Assistência ao binômio mãe-filho

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A assistência prestada ao binômio mãe-filho no pré-natal, no parto e no puerpério imediato tem grande impacto na evolução da criança e deve incluir:
• pré-natal de qualidade, com controle de patologias maternas;
• humanização da atenção ao pré-natal, parto e puerpério;
• assistência adequada em sala de parto, evitando sofrimento fetal agudo;
• cuidados adequados aos recém-nascidos de alto risco;
• assistência adequada em alojamento conjunto, valorizando o estabelecimento do
aleitamento materno, contornando as suas dificuldades;
• método Mãe-Canguru no cuidado de recém-nascidos prematuros;
• rotinas hospitalares e ambulatoriais que valorizem o vínculo RN-família;
• programas específicos de acompanhamento das famílias dos RN baixo-peso;
prematuros e com doenças que necessitem de cuidados especiais.
A assistência ao RN na Unidade Básica de Saúde deve iniciar-se logo após a alta da maternidade. A equipe da Unidade Básica de Saúde poderá captar essas crianças por meio:
• de visita domiciliar à puérpera e ao RN nas primeiras 24-48h horas após a alta
hospitalar;
• da notificação das maternidades pela DN (Declaração dos Nascidos Vivos) e/ou por
telefone;
• do atendimento do RN durante as ações da Primeira Semana Saúde Integral.
Após esse primeiro contato, a equipe definirá o tipo de acompanhamento que o RN necessita receber, levando em conta sua classificação 
ACS deverá fazer visita domiciliar à puérpera e ao recém-nascido nas primeiras 24-48 horas após a alta. São objetivos dessa visita:
• orientar os pais sobre as melhores atitudes e comportamentos em relação aos
cuidados com o RN;
• identificar, precocemente, os RNs com sinais gerais de perigo.
Para estabelecer grupos de risco, prognóstico e ações profiláticas específicas, o RN deve ser classificado de acordo com:
1º Idade gestacional (IG):
• pré-termo ou prematuro (RNPT) – IG até 36 semanas e seis dias;
• termo – IG de 37 a 41 semanas e 6 dias;
• pós-termo ou pós-maturo – IG de 42 semanas ou mais.
2º Peso de nascimento (PN):
• baixo peso (RNBP) – PN menor que 2.500g;
• peso elevado – PN igual ou maior a 4.500g.
3º Idade Gestacional e o Peso de Nascimento:
• adequado para a idade gestacional (AIG) – PN entre os percentis 10 e 90 para a IG;
• pequeno para a idade gestacional (PIG) – PN menor que o percentil 10 para a IG;
• grande para a idade gestacional (GIG) – PN maior que o percentil 90 para a IG.
Particularidades do exame físico
A antropometria (peso, comprimento e perímetro encefálico) deve ser realizada a cada atendimento, anotada no Cartão da Criança e analisada em curvas de crescimento adequadas.
Idealmente, o exame não deve ser realizado quando o RN estiver com fome e irritado, nem imediatamente após a amamentação. Logo após a mamada, o RN encontra-se hipotônico, sonolento e hiporreflexivo; além disso, a palpação do abdome pode provocar a regurgitação do leite ingerido.
O RN tolera pouco a exposição ao frio, com risco de hipotermia; por isso, o exame deve ser rápido e completo.
Inicia-se pela avaliação da frequência respiratória (contar em um minuto) e cardíaca, seguida da ausculta desses aparelhos.
Na sequência do exame, avaliar a atividade espontânea do RN, sua reatividade e seu tônus, a qualidade do seu choro, sua temperatura corporal, estado de hidratação, perfusão capilar e reflexos primitivos (Moro, sucção, preensão palmar, tônico-cervical, plantar e da marcha).
Na pele e nas mucosas, verificar se há cianose, icterícia, pletora ou palidez.
Na cabeça, pesquisar assimetrias, cavalgamento de suturas e tumefações (bossa serossanguínea e cefaloematoma), além do tamanho e grau de tensão das fontanelas.
Nos olhos, verificar se há secreção purulenta, hemorragia subconjuntival, catarata e malformações das estruturas oculares.
Realizar a palpação abdominal em toda sua extensão, para afastar a presença de visceromegalias ou massas palpáveis. No exame do umbigo, observar se há secreção, odor e hiperemia da pele ao seu redor.
