Exame neurológico

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MEDICINA – 4º SEMESTRE – THAYS LOPES 
1 PRÁTICA MÉDICA IV 
 
ESTRUTURA BÁSICA DO EXAME: 
 Avaliação do estado mental; 
 Equilíbrio; 
 Tônus e trofismo; 
 Motricidade; 
 Coordenação; 
 Sensibilidade; 
 Nervos cranianos; 
 Sinais menigorradiculares; 
 Marcha; 
 
AVALIAÇÃO DO ESTADO MENTAL: 
→ Nível de consciência: 
• Alerta/vigil – atento; 
• Sonolento – sonolento, mas acordado; 
• Letárgico – é difícil de acordar, quando acorda não 
interage; 
• Comatoso – o paciente não acorda, está em coma; 
OBS.: O principal ponto para se avaliar o estado mental é 
avaliarmos o nível de consciência, que possui várias escalas e 
classificações; 
Temos essa classificação mais simples, em que você pode 
avaliar o paciente se está alerta/vigil, sonolento, letárgico e 
comatoso; 
Ex.: Escala do coma de Glasgow, que vai de 3 a 15; 
Ex.: Escala For, avalia também pacientes que estão em 
respiração mecânica e vai até 16; 
 
→ Conteúdo da consciência: 
• Orientação; 
• Atenção; 
• Cálculo; 
• Linguagem ≠ fala; 
• Memória (Imediata / recente / remota; 
• Praxia; 
• Gnosia; 
• Abstração; 
 
OBS.: A questão do conteúdo é avaliada a qualidade desse 
paciente, avaliando item por item dessa qualidade, os setores 
de cognição; 
Orientação: temporal e espacial – perguntar sobre a 
localização (país, estado, cidade, bairro), perguntar sobre a 
orientação temporal, como ano, mês, data, dia, hora; 
 
Atenção: direcionar o olhar, a percepção, interpretação para 
um determinado ponto ou a alguma ação, é a base para a 
memória, não existe memória sem atenção; se o paciente 
está desatento, ele não vai memorizar; 
• Quando o paciente chega ao consultório dizendo 
que está esquecido, aí devemos investigar a atenção 
do paciente, caso esteja desatento, pode ser 
indicativo de depressão, transtorno de ansiedade, 
entre outros, que podem modificar a atenção e não 
a memória; 
• Então, nos testes, devemos começar a avaliar do 
diagnóstico diferencial, porque se direcionarmos 
para memória, vamos falar a favor de demências e 
partir para déficit de atenção vamos pensar em 
transtornos relacionados a parte comportamental, 
como depressão, ansiedade, humor; 
Depressão afeta muito a atenção e não a memória; 
 
Cálculo: contagem regressiva, sequência numérica, alguns 
cálculos de subtração e adição; 
 
Linguagem ≠ fala: linguagem é uma função nobre da 
cognição formada por vários elementos, como: nomeação, 
fluência, repetição, compreensão, escrita e leitura; linguagem 
é um conjunto de fatores de cognição; fala é a parte muscular, 
a parte articular final, algo relacionado a algum problema, 
como por exemplo, uma dificuldade para falar; 
 
Memória (imediata/recente/remota): o ato de memorizar, é 
muito complexo, visto que exige uma 
complexidade/integridade muito grande; a memória é 
encaminhada para vários setores do cérebro; 
imediata: não nos interessa que fique na nossa memória, o 
cérebro descarta; utilizamos muito no dia a dia; 
recente: é uma memória que passou pela imediata, 
memoriza até para daqui a pouco, mas para mais tarde não 
lembra mais, ou seja, você lembra as coisas do dia a dia, é 
característica da doença de Alzheimer a falha nessa memória; 
quando é feito o teste em um paciente com suspeita de 
Alzheimer, ele vai estar com a memória recente afetada e a 
memória remota preservada; 
remota: a mais profundamente memória marcada, de longa 
duração; 
As memórias têm córtex diferentes, específicos para cada 
uma, mas todas são armazenadas no hipocampo, no córtex 
profundo; 
Paciente com epilepsia recorrente é muito comum encontrar 
djavu e jamivu (não são memórias reais), logo em seguida 
tem-se uma crise convulsiva; 
 
Praxia: é o ato complexo de planejar a motricidade, o ato 
motor; é um ato complexo repetitivo, que planejamos, mas 
com o decorrer do tempo não fica na nossa consciência, como 
por exemplo: deambular; com o passar do tempo você não 
presta atenção no que está fazendo, vira um ato motor 
automático; ex.: o ato de deambular, o ato da abertura 
ocular, ato de movimentar os braços para se expressar; 
Muitas lesões que afetam, principalmente, o córtex frontal, 
onde tem o centro do ato motor e voluntário planejado, pode 
afetar a praxia; 
Ex.: hidrocefalia de pressão normal: é uma doença que faz 
com que o paciente não consiga reabsorver de forma 
adequada o líquor que o paciente produz durante o dia, então 
produzindo muito líquido e não havendo a reabsorção, 
aumenta de forma progressiva a pressão liquólica do cérebro, 
comprimindo muito o córtex de forma suave e constante, 
apresentando alguns sinais e sintomas de 
 
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2 PRÁTICA MÉDICA IV 
compressão do lobo frontal, que é o maior que nós temos; 
Córtex frontal: controle dos esfíncteres – o paciente passa a 
ter alteração do controle urinário – e a parte da praxia – o 
paciente apresenta apraxia que é a perda da práxis; 
 
