Semiologia Neurológica

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Paulo Tsuyoshi C. Takeda --- Acadêmico de medicina da UNL 
Turma XXXVI 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
INTRODUÇÃO: 
O exame neurológico não segue 
uma ordem exata: inspeção, 
palpação, percussão e ausculta. 
 
A ordem do exame neurológico é: 
INSPEÇÃO 
MARCHA 
ESTÁTICA 
MOTRICIDADE 
SENSIBILIDADE 
NERVOS CRANIANOS 
 
INSPEÇÃO 
Primeiramente, devo observar as 
manifestações cutâneas: 
 Manchas café com leite 
 Neurofibromas 
 Angiofibromas 
 Angioma portovinhoso facial 
 Lesões eritematovesiculares 
dolorosas no trajeto de uma raiz 
nervosa 
 Máculas anestésicas 
 
Em segundo lugar, devo observar a 
atitude do paciente, tendo em vista 
que alterações neurológicas podem 
causar deformidade na postura do 
paciente, como exemplo os AVE’s 
que causam danos aos neurônios 
motores. 
 
Em terceiro, observar a fáscie do 
paciente: 
 Parkinson; Fáscie inexpressiva, 
apática. 
 Miastenia gravis; Ptose palpebral 
bilateral, geralmente assimétrica. 
 Distrofia miotônica de Steinert; 
Fáscie em machadinha. 
 Paralisias faciais; Central ou 
periférica. 
 Fácies de Lúpus Eritematoso 
Sistêmico. 
 
MARCHA 
Começo a avaliar a marcha, quando 
o paciente entra no consultório (o 
ideal é que o paciente esteja com os 
joelhos e pés a mostra). 
 
Ao observar a maneira como o 
paciente se locomove, é possível em 
algumas afecções neurológicas, 
suspeitar ou fazer um diagnóstico 
sindrômico. 
 
Por conseguinte, eu peço que o 
paciente caminhe de um lado para o 
outro da sala várias vezes e observar 
a sequência do andar, comprimento e 
simetria das passadas, elevação correta 
dos joelhos, balanceio correto dos braços, 
toque do pé no solo (primeiro o 
calcanhar), posição do tronco e da 
cabeça, por fim, se o paciente segue uma 
linha reta durante o movimento e se a 
virada ocorre naturalmente. 
 
Após isso, peço que o paciente 
caminhe rapidamente e pare 
abruptamente sob comando (Para 
observar ataxias e paresias não 
evidentes no andar atual). 
 
Em seguida, peço que o paciente 
caminhe nas pontas dos pés e sobre 
os calcanhares. 
 
Pedir que ande em fila indiana ou 
marcha pré-antepé, encostando o 
calcanhar na ponta do outro a cada 
passada (Para testar a marcha do 
equilíbrio). 
 
A todo e qualquer distúrbio da 
marcha, nomeamos de disbasia, que 
pode ser uni ou bilateral. 
 
Tipos de marcha: 
 
 
 
 
 
M. Ceifante: 
MI estendido, pé em 
inversão e braço 
flexionado e rígido. 
 
 
 
M. Escarvante: 
Caminha arrastando a 
ponta dos pés no chão, e 
eleva anormalmente os 
joelhos na tentativa de 
não arrastar a ponta dos 
pés; típica de lesões dos 
nervos periféricos, 
radiculites, polineurites 
ou poliomielite. 
M. Atáxica: 
Caminha com 
a base alargada 
e as pernas são 
projetadas para 
a frente e para 
os lados, com 
movimentos largos e imprecisos, 
olhando para as pernas quando 
deambulam e com perda de 
equilíbrio; típica de lesão cerebelar; 
M. dos Pequenos Passos: 
Paciente caminha com 
passos curtos (um pé não 
ultrapassa o outro em cada 
passo) de maneira lenta, 
rígida e arrastada e não 
balançam os braços ao 
andar, tem dificuldade ao virar, 
(mantém cabeça, ombro, tronco, 
cotovelo, punhos, joelhos e 
tornozelos flexionados). Típica de 
Parkinson e aterosclerose avançada. 
M. em Tesoura: 
Pacientes com 
espasticidade grave dos 
MMII (paralisia 
cerebral, doença de 
Little); enrijecimento 
dos mm. adutores do 
quadril, adução das 
coxas, joelhos cruzando-se um em 
frente ao outro a cada passo. 
M. Tabética: 
Perda da 
propriocepção 
dos MMII por 
lesão do cordão 
posterior da 
medula ou 
neuropatia 
periférica sensorial. Caminha com a 
base alargada, olhando para o solo, 
arremessa o pé para diante e o bate 
com força no chão (por perda da 
noção da proximidade com o solo). 
Descrita para pacientes com 
neurossífilis. 
M. de 
Trendelenburg: 
Característica das 
miopatias, 
caracteriza-se pela 
fraqueza dos mm. 
da pelve 
(principalmente mm. glúteos 
médios); paciente caminha com 
rotação exagerada da pelve, 
arremessando ou jogando os quadris 
de um lado para o outro a cada passo, 
para deslocar o peso do corpo; parece 
um pato quando anda. 
 
