Semiologia Neurológica

Prévia do material em texto

Lucas Z. Marchesan, T24 FMBM 
SEMIOLOGIA NEUROLÓGICA 
 
ANAMNESE 
Características 
 Realizar procedimento normal; 
 Descrever os sintomas, não apenas nomear; 
 Não comprar o diagnóstico dado pelo paciente; 
 Conduzir a entrevista, pois anamnese neurológica pode apresentar vários fatores de 
confusão, além de dificilmente ser obtida com clareza, por muitas vezes se tratar de 
pacientes idosos ou com transtornos mentais; 
 Descrever os sintomas, não apenas nomear; 
 Opinião dos acompanhantes é importante principalmente em casos de pacientes com perda 
de consciência; esses pacientes têm dificuldade de diferenciar lipotimia e síncope. 
 
Exemplos 
 Crise convulsiva tônico-clônica: episódios curtos, de 2 – 5 minutos; pacientes com olhos 
abertos durante toda a crise; as vezes com presença de inversão ocular e relaxamento dos 
esfíncteres. Quando a crise passa o paciente fecha os olhos, podendo ficar sonolentos. 
Alguns pacientes podem relatar que a crise durou todo o período de sonolência, o que na 
verdade não é plausível. 
 
Modo de instalação dos sintomas 
 Súbito: ápice em 1 minuto; Etiologia vascular. 
 Expansivo: tem início e evolução progressivas; Lesão expansiva. 
 
Exemplos 
 Cefaleia súbita: dor de cabeça atingiu o ápice, ou seja, a intensidade máxima (10/10) em 1 
minuto, pensar em rotura de aneurisma; 
 Hemiplegia súbita: paciente estava normal e dentro de 1 minuto não conseguia mais 
movimentar um lado do corpo, pensar em AVC isquêmico ou hemorrágico. 
 
Idade do paciente 
 Adulto: sugere algo autoimune; 
 Idoso: sugere algo vascular. 
 
Evolução 
 Monofásico: teve uma única vez quadro inflamatório; 
 Suro/remissão: desmielinizante esclerose múltipla; 
 Paroxístico: recorrente, ocorre 1 vez ao mês ou semana epilepsia. 
 
Antecedentes pessoais 
 Desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM) 
“Com quantos anos firmou a cabeça?” 
“Com quantos anos começou a engatinhar?” 
“Com quantos anos sentou?” 
 
 
 
 
 
Lucas Z. Marchesan, T24 FMBM 
 
2 
 
Termos: 
Lipotímia: perda momentânea da consciência, desmaio fugaz; 
Síncope: desmaio, perda da consciência e do tônus postural. 
“Com quantos anos começou a falar?” 
“Com quantos anos começou a andar?” 
 
Atividade profissional 
 Existem algumas atividades profissionais relacionadas a problemas neurológicos; 
 
Exemplos 
 Surdez neurossensorial por exposição a ruídos durante o trabalho; 
 Problema neurodegenerativo por trabalhar como garimpador de ouro no rio Amazonas ao 
ter sido intoxicado por mercúrio. 
 
Medicações em uso 
 Existem medicações que causam intoxicação do sistema nervoso central. 
Exemplos 
 Flunarizina: usado para labirintite e vendido em farmácias sem a necessidade de receita. 
Esse medicamento tem tropismo pelos núcleos da base, que controlam os movimentos 
extrapiramidais. Associado ao uso prolongado e indiscriminado pode levar ao 
desenvolvimento de tremor parkinsoniano. Fala-se então em parkinsonismo 
medicamentoso, mais comum em idosos. Mesmo com a suspensão, os sintomas podem 
persistir por até 6 meses. 
 Aloperidol: é um neuroléptico injetável muito usado em pacientes esquizofrênicos. Além do 
controle de comportamento pode levar à distonia aguda, reação neurológica em que o 
paciente rapidamente desenvolve múltiplas contraturas musculares involuntárias, muito 
dolorosas e deformantes. 
 
Comorbidades 
 
Antecedentes familiares 
 Consanguinidade dos pais; aumenta a chance de os filhos herdarem doenças recessivas: pais 
heterozigotos com gene para doença recessiva têm chance de 25% de ter um filho com a 
doença. 
 Doenças hereditárias; 
 Doenças ligadas ao X; manifestam somente em homens, que herdam um X defeituoso da 
mãe; Não se manifesta nas mulheres porque há um X não defeituoso que neutraliza a 
ocorrência, como nos homens o cariótipo é XY, a presença do X com problemas já manifesta 
a doença; Distrofia muscular de Duchenne: fraqueza muscular precoce, com atraso no 
desenvolvimento motor. Geralmente param de andar aos 12 anos de idade. A CPK 
(creatinofosfoquinase) é a enzima que marca essa destruição muscular. Os valores de 
referência normais para essa enzima são até 200, mas nessa doença o paciente pode chegar 
a ter 20.000, pela destruição muscular em massa. A dosagem de CPK da mãe às vezes não é 
normal, mas não chega a valores tão exorbitantes, logo, não há sintomas sendo, pois, uma 
portadora assintomática. 
 
 
 
 
 
 
Lucas Z. Marchesan, T24 FMBM 
 
3 
 
FÁCIES 
Leonina ou hansênica 
 Doença: hanseníase além do acometimento neurológico afeta fibras de sensibilidade do 
SNP; 
 Características: pele espessa; alopécia de cílios, sobrancelhas e barba; alargamento nasal; 
presença de lepromas que deformam a pele; lábios proeminentes e deformados. 
 
Acromegálica 
 Doença: acromegalia; 
 Causa: produção excessiva de GH na adeno-hipófise ex: tumor da hipófise que cresce e 
comprime o quiasma óptico, onde cruzam as fibras do campo visual temporal. A compressão 
pode levar a perda de campo visual lateral, o que pode ser um primeiro sintoma de tumor 
hipofisário; 
 Características: proeminência do malar, queixo e fronte; prognatismo; lábios grossos, nariz e 
orelhas maiores; olhos pequenos e saliência das arcadas supra-orbitárias. 
 
Distrofia miotônica de Steinert 
 Doença: distrofia miotônica de Steinert;Semiologia do Adulto II | DCP | TXXII 3 
 Características: masseter atrofiado, rosto alongado, ptose palpebral, calvície precoce e boca 
entreaberta. O paciente contrai, mas precisa fazer força para relaxar. 
 
MARCHA 
Características 
 Aproveitar para iniciar a avaliação enquanto o paciente está andando para chegar até a 
mesa; 
 Avaliação: marcha em linha reta e com os olhos abertos; avaliar se o paciente realmente 
anda em linha reta; Equilíbrio; Coordenação motora; Passos. 
 Descrição da marcha normal: marcha atípica; 
 Se houver dúvidas em relação a marcha do paciente realizar provas de ativação. 
 
Provas de ativação 
 Técnicas utilizadas para evidenciar alguma alteração presente na marcha. 
Marcha em tandem: Marcha pé-ante-pé; avalia equilíbrio e coordenação motora; pedir para o 
paciente caminhar colocando o calcanhar na frente do hálux a cada passada; ao fazer esse 
movimento há diminuição da base de apoio, sendo necessário equilíbrio e coordenação para se 
manter de pé. Se o paciente não tiver equilíbrio e coordenação, ele não consegue realizar essa 
marcha. 
Meia volta: Pede-se para o paciente iniciar a marcha e realizar a virada ou meia-volta; avalia 
distúrbio extrapiramidal com bradicinesia e hipertonia plástica; A doença que mais afeta a meia-
volta é o Parkinson, pois nela ocorre a virada em bloco. Isso acontece, pois o paciente tem 
bradicinesia (lentidão de movimento) e rigidez muscular. Lembra roda denteada. 
Marcha com os olhos fechados: Evidencia defeitos de propriocepção; o paciente já não tem 
propriocepção e ainda perde o recurso da visão; pacientes sem problemas na propriocepção 
conseguem andar de olhos fechados normalmente. 
Andar na ponta dos pés e dos calcanhares: Avalia a força do paciente; andar nas pontas dos pés 
exige que a musculatura do quadríceps exerça força para sustentar o corpo; andar na ponta dos 
calcanhares exige força na musculatura posterior da coxa; se o paciente não tem força ele não 
consegue fazer esses movimentos. 
 