Gnosia: é a nossa capacidade de reconhecimento de 
determinados objetos, faces, paisagens, objetos no sentido 
tátil; 
Gnosia tátil: ato de palpar um objeto de olhos fechados e 
reconhecê-lo; 
A área do reconhecimento fica nos lobos parietais, tem 
reconhecimento que é mais à esquerda e tem outros que são 
mais à direita, na região parietal, no giro marginal, a transição 
entre o lobo temporal e o lobo parietal a esquerda; 
Prosopognosia: ato do reconhecimento facial; 
ProsopoAgnosia: é a falta do reconhecimento; 
Anosognosia: paciente com déficit motor a esquerda, o 
médico pede para ele levantar o braço esquerdo, mas o 
paciente diz que está se levantando, mas não está realizando 
o ato; 
 
Abstração: é o ato de estimular o paciente a abstrair, a 
simular uma situação; o ato de explicar um ditado popular; 
 
 
 
Mini exame do estado mental (Mini Mind): vai avaliar cada 
ponto dessa da tabela; 
tem uma pontuação: 
paciente que acerta tudo ganha 30 pontos; 
abaixo de 27 pontos para quem tem nível superior, pode 
indicar perda da capacidade cognitiva; 
abaixo de 22 pontos para quem tem nível médio; 
abaixo de 17 pontos para quem tem analfabetismo; 
 
AVALIAÇÃO DO EQUILÍBRIO: 
→ Estático: 
• Prova de Romberg (propriocepção); 
• Mudanças posturais; 
→ Dinâmico: 
• Avaliação da marcha; 
➢ Padrões de marcha em doenças neurológicas; 
• Pé ante pé; 
• Teste da passada de Fukuda; 
OBS.: Equilíbrio é a capacidade de sustentar o corpo e a 
cabeça; 
Propriocepção: avalia a sensibilidade profunda, é a 
sensibilidade que fornece a posição dos nosso membros, 
sobre o posicionamento e a sensibilidade vibratória, fornece 
a capacidade de localização, equilíbrio; 
As vias cerebelares e o próprio cerebelo é avaliado pelas 
provas de equilíbrio; 
Equilíbrio Estático: é uma avaliação do paciente parado; 
Prova de Romberg: pede para o paciente ficar em pé, na sua 
frente, com os pés ligeiramente afastados e com os olhos 
abertos, o médico vai avaliar como o paciente está se 
comportando em relação ao equilíbrio, se está havendo 
algum tipo de desequilíbrio; 
Se você pede para o paciente fechar os olhos, ele perde a 
noção de posicionamento, localização, e é a propriocepção 
que envia as informações sobre esse posicionamento, 
portanto um problema na propriocepção, o paciente perde o 
equilíbrio ao fechar os olhos na prova de Romberg; 
Mudanças posturais: pode pedir para o paciente andar, 
levantar e se sentar; 
 
Equilíbrio Dinâmico: é para avaliar a marcha e outros atos de 
deambular com marchas especificas; 
 
Marchas: nos dá muitas informações; 
- Alguns padrões de marchas indicam algumas doenças 
neurológicas; 
Para sensibilizar a macha, pode utilizar algumas manobras: 
Pé ante pé – caminhar na corda bamba; 
Teste da passada de Fukuda – braços estendidos, olhos 
fechados, o paciente tem que ficar parado, elevando o joelho 
a mais ou menos 45°, durante um determinado período de 
tempo, não pode deslocar mais do que 0,5m em qualquer 
direção e não pode girar em torno do seu próprio eixo mais 
de 30°, não deve ficar girando para a direita, ele deve ficarparado, caso ele fique girando para a direita, o paciente tem 
alteração do seu equilíbrio; 
 
TIPOS DE MARCHA: 
Marcha Atáxica: é a marcha do ser embriagado, tem a base 
alargada com os pés afastados, tendendo o corpo a cair em 
várias direções; não consegue fazer o pé ante pé; 
Marcha ceifante bilateral/ em tesoura: se dá pela 
paraparesia; ao deambular, as pernas fazem semicírculos, 
uma perna tendendo a cruzar a outra; 
Marcha escarvante: se dá por lesão do nervo periférico, 
principalmente no nervo fibular, deixando a ponta do pé 
caída; 
Marcha ceifante: se dá pela paresia de um membro inferior, 
é o movimento semicircular preservando a posição do pé; 
Marcha miopática: é uma marcha que está presente nas 
miopatias, nas doenças musculares; o paciente tem doença 
degenerativa do musculo; a marcha parece que a pessoa está 
rebolando muito, tentando compensar a falta de força em 
uma perna fazendo uma hiperextensão da outra perna, com 
compensação no quadril, arrastando o pé; tendendo para um 
lado e para o outro; 
Marcha Parkinsoniana: doença degenerativo, com queda da 
produção de dopamina, deixando o paciente endurecido; 
anda em pequenos passos, geralmente o tronco ta 
endurecido e fletido, com tremor nas mãos; o paciente vira 
em bloco, pois o tronco está todo duro; todas as doença que 
tem danificação da substância negra, que vai gerar queda da 
dopamina, vai apresentar esse tipo de marcha; 
 
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Transtorno psicogênico: pode não apresentar nenhuma 
dessas marchas e ter outro tipo de marcha; 
Marcha hipocinética rígida = marcha parkinsoniana; 
 