No exame dos genitais, avaliar a conformação da vulva, dos testículos e do pênis. Nas meninas, verificar se há corrimento e/ou sangramento vaginal, se o hímen está preservado e se há sinéquia dos pequenos lábios.
As hérnias inguinais e/ou escrotais podem estar presentes desde o nascimento. Avaliar a presença de hidrocele nos RNs do sexo masculino, se os testículos estão na bolsa e se há hipospádia ou epispádia.
Pesquisar tocotraumatismos, como fraturas (clavícula, fêmur e úmero) e paralisia braquial, além da displasia coxofemoral.
A mãe e o RN que apresentam dificuldades no aleitamento materno devem receber cuidados diários, realizados pelo ACS nas visitas domiciliares ou no espaço da Unidade Básica de Saúde pelos outros membros da equipe. A atenção deve ser priorizada até que os obstáculos iniciais à amamentação sejam resolvidos.
O RN ictérico deverá ser avaliado de acordo com a Figura 4. Independentemente da intensidade da icterícia, o RN deve ser avaliado imediatamente pelo médico e, se isso não for possível, encaminhado para um serviço de urgência ou, de preferência, para a maternidade de origem.
O encaminhamento imediato a um serviço de maior complexidade (maternidade de origem ou serviço de urgência) será necessário sempre que o RN apresentar sinais gerais de perigo.
Diante de um RN séptico, a intervenção deve ser imediata, realizada por profissionais especializados em ambiente hospitalar e fazendo uso de medicações endovenosas. Se o diagnóstico não for precoce, a mortalidade é muito alta.
Situações de risco relacionadas à gravidez e ao parto estão fortemente associadas ao risco de sepse no RN.
O recém-nascido com icterícia
A icterícia caracteriza-se pelo aumento das bilirrubinas – direta ou indireta – e se torna visível clinicamente quando atinge o nível sérico de 5mg/dl. Ocorre em mais de 50% dos RNs a termo e em mais de 70% dos RNs pré-termo.
Tanto o aumento da bilirrubina indireta como o da bilirrubina direta devem ser valorizados.No primeiro caso, teme-se o desenvolvimento da encefalopatia bilirrubínica (kernicterus) e, no segundo, a colestase neonatal.
A icterícia pode ser precoce ou tardia. A precoce é aquela que se apresenta clinicamente nas primeiras 24 horas de vida e será abordada nas maternidades. A icterícia tardia é aquela de aparecimento após 24 horas de vida. 
Intervenção da equipe da Unidade Básica de Saúde em casos de icterícia: diante do potencial de gravidade na evolução da icterícia e da relativa facilidade de seu diagnóstico, cabe à equipe da Unidade Básica de Saúde:
• identificar precocemente o RN ictérico;
• indicar propedêutica no momento adequado;
• esclarecer se a hiperbilirrubinemia é direta ou indireta;
• acompanhar clinicamente os casos leves;
• encaminhar os casos que necessitarão de fototerapia e/ou exsanguinotransfusão,
os casos de icterícia prolongada e de hiperbilirrubinemia direta para esclarecimento
diagnóstico;
• acompanhar o RN após a alta hospitalar.
Nas visitas domiciliares realizadas pelo ACS, a avaliação da icterícia deve ser uma prioridade.
A icterícia apresenta uma distribuição craniocaudal progressiva e pode ser avaliada clinicamente pela observação de cor amarelada na pele das várias partes do corpo após a compressão digital.
Deve-se avaliar o RN, de preferência, sob a luz natural, pois a luz artificial pode falsear o exame.
Os RNs a termo com icterícia nas zonas 1 e 2 de Kramer devem ser acompanhados clinicamente com avaliação diária – ou até mesmo duas vezes ao dia – durante o período de pico da icterícia fisiológica.
A icterícia fisiológica do RN a termo é transitória, tem seu pico no 3º ou 4º dia de vida,e, geralmente, o nível máximo de bilirrubina indireta é 13 mg/dl. Normalmente, o RN encontra- se anictérico no final da primeira semana de vida. Já no RN prematuro, o pico da hiperbilirrubinemia é em torno do 5º ou 6º dia de vida, e o nível máximo de bilirrubina indireta é, na maioria das vezes, de 15mg/dl.