 
 
Lucas Z. Marchesan, T24 FMBM 
 
4 
 
Tipos de marcha 
Marcha ceifante: Típica de pacientes com síndrome piramidal unilateral; movimento de semilua, 
pois uma perna está parética; 
Postura de Wernicke Mann: braço flexionado e rígido, perna estendida e rígida (espasticidade|em 
canivete); se o paciente está hemiparético à direita o AVC foi do lado esquerdo. Isso acontece, pois 
há o cruzamento das fibras do trato piramidal ou córtico-espinal ao passar pela decussação das 
pirâmides, no bulbo; A paciente joga a perna, realizando movimento de semilua, pois não consegue 
dobrar o joelho. Isso acontece, pois a musculatura do lado parético fica hipertônica, maisrígida, o 
que é chamado de espasticidade. 
 
Termos 
Plegia: ausência completa de força muscular. Perda de função. 
Paresia: diminuição da força muscular. 
 
AVC 
No AVC a paresia é contralateral ao lado que sofreu a lesão. As fibras do trato córtico-espinal ou 
piramidal se originam no córtex, na região do giro pré-central, onde está localizado o primeiro 
neurônio motor, e cruzam na decussação das pirâmides, no bulbo, descendo até a medula. Na 
medula realizam sinapses com o segundo neurônio motor, que vai para os músculos realizar o 
movimento. Quando há lesão nesse trajeto, o lado oposto não recebe estímulos para realizar o 
movimento. Nesse caso tem-se a síndrome do primeiro neurônio motor ou síndrome piramidal. 
 
Observação: 
Ataxia cerebelar: dificuldade de andar até com olhos abertos; 
Ataxia sensitiva: paciente anda bem com olhos abertos, mas não o faz com os olhos fechados. 
 
Atáxica cerebelar 
 Ausência de equilíbrio; 
 Falta de coordenação motora; 
 Base alargada; 
 Desvio em linha reta, mesmo com o auxílio de um examinador; 
 Dança dos tendões: tendões do pé se mexem para tentar manter o equilíbrio; 
 Paciente não consegue realizar marcha em tandem; 
 Tendência de queda; 
 Marcha típica de pacientes com lesão no cerebelo. 
 
Ataxia sensitiva ou marcha talonante ou marcha tabética 
 Ausência de equilíbrio; 
 Falha na propriocepção, paciente sem noção de sensibilidade profunda; 
 Paciente não consegue andar de olhos fechados; 
 Paciente levanta e projeta o pé com força para frente e para o chão, o que ativa receptores 
de sensibilidade superficiais de tato, dor e temperatura, suprindo a falta de sensibilidade 
profunda. Também conhecida por marcha talonante, pois o paciente bate o tálus no chão ao 
caminhar; 
 A nomina marcha tabética existe devido a Tabes dorsalis, uma manifestação da sífilis 
terciária em que o Treponema pallidum se aloja no cordão posterior na coluna espinhal 
onde passam os fascículos grácil e cuneiforme, que levam as informações de propriocepção 
da periferia para o cérebro. O problema não será na propriocepção em si, mas na 
transmissão de informações. 
 
 
Lucas Z. Marchesan, T24 FMBM 
 
5 
 
Marcha parkinsoniana 
 Marcha em pequenos passos; 
 Virada em bloco; 
 Camptocormia: postura inclinada para frente; 
 Festinação: aceleração dos passos na tentativa de se manter equilibrado; 
 Freezing: congelamento antes de iniciar o movimento. Dificuldade de mudar posição ou 
iniciar o movimento. Requer esforço mental para dar o primeiro passo. Síndrome piramidal 
ou do primeiro neurônio motor Lesões que afetam o trato piramidal; Hemiparesia; 
Espasticidade; Postura de Wernicke Mann; Reflexos grau 4; Clônus inesgotável; Sinal de 
Babinski positivo: extensão do hálux. 
 
Marcha em tesoura: 
 Movimento de semilua em ambas as penas, pois a paresia é bilateral; 
 Pode ocorrer por lesão do 1° neurônio motor (corno anterior da medula). 
 
COORDENAÇÃO MOTORA E EQUILÍBRIO 
Elementos 
 Cerebelo principal órgão na coordenação motora; Problemas na coordenação motora 
causados pelo cerebelo são facilmente identificados. 
 Força muscular; 
 Tônus muscular pessoas com musculatura hipotônica (flácida) não conseguem ficar em pé; 
 Labirinto integridade do sistema vestibular; 
 Propriocepção consciência corporal, faz parte da sensibilidade profunda. É o segundo ponto 
principal na coordenação motora; Problemas na coordenação motora causados pela 
alteração da propriocepção podem não ser tão facilmente identificados. Necessário fazer a 
prova de marcha com os olhos fechados. A retirada do recurso da visão evidencia problemas 
de propriocepção. 
 Visão. 
 
AVALIAÇÃO DO EQUILÍBRIO 
Equilíbrio dinâmico: avaliação da marcha; 
Equilíbrio estático 
 Sinal de Romberg 
Semiotécnica: Paciente em pé; Pés juntos e braços próximos ao corpo; Postura ereta; Olhos 
fechados; Queda em qualquer direção. 
 
Avaliação: Avalia problemas de propriocepção; Paciente com os olhos abertos encontra-se 
equilibrado. Ao fechar os olhos perde o equilíbrio e cai em qualquer direção. Evidencia falha na 
propriocepção. 
 Sinal de Romberg estereotipado 
 
Avaliação: Avalia problemas no labirinto sistema vestibular; ao fechar os olhos o paciente cai sempre 
para o mesmo lado cai sempre para o lado do 
labirinto que estiver doente. 
 
COORDENAÇÃO 
Características 
 A coordenação depende da propriocepção (sensibilidade profunda) e do cerebelo; 
 Ataxia: falta de coordenação; identificar se causa é cerebelar ou propriocepção. 
 
 
Lucas Z. Marchesan, T24 FMBM 
 
6 
 
AVALIAÇÃO DA COORDENAÇÃO 
Observação: Se o problema for cerebelar o Sinal de Romberg não se alterará, pois ao fechar os olhos 
nos avaliamos somente a propriocepção. Se o paciente tiver uma falha cerebelar muito grave é 
possível que ele nem consiga ficar em pé (astasia). 
 
Termos: 
Astasia: dificuldade de se manter em pé. 
 
Coordenação estática: sinal de Romberg; 
 
Coordenação dinâmica 
 Prova índex-nariz Pedir para o paciente abrir os braços e colocar a ponta do dedo na ponta 
do nariz, alternadamente com os dois braços, repetidas vezes; fazer inicialmente com os 
olhos abertos e depois com os olhos fechados; Problema cerebelar 
 Dismetria paciente erra o alvo do lado lesado, o outro permanece normal; 
 Decomposição do movimento perda da fluidez do movimento na tentativa de acertar o alvo. 
 