 
 
AVALIAÇÃO DO TÔNUS E TROFISMO: 
→ Inspeção; 
→ Palpação; 
→ Avaliação passiva: 
• Hipertonia espástica 
➢ Sinal do Canivete (piramidal/AVC); 
• Hipertonia plástica 
➢ Sinal do Cano de Chumbo 
(extrapiramidal/DP); 
 
Tônus e trofismo são coisas diferentes; 
Trofismo: avaliação do volume muscular, dos músculos do 
paciente; 
- Se o paciente tiver alguma miopatias, o volume muscular vai 
estar reduzido; 
Músculos acometidos/ atrofiados: deltoide, região do glúteo 
e quadril, região das mãos (região tênar e hipotênar); 
 
Tônus: nossos músculos nunca estão 100% relaxados, eles 
mantêm uma contração mínima necessária para nós termos 
uma velocidade de ação rápida para qualquer situação que 
nos é imposta; temos que manter esse tônus sempre 
preservado, que é a contração mínima muscular em uma 
musculatura em repouso; 
O que não pode acontecer é de um paciente ter um tônus 
muito baixo (hipotonia), ou o paciente ter muita rigidez 
(hipertonia), caso isso aconteça é sinal de algum problema; 
Doenças que dão hipotonia: botulismo, paciente tem 
intoxicação alimentar pela toxina botulínica, muito comum 
em palmitos não tratados de forma adequada, podendo 
ocasionar o botulismo, que reduz o tônus, deixando os 
músculos flácidos; lesão de nervo periférico; 
Doenças que causam hipertonia: 
 
HIPERTONIA ESPÁSTICA: sinal do canivete (piramidal/AVC) – 
vai avaliar de forma passiva, os membros superiores, vai 
haver uma resistência maior do que o normal, o paciente não 
consegue estender normalmente, mas quase no final da 
extensão a resistência some, e o paciente estende de vez, 
como se fosse um canivete retrátil - isso pode acontecer por 
uma lesão no trato piramidal, cuja a causa mais comum é o 
AVC; 
HIPERTONIA PLÁSTICA: sinal do Cano de Chumbo 
(extrapiramidal/DP) – geralmente, tem a rigidez presente em 
todo o movimento passivo, sem nenhum alívio, o movimento 
de extensão do membro permanece hipertônico do início ao 
fim – é mais comum por lesão do sistema extrapiramidal, que 
fica lá na base do crânio, os núcleos da base e o protótipo da 
dessa doença é a Doença de Parkinson, pode ter o sinal do 
Cano de Chumbo associado ao tremor, então tem-se o 
aumento do tônus em toda a sua amplitude, mas em alguns 
momentos o braço vai tremer um pouco; 
Sinal do Cano de Chumbo + tremor = Sinal da Roda Denteada; 
 
AVALIAÇÃO DA MOTRICIDADE: 
→ Movimentos involuntários; 
→ Força muscular 
• Graduação; 
• Provas deficitárias; 
OBS.: na avaliação é interessante a graduação do nível de 
força, que existem várias escalas que podem ser utilizadas 
para essa graduação; 
Quando vamos avaliar a motricidade, antes de aplicar, por 
exemplo, a escala de força muscular, é interessante termos 
conhecimento dos principais transtornos de movimento; 
Ex.: meu paciente está tendo um tremor, e o tremor é um 
movimento involuntário, o paciente não tem controle sobre 
esse movimento; 
No caso da doença de Parkinson o tremor é involuntário; 
Um tremor fino bilateral quando vai algum objeto, esse é 
chamado de tremor de intenção/ ação – esse tipo de paciente 
pode ter uma doença chamada de Tremor Essencial; 
O paciente pode ter uma mão inquieta, que faz movimentos 
em 8, o braço faz esses movimentos serpentiformes – esse 
tipo de tremor é chamado de Coreia ou Coreoatetose, muito 
comum em doença de Huntington, doença degenerativa do 
SNC ou Coreia de Sydenhan que é uma lesão do SNC 
provocada pela febre reumática; 
Uma das escalas mais comuns para avaliar a força muscular é 
essa que vai de 0 a V, onde 0 é a plegia ou paralisia e V é a 
força normal; 
De I a IV são as graduações das paresias, não basta ter paresia, 
tem que graduar; 
Ex.: com o paciente deitado, você vai avaliar o membro 
superior, “seu José, mexa sua mão”, e o paciente não 
consegue fazer nenhum movimento, nesse caso é Grau O, 
sem resposta; 
Ex.: com o paciente deitado, você vai avaliar o membro 
superior, “seu João, tente mexer seu braço”, e o paciente 
mexe discretamente só o dedo indicador, então ele teve 
alguma movimentação – qualquer que seja a movimentação, 
nem que seja só uma pequena contração do músculo ou um 
pequeno movimento em algum dedo é considerado 
Grau I; 
 