ESTÁTICA 
Usada quando o paciente não 
consegue andar. 
 
Para o exame da estática, iremos 
pesquisar o sinal de Romberg. 
Sinal de Romberg - pedir que o 
paciente fique de pé com os pés juntos, 
olhando para frente e com os braços 
junto ao corpo; em seguida peço que 
fique parado e feche os olhos. Postar-se 
de maneira a segurar o paciente para 
evitar uma queda. Sinal positivo quando 
perde o equilíbrio: perda de 
propriocepção (cai para um lado 
aleatório); lesões vestibulares (cai 
sempre para o lado do vestíbulo 
lesionado); pacientes histéricas (cai 
sempre para o lado do examinador). 
 
MOTRICIDADE 
Os atos motores possui três tipos: 
 M. Voluntária 
 M. Involuntária 
 M. Reflexa 
O sistema motor voluntário que 
comanda os vários segmentos do 
corpo é representado pelos 
neurônios centrais ou superiores que 
se situam no córtex frontal, 
precisamente no giro pré-central, 
cujo os axônios formam a via 
piramidal. 
 
Motricidade voluntária: 
Iremos avaliar a motricidade 
espontânea e a força muscular. 
 
1- Motricidade espontânea: 
Irei pedir para que o paciente faça 
algumas séries de movimentos com 
os membros, como abrir e fechar a 
mão, estender e fletir o braço, 
abduzir e elevar o braço, fletir a coxa 
e fletir e estender a perna e o pé. 
 
2- Força muscular: 
O paciente procura fazer os mesmos 
movimentos referidos na 
motricidade espontânea, só que 
agora com a oposição aplicada pelo 
examinador. 
 
Força Muscular Normal 
Força muscular normal 
Movimento submáximo 
contra a resistência 
Movimento moderado 
contra a resistência 
Movimento discreto contra 
a resistência 
Vence gravidade, mas não a 
resistência 
Não vence gravidade 
Contração sem movimento 
Sem contração muscular 
 
Motricidade involuntária: 
Iremos avaliar o tônus muscular e a 
coordenação. 
 
1- Tônus muscular: 
O exame do tônus é feita com o 
paciente em decúbito dorsal com os 
músculos completamente relaxados, 
seguindo a seguinte técnica. 
 
Inspeção 
Verifico se não há achatamento das 
massas musculares no leito 
(Quando temos uma hipotonia, 
conseguimos ver o tônus caído sobre 
o leito) 
 
Palpação 
Ver a consistência muscular, 
geralmente quando há lesões no 
sistema nervosos central, o tônus 
fica aumentado e em lesões 
5 
4+ 
4 
4- 
3 
2 
1 
0 
periféricas, teremos um tônus 
diminuído (hipotonia). 
 
Movimentos passivos 
Veremos se o paciente terá 
movimentos passivos ou não. 
 
Pedimos para o paciente deixa o 
braço mole e você irá começar a 
mexer o esse braço. 
 
Após isso, veremos o grau de 
resistência e passividade e a 
extensibilidade. 
 
Hipotonia 
Observamos o achatamento das 
massas musculares no leito e 
teremos uma consistência muscular 
diminuída. 
 
Hipertonia 
Observamos a consistência 
muscular e extensibilidade 
aumentada. 
 
Pode ocorrer por lesão na via 
piramidal ou extrapiramidal. 
 
Numa lesão de via piramidal, 
teremos algo chamada de 
espasticidade, como exemplo 
podemos citar a postura de 
Wernick-mann, que acaba 
acontecendo em um 
paciente que teve um 
AVE, então esse paciente 
fica com o tônus 
aumentado, contralateral. 
 
Ela é eletiva, ou seja, extensora de 
MMII, e flexora de MMSS. 
 
É elástica, vemos um braço fletido, 
tentamos estica-lo, mas ele volta, 
igual um elástico. 
 
Numa lesão extrapiramidal, ela vai 
ter uma rigidez contínua, mas não é 
eletiva. É uma hipertonia plástica, 
com resistência constante à 
movimentação passiva, como se 
fosse de cera, aí nós teremos o sinal 
da roda dentada, que vai se 
caracterizar por interrupções 
sucessivas ao movimento. 
 
2- Coordenação:Para termos coordenação, temos que 
ter cerebelo e propriocepção 
(sensibilidade espacial que temos do 
nosso próprio corpo). 
 