Problema na propriocepção 
 De olho aberto o paciente vai relativamente bem; 
 Ao fechar os olhos há dismetria ou decomposição do movimento. 
 Prova calcanhar-joelho Corresponde ao índex-nariz nos membros inferiores; mesma 
finalidade; pedir para o paciente colocar o calcanhar de uma perna no joelho da outra e 
descer e subir deslizando; pode ocorrer dismetria (erro do alvo) ou decomposição do 
movimento. 
 Prova dos movimentos alternados ou disdiadococinesia 
Duas formas possíveis: Pedir para o paciente bater a palma e o dorso das mãos, alternadamente, na 
coxa; deixar uma das mãos em repouso sob a coxa e com a outra realizar os movimentos alternados 
de bater a palma e o dorso da mão na coxa. Fazer de um lado e depois do outro. Problema cerebelar 
(ex: tumor no hemisfério cerebelar direito Paciente perde ritmo/cadência; Paciente perde 
velocidade lentificação do movimento na tentativa de acertar). Pode avaliar propriocepção se 
pedirmos ao paciente que faça o mesmo movimento com os olhos fechados. 
 Prova do rechaço 
Avalia a capacidade de frear o movimento; pedir o paciente para fazer flexão do antebraço, 
enquanto o examinador faz força contra resistência, puxando o antebraço para extensão e soltando 
de uma vez. Avaliar se o paciente freou o movimento, normal, ou se não freou, braço rechaça no 
tórax indicando que o paciente é hipotônico; avalia mais o cerebelo, que mantém o tônus mais 
adequado; Paciente com lesão cerebelar fica mais hipotônico. 
 Provas gráficas: Ligar duas linhas 
Normal: fazer traço reto; 
Problema cerebelar 
 
Observação: 
As vias cerebelares cruzam duas vezes, logo, se houver um tumor crescendo no hemisfério cerebelar 
direito os problemas de coordenação serão à direita. 
 
Observação: 
Ataxia cerebelar por lesão cerebelar: o paciente erra do lado ipsilateral a lesão com os olhos abertos; 
Ataxia sensitiva por lesão na propriocepção: paciente erra com as duas mãos, de olhos fechados. 
 Dismetria: começa o traço antes e termina depois do alvo; 
 Decomposição do movimento: paciente vai parando na tentativa de acertar o alvo. 
 
Lucas Z. Marchesan, T24 FMBM 
 
7 
 
Escrita 
Macrogafia: a letra de pacientes com lesão cerebelar aumenta; 
Micrografia: a letra de pacientes com Parkinson diminui. 
 
REFLEXOS 
Características 
 É a parte mais confiável do exame neurológico; 
 Não é possível simular um reflexo; 
 Reflexos são graduados de 0 a 4. 
 
Instrumento 
 Martelo de Babinski; 
 Movimento de báscula para percutir; 
 Percurte-se com o peso do martelo, para tanto, pegá-lo pelo cabo. 
 
Graduação 
 0: arreflexia ausência de reflexos- nunca é normal; 
 1: hiporreflexia ou hipoativo - presença de contração e ausência de movimento; 
 2: normal - presença de contração e do movimento esperado; 
 3: hiperreflexia ou hiperativo - reflexo exacerbado, com movimentos amplos, as vezes 
mesmo quando se usa os dedos no lugar do martelo; 
 4: patológico - nunca é normal característico da síndrome piramidal; 
Reflexo policinético: o normal é ter um movimento a cada percussão, nesse caso se tem 
vários movimentos; Aumento da área reflexógena: mesmo não percutindo na região do 
reflexo avaliado, haverá reflexo. As vezes a área é tão ampliada, que ao se avaliar o reflexo 
patelar de uma perna até a outra se mexe. Esse fenômeno é chamado de reflexo cruzado; 
Clônus inesgotável: ao realizar distensão súbita de um tendão do pé (tendão de Aquiles) ou 
da mão (tendão do carpo) há ativação de movimentos de músculos agonistas e antagonistas 
ao mesmo tempo, resultando em movimentos repetidos de flexão e extensão. Chama-se 
inesgotável, pois enquanto se mantiver o tendão distendido esses movimentos persistem. 
Isso acontece do lado parético. 
 
Tipos 
 Reflexos axiais de face 
Orbicular dos olhos ou glabelar: V - VII 
Colocar o dedo na região da glabela; percutir sob o dedo; Reflexo hipoativo, que fatiga muito rápido; 
espera-se que o paciente inicialmente pisque e depois de 3 – 4 percussões pare de piscar, pelo 
fatigamento. Se o piscar dos olhos persistir indefinidamente é patológico; Nervo trigêmeo: capta o 
estímulo; Nervo facial: resposta motora. 
 
Orbicular dos lábios: V - VII 
Pedir para o paciente abrir um pouco a boca; colocar o dedo na região superior dos lábios; percutir 
sob o dedo; Reflexo hipoativo, que fatiga muito rápido; 
 
Observação: 
Reflexos grau 0 e 4 são sempre anormais; 
Reflexos grau 1, 2 e 3 são normais desde que sejam simétricos. 
Espera-se a protrusão dos lábios (“biquinho”) por 1 – 2 vezes, depois há o fatigamento; Nervo 
trigêmeo: capta o estímulo; Nervo facial: resposta motora. 
 
 
Lucas Z. Marchesan, T24 FMBM 
 
8 
 
Mandibular ou mentoniano ou masseterino: V 
Colocar o dedo na região do mento; percutir sob o dedo; Reflexo hipoativo, que fatiga muito rápido; 
espera-se que o paciente feche a boca e que haja fatiga do movimento; Nervo trigêmeo: captação 
do estímulo e resposta motora. 
 
 Reflexos tendinosos profundos dos MMSS 
Biciptal: Palpar o tendão do bíceps e percutir sob o dedo; espera-se a flexão do antebraço; Avalia C5 
e C6. 
Triciptal: Palpar o tendão do tríceps e percutir sob o dedo; espera-se a extensão do antebraço; 
Avalia C6, C7 e C8. 
Estilorradial: Percutir o processo estiloide do rádio; espera-se flexão do punho; Avalia C5 e C6. 
Reflexo flexor dos dedos: Percutir na base dos dedos; espera-se flexão dos dedos; Avalia C7, C8 e T1. 
Reflexo costo-abdominal: Percutir o rebordo costal; espera-se contração ipsilateral dos músculos 
abdominais, com desvio da cicatriz umbilical para o mesmo lado; em condições normais não está 
presente, podendo estar presente na hiperreflexia; Avalia T6. 
 
 Reflexos tendinosos profundos dos MMII 
Patelar: Percutir na região do tendão patelar; espera-se extensão da perna; Avalia L4. 
Aquileu: Percutir no tendão de Aquiles, próximo ao calcanhar; espera-se flexão plantar (para baixo); 
Avalia S1. 
 
 Reflexos superficiais 
Cutâneo-plantar: Realizar estímulo cutâneo na sola do pé, iniciando pelo calcanhar e passando pela 
borda lateral do pé, terminando na base dos dedos, antes do hálux “movimento do C invertido”; 
espera-se a flexão do hálux; 
 Síndrome piramidal: ao invés de flexão o paciente faz extensão do hálux sinal de Babinski 
positivo lesão no trato corticoespinal | avaliação do lado parético. Avalia S1. 
 
Observações: 
Bebês: extensão do hálux ao testar o reflexo cutâneo-plantar é normal; 
Adultos: mesmo que os outros dedos façam flexão, se o hálux fizer extensão, será patológico e sinal 
de Babinski positivo; não existe sinal de Babinski negativo, se ocorrer flexão fala-se em reflexo 
cutâneo plantar. 
 
Cremastérico: Estimulação cutânea da porção súpero-interna da coxa; espera-se elevação do 
testículo unilateral pela contração do músculo cremaster; Avalia L1. 
Cutâneo-abdominais: Estímulo cutâneo da parede abdominal no nível da região epigástrica (reflexos 
abdominais superiores), umbilical (reflexos abdominais médios) e hipogástrica (reflexos abdominais 
inferiores); espera-se o desvio da linha alba e da cicatriz umbilical para o lado estimulado; Avalia T6 – 
T12. 
 
 Sucedâneos de Babinski (testes que tem o mesmo objetivo do Babinski avaliam lesão no 
trato corticoespinhal) 
Gordon: a compressão na panturrilha o paciente faz extensão do hálux; 
Schaefer: a compressão do tendão de Aquiles o paciente faz extensão do hálux; 
Oppenheim: ao estímulo cutâneo doloroso do platô tibial o paciente faz extensão do hálux. 
 
Reflexos patológicos no adulto 
 Reflexo de preensão palmar (grasping): Coloco o dedo/objeto na mão do paciente e ele 
automaticamente segura; no bebê isso é normal. 
Lucas Z. Marchesan, T24 FMBM 
 
9 
 
 Reflexo de perseguição (grouping): Coloco um objeto no campo visual do paciente e ele 
persegue até pegar o objeto; também é normal no bebê. 
 