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Grau II – o paciente consegue mexer os dedos da mão – com 
o paciente deitado e o braço apoiado na cama, mas ele não 
consegue erguer o braço da cama, nem 1 cm de elevação, mas 
ele consegue lateralizar/deslizar o braço na cama de um lado 
para o outro. Então se o paciente consegue sem a gravidade, 
deslizar o braço na cama de um lado para o outro, ele é Grau 
II; 
Grau III – o mesmo braço está na cama, mexe os dedos, 
consegue deslizar o braço para um lado e para outro, mas 
agora ele também consegue levantar o braço, só que o braço 
cai automaticamente. Então, se o paciente consegue erguer 
o braço, nem que seja 1cm, e cair, ele é Grau III; 
Grau IV – consegue mexer os dedos, deslizar o braço na cama 
e elevar o braço, mas se colocarmos qualquer peso, nem que 
seja só o peso da mão do médico, ele não consegue mais 
sustentar o braço, se você colocar os dois braços do paciente 
suspensos, um braço vai estar mais embaixo do que o outro. 
Então, esse paciente vai conseguir elevar o braço contra a 
gravidade, mas não consegue sustentar em comparação com 
o braço contralateral e é extremamente sútil; 
OBS.: Existe uma classificação que divide o Grau IV em: Grau 
IV-, Grau IV e Grau IV+; 
Grau IV-: você vai apoiar sua mão sutilmente no braço dele e 
o paciente não vai aguentar e vai ceder; 
Grau IV: você apoia sua mão no braço, sem fazer força para 
baixo, usando só a força da gravidade, o paciente não vai 
ceder, mas se você fizer uma forcinha para baixo, o braço vai 
ceder; 
Grau IV+: você toca sutilmente e ele resiste, você coloca o 
peso da sua mão e ele resiste, mas se você fizer força para 
baixo, o paciente vai ceder; 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PROVAS DEFICITÁRIAS: 
 Manobra dos braços estendidos / Manobra de 
Mingazzini para membros superiores: o braço do 
paciente deve estar totalmente supinada, com a palma 
da mão virada para cima, e os braços elevados para 
frente. Peça para o paciente fechar os olhos, para que 
ele não tente compensar a mão caída, espera mais ou 
menos 1 minuto para ver se algum braço apresentou um 
desnível, em relação ao membro que está normal;quando o braço cai, é chamada de queda neurológica, a 
mão prona um pouquinho, o cotovelo flexiona um 
pouco; 
 
 Manobra de Mingazzini: o paciente em decúbito dorsal, 
sem nenhuma flexão do tronco, cabeceira reta, você vai 
pedir para o paciente fazer essa dupla flexão – quadril 
flexionado 90° com o tronco, coxa flexionada 90° com a 
perna – os membros devem estar um pouco afastados 
um do outro, você vai alinhar as duas pernas e pedir para 
o paciente fechar os olhos e sustentar as pernas para que 
elas não caiam, ai quando você soltar as pernas do 
paciente deve esperar mais ou menos 1 minuto para ver 
se vai haver uma queda de uma das pernas; qualquer 
mínimo desnível que uma perna tiver em relação a 
outra, já é considerado um déficit motor mínimo; 
Se a perna direita tiver uma queda teremos uma paresia 
a direita, se for à esquerda, uma paresia a esquerda; 
Essa manobra avalia mais a força dos quadríceps; 
O paciente está em grau IV; 
 
 Manobra de Barré: o paciente em decúbito ventral, com 
cabeceira reta, deve estar só com uma flexão – a coxa 
flexionada 90° com a perna – você posiciona as pernas 
do paciente um pouco afastadas e pede para o paciente 
sustentar na mesma posição, ai você solta e espera até 1 
minuto para ver se alguma das pernas teve uma queda, 
se houver teremos uma paresia; 
Essa manobra avalia mais a força dos músculos 
posteriores da coxa; 
 
 
 
 
 
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AVALIAÇÃO DOS REFLEXOS: 
→ Reflexos: 
• Superficiais: é a estimulação da pele, provoca 
respostas específicas em determinadas 
regiões; 
• Profundos: é a estimulação dos tendões, que 
provoca a hiperextensão muscular e tem-se a 
resposta contrária mediada pela medula e 
nervos periféricos; 
→ O médico estimula determinada região com o martelo, 
essa região são as dos tendões, quando há o estímulo 
do martelo, esses tendões esticam a fibra muscular de 
forma súbita, esse ato de estender é captado pelo 
sistema de fibras difuso, que está presente em nossos 
músculos, ele identifica a hiperextensão muscular e o 
posicionamento, essa fibras mandam essa informação 
para a medula, que chega através do 2° neurônio 
motor, o gama, que recebe essa informação e manda 
automaticamente uma resposta motora através do 2° 
neurônio motor, o alfa, ele vai chegar ao nosso 
músculo e vai provocar a contração no sentido 
contrário a extensão; 
→ Reflexo, nada mais é, do que um movimento de defesa 
a hiperextensão que você fez, para evitar danos 
musculares; 
→ Esse tipo de reflexo é chamado de reflexo profundo, 
pois o estímulo está acontecendo no músculo, que é 
uma estrutura profunda; 
→ A classificação de resposta de reflexos, que vai de 0 a 
IV: 
Grau 0: você pesquisa corretamente o reflexo e não 
tem resposta nenhuma; 
Grau I: chama atenção para hiporeflexia, que pode ser 
causada pela Síndrome de Guillain Barre; 
Grau II e III: geralmente, os paciente apresentam 
normalidade, ou seja, o paciente pode ter o aumento 
da área reflexógena; 
Mulheres e jovens têm reflexos Grau II e III, que é 
normal; 
Grau IV: é sempre alterações patológicas; podem 
apresentar aumento da área de reflexos; ao estimular 
determinada área pode haver tremores na perna, por 
exemplo; pode estimular a perna direita e o reflexo 
aparecer na direita e na esquerda – sincinesia; 
 