Os RNs com icterícia nas zonas 3, 4 ou 5 de Kramer devem realizar os seguintes exames laboratoriais:
• grupo sanguíneo;
• fator Rh;
• Coombs direto;
• dosagemde bilirrubinas direta e indireta;
• eritrograma;
• reticulócitos.
O encaminhamento para o serviço de referência deve ser imediato, em casos de:
• diagnóstico de icterícia nas primeiras 24 horas de vida;
• icterícia e sinais gerais de perigo;
• Coombs direto positivo (icterícia hemolítica);
• indicação de fototerapia;
• RN prematuro e/ou baixo peso ao nascer.
Nessas situações, a encefalopatia bilirrubínica poderá ocorrer com valores de bilirrubinas mais baixos, e há necessidade de intervenção nos possíveis fatores agravantes da hiperbilirrubinemia.
Os RNPTs serão encaminhados para fototerapia com níveis mais baixos de bilirrubina.
Os RNPTs de muito baixo peso ao nascer serão tratados na maternidade, já que permanecerão internados, geralmente, por dois a três meses. Os RNPTs limítrofes, ou seja, os de 35 a 36 semanas e seis dias, quando ictéricos, deverão ser avaliados com rigor, idealmente duas vezes por dia. Os exames devem ser solicitados se a icterícia estiver presente na zona 2 de Kramer. Níveis de bilirrubina próximos aos valores para fototerapia orientam o encaminhamento para um serviço de referência.
A icterícia que se prolonga por mais de 15 dias de vida deverá ser investigada por especialista. É importante, nesses casos, examinar as fezes do RN, já que acolia ou hipocolia fecal sugerem colestase neonatal, e a intervenção deve ser imediata.
Roteiro para anamnese da criança
Identificação: nome, naturalidade, data de nascimento, idade, sexo, cor, procedência, endereço, encaminhado por.
Informante: anotar o nome, a ligação com a criança e se informa bem ou mal.
Queixa principal (QP): anotar qual é o motivo da consulta, nas palavras do informante ou da criança/adolescente, se possível.
História da moléstia atual (HMA): anotar usando termos técnicos, se possível. Para cada queixa, investigar quando, como e onde começou, qual foi a evolução até a consulta e como está no dia da consulta, tratamentos realizados, com os nomes dos medicamentos, doses, tempo de uso e resposta.
Quais os resultados de exames complementares já realizados. Investigar sobre contatos com pessoas doentes, viagens recentes e outros dados epidemiológicos pertinentes.
Anamnese especial (AE): fazer perguntas dirigidas para cada sistema:Geral, COONG (cabeça, olhos, orelhas, nariz, cavidade bucal e garganta) e pescoço SR (sistema respiratório), SCV (sistema cardiovascular), SD (sistema digestório), SGU (sistema geniturinário), SL (sistema locomotor), SN (sistema nervoso).
História pregressa ou pessoal (HP): gestação, condições de nascimento, período neonatal, resultado do “teste do pezinho”, doenças anteriores, desenvolvimento neuropsicomotor, alimentação pregressa, banhos de sol, vacinação, medicamentos, alergias, dados epidemiológicos, segurança no domicílio e na escola.
História familiar (HF): pai e mãe (saúde, idade, escolaridade, profissão), irmãos (saúde, idade, sexo).Consanguinidade. Outros familiares ou coabitantes. Relações familiares (aspectos psicológicos).
História social (HS): profissão e escolaridade dos pais, renda familiar mensal, renda per capita, composição familiar, habitação, saneamento básico.
Exame Físico
O exame físico pediátrico, sendo o primeiro contato mais íntimo do médico com a criança, é decisivo no relacionamento entre eles e condiciona a
qualidade e quantidade dos achados, a adesão e atitude da criança nas consultas subseqüentes e o relacionamento pais-pediatra.
Sempre deve ser levado em conta que a criança apresenta-se em evolução contínua; quem a examina precisa estar familiarizado com os padrões normais e anormais de crescimento e desenvolvimento.