FORÇA MUSCULAR 
A força muscular é classificada em uma escala de 0-5. 
 
Gradação da força muscular do Medical Research Counsil: 
Grau 5: Força normal contra a resistência total 
Grau 4: A força muscular é reduzida, mas há contração muscular contra a resistência 
Grau 3: A articulação pode ser movimentada apenas contra gravidade e sem resistência do 
examinador 
Grau 2: Há força muscular e movimentação articular somente se a resistência da gravidade é 
removida 
Grau 1: Apenas um esboço de movimento é visto ou sentido ou fasciculações são observadas no 
músculo 
Grau 0: Nenhum movimento é observado 
 
Resumo: 
 5: força normal, vence toda a resistência; 
 4: força reduzida, não consegue vencer toda a resistência; 
 3: só consegue vencer a resistência da gravidade; 
 2: não vence a gravidade; só há movimento se tirar efeito da gravidade; 
 1: o músculo contrai, mas não há movimento; 
 0: ausência de contração plegia. 
 
Observações: 
A partir do grau 4 até o grau 1 se pode falar em paresia, pois há diminuição da força; em pacientes 
grau 0, fala-se de plegia. 
 
Manobras deficitárias – triagem de fraqueza muscular 
 Características: São usadas principalmente na emergência, para saber se o paciente possui 
alguma redução da força; Provas de triagem, principalmente para pacientes com suspeita de 
AVC. 
 Tipos: 
Manobra dos braços estendidos 
Avaliação dos MMSS; Pede-se para o paciente estender os braços com as mãos em pronação ou 
supinação e conta se 10 segundos. O movimento de supinação torna a manobra mais difícil, pois 
exige mais força. Pode ser usado para avaliar a perda de forças mínimas; 
 Paciente parético: braço começa a cair; 
 Paciente plégico: nem consegue erguer os braços; 
 Simulação: braço cai muito reto. 
 
Manobra de Mingazzini 
Avaliação dos MMII; Paciente em decúbito dorsal, com quadril e joelhos fletidos a 90° e conta-se 5 
segundos; conta-se por menos tempo, pois é difícil ficar nessa posição, requer força abdominal; O 
lado fraco tende a cair. 
Prova da queda do membro inferior em abdução: Para pacientes sem força de elevar o calcanhar da 
cama; Paciente em decúbito dorsal, com joelhos fletidos e calcanhar apoiado na cama. Segurar os 
dois joelhos juntos, quando se solta, o lado fraco cai em abdução. 
 
 
Lucas Z. Marchesan, T24 FMBM 
 
10 
 
SÍNDROMES MOTORAS DEFICITÁRIAS 
 
TERMOS RELACIONADOS A FORÇA: 
Monoplegia: sem força em um membro só; 
Monoparesia: redução de força em um membro só; 
Hemiplegia: sem força em um lado do corpo; 
Hemiparesia: redução da força de um lado do corpo; 
Diplegia: sem força nos dois braços; 
Diparesia: redução da força nos dois braços; 
Paraplegia: sem força nas duas pernas; 
Paraparesia: força reduzida nas duas pernas; 
Tetraplagia ou quadriplegia: sem força nos quatro membros; 
Tetraparesiaou quadriparesia: redução de força nos quatro membros. 
 
TÔNUS MUSCULAR 
Normal 
Aumentado: hipertonia 
 Espástica: comum em síndrome piramidal; parece um canivete; 
 Extrapiramidal: comum no Parkinson. O movimento parece uma roda denteada. 
Diminuído: hipotonia/flacidez 
 Lesão no cerebelo; 
 Lesão do neurônio motor inferior (segundo neurônio motor): 
Síndrome do neurônio motor inferior: Fraqueza; Grau 0; Hipotonia: característica de sistema 
nervoso periférico. Lesão na medula. 
 
SENSIBILIDADE 
Superficial: amielinizadas - dor, temperatura e tato. 
 Dor - pegar agulha e comparar direita e esquerda, MMSS e MMII; 
 Tato - testar com algodão e comparar direita e esquerda, MMSS e MMII; 
 Temperatura - objeto quente (acima de 40°) e frio (abaixo de 5°). 
 
Profunda: propriocepção, sensibilidade vibratória e tato epicrítico. 
 Propriocepção; 
 Tato epicrítico - estereognosia: habilidade de reconhecer o contorno dos objetos com o tato. 
 Vibração - pode-se testar com o diapasão. Colocar para vibrar e colocar em alguma 
extremidade óssea. Compara-se a sensibilidade vibratória do paciente com a do examinador, 
pedindo que ele avise quando a vibração cessar. Se o paciente avisar antes que isso 
aconteça, há sensibilidade vibratória diminuída. Isso pode ser feito em qualquer 
extremidade óssea. 
 
TERMOS RELACIONADOS À SENSIBILIDADE 
Anestesia: ausência completa da sensibilidade; 
Hipoestesia: diminuição da sensibilidade; 
Parestesia: formigamento; 
Disestesia: sensação anormal não é dor, formigamento, anestesia ou alodinia; 
Alodinia: dor por estímulo que não deveria ser doloroso ex: Herpes zoster – pessoas que já tiveram 
catapora estão infectadas pelo vírus Varicela zoster, que mesmo após a doença, fica incubado em 
um gânglio sensitivo. Com a queda da imunidade esse vírus pode voltar a se manifestar, como 
herpes zoster, que atinge um dermátomo só (principalmente região intercostal ou do trigêmeo). É 
extremamente doloroso, os pacientes têm muita alodinia(estímulos táteis se tornam dolorosos). 
Apalestesia: ausência da sensibilidade vibratória; 
Lucas Z. Marchesan, T24 FMBM 
 
11 
 
Hipopalestesia: diminuição da sensibilidade vibratória. 
 
SÍNDROMES SENSITIVAS PERIFÉRICAS 
Polineuropatia em bota e luva 
 Muito comum em diabéticos; 
 Padrão de perda de sensibilidade ascendente; 
 Começam a perder sensibilidade na sola dos pés e vai subindo para o dorso dos pés e 
tornozelo, progredindo para as pernas até alcançar os joelhos; 
 A partir daí começa a perder nas palmas e dorsos das mãos, punho e braços; 
 
Cuidado, não confundir! 
Palestesia: vibração; 
Parestesia: formigamento; 
Paresia: fraqueza muscular. 
 
Avaliação: Comparar direita e esquerda, proximal e distal. 
 
Atenção: 
Para perceber esse padrão de perda de sensibilidade é preciso comparar direita e esquerda, 
proximal e distal; isso é válido tanto para a sensibilidade tátil quanto para a dolorosa. 
 
NERVOS CRANIANOS 
I – Olfatório trato olfatório 
II – Óptico retina 
III – Oculomotor 
IV – Troclear 
V – Trigêmeo 
VI – Abducente 
VII – Facial 
VIII – Vestibulococlear 
IX – Glossofaríngeo 
X – Vago 
XI – Acessório 
XII – Hipoglosso 
 
NC I – OLFATÓRIO 
Funções 
 Nervo sensitivo: olfato; 
 Conexões com terminações de nervos relacionados ao paladar. 
 
Características 
 Testar apenas se houver queixas; Anosmia: perda do olfato, comumente acompanhada de 
perda do paladar. 
 Testar cada narina separadamente; pedir ao paciente para ocluir uma narina e depois a 
outra; normalmente se começa pela narina pela qual se tem a queixa. 
 Uso de substâncias de odor característico que não sejam irritantes; 
 Café fresco, tabaco, cravo e canela podem ser utilizados; 
 O mais importante é identificar e não distinguir o odor. 
 