 
 
 
 
REFLEXOS PROFUNDOS / OSTEOTENDÍNEOS: 
• Reflexo bicipital: vai estender as fibras do bíceps 
braquial; 
O examinador com uma mão estará com o martelo e com a 
outra vai palpar o tendão do músculo bíceps braquial, e o 
golpe do martelo será em cima do dedo do examinador, a 
resposta será um flexão do braço, do braço sobre o 
antebraço; 
Esse estímulo vai para o nervo musculocutâneo, vai chegar na 
medula e fazer a integração com o motoneurônio das raízes 
sensitivas (gama) com o motoneurônio (Alfa), em 
determinado segmento 
da medula que inerva o 
braço, os segmentos 
responsáveis pela 
formação do arco reflexo 
está localizado no 
segmento C5 e C6, 
chamado de centro reflexógeno; 
 
 
• Reflexo tricipital: vai estender as fibras do tríceps; 
O examinador com uma mão estará com o martelo e a outra 
vai fazer a palpação do tendão do tríceps e aplicar o golpe do 
martelo; 
Esse estímulo vai seguir pelo o nervo radial e fazer integração 
em C7 e C8 na medula, 
vai voltar pelo nervo e a 
resposta será a extensão 
do braço, porque ativou 
a contração do tríceps; 
 
 
• Reflexo flexor dos dedos: 
Você pede para o paciente ficar com os dedos levemente 
flexionados, o examinador vai apoiar alguns dedos na mão 
flexionada do paciente, e vai deferir o golpe nos tendões 
flexores do carpo, onde passa o nervo mediano; a resposta 
será o aumento da flexão 
dos dedos; 
O nervo que intermedeia 
esse reflexo é o nervo 
mediano e o centro de 
integração reflexógeno fica 
em C8 – T1 na medula; 
 
• Reflexo estilorradial: 
O examinador dispara um golpe no processo estiloide do osso 
radial, com a outra mão livre apoiando a do paciente; a 
resposta será o movimento de pronação da mão; 
O nervo que intermedeia 
esse reflexo é o nervo radial 
e o centro de integração 
reflexógeno fica em C5 – C6 
na medula; 
 
 
 
 
 
 
 
 
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• Reflexo adutor: 
O examinador vai localizar a “pata de ganso”, que é a 
integração dos 3 principais músculos na sua inserção na 
região do joelho, vai estimular esse 
tendão da “pata de ganso”, usando o 
dedo como interposição; a resposta 
será adução da coxa; 
O nervo estimulado é o nervo 
obturador e as raízes reflexógenas são 
L2 – L4; 
 
• Reflexo patelar: 
Com o paciente sentado na maca e 
com os pés pendentes, o examinador 
vai deferir o golpe e o estímulo se 
dará abaixo da região da patela, no 
tendão patelar; a resposta será a 
extensão da perna; 
O nervo que vai intermediar é o 
nervo femoral e as raízes 
reflexógenas são L2 – L4; 
 
• Reflexo aquileu: 
Pode ser feito tanto no paciente ajoelhado em uma cadeira 
como no paciente sentado com as pernas pendentes na 
maca; o examinador vai estimular a região do tendão do 
gastrocnêmico/ aquileu; a resposta será uma contração do 
gastrocnêmico, fazendo uma flexão para baixo, ou seja, uma 
hiperextensão do pé; 
O nervo que vai intermediar é o nervo tibial e as raízes 
reflexógenas são L5 – S2; 
 
 
 
REFLEXOS SUPERFICIAIS: 
• Reflexos cutâneo – abdominais (regiões superior, 
médio, inferior); 
→ Abolido na síndrome do neurônio motor superior; 
Com o paciente em decúbito dorsal, com a barriga desnuda; 
o examinador vai fazer movimentos em forma de raios, na 
direção da periferia para o 
umbigo (centro), esse 
movimento pode ser feito com 
algum objeto que não machuque 
o paciente; ao fazer esse 
estímulo o umbigo vai ser 
desviado em direção ao local 
estimulado; 
Uma barriga maior pode não 
permitir a visualização desse 
reflexo; 
 
 
 
• Reflexo cutâneo – plantar; 
→ Normal: flexor; 
→ Patológico: extensor – lesão no trato 
piramidal; 
Paciente deitado em decúbito dorsal com as pernas 
estendidas, o examinador vai estimular, com objetos com 
ponta romba, de baixo para cima, percorrendo toda a 
lateralidade do pé em direção ao segundo pododáclo; a 
resposta normal é a flexão do dedos para baixo; já a resposta 
patológica é a extensão 
dos dedos; 
É a pesquisa do Sinal de 
Babinski – quando tem a 
resposta completa, 
indica uma lesão do trato 
piramidal; 
 
Sinal de Hoffman: é o sinal de Babinski nos membros 
superiores, é feito o estímulo no 3º quirodáctilo; 
Sinal de Tromner: é o equivalente nos membros superiores, 
é feito o estímulo no 4º quirodáctilo; 
 patológica: flexão 
 