Abordagem
Lactente:
O exame deve ser feito em um ambiente com temperatura agradável, com a criança completamente despida (solicitar que a mãe retire a roupa da criança). Pode ser iniciado com a criança no colo da mãe, vestida e dormindo, realizando-se primeiro aqueles procedimentos que o choro pode prejudicar mais, tais como a ausculta pulmonar e cardíaca. A seguir, remove-se as roupas gradativamente. Os procedimentos desagradáveis ou os mais temidos em particular por cada criança (exame da orofaringe, otoscopia, remoção de toda a roupa) são deixados para o final. Nesta faixa etária pode ser importante a distração do bebê com brinquedos ou outros objetos tais como a lanterna ou o abaixador de língua. É recomendável que as fraldas somente sejam retiradas no momento em que for examinada a região correspondente.
Pré-escolar:
 Esta é a faixa etária em que se encontra maior resistência à execução do exame. É necessário avisar sobre todos os procedimentos, especialmente os desagradáveis e os dolorosos; se possível, demonstrando em si mesmo ou em algum boneco. Com as crianças mais velhas desta faixa, conversar durante o exame, evitando períodos prolongados de silêncio.
A ordem do exame é variável, adaptando-se à situação. Geralmente inicia-se com a criança sentada, de pé ou no colo da mãe. Colocá-la em decúbito apenas para os procedimentos necessários, de modo que ela se sinta menos vulnerável.
Escolar
Nesta faixa etária, praticamente não se encontram problemas de resistência ao exame. A chave é uma conversa amigável com a criança sobre assuntos variados, tais como escola ou amigos, passando daí a explicações sobre os procedimentos do exame físico. Atentar para o pudor da criança, conservando parte da roupa enquanto se examina o resto do corpo. Geralmente as crianças preferem os irmãos e/ou o progenitor do sexo oposto fora da sala. A ordem do exame pode ser a mesma usada em adultos.
Adolescente
Alguns adolescentes preferem que o exame seja feito na ausência dos pais. Essa decisão deve sempre ficar a critério do paciente. Os adolescentes apreciam ser tratados como adultos e esperam isso do médico. O exame físico deve ser aproveitado para orientar sobre mudanças corporais típicas da adolescência, elucidando as dúvidas apresentadas. Levar em consideração o pudor do paciente no tocante ao exame dos genitais, sempre pesando o benefício e o desconforto ou constrangimento causados eventualmente pelo procedimento, assim como a experiência do examinador.
EXAME GERAL
3.1. IMPRESSÃO GERAL: Avaliação geral do grau de doença ou de bem-estar da criança (exemplo: bom, regular ou mau estado geral).
3.2. ATITUDE: Observar atividade, posições eletivas, choro fácil, irritabilidade, depressão, torpor.
3.3. FÁCIES: Descrever o tipo de expressão facial (exemplo: fácies de sofrimento ou medo) ou a presença de fácies típicas de determinadas doenças (exemplo: Síndrome de Down).
3.4. ESTADO NUTRITIVO: Observar panículo adiposo ou emaciação. Descrever eventuais sinais típicos de desnutrição (exemplo: manchas “pelagróides” ou alterações capilares do kwashiorkor).
SINAIS VITAIS
4.1. TEMPERATURA: Pode ser obtida por mensuração retal, oral ou axilar. A primeira seria a mais fidedigna; entretanto, uma vez que, para fins clínicos, não é preciso ter valores extremamente acurados, por hábito e praticidade pode-se aferir a temperatura axilar. A temperatura axilar é cerca de 0,5 ºC menor que a oral, que é cerca de 0,5 ºC menor que a retal.
4.2. FREQÜÊNCIA DE PULSO: A medida da freqüência de pulso na criança é feita por um dos seguintes métodos: (a) Palpação dos pulsos periféricos (femoral, radial e carotídeo); (b) Ausculta cardíaca direta; (c) Observação da pulsação das fontanelas.
4.3. FREQÜÊNCIA RESPIRATÓRIA: Observar, além da freqüência, a amplitude e a facilidade ou dificuldade dos movimentos respiratórios. Alguns métodos úteis: (a) Observação das incursões abdominais (principalmente no início da infância, quando predomina a respiração diafragmática e a incursão torácica é mínima); (b) Ausculta do tórax; (c) Colocação do estetoscópio diante da boca e das narinas; (d) Observação direta ou palpação do movimento torácico, nas crianças maiores.