 
 
Lucas Z. Marchesan, T24 FMBM 
 
12 
 
NC II – ÓPTICO 
Avaliar: 
1. Acuidade visual: 
Avalia o quanto o paciente enxerga: tabela de Snellen, cartão de Robenbaum, contar dedos, 
movimento de mãos, percepção de luz ou não; 
 
Tabela de Snellen: 6 metros de distância do paciente |acuidade visual: linha em que o 
paciente consegue ler pelo menos metade das letras. Se o paciente não consegue enxergar 
nem a letra da primeira linha da tabela, a acuidade visual pode ser avaliada de outras formas, 
como colocar a mão aberta em frente ao rosto do paciente e pedir para ele contar os dedos. 
Se o paciente não conseguir, pode-se apenas movimentar os dedos e avaliar se o paciente 
tem a percepção do movimento. Se nenhuma dessas for possível, avaliar se o paciente 
percebe a luminosidade do ambiente ou de uma lanterna. 
 
Cartão de Robenbaum: 35 cm de distância do paciente. 
 
2. Fundoscopia ou exame de fundo de olho: 
Exame mais rudimentar, sem dilatação da pupila, com uso de oftalmoscópio simples em 
empunhadura, lado direito examina olho direito e vice-versa. Objetiva a avaliação da papila, que 
corresponde à inserção do nervo óptico no globo ocular; avaliar a presença de edema de papila; 
 
Normal 
 Bordas delimitadas; 
 Vasos emergem do centro da papila; 
 Pulsação venosa. 
Alterado 
 Bordas sem nitidez; 
 
NERVOS, ORIGEM 
I e II Não saem do tronco cerebral 
III, IV, V e VI Mesencéfalo 
VI, VIII, IX e X Ponte 
XI e XII Bulbo 
 Não é possível distinguir vasos emergirem do centro da papila; 
 Pulsação venosa não é perceptível; Edema de papila (papiledema): sinal precoce de 
hipertensão intracraniana, com compressão e dificuldade de drenagem do nervo óptico, que 
fica edemaciado. Quando isso acontecer é necessário investigar com exame de imagem. 
Com o passar do tempo, há tendência de atrofiar o nervo óptico. Tumor obstruindo o fluxo 
liquórico; Meningite estimulando maior produção de líquor; Trombose venosa cerebral 
obstruindo drenagem de líquor. 
 
3. Campo visual: 
Método de confrontação: 
Semiotécnica: 
 Examinador fica em frente ao paciente e pede para ele olhe para um ponto fixo no rosto, 
como olhos ou ponta do nariz, sem desvio do olhar para a lateral; 
 Examinador, a certa distância, posiciona suas mãos em cada quadrante visual de modo que o 
paciente consiga enxergá-los com a visão periférica. Examinador tampa o olho direito e o 
paciente o esquerdo e vice-versa; ocluir para avaliar cada olho separadamente. 
 
 
Lucas Z. Marchesan, T24 FMBM 
 
13 
 
Observações: 
 Retina 
Temporal: externa (rosa); 
Nasal: interna (amarela). 
 As imagens chegam à retina de forma perpendicular. Campo visual temporal chega 
perpendicular e penetra na retina nasal e vice-versa. Os estímulos vindos da direita 
entram nas metades esquerdas da retina, e os vindos da esquerda, nas metades 
direitas; 
 O que se enxerga do lado esquerdo é interpretado do lado direito do córtex 
occipital, e o que se enxerga do lado direito, no lado esquerdo do córtex occipital. 
Portanto, a interpretação no córtex visual é cruzada e feita no lobo occipital. 
 
Resultados 
 Campo visual preservado: paciente reconhece as mãos nos quatro quadrantes; 
 Cegueira total do olho direito: pelo A passa todas as fibras do olho direito. Assim, se 
lesionado, não se enxergará nada desse olho, que não consegue captar imagens. Portanto, 
há anopsia ou amaurose do olho direito, mas o esquerdo permanece normal; 
 Hemianopsia heterônima bitemporal: quem cruza o quiasma são as retinas nasais dos dois 
olhos, direito e esquerdo. Como as retinas nasais recebem a imagem do campo visual 
temporal (externo), se houver lesão no quiasma o campo visual temporal externo é perdido. 
Lesão no quiasma óptico: perda de visão no campo visual lateral. 
 
Hemi = metade; 
Anopsia = perda da visão; 
Heterônimas = opostas. 
 
 Hemianopsia homônima 
esquerda: AVC no lobo 
occipital direito – fibras da 
radiação óptica (fibras amarelas). 
Compromete campos visuais 
esquerdos, perde da 
visão das duas metades do lado 
esquerdo; 
 Hemianopsia homônima 
direita: AVC no lobo occipital 
esquerdo – mesmo 
raciocínio do anterior – lembrar que 
compromete os campos visuais do 
lado 
contralateral ao lobo afetado. Perda 
devisão das duas metades do lado 
direito; 
 Amaurose ou anopsia direita: 
lesão no nervo óptico direito. 
O paciente não com o 
olho no qual o nervo foi lesionado. 
 
 
 
 
Lucas Z. Marchesan, T24 FMBM 
 
14 
 
4. Reflexo fotomotor: 
Sinonímia de reflexo pupilar; iluminar a pupila do paciente e observar se há miose pupilar reflexa; 
avalia a via aferente no nervo óptico (capta a luminosidade) e a via eferente do nervo oculomotor 
(contração|miose da pupila) através do M. constritor da pupila; 
Direto e consensual 
Direto: presença de contração na pupila que está sendo iluminada testa III NC e músculo 
constritor da pupila; 
Consensual: avalia-se de um lado, mas do outro também há a presença de contração na 
pupila que não está sendo iluminada. 
 
Achados possíveis: 
Teste do olho direito 
 Miose nos dois olhos. O olho direito tem reflexo fotomotor direito e o esquerdo 
consensual. 
 Ausência de miose no olho direito (falha no nervo oculomotor). Miose apenas no 
olho esquerdo. Ex: reflexo fotomotor direito abolido e reflexo fotomotor 
preservado no olho esquerdo. 
 Miose no olho direito. Nervo oculomotor do olho esquerdo não funciona, sem 
miose. Ex: reflexo fotomotor direito preservado e reflexo consensual esquerdo abolido. 
 Nervo óptico direito não funciona. Não há miose em nenhum olho, pois não se 
capta a luminosidade. Logo, se não há parte aferente também não há a eferente. 
 
NC III (OCULOMOTOR) 
Funções: 
 Miose da pupila inerva músculo constritor da pupila; 
 Elevação da pálpebra inerva músculo elevador da pálpebra; 
 Motricidade ocular extrínseca: junto com o IV e VI par de NC são avaliados juntos. Se falha 
em algum, diplopia é o 1° sintoma. 
 
Paralisia total do nervo oculomotor: 
 Presença de pelo menos três alterações no exame neurológico; 
Midríase: a pupila do paciente fica dilatada pela ausência de miose; 
Ptose palpebral: o músculo que eleva a pálpebra não está funcionando; 
Desvio lateral ocular, dificuldade de movimentar os olhos e diplopia: paciente não faz o movimento 
conjugado dos dois olhos, não os movimenta conjuntamente, tendo como principal queixa diplopia. 
 
Conceitos: 
 Midríase: pupila acima de 6 mm de diâmetro; 
 Miose: pupila baixo de 2 mm de diâmetro. 
 
Avaliação da movimentação ocular: 
 Avaliar nervo oculomotor (III), troclear (IV) e abducente (VI); 
 Fazer movimento para pelo menos 6 ou 8 direções: em H ou estrelas de 8 pontas (para cima, 
para baixo e diagonais); 
Para cima: músculo reto-superior inervado pelo oculomotor (III); 
Para baixo: músculo reto-inferior inervado pelo oculomotor (III); 
Medial: músculo reto-medial inervado pelo oculomotor (III); pedir para o paciente olhar para a ponta 
do dedo; um olho está olhando para lateral e outro para o meio. 
Lateral: músculo reto-lateral inervado pelo abducente (VI); Para cima e para fora: músculo oblíquo 
inferior inervado pelo oculomotor (III); Lesão do nervo leva a desvio para dentro. 
Lucas Z. Marchesan, T24 FMBM 
 
15 
 
Para baixo e para dentro: músculo oblíquo superior inervado pelo troclear (IV); posicionar dedo em 
baixo do rosto do paciente; Olho contralateral ao dedo precisa se voltar para dentro e para baixo 
para visualizá-lo; Lesão do nervo resulta em desvio para cima e para fora. 
 