 
AVALIAÇÃO DA COORDENAÇÃO: 
A coordenação motora é o ato de termos movimentos 
precisos dos nossos membros, movimentos coordenados, 
com exatidão, fluidos; pegar precisamente um objeto; 
A coordenação é o refino do nosso ato motor, por isso sempre 
vamos avaliar a coordenação olhando para o sistema de 
coordenação; 
O sistema de coordenação tem vários elementos, tais como:propriocepção (noção do posicionamento dos membros), 
sensibilidade vibratória (refinamento do movimento); 
A propriocepção faz parte desse sistema de informação, que 
leva as informações para o cerebelo e o cerebelo interfere no 
sistema motor, para dar o refinamento; 
Começamos a avaliar a coordenação motora através de 
algumas provas: 
• PROVA INDEX-NARIZ; 
O paciente coloca o dedo indicador 
na ponta do nariz e depois estica o 
braço, repetindo esse processo 
algumas vezes, alternando o membro 
superior em direito e esquerdo; pode 
avaliar de com o menino de olhos 
fechados, se ele está acertando a 
ponta do nariz de forma satisfatória, 
por vezes ele pode errar muito de olhos fechados, podendo 
indicar problemas no sistema de coordenação; 
 
 
 
 
 
 
 
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• PROVA INDEX-INDEX: 
O examinador estende o seu dedo 
indicador na frente do paciente e pede para 
o paciente elevar a mão com o dedo 
apontado acima da cabeça e descer a mão 
e acertar o dedo indicador do examinador; 
sempre alternando os membros; deve pedir 
para o paciente fazer essa prova de olhos 
fechados também; 
 
• PROVA CALCANHAR-JOELHO; 
É o equivalente ao index-nariz e index-index só que para 
membros inferiores; 
Paciente deitado, decúbito dorsal, membros estendidos, o 
examinador vai pegar um dos membros e flexionar o joelho 
do paciente, vai pegar o calcanhar do outro membro e colocar 
em cima do joelho da perna que foi flexionada e deslizar o 
calcanhar pela canela do paciente, peça para que ele fique 
repetindo esse processo algumas vezes; caso ele não consiga 
deslizar no caminho certo, pode indicar alguma patologia; 
 
• PESQUISA DISDIADOCOCINESIA: 
Disdiadococinesia é o ato de fazer 
movimentos alternados; por exemplo: 
bater uma palma da mão na outra e 
depois bater com o dorso, 
repetidamente, com movimentos 
alternados; 
Isso é uma prova cerebelar; muitas vezes 
o paciente pode não conseguir fazer esses movimentos 
alternados, podendo indicar lesão cerebelar; 
 
AVALIAÇÃO DE SENSIBILIDADE: 
• Tátil; 
• Térmica; 
• Dolorosa; 
• Proprioceptiva e vibratória; 
OBS.: a avaliação da sensibilidade deve ser feita com o 
paciente de olhos fechados; sempre comparando um lado a 
outro e regiões superiores com inferiores; 
 
 
 
SENSIBILIDADE: 
 SENSIBILIDADE SUPERFICIAL: 
➢ Tátil: algodão seco, gaze ou pincel; 
➢ Dolorosa: alfinete ou agulha de costura (romba); 
➢ Térmica: tubo com água quente (<45°) e frio (>15°); 
 SENSIBILIDADE PROFUNDA: 
➢ Palestesia: sensação vibratória com diapasão nas 
eminências ósseas; 
➢ Artrestesia: propriocepção ou sensibilidade 
cinético-postural (posição da articulação, 
coordenação e marcha); 
 
 
 
OBS.: quando for avaliar a sensibilidade com o algodão seco, 
com a agulha de ponta romba, ou outros objetos, é 
interessante que tenhamos noção da anatomia da pele, ou 
seja, a distribuição das raízes sensitivas da pele, que são 
responsáveis pela inervação de segmentos da pele; cada 
segmento da pele que a raiz é responsável é chamada de 
DERMÁTOMO; 
Temos na nossa avaliação, começando de C2 e indo até S5; 
C1 – não é um segmento sensitivo para a pele; 
C2 – ângulo da mandíbula; 
Acima do ângulo da mandíbula é nervo trigêmeo; 
C4 – região da fúrcula esternal; 
T4 – Região dos mamilos; 
T10 – Região da cicatriz umbilical; 
T12 – região da sínfise púbica; 
L4 – região da patela; 
S2/S3 – região sacral; 
S4 – região perianal; 
S5 – região anal; 
 
 
 
AVALIAÇÃO DOS NERVOS CRANIANOS: 
OBS.: não devemos falar par craniano se formos referir a 
um único lado; 
• NC I: OLFATÓRIO 
 Teste do odor – anosmia; 
 Geralmente não avaliado rotineiramente; 
 
• NC II: ÓPTICO 
 Acuidade visual; 
➢ Snellen 6m 
 A faixa de normalidade são a 7 e 8, 
chamada de visão 20/20 ou 20/25; 
continua sem os óculos porque o 
paciente não apresenta miopia; 
➢ A tabela de Rousembaum: 
É uma tabela de mão, não precisa de 
uma distância tão grande quanto a 
tabela de Snellen; 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
MEDICINA – 4º SEMESTRE – THAYS LOPES 
8 PRÁTICA MÉDICA IV 
 Campimetria; 
Existem várias formas de 
avaliar o campo visual do 
paciente; 
O método mais comum é o 
método de confrontação; 
O examinador fica a uma certa 
distância equivalente do 
paciente, em que você 
compara o seu campo visual 
(examinador), que teoricamente está normal, com o campo 
visual do paciente; 
Fecha um olho do paciente e testa o outro lado e vice-versa, 
fazendo a comparação; 
Qualquer alteração que o paciente tenha pode descrever 
como uma alteração do campo visual; 
 