PRESSÃO ARTERIAL: A pressão arterial deve ser medida rotineiramente a partir dos três anos de idade, na criança assintomática. Também medí-la em crianças sintomáticas, no atendimento de emergência, ou em situações sugestivas de hipertensãona infância (sopro abdominal, coarctação da aorta, neurofibromatose, etc).
A escolha do manguito apropriado para cada criança é essencial na mensuração adequada da pressão arterial. A bolsa de borracha do manguito deve circundar 80 a 100% da circunferência do braço; sua largura deve ser no mínimo igual a 40% da circunferência do braço; ao ser colocado no braço, o manguito deve deixar espaço suficiente tanto na fossa antecubital, para a colocação do estetoscópio, como na parte superior, evitando a obstrução da axila.
A preparação adequada é essencial: a criança precisa ser avisada do procedimento e estar tranqüila, confortavelmente sentada, com o braço direito totalmente exposto e descansando sobre uma superfície de apoio ao nível do coração. Em lactentes, pode-se medir com a criança em posição supina. É conveniente, ao registrar o exame físico, descrever o manguito utilizado e a posição em que foi mensurada a pressão arterial. Registrar os percentis correspondentes aos níveis tensionais sistólico e diastólico, consultando as tabelas de níveis normais de pressão arterial para idade e altura.
 AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA
5.1. PESO: Os bebês são pesados em balança infantil, despidos. Crianças de um a três anos freqüentemente têm medo do procedimento, podendo ser necessária a aferição indireta (pesar a mãe com a criança no colo e subtrair o peso). A pesagem deve ser ser feita com o mínimo possível de roupa (cueca, calcinha ou bata, para os mais envergonhados).
5.2. ALTURA: Os lactentes têm seu comprimento medido em posição supina, usando-se o antropômetro. É necessário que os quadris e os joelhos sejam completamente estendidos para que não haja erro na aferição, principalmente em recém-nascidos, que tendem à flexão.
Para aferir a estatura de crianças maiores, recomenda-se colocá-las eretas, encostadas em uma superfície vertical graduada. Usar uma pequena prancha horizontal, apoiada na cabeça, em ângulo reto com a régua. As hastes de aferição são menos precisas devido à dificuldade das crianças ficarem eretas quando não apoiadas numa parede.
CIRCUNFERÊNCIA CRANIANA: Deve ser medida regularmente durante os dois primeiros anos (após, medir a cada dois anos e em todos os exames iniciais em qualquer idade). Usar fita métrica de boa qualidade, não distensível, passando-a sobre a glabela e a protuberância occipital.
CABEÇA
CONFORMAÇÃO GERAL E TAMANHO: Observar e registrar formato e simetria do crânio e da face. Alterações do tamanho da cabeça são evidenciadas pela medida do perímetro cefálico.
10.2. FONTANELAS: A fontanela anterior mede, ao nascer, 4 a 6 cm no diâmetro fronto-parietal, e fecha entre 4 e 26 meses. A posterior mede 1 a 2 cm, e costuma fechar por volta dos 2 meses de idade. A pressão intracraniana se reflete no grau de tensão e plenitude da fontanela anterior. Uma criança chorando, com tosse ou vômitos, apresentará fontanela proeminente e arredondada. Logo, pesquisar fontanelas quando a criança estiver tranqüila e sentada. Fontanela tensa e abaulada sugere doença do sistema nervoso central infecciosa ou neoplásica; fontanela deprimida é observada como sinal de desidratação.
Achados normais: proeminências frontais , parietais e occipitais simétricas, perímetro cefálico compatível com a idade (normocefalia), suturas e fontanelas compatíveis com a idade. O couro cabeludo deverá ser brilhante, sedoso, firme e elástico, limpo e isento de infestações e lesões. Os cabetos podem apresentar variações de cor de acordo com as caracteristicas genéticas (louros, castanhos, negros, ruivos).
Achados anormais: macro-microcefalia, proeminências ósseas assimétricas, suturas abertas após o sexto mês de vida, octusão precoce ou tardia das fontanelas, fontanelas deprimidas ou abauladas; presença de lesões, descamações, infestações, evidências de traumatismos (equimoses, massas ou cicatrizes) no couro cabeludo. Cabelos pegajosos, opacos, ressecados, quebradiços e despigmentados, calvície ou áreas ralas, alopecia, presença de sujeira, odor desagradável e infestações.
