (X) se na sua família existe alguém com alguma dessas doenças:
Diabetes Mellitus ( ) Pressão alta ( ) Obesidade ( ) 
Colesterol alto ( ) Infarto ( ) Derrame/AVC ( ) 
Outras:________________________________________________________________ 
Faz o uso de alguma medicação continua? 
 ( ) SIM Qual? _________________________ Quantas vezes ao dia? ____________
 ( ) NÃO
· MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS 
1. Pressão Arterial: 1° _____________________ 2° _____________________
2. Frequência Cardíaca: 1° _____________________ 2°__________________ 
3.Circunferência Abdominal:_______________________________________
4.Peso:________________________________________________________
5.Altura:________________________________________________________
IMC: _____________________________________________________________