Para podermos diferenciar se o 
problema está no cerebelo ou na 
propriocepção, fazemos os testes 
com os olhos fechados. 
 
Exemplo: Pedimos que o paciente de 
olhos fechados traga o dedo 
indicador até a ponta do nariz, se o 
paciente tiver problema na 
propriocepção ele irá errar esse teste, 
mas se o problema for no cerebelo, 
ele não irá ter coordenação nenhuma 
para fazer esse teste, tanto com os 
olhos abertos, como fechados. 
 
Fazemos o exame da coordenação 
seguindo algumas provas: 
 
Prova indicador-nariz – com o 
paciente de olhos fechados, peça 
para que ele traga a ponta do dedo 
até o nariz. Se conseguir, a 
propriocepção e cerebelos estão bem. 
 
Prova calcanhar-joelho – com o 
paciente em decúbito dorsal, peça 
para que ele traga o calcanhar até o 
joelho contralateral. 
 
Prova Diadococinesia – Peço para o 
paciente fazer movimentos 
alternados e rápidos 
 
Se o paciente conseguir realizar os 
movimentos, chamamos de 
eudiadococinesia, se o paciente 
apresentar dificuldades, chamamos 
de disdiadococinesia e se o paciente 
for incapaz de realizar esses 
movimentos, chamamos de 
adiadococinesia. 
 
Motricidade reflexa: 
A reação dos reflexos, podem ser 
motoras ou secretora, dependendo 
da modalidade de estímulo e do 
órgão estimulado. 
 
Possuímos os reflexos 
exteroceptivos ou superficiais, que 
são cutâneos, podendo ser: 
 Cutâneoplantar 
 Cutâneoabdominais 
 
Temos também os reflexos 
profundos: 
 Tricipital 
 Bicipital 
 Supinador 
 Patelar 
 Aquileu (tornozelos) 
 
Cutâneoplantar 
Vou pegar uma borda romba e vou 
passar na planta do paciente, sendo 
normal o paciente sentir cócegas e 
fazer a flexão dos dedos. 
 
Quando temos o sinal de Babinski 
(lesão de via piramidal ou 
corticoespinhal), eu vou ter uma 
extensão patológica dos dedos. 
 
Cutâneoabdominal 
Vou sair da periferia com a mesma 
borda romba e vou trazer até a linha 
média, tipo como se tivesse 
arranhando a barriga do paciente. 
 
É esperado uma contração 
unilateral. Se não tem esse tipo de 
reflexo, pode indicar algum 
problema no arcoreflexo ou na via 
piramidal. 
 
Reflexos profundos 
Primeiramente irei começar pelo 
supinador, onde vou bater acima da 
proeminência óssea. 
 
Depois vou para o bicipital, onde 
vou ter que colocar meu polegar na 
fossa cubital pressionar, botar o 
martelo em cima do meu dedo e 
bater. O que espera ver é uma 
contração do bíceps fazendo uma 
flexão do braço. 
 
No tricipital eu vou precisar colocar 
o braço do meu paciente lá para cima 
e fazer uma percussão no tendão 
distal do tríceps, tendo como 
resposta uma extensão do antebraço. 
 
Por conseguinte, vou para o patelar 
na qual vou percutir o tendão da 
patela junto com a articulação do 
joelho, tendo como resposta a 
contração do músculo quadríceps 
femoral e extensão da perna. 
 
Por fim, vou para o aquileu na qual 
vou segurar o pé do paciente e bato 
no tendão de Aquiles, tendo como 
resposta a extensão do pé. 
 
Classificação de reflexo em cruzes 
0 Arreflexia 
- Hiporreflexia 
+ Normorreflexia 
++ Reflexo Vivo 
+++ Hiperreflexia 
 
 
SENSIBILIDADE 
 
 
 
Sensibilidade Superficial: 
Para a sensibilidade tátil, utiliza-se 
um pedaço de algodão ou um pincel 
macio, que eu irei roçar de leve em 
várias partes do corpo. 
 
A sensibilidade térmica requer dois 
tubos de ensaio, um com água 
gelada e outro com água quente, com 
que se tocam em diversas partes do 
corpo alternando os tubos. 
 
A sensibilidade dolorosa é pesquisa
da com o estilete rombo, capaz de 
provocar dor sem ferir o paciente. 
 
Sensibilidade profunda: 
A sensibilidade vibratória (palestesi
a) é pesquisada com o diapasão de 1
28 vibrações/s, colocado em 
saliências ósseas 
 
A sensibilidade à pressão 
(barestesia) é pesquisada mediante 
compressão digital ou manual em 
qualquer parte do corpo. 
 
A cinética postural ou artrocinética 
(batiestesia) é explorada deslocando 
suavemente qualquer segmento do 
corpo em várias direções (flexão, 
extensão). 
 
A sensibilidade dolorosa profunda 
deve ser pesquisada com uma 
agulha. 
 