Observação: 
Anisocoria: assimetria das pupilas; 
Exemplos de lesão no oculomotor: diabetes (permanente) e aneurisma da A. comunicante anterior 
(irreversível). 
 
 
 
NC IV – TROCLEAR 
Função 
 Inerva exclusamente o músculo oblíquo superior: olhar para baixo e para dentro. Paralisia do 
IV 
 Desvio do globo para cima e para fora. 
 
NC VI – ABDUCENTE 
Função 
 Inerva o músculo reto-lateral: olhar lateral, para fora (cantinho: não sobra branco do olho na 
lateral). 
 
Paralisia do VI: 
 Estrabismo convergente: olho desvia para dentro do lado em que o músculo está paralisado; 
 Processos intracranianos que cursem com o aumento de pressão intracraniana ou edema 
intracerebral. 
 
NC V – TRIGÊMEO 
Funções 
 Nervo predominantemente sensitivo – avaliar tato, sensibilidade e dor 
Três ramos: 
V1: ramo oftálmico inerva região da fronte: base e aletas nasais, córnea, pálpebra 
superior até a região do vértice; 
V2: ramo maxilar: maxilar, lábio superior e borda das aletas nasais; 
V3: ramo mandibular lábio inferior, mento e região anterior ao tragus. Não inerva a região 
do ângulo da mandíbula. 
 Pequena função motora 
Inervação dos músculos mastigatórios: Pterigoide lateral; Pterigoide medial; Masseter; 
Temporal; Milo-hióideos; Parte anterior do M. digástrico. 
Lucas Z. Marchesan, T24 FMBM 
 
16 
 
Lesão causa desvio mandibular para o lado lesado; o lado normal tem força e desvia a mandíbula 
para lado lesado. 
 
Reflexos: 
Reflexos axiais da face; 
Orbicular dos olhos; 
Orbicular dos lábios; 
Masseterino. 
Reflexo córneo-palpebral. 
 
Sensibilidade superficial da língua: 
Dor; 
Tato; 
Temperatura: café quente é sentido pelo nervo trigêmeo. 
Testes de sensibilidade da face 
 
Tátil: Passar um algodão pelo território de inervação dos três ramos, sempre comparando 
direita e esquerda e a sensibilidade dos três ramos. 
 Motora: Pede-se para o paciente abrir a boca; A mandíbula desvia para o lado que estiver 
fraco. 
 Reflexo córneo-palpebral: Tocar a córnea do paciente com algodão geralmente é 
acompanhada do reflexo de piscamento reflexo. Reflexo mediado por V1. 
 
NC VII – FACIAL 
Funções 
 Mímica facial 
Nervo predominantemente motor; 
Avaliação: pedir para o paciente fazer algumas caretas; importante sempre testar movimentos da 
parte superior e inferior da face. Ajuda a diferenciar paralisia facial periférica e central. 
Enrugar a testa; 
Fechar os olhos; 
Sorrir ou assoviar. 
 Sensibilidade especial: Sensibilidade gustatória dos 2/3 superiores da língua tomar café 
amargo. 
 Função secretória: Inervação das glândulas salivares. 
 
Paralisia facial: 
 Periférica: afeta o nervo facial – testar olhos, face e sorriso. Do lado paralisado o movimento 
da fronte fica comprometido não consegue elevar a fronte (sem rugas). Do lado paralisado 
geralmente o olho não fecha; O sulco nasogeniano pouco evidente do lado paralisado: 
sorriso assimétrico ajuda na identificação do hemisfério afetado. Lado que entorta é o 
normal. Lado que entortou é o lado normal. 
 Central: afeta a área da face no córtex motor (ex: AVC); Movimento da fronte não é 
comprometido consegue elevar a fronte (ruga dos dois lados); Paciente consegue fechar os 
olhos praticamente normalmente; O sorriso fica assimétrico tanto na paralisia periférica 
quanto na central: sulco nasogeniano pouco evidente do lado paralisado. Não se esquecer 
de pedir para o paciente enrugar a testa, que é o que diferencia a paralisia central da 
periférica. 
 
 
 
Lucas Z. Marchesan, T24 FMBM 
 
17 
 
NC VIII – VESTÍBULO-COCLEAR 
Avaliar 
 Função auditiva: parte coclear; 
Testes de Rinne e Weber diapasão. 
 
Teste de Rinne: serve para comparar condução aérea e óssea. Colocar diapasão de 128 Hz para 
vibrar e encostar na região mastoidea, atrás da orelha do paciente, que deve prestar atenção no 
som. O médico deve cronometrar por quanto tempo o paciente ouve o som. Logo em seguida, 
colocar o diapasão para vibrar novamente e aproximar do conduto auditivo. Cronometra-se por 
quanto tempo ele ouviu o som. Observar qual foi o tempo maior. Geralmente a condução aérea é 
maior do que a condução óssea, o que é normal. Se CA > CO, tem-se Rinne +. Se CO é maior, tem-se 
Rinne – (problema não é neurossensorial). 
Teste de Weber: avalia se o som está simétrico nos dois ouvidos ou se é mais nítido de um lado do 
que do outro. Colocar o diapasão de 128 Hz para vibrar e tocar em algum ponto da linha média no 
crânio do paciente (vértex, fronte glabela, nos lábios ou no mento). Pedir para o paciente avaliar se 
o som está centrado na linha média ou se está se lateralizando para ambos ouvidos igualmente, o 
teste é normal. Se o som se lateraliza mais de um lado do que de outro, o teste não está normal. 
 Lateralizapara ouvido bom: hipoacusia sensorial no ouvido contralateral; um paciente com 
perda auditiva neurossensorial unilateral escutará o som mais intensamente na orelha não-
afetada, porque a afetada é menos efetiva em absorver o som mesmo que ele esteja sendo 
transmitido diretamente por condução para o ouvido interno. 
 Lateraliza para ouvido doente: hipoacusia de condução ipsilateral; um paciente com perda 
auditiva condutiva unilateral deve ouvir o diapasão com mais intensidade do lado da orelha 
afetada. Isso acontece porque o problema de condução mascara o barulho do ambiente da 
sala, ao passo que a orelha interna que funciona bem recebe o som através dos ossos do 
crânio, gerando a percepção do som mais intenso do que o da orelha não afetada. Weber 
lateraliza para a esquerda Weber lateraliza para a direita 
 
 
Lucas Z. Marchesan, T24 FMBM 
 
18 
 
Quando a condução óssea está maior do que a aérea o problema é condutivo. Algo impede que o 
som passe pela transmissão aérea. Isso se confirma com o Weber se lateralizando para o lado que a 
condução óssea está maior. 
 
 Equilíbrio: parte vestibular; 
Sinal de Romberg esteriotipado: o paciente, ao fechar os olhos, sempre cai para o mesmo lado (lado 
do labirinto lesionado) | lesão vestibular. 
 
NC IX – GLOSSOFARÍNGEO E X – VAGO 
Avaliação 
 Geralmente são avaliados juntos; 
 São responsáveis por movimentos harmônicos de deglutição e fala; 
Disfagia: pode indicar problemas no nervo glossofaríngeo e vago. 
 Inervam hipofaringe e são responsáveis pela sensibilidade gustativa do terço posterior da 
língua; 
 Avaliação por meio dos reflexos relacionados a estes nervos; 
Reflexo do vômito: pegar um abaixador de língua e tocar no fundo do palato mole. Avaliar à direita e 
à esquerda. Geralmente ao se tocar há o reflexo de vômito, o paciente tende a elevar o palato e se 
sentir nauseado. É uma resposta normal. A ausência do reflexo indica que a função de 
glossofaríngeo e/ou vago. 
Reflexo da tosse: diafragma é inervado pelo vago. 
 