OLHOS:
10.3.1. EXAME FÍSICO GERAL: Avaliar presença e aspecto de secreção, lacrimejamento, fotofobia, nistagmo, anisocoria, exoftalmia ou enoftalmia, microftalmia, hipertelorismo, cor da esclerótica, estrabismo ou outras alterações.
10.3.2. AVALIAÇÃO DA VISÃO:
RECÉM-NASCIDO: Avaliar aspecto e simetria dos olhos. Avaliar alinhamento dos olhos pelo teste de Hirschberg, cobertura ou pela desigualdade observada no reflexo vermelho. Comparar a intensidade e claridade ou brilho do reflexo vermelho (regular o oftalmoscópio na dioptria "0" e visualizar a pupila numa distância de aproximadamente 25 cm). Assimetria pode sugerir estrabismo ou opacidade do olho. Avaliar presença de visão através da observação de reflexos visuais: constricção visual direta e consensual à luz; pestanejamento em resposta à luz brilhante.
PRÉ-ESCOLAR: Avaliar estrabismo (prevenção da ambliopia) através dos testes de Hirschberg e cobertura. Avaliar a acuidade visual utilizando o teste do “E” ou cartaz com figuras.
ESCOLAR E ADOLESCENTE: Realizar teste de acuidade visual utilizando quadros apropriados para a idade (letras ou figuras).
TESTE DE HIRSCHBERG: utilizar um foco luminoso distante aproximadamente 30 cm da face e localizado num ponto entre os dois olhos; observar o reflexo sobre a córnea de cada olho. A seguir, se houver colaboração, pedir para a criança virar a cabeça para a direita e esquerda, enquanto a fixação é mantida. Os reflexos devem ser simétricos.
TESTE DE COBERTURA: fixar o olhar, usando um objeto chamativo; cobrir um dos olhos e observar movimento no outro; retirar a oclusão e observar movimento neste olho. Se há forte objeção à cobertura de um olho em oposição a uma não reação à cobertura do outro, pensar em deficiência visual. 
Achados normais: tamanho e distância proporcional. simetria; pálpebras suficientes para fechar o olho. pestanejamento normal, ausência de lesões e sinais de infecções e parasitos; cilios com pigmentação, quantidade e distribuição adequadas; lacrimejamento normal; conjuntiva palpebral rosa e acetinada, conjuntiva bulbar transparente; esclerótica branca. ligeiramente azulada (em recém-nascidos), levemente parda com pontos escuros (em crianças de pele escura); córnea clara, transparente e brilhante; pupilas iguais (isocóricas), redondas, reagir à luz e à acomodação; movimentos oculares coordenados.
Achados anormais: microflalmia, hipertelorismo, hipotelorismo, exoftalmia, enoftalmia; ptose, ambliopia, blefaropasmoectropia, entropia, pregas epicãnticas, edemas; ausência parcial ou total ou distribuição irregular dos cilios; lacrimejamento ausente ou exagerado, sinais de infecção (ardor, calor, prurido. aspecto nodoso, edema, hiperemia, secreção serosa ou purulenta); hordéolos, calázios ou cistos de Meibom, furúnculos, antrazes, blefarite marginal, presença de lêndeas ou piolhos nas pálpebras, geralmente procedentes da cabeça, palidez na conjuntiva palpebral, ictericia, manchas hemorrágicas; opacidades, turvações e ulcerações; anisocoria, midríase, miose; estrabismo convergente ou divergente; nistagmo. 
 OUVIDOS:
10.4.1. EXAME FÍSICO GERAL: Observar a forma, alterações e implantação das orelhas. A porção superior do pavilhão auditivo se implanta ao nível ou acima de uma linha que cruza os cantos interno e externo dos olhos (anormalidades podem indicar síndromes genéticas).
10.4.2. AVALIAÇÃO DA ACUIDADE AUDITIVA: No lactente, observar pestanejamento dos olhos, susto ou direcionamento da cabeça em resposta a um estímulo sonoro. Em crianças maiores, sussurrar ordens a uma distância aproximada de 240 cm. Se há suspeita de anormalidade, a criança deve ser encaminhada ao especialista para a realização de testes adequados. A avaliação da acuidade auditiva pode ser feita pelo próprio pediatra se este dispuser de aparelhagem adequada, mas terá sempre caráter de triagem.