Diminuição da sensibilidade – 
hipoalgesia. 
 
Perda da sensibilidade – analgesia 
 
Aumento da sensibilidade – 
hiperalgesia. 
 
NERVOS 
CRANIANOS 
Nervo Olfatório (I) 
Função – Olfação 
Se examina cada narina 
separadamente, colocando-se uma 
substancia de odor facilmente 
reconhecida, como café, e, uma 
narina do paciente com outra 
ocluída e olhos fechados. 
 
Perda Anosmia 
Diminuição Hiposmia 
Aumento Hiperosmia 
Perversão Parosmia 
 
Nervo Óptico (II) 
É examinado de 4 formas: 
campimetria, reflexos e o exame do 
fundo de olho. 
Nervo Oculomotor (III), Troclear 
(IV) e Abducente (V) 
São responsáveis pela 
movimentação ocular e são 
examinados em conjunto. 
 
O exame de movimentação ocular é 
realizado pedindo ao paciente para 
fixar a visão no dedo do examinado 
e perseguir o dedo do examinador 
que irá aferir a integridade dos seis 
músculos extraoculares fazendo um 
grande H ou masterisco. 
 
Nervo Trigêmeo (VI) 
O reflexo é pesquisado encostando-
se um chumaço de algodão ou gaze 
na córnea do paciente e a resposta 
esperada é o piscar dos dois olhos. 
 
É importante que o paciente não 
visualize o objeto que irá provocar o 
estímulo. 
 
Nervo Facial (VII) 
Responsável pela musculatura da 
mímica facial. 
 
O exame é realizado pedindo-se ao 
paciente para enrugar a testa (olhar 
para cima), fechar os olhos com 
força, sendo importante analisar o 
apagamento dos cílios do paciente, 
sempre comparado um lado com 
outro (a permanência de uma 
abertura entre as pálpebras ao fechar 
dos olhos se chama lagoftalmia). 
 
Nervo Vestibulococlear (VIII) 
É examinada grosseiramente 
através do sussurrar ou roçar dos 
dedos próximos a um ouvido, 
sempre comparando os dois. 
 
Esses testes analisam condução 
óssea e aérea através do som, como a 
integridade das orelhas externas, 
médias e internas. 
 
Teste de Rinne: consiste em colocar 
um diapasão vibrando na hipófise 
mastoide do paciente e pedir para ele 
avisar quando parar de ouvir. 
Quando ele disser que parou de 
ouvir a ponta vibrante do diapasão 
deve ser colocada próxima ao 
pavilhão auricular do paciente que 
deve continuar a ouvir vibração. 
Se não ouvir nada, o teste é negativo 
ou anormal e o paciente apresenta 
déficit na condução aérea do som. 
 
Nervo Glossofaríngeo (IX) e Vago 
(X) 
Os nervos glossofaríngeos e vago 
podem ser examinados juntos, são 
responsáveis pela motricidade do 
palato mole, úvula e músculos da 
deglutição – podem ser examinados 
pedindo para o paciente abrir a boca 
e fala AH! Por alguns segundos. 
Paciente com lesões desses dois 
nervos, podem queixar-se de 
disfagia (dificuldade para deglutir), 
disartria (dificuldade na articulação 
da fala) e disfonia (problema na 
fonação). 
 
Nervo Acessório (XI) 
É responsável pela inervação dos 
músculos esternocleidomastóideo e 
trapézio ipisilateral. Quando há 
paresia do ECOM há dificuldade de 
virar a cabeça para o lado oposto. 
Examina o ECOM pedindo para o 
paciente virar a cabeça e o pescoço 
contra a resistência do examinador 
(com uma mão na mandíbula do 
paciente), e o trapézio pedindo ao 
paciente elevar os ombros contra a 
resistência. 
 
Nervo Hipoglosso (XII) 
É responsável pela inervação dos 
músculos da língua, se examina este 
nervo observado a língua em 
repouso na boca (em busca de 
alterações), depois pedindo para o 
paciente colocar a língua para fora e 
mobilizá-la para um lado e para o 
outro. 
 
Nas lesões deste nervo ocorre desvio 
da língua para o lado da lesão 
quando é protraída e desvio 
contralateral à lesão quando a línguaestá dentro da boca. 
 
AVALIAÇÃO DO 
NÍVEL DE 
CONSCIENCIA 
 
A escala de Glasgow deve fazer 
parte do exame neurológico nos 
pacientes com alteração no nível de 
consciência. 
 
REFERÊNCIAS 
Semiologia Médica – Celmo Celeno 
Porto – 7ª Edição. 2013. Editora 
Guanabara Koogan 
Bates – Propedêutica Médica – Lynn 
S. Bickley. 11ª Edição. 2015. Editora 
Guanabara Koogan