NC XI – ACESSÓRIO 
Avaliação 
 Avaliar através dos movimentos de lateralização da cabeça e elevação dos ombros. Pode-se 
fazer força contra resistência; 
Lateralização da cabeça: M. esternocleidomastoideo; 
Elevação dos ombros: M. trapézio. 
 Possui uma porção craniana e uma porção espinhal. 
 
NC XII – HIPOGLOSSO 
Funções 
 Nervo motor: motricidade da língua protui a hemilíngua ipsilateral. 
Avaliação 
 Pedir ao paciente protuir a língua, isto é, colocá-la para fora; 
 A língua tende a se desviar para o lado lesionado. 
Lesão 
 Causa paralisia ou paresia da hemilíngua; 
 Quando crônica evolui com atrofia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Lucas Z. Marchesan, T24 FMBM 
 
19 
 
ESTADO MENTAL 
Nível de consciência 
 Quantitativo 
 Escala de coma de Gasglow 
 
 
 
Abertura ocular: 
Olho espontaneamente aberto: 4 pontos; 
Olho fechado: realizar comando verba, se houver abertura 3 pontos; 
Olho continua fechado: realizar estímulo doloroso. Se o paciente abrir os olhos, 2 pontos, se 
não, 1 ponto. 
 Compressão esternal com falanges intermediárias; 
 Compressão do leito ungueal; 
 Compressão do ângulo da mandíbula bilateralmente; 
 Compressão do arco supra-orbitário. 
 
Resposta verbal: 
Fazer pelo menos 2 perguntas; 
 “Quantos anos você tem?” 
 “Onde você está?” 
Sempre considerar a melhor resposta do paciente; 
Se responder adequadamente, 5 pontos; se não, 4 pontos; 
Se presença de palavras inapropriadas, principalmente xingamentos, 3 pontos; 
Se responder com sons incompreensíveis, 2 pontos; 
Se ausência de resposta verbal, 1 ponto. 
 
Resposta motora: 
Fazer pelo menos 2 comandos motores simples; 
 Fechar e abrir os olhos: prova e contraprova; 
 Mexer os pés direito e esquerdo. 
Sempre considerar a melhor resposta do paciente; 
Se houver resposta ao comando, 6 pontos; se não houver resposta ao comando realizar estímulo 
doloroso; 
Lucas Z. Marchesan, T24 FMBM 
 
20 
 
 Paciente localiza a dor e tenta se livrar do estímulo: 5 pontos; 
 Paciente realiza movimento inespecífico para se livrar do estímulo: 4 pontos; 
 Paciente realiza flexão anormal tônica dos MMSS ou decorticação: 3 pontos; 
 Paciente realiza extensão anormal e tônica dos MMSS ou descerebração: 2 pontos; 
 Paciente sem nenhuma resposta ao estímulo doloroso: 1 ponto. 
 
Conteúdo da consciência 
 Qualitativo; 
 Funções cognitivas 
 
Orientação: 
Tempo: “Que dia é hoje?”, “Qual o dia da semana?”, “Em que mês/ano estamos?”, “Quantas horas 
você acha que são?”; 
Espaço: “Onde você está? Estado? Cidade? Ambiente?” 
Auto-orientação: “Qual a sua profissão?”, “Onde você mora?”. 
 
MEMÓRIA 
Classificação qualitativa 
 Memória declarativa ou autobiográfica: fatos diários, capacidade de entender palavras e 
significados, história pessoal. É expressa pela linguagem. 
 Memória não declarativa ou procedural: memória motora (ex: andar de bicicleta e dirigir 
carro). Diz respeito ao aprendizado inconsciente. 
 
Classificação temporal 
 Memória imediata: dura por segundos; 
 Memória de trabalho: dura de segundos a minutos; 
 Memória de longo prazo: dura de dias a anos. 
Todas são suscetíveis ao esquecimento. 
 
Classificação anatômica 
 Memória declarativa de curta duração: hipocampo; 
*Descoberto através de estudos no paciente H.M: epilepsia de difícil controle, com crises 
persistentes mesmo na utilização de 3 anti-epilépticos em dose máxima. Perceberam que o foco da 
doença no paciente estava no lobo temporal e decidiram realizar cirurgia para ressecção dessa área. 
Acidentalmente retirou-se o hipocampo junto e H.M passou a ter amnésia grave para memórias de 
curta duração. A memória declarativa de longa duração permaneceu inalterada, assim como a 
memória procedural. Exemplo: Alzheimer – inicialmente há perda de memória recente por atrofia 
do hipocampo. Com o passar do tempo, há atrofia global, inclusive do córtex, resultando também 
em perda de memória de longa duração. 
 Memória declarativa de longa duração: córtex; 
*Descoberto a partir do estudo de pacientes que foram submetidos à eletroconvulsoterapia. A ECT é 
um tratamento para pacientes com depressão grave que não respondem a medicação. Antigamente, 
quando não se era realizado com sedação, após o procedimento os pacientes começavam a 
esquecer fatos passados de sua vida. Como a ECT afeta o córtex do paciente, descobriu-se que este 
está relacionado à memória de longa duração. 
 
 
 
 
 
 
Lucas Z. Marchesan, T24 FMBM 
 
21 
 
Observações: 
Não existe Gasglow zero, a pontuação mínima é sempre 3; 
Gasglow 8 é indicativo neurológico de intubação, pois pode haver rebaixamento do estado mental e 
incapacidade neurológica de manutenção das incursões respiratórias. 
 Memória procedural de curta duração: não completamente esclarecido; 
 Memória procedural de longa duração: cerebelo e núcleos da base. 
 
Percepção ou gnosia: capacidade de reconhecimento; 
Visual: reconhecer um objeto através da visão. falha: agnosia visual; 
Tátil: reconhecer um objeto com os olhos fechados falha: astereognosia; 
Faces: reconhecimento de rostos conhecidos. Falha: prosopagnosia: incapacidade de reconhecer 
faces reconhecidas. Pode identificar por outros sentidos, como pela audição, por exemplo (ouvir a 
voz da pessoa). 
Somatognosia: paciente não reconhece partes do próprio corpo, comum acontecer em pacientes 
com AVC. Em alguns casos os pacientes ficam heminegligentes, isto é, esquecem que metade do 
corpo existe. Colocam sapato só em um pé, por exemplo. 
 
Execução ou praxia 
Ideativa: dá-se o comando e o paciente tem que imaginar e realizar o comando. Ex: “Faça o sinal da 
cruz”, “Finja que está cortando um pão”. falha: apraxia ideativa: paciente não consegue realiza o 
comando, mas consegue imitá-lo; 
Vestimenta: abotoar a camisa, fechar a fivela do cinto, amarrar o cadarço do sapato. falha: apraxia 
de vestimenta; 
Construtiva: desenho geométrico. falha: apraxia construtiva. 
Apraxia ideomotora: consegue elaborar a ideia do comando, mas nãoconsegue exercê-la. 
Linguagem e cálculo: fluência verbal, repetição, nomeação, escrita, leitura e compreensão; 
Definição: capacidade de comunicação; 
 
Amnésia 
Retrógada: dificuldade em recordar eventos anteriores a um insulto neural. Possui duração variável. 
Anterógrada: dificuldade em estabelecer novas memórias após um insulto neural. 
 Fluência verbal; 
 Capacidade de compreensão; 
 Escrita, leitura e repetição; 
 Nomeação. 
 
Distúrbios da fala 
 Existem vários tipos, mas nem todos são neurológicos; 
Disfonia: alteração do tom da voz (paciente rouco ou fanho). Nas causas neurológicas pode-se citar 
AVC do tronco encefálico (afeta NC) e não neurológicas, faringite; 
Dislalia: defeito da articulação da fala de causa não neurológica; 
Disartria: defeito de articulação da fala por causa neurológica (fala arrastada); 
Dislexia: dificuldade na leitura ou escrita (letras com semelhança visual ou acústica); 
Afasia: perda de capacidade já adquirida de linguagem. 
 