10.4.3. EXAME DO OUVIDO: É importante uma contenção adequada, exigindo uma atitude delicada mas firme tanto da parte do médico como dos pais. Geralmente, lactentes são examinados deitados ecrianças maiores contidas no colo. Existem várias formas eficientes de contenção, sendo importante que o examinador sinta-se seguro com uma delas. É fundamental que qualquer movimento brusco da cabeça da criança seja neutralizado, o que é mais facilmente obtido pelo apoio da mão que segura o otoscópio na superfície do crânio. Na criança até um ano, o lobo da orelha deve ser tracionado para baixo. Entre um e cinco anos, tracionar o canal para cima e para trás. Avaliar o aspecto do conduto auditivo externo quanto à presença de hiperemia, descamação, lesões, corpo estranho, etc. Quanto à membrana timpânica, observar perda de transparência, hiperemia, abaulamento ou retração, bolhas, presença de secreção, ruptura, etc.
Achados normais: pavilhão auricular presente, implantação normal, tamanho proporcional, ausência de lesões e sujeiras; presença de cerume amarelo-claro e macio no canal auditivo médio; ausência de sinais de infecção; reflexo de Moro presente no recém-nascido.
Achados anormais: malformações (ausência de pavilhão auricular), orelhas em desnivel, protrusão em relação ao couro cabeludo, tamanho desproporcionalmente menor (microtia) ou maior (macrotia); cerume eSaJro e endurecido, secreção, odor desagradável; presença de furúnculos e corpos estranhos; ausência do reflexo de Moro no recém-nascido, inexistência de indícios de capacidade auditiva em crianças maiores.
NARIZ: 
Verificar presença e aspecto de secreção (hialina, sero-mucosa, purulenta, sanguinolenta). Pela inspeção e palpação, pesquisar desvio de septo nasal ou outras deformidades. A porção interna anterior do nariz pode ser visualizada facilmente com iluminação, empurrando sua ponta para cima. Para olhar profundamente, pode-se usar um espéculo com orifício calibroso preso ao otoscópio. Observar coloração da mucosa, condições dos cornetos, calibre da via aérea, secreção.
Achados normais: localização na linha média da face, logo abaixo dos olhos e acima dos lábios, narinas simétricas, ausência de movimentos oscilatórios das asas do nariz, mucosas integras e normalmente mais vermelhas que a mucosa oral, fossas nasais permeáveis, ausência de secreções, sujeiras e corpos estranhos.
Achados anormais: desvio do septo nasal, assimetria na forma global e diâmetro das narinas, desvio de septo nasal, batimentos de asas do nariz, edemas, secreções, ressecamento, hemorragia, sujeiras, obstrução nasal, presença de corpos estranhos. 
BOCA E FARINGE: 
Iniciar pela inspeção dos dentes, gengiva, face interna das bochechas, língua e abóbada palatina. Nos dentes, avaliar oclusão dentária, defeitos de alinhamento, presença de cáries, tártaro e placa bacteriana. Observar o aspecto da língua, que pode mostrar alterações fisiológicas (língua geográfica) ou que sugiram patologias (língua em morango da escarlatina). Observar inserção do freio da língua: não haverá dificuldade na amamentação ou fala se a língua puder ser projetada até a crista alveolar. Em lactentes, a faringe é visualizada facilmente durante o choro. Acima de um ano, o exame geralmente apresenta dificuldade, exigindo o uso de contenção, que pode ser feita com a criança deitada ou no colo da mãe. O abaixador de língua deve ser segurado como uma caneta, próximo à ponta que vai ser introduzida, e o dedo mínimo do examinador deve estar em firme contato com a face da criança de modo a neutralizar os movimentos da cabeça. A visualização direta é sempre tentada antes do uso do abaixador. É importante ter uma visão "fotográfica" da orofaringe. Se a criança cerra os dentes, o abaixador pode ser introduzido entre os lábios e deslizado ao longo da face interna das bochechas até atrás dos molares, ativando o reflexo do vômito, e oportunizando visualização completa, embora momentânea, da orofaringe. Observar tamanho e aspecto das amígdalas, hiperemia, petéquias e gota pós-nasal.
