CASO CLÍNICO FISIOTERAPIA ESPORTIVA 2020 1

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CASO CLÍNICO FISIOTERAPIA
João, 18 anos, 1,70m, 62kg, atleta da divisão sub-20 de um clube de futebol do Rio de Janeiro, após sofrer uma fratura do maléolo fibular E. e subluxacão do tálus tratada cirurgicamente com fixação interna com placa e parafusos, foi encaminhado ao setor de fisioterapia para realização de tratamento fisioterapêutico.
PRIMEIRA ANAMNESE (17 dias de pós-operatório)
QUEIXA PRINCIPAL (QP): “Não consigo mexer o pé E., pois está duro e sempre dói muito”
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA): Após uma entorse de tornozelo foi encaminhado ao HMBR onde foi realizada uma radiografia e constatado uma fratura do maléolo fibular E. e subluxacão do tálus. Após 2 dias de internação foi realizado tratamento cruento com fixação interna com placa e parafusos, permanecendo internado por mais 2 dias. Após um período de repouso domiciliar de 15 dias, foi realizada uma consulta de revisão onde foram retirados os pontos cirúrgicos e posterior encaminhamento ao setor de reabilitação do clube.
HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA (HPP): Nega a existência de patologias ou cirurgias prévias.
HÁBITO DE VIDA: Nega etilismo, tabagismo e uso de drogas lícitas e ilícitas.
HISTÓRIA FAMILIAR: Relata histórico de HAS em mãe e IAM em pai aos 61 anos.
EXAME FÍSICO-FUNCIONAL:
Dor EVA 7 ao final da ADM do tornozelo E. para todos movimentos.
ADM passiva tornozelo e subtalar E. = Dorsi: 10°; Planti:20°; Inversão: 8°; Eversão 0°
Força muscular: grau III para dorsiflexão; inversão e eversão; Graus IV para plantiflexão (dor exercendo influência sobre teste)
Trofismo: Perna D: 41cm; Perna E: 38cm; coxa média D: 62cm; Coxa média E: 59cm.
Cicatriz hipomóvel de boa aparência, com bordas bem unidas, levemente hiperemiadas.
Edema em região supramaleolar lateral (Perimetria 28,5 cm) e dorsal do pé (perimetria 29,8cm) com Godet ++
Sem sinais de instabilidades articulares
Radiografia (próxima página)
Elabore:
Diagnóstico Cinético-funcional:
Prognóstico Cinético-funcional:
Plano Terapêutico para as 3 primeiras sessões (deve conter o objetivo funcional de cada procedimento):