Afasia 
 Motora ou de Broca 
Área de Broca: lobo frontal esquerdo do cérebro fluência verbal; Dificuldade de fluência verbal; 
falam pouco; tem consciência do seu déficit; Compressão pouco prejudicada. 
 Sensitiva ou de Wernicke 
 
Lucas Z. Marchesan, T24 FMBM 
 
22 
 
Área de Wernicke: hemisfério cerebral esquerdo compreensão; Dificuldade de compreensão; 
Pacientes falam abundantemente, mas com erros verbais e gramaticais; costumam repetir a mesma 
palavra para nomear objetos distintos; Neologias: parafasias fonéticas; não percebem os próprios 
erros. 
 Mista ou global: Fluência e compreensão alteradas; não conseguem nomear objetos; Leitura 
e escrita prejudicadas. 
 
Funções executivas 
Raciocínio: interpretar ditados populares, por exemplo; Planejamento; Monitoramento do ambiente. 
 
MINI EXAME DO ESTADO MENTAL 
 
Conceito 
 Teste de triagem para paciente 
geralmente idoso com suspeita de 
demência; 
 Avaliação do conteúdo da 
consciência cognição; parcialmente ou 
globalmente 
 
 
Conceitos 
Gnosia: capacidade de percepção e 
reconhecimento; 
Agnosia: dificuldade ou incapacidade de 
reconhecer objetos ou sons; 
Praxia: capacidade de execução; 
Prosopagnosia: incapacidade de 
reconhecer faces conhecidas. 
 Só aplicar em casos de suspeita de 
comprometimento cognitivo; 
 Composta de 30 itens, com 
pontuação máxima de 30 pontos; 
 Demência: declínio da memória 
associado à outra função cognitiva que 
traga prejuízo funcional ao paciente. 
Geralmente se iniciam após os 65 anos. 
Ex: Alzheimer; 
 Quadros de demência reversível: HIV, neurosífilis e deficiência de B12; Prejuízo funcional: 
prejuízo as atividades; 
 
Atividades básicas: sobrevivência (comer, higiene pessoal, vestimenta, banho). 
Atividades instrumentais: dirigir, telefone, computador. 
 
 A demência se inicia com prejuízo as atividades instrumentais e com o passar do tempo 
progridem para prejuízo atividades básicas; 
 Realizar a cada 6 meses ou 1 ano. 
 
 
 
 
Lucas Z. Marchesan, T24 FMBM 
 
23 
 
Identificação 
 Nome; 
 Idade; 
 Sexo; 
 Escolaridade muito importante para avaliação do resultado; 
 Data da avaliação. 
 
Etapas de avaliação 
1. Orientação temporal espacial 
Orientação temporal: 1 ponto para cada 
Que dia da semana? 
Que dia do mês? 
Qual o mês? 
Qual o ano? 
Qual a hora aproximada? tolerância de 30 minutos. 
Orientação espacial: 1 ponto para cada 
Qual a cidade? 
Qual o estado? 
Qual o local em que estamos? 
Qual instituição? 
Qual o bairro? Rua próxima? Região da cidade? Ponto de referência? 
 
2. Registros 
Memória imediata; 
Falar 3 palavras ao paciente e pedir para que ele repita: avise que isso acontecerá transformar 
memória imediata em memória de trabalho (isso demora de 2 -3 minutos). Enquanto isso fazer teste 
de atenção e cálculo; Ex: vaso, carro e tijolo; para cada palavra correta dar 1 ponto. 
 
3. Atenção e cálculo 
Sempre dar preferência ao cálculo; 5 contas de -7; iniciar no 100; para cada acerto 1 ponto; 
Se o paciente errar, retirar o ponto e corrigir para ele dar sequência ao processo; se o paciente não 
conseguir, dar a opção para o paciente soletrar a palavra “mundo” de trás para frente. Para cada 
letra na ordem correta, 1 ponto; não precisa fazer os dois, ou um ou outro, mas preferencialmente o 
cálculo. 
 
4. Evocação (memória de evocação) 
Quais as três palavras? 
1 ponto para cada palavra; 
Pacientes com cognição normal devem se lembrar de pelo menos 2 palavras. 
 
5. Linguagem: Mostrar dois objetos para o paciente e pedir para ele nomear; isso testa gnosia visual 
e linguagem duas funções visuais; para cada objeto 1 ponto; 
 
6. Testar repetição: “Nem aqui, nem ali, nem lá”; Pacientes com comprometimento cognitivo 
geralmente não conseguem repetir a frase em ordem correta; se conseguir, um ponto. 
 
7. Comando verbal em 3 estágios; pegar folha de papel e pedir que o paciente pegue com a mão 
direita, dobre no meio e coloque na mesa; testa atenção e praxia; se dificuldade cognitiva paciente 
geralmente dobra várias vezes ao meio e/ou não colocam na mesa; para cada passo 1 ponto. 
 
Lucas Z. Marchesan, T24 FMBM 
 
24 
 
8. Comando por escrito: Escrever bem grande: “Feche os olhos” Pedir para o paciente ler e obedecer 
ao comando; testa capacidade de leitura; se isso acontecer, 1 ponto. 
 
9. Pedir para o paciente escrever uma frase; se o paciente for analfabeto pular esse item; não pode 
dar exemplo pro paciente; Só explicar o que é frase, porque muitos não sabem; não importa se há 
erros ortográficos, mas precisa ser frase com sentido; se isso acontecer, 1 ponto. 
 
10. Copiar o desenho; testa praxia construtiva habilidade de construção têmporo-espacial; 
necessário que sejam 2 pentágonos interpostos; se correto, 1 ponto. 
 
Análise de resultados 
 Ao final soma-se a pontuação do paciente e calcula-se de acordo com sua escolaridade; 
Analfabeto: mínimo de 20 pontos; 
1-4 anos de escolaridade: 24 pontos; 
4-8 anos de escolaridade: 26 pontos; 
9-11 de escolaridade: 28 pontos; 
> 11 anos escolaridade: 29 pontos. 
 
Observação: 
 Sempre testar todo paciente com cefaleia. 
 Tríade: febre, cefaleia e rigidez de nuca. 
 
SINAIS MENÍNGEOS 
Testes 
 Rigidez de nuca: resistência à flexão passiva do pescoço. Com o paciente em decúbito dorsal, 
pede-se que ele solte o peso da cabeça sobre nossa mão e com ela, realizamos a flexão do 
pescoço. O paciente com rigidez na nuca não consegue fazer esse movimento. Enquanto 
testa-se a rigidez já se observa o joelho, que se flexionado, indica sinal de Brudzinski 
positivo; 
 Sinal de Kernig: elevar a perna flexionada do paciente em decúbito dorsal. Realizar a 
manobra com uma perna por vez. Quando a perna tiver elevada, tentar estendê-la 
completamente. Pacientes com meningite não conseguem fazê-lo; 
 
 Sinal de Brudzinski: flexão do pescoço gera flexão involuntária dos MMII; 
 
 
 
 
Lucas Z. Marchesan, T24 FMBM 
 
25 
 
 Sinal de Laségue: elevar a perna do paciente em extensão, uma de cada vez. De 30°-70° o 
paciente sente dor, no caso de meningite. Na ortopedia é sinal de lesão radicular, como 
hérnia de disco. 
 
 
COMA 
Tipos 
 Grau I – coma vigil: depressão da consciência, paciente reage aos estímulos, mas paciente 
está sonolento e com funções vegetativas intactas; 
 Grau II – coma superficial: paciente não reage aos estímulos, tem agitação psicomotora, o 
controle esfincteriano está abolido (necessita de fralda), com funções vegetativas intactas. 
Precisa ficar amarrado no leito para não cair; 
 Grau III – coma profundo: todos os reflexos estão abolidos e as funções vegetativas estão 
alteradas. Precisa de drogas para manter PA, FR, FC e temperatura. Tem reflexos de tronco 
abolido (pupilar e de tosse); 
 Grau IV – coma depassé (vegetativo): alteração no EEG, sem ondas ativas. Pode significar 
morte encefálica, mas não é sinônimo, pois é um dos meios de avaliar, não o único. 
	SEMIOLOGIA NEUROLÓGICA