 Reflexo pupilar; 
A luz deve ser colocada lateralmente ao olho do paciente, 
vai provocar uma contração pupilar; 
➢ Foto-motor direto e indireto 
Quando o olho que está recebendo a luz faz 
a contração da pupila, é chamado 
de reflexo foto-motor direto; 
Quando o olho que não está 
recebendo a luz faz a contração 
pupilar, é chamado de reflexo foto-
motor consensual/indireto; 
 
 Fundo de olho; 
O exame de Fundo de Olho é feito com um aparelho 
chamado de Oftalmoscópio, que tem o indireto e o 
direto; 
O direto é o portátil e o indireto 
Essa região centralizada amarelinha, é o disco óptico, de 
onde origina-se o nervo óptico, a partir do disco entram 
veias e saem artérias; 
Na imagem a direita temos um borramento do disco 
óptico, que chamamos de Edema de Papila; pode estar 
presente na hipertensão intracraniana, no edema 
cerebral refletindo com edema de papila; 
Esse exame é bem utilizado para avaliar: descolamento 
de retina, hemorragia retiniana, infiltrado de proteína 
como os exsudatos algodonosos, retinopatia diabética; 
 
• NC III, IV, VI (OCULOMOTOR, TROCLEAR, 
ABDUCENTE) 
Temos alguns músculos nos olhos: reto superior, reto inferior, 
reto lateral, reto medial e os oblíquos; 
O NC III é responsável pela inervação dos retos superior, 
inferior e medial; 
O NC VI é responsável pelos retos laterais; 
O NC IV é responsável pelo oblíquo superior; 
 MOE – mobilidade ocular extrínseco; 
 
Nessa imagem temos o olho esquerdo e o olho direito; 
O responsável pela abdução do olho esquerdo é o nervo 
abducente; 
A motricidade para cima é o NC III; 
A motricidade da região nasal é do NC III; 
A motricidade para baixo são dois nervos integrados, o NC III 
e o NC IV, através da contração do obliquo superior, ele faz o 
movimento rotacional para baixo; 
 
• NC V (TRIGÊMEO): 
 Sensibilidade facial; 
 Motricidade da mastigação; 
Couro cabeludo – C2 
Mas a face toda é inervada pelo nervo trigêmeo, nas suas 3 
principais divisões, a divisão oftálmica, a divisão maxilar e a 
divisão mandibular, poupando o ângulo da mandíbula, 
porque ele é C2; 
O Nervo trigêmeo inerva os músculos temporal, masseter e 
pterigoideo medial e lateral, é responsável por todo o sistema 
de motricidade da mastigação; 
A avaliação da força da mordedora do paciente é feita através 
do uso de espátulas, se ele consegue fixar a espátula na boca; 
 
• NC VII (FACIAL): 
 Avaliação das ações dos músculos da expressão 
facial; 
 
É responsável pela inervação da mímica facial, pelo ato de 
franzir a testa, pelo ato de fechar a pálpebra, pelo ato de fazer 
a contração da bochecha desviando a comissura labial; 
O que acontece quando ele está lesado? 
Ele pode estar lesado em dois níveis; 
Nível 1: se todo o nervo facial está lesado, toda a face do 
mesmo lado vai estar paralisada (imagem B); 
Se tiver uma lesão no sistema nervoso central, ou seja, lesão 
do nervo facial do tipo central, somente um 
quadrante inferior vai estar afetado (imagem A); 
 
MEDICINA – 4º SEMESTRE – THAYS LOPES 
9 PRÁTICA MÉDICA IV 
A inervação da face tem a representação no giro pré-central, 
de um lado, para inervar toda a face do outro lado. Então, 
informações motoras virão da região do homúnculo de 
Penfield através do trato corticonuclear, quando chega no 
tronco, vai cruzar para o outro lado para inervar o núcleo do 
nervo facial contralateral. A partir do núcleo do nervo facial 
contralateral é que vai sair o nervofacial propriamente dito; 
O nervo facial é subdividido em núcleo superior e núcleo 
inferior; 
O núcleo superior do nervo facial é responsável por inervar a 
parte superior da face; 
 O núcleo inferior do nervo facial é responsável por inervar a 
parte inferior da face; 
Esse trato corticonuclear, quando cruza na região da ponte, 
ele manda um filete de fibra nervosa para o núcleo inferior da 
face, para o núcleo superior e também para o núcleo superior 
contralateral; assim é feito do outro lado também; 
Por isso que, na lesão central, uma lesão por AVC, uma lesão 
cortical, toda a testa do paciente vai estar preservada e o 
quadrante inferior contralateral da lesão cerebral, vai estar 
comprometido; 
Quando se tem uma lesão dos dois núcleos do nervo facial, 
ou lesão de nervo periférico, como na Paralisia de Bell, que se 
dar por uma inflamação do nervo periférico, o paciente vai 
apresentar uma paralisia de todo um lado da face. Porque a 
informação que vai passar, se ela vem através de um nervo, 
se o nervo estiver lesado, todo um lado estará lesado, no 
mesmo lado do nervo; 
Lesão de forma periférica = pega um lado todo da face, o 
mesmo lado do nervo lesado; 
Lesão central facial = a lesão cerebral é contralateral a lesão 
e poupa a testa, só afetando o quadrante inferior 
contralateral; 
 
• NC VIII (VESTIBULOCOCLEAR): 
 Avaliação da acuidade auditiva do paciente; 
É avaliado a audição e o aparelho do equilíbrio; 
A melhor avaliação é feita através da audiometria; 
Outra avaliação é o potencial evocado auditivo; 
O mais comumente utilizado é a avaliação com o diapasão, 
que avalia a condução aérea e a condução óssea do som; 
Quando coloca o diapasão para vibrar na proeminência do 
crânio, esse som vai se propagar através do osso, essa 
condução óssea, o paciente vai ouvir mais de forma simétrica 
no ouvido que tiver melhor; caso ele ouça menos em um dos 
ouvidos, vai indicar que está com algum comprometimento, 
podendo identificar alterações do nervo craniano VIII; 
O diapasão também é usado para comparar a condução óssea 
com a condução aérea, sabendo que a condução aérea é 
sempre melhor do que a condução óssea; 
O estímulo será feito na região mastoide e o paciente vai estar 
ouvindo a vibração através da propagação óssea. Quando o 
paciente disser que não está ouvindo mais, o examinador tira 
o diapasão ainda em vibração e coloca próximo ao ouvido do 
paciente, ele vai dizer que está ouvindo; 
 
 
 
• NC IX, X (GLOSSOFARÍNGEO, VAGO): 
 Avaliação da voz; 
 Parte gustativa do 1/3 posterior da língua; 
 Elevação do palato para a direita e para a esquerda 
e a úvula fica de forma centralizada; 
Caso tenha alguma lesão, a úvula será desviada; 
Pode apresentar disfonia, voz rouca, devido a lesão; 
 
• NC XI (ACESSÓRIO): 
 ECM – esternocleidomastoideo; 
ECM é responsável pela rotação da cabeça, usando 
como eixo o pescoço; 
A força do ECM é avaliada com a mão do examinador 
na face do paciente, com ele fazendo a rotação 
forçando a mão do examinador; 
 Trapézio; 
É avaliado com a mão do examinador forçando os 
ombros do paciente para baixo, ele deverá tentar 
levantar o ombro; analisando se existe algum tipo de 
assimetria; 
 
• NC XII (HIPOGLOSSO): 
 Motricidade da língua; 
O examinador pedirá para o 
paciente colocar a língua para 
fora; 
Nesta imagem o nervo 
hipoglosso lesado é o direito; 
O hipoglosso tem como 
função empurrar a língua para 
fora contra lateralmente, por exemplo, o hipoglosso 
direito empurra a língua para fora e para a esquerda, 
já o hipoglosso esquerdo empurra a língua para fora 
e para a direita; 
Se o par craniano hipoglosso estiver saudável, a 
língua nem vai para a esquerda nem para a direita, 
os nervos vão se anular, portanto a língua fica no 
meio, sem nenhum desvio; 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
MEDICINA – 4º SEMESTRE – THAYS LOPES 
10 PRÁTICA MÉDICA IV 
AVALIAÇÃO DOS SINAIS MENGINGORRADICULARES: 
Avalia-se a meninge, se há alguma irritação à meníngea, ou 
das raízes sensitivas; 
Existe algumas doenças que apresentam irritação das raízes 
como a hérnia de disco, Síndrome de Guillain Barre, e existem 
doenças que apresentam irritação das meninges, como a 
meningite, hemorragia subaracnóidea; 
Temos 4 testes que fazem essa avaliação da rigidez da nuca 
ou irritação da raiz: 
• SINAL DE RIGIDEZ DE NUCA: 
Paciente em decúbito dorsal, o 
examinador apoia uma das mãos na nuca 
do paciente e pede para que ele fique 
relaxado; o examinador vai fazer um 
movimento súbito e brusco de flexão do 
pescoço, fazendo com que o queixo 
encoste na região do esterno; 
Pacientes sem rigidez de nuca conseguem tocar o queixo na 
região do tórax, já os pacientes que possuem rigidez de nuca 
não conseguem tocar, o examinador só consegue flexionar 
um pouco, pois o paciente refere muita dor, que se irradia por 
toda a coluna; 
 
• SINAL DE KERNING’S: 
Paciente em decúbito dorsal, flexiona a coxa em 90° com o 
tronco e 90° da coxa com a perna; 
O examinador vai apoiar uma mão no joelho e outra na região 
do calcanhar do paciente; e vai fazer um movimento, 
mantendo a flexão, vigoroso de 
extensão da perna e da coxa, 
perdendo o ângulo de 90°; 
Se o paciente tiver rigidez de 
nuca, ele vai referir dor na 
região lombar e até dor de 
cabeça; 
 
 
• SINAL DE BRUDZINSKI’S: 
Paciente em decúbito dorsal, pernas e braços estendidos, 
relaxado; 
Vai fazer a flexão do sinal da 
rigidez de nuca; 
As vezes o paciente está com 
tanta rigidez que os membros 
inferiores flexionam, ao 
mesmo tempo que ocorre o 
movimento de flexão do 
pescoço; 
 
• SINAL DE LASEGUE: 
Paciente em decúbito dorsal; 
O examinador vai elevando uma 
perna reta em 30°, 60°, 90°, vai ver 
se em algum desses graus o 
paciente vai referir dor; 
 Ex.: Caso o paciente refira dor no 
ângulo de 30°, será um Sinal de 
Lasegue positivo em 30° graus;