Achados normais: lábios úmidos, macios, lisos e rosados, com tonalidade um pouco mais escura que a pele adjacente, simétricos quando contraídos ou relaxados; mucosa oral rosa brilhante, lisa, uniforme e úmida, com odor agradável; gengivas com textura característica e firmes, lisas e rosadas, isentas de lesões, podem apresentar áreas doloridas, edemaciadas e esbranquiçadas devido à erupção dentária; dentição compativel com a idade, dentes íntegros, limpos, de cor variável entre branco ou levemente amarelados, alinhados, com oclusão normal; língua com tamanho e mobilidade normais (normalmente a ponta da língua deve chegar até os lábios), presença de papilas linguais que conferem aspecto rugoso característico, fissuras linguais transversais (lingua escrotal que se constitui numa variedade normal), freio lingual normal; palato duro, palato mole e úvula íntegros, movimento da úvula para cima, separando a nasofaringe da orofaringe; amígdalas facilmente observáveis sobre os arcos palatoglóssicos, apresentando a mesma cor que a mucosa adjacente, com aparência mais glandular do que lisa; ausência de sinais de inflamação e infecção. 
Achados anormais: quelíte (secura, aspereza e descamação), estomatite angular ou -boqueira"; mucosa oral descorada, com regiões de placas esbranquiçadas ou ulcerações, sangramento, áreas dolorosas, halitose; dentição precoce, retardada ou ausente, dentes quebrados, desgastados, desalinhados, mal ocluídos, sujos e cariados; macroglossia ou microglossia, físsuras línguais longitudinais, tremores da língua, freio lingual curto e fibroso; fenda palatina, úvula bífida, amígdalas ausentes, sinais de inflamação e infecção, placa de secreção recobrindo amígdalas e cercanias (placa diftérica). 
PESCOÇO
Avaliar se há cistos, fístulas, torcicolo congênito ou anormalidades da tireóide, devendo-se fazer a palpação da glândula de modo sistemático a partir da idade escolar.
11.1. LINFONODOS: Inspeção e palpação de gânglios cervicais, submandibulares e retroauriculares. Descrever características: tamanho,
consistência, dor, mobilidade, aderência.
11.2. RIGIDEZ DE NUCA: Flexionar a cabeça da criança ou pedir que ela encoste o queixo ao peito.
Achados normais: simétrico em todos os ângulos (nos lactentes, curto com dobras cutâneas entre a cabeça e os ombros, alongando-se a partir dos três ou quatro anos); movimentação livre, sustentar a cabeça com firmeza a partir dos três meses; traquéia palpável na linha mediana; tireóide palpável com massa lisa e sólida que se move para cima com a deglutição (difícil de ser palpada nos lactentes), nódulos linfáticos não palpáveis ou pequenos, macios, redondos e indolores à palpação, pulsações regulares.
Achados anormais: movimentação limitada, sustentação da cabeça deficiente, torcicolo, opistótono, desvios da traquéia ou presença de massas no pescoço, nódulos linfáticos aumentados, endurecidos e doloridos, pulsações excessivas. 
MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES
Ausência de edema, lesões de	pele, sinais de insuficiência venosa ou arterial. Panturrilhas livres.
ARTICULAÇÕES: Observar sinais inflamatórios ( edema, calor, rubor e dor), alterações da mobilidade (limitação ou hipermobilidade), nódulos.
ARTICULAÇÃO DO QUADRIL: No recém-nascido realizar a manobra de Ortolani: posicionar a criança com as coxas flexionadas em ângulo reto e realizar manobras de abdução. Suspeita-se de luxação quando há limitação da abdução, assimetria ou percepção tátil da fuga da cabeça do fêmur do acetábulo. Nos lactentes comparar a simetria da abdução, das pregas glúteas e da fossas poplíteas.
15.4. MÃOS E PÉS: Observar dedos extra-numerários, baqueteamento digital, linha simiesca, clinodactilia, sindactilia. Examinar os pés sob o ponto de vista estático (sem carga: criança sentada; com carga: criança em pé) e dinâmico (observação da marcha). Fazer manipulação passiva para avaliar a flexibilidade dos pés.
Achados normais: conformação ôssea normal , simétricos em comprimento e largura, com movimentação ampla, harmoniosa e compatível com a idade.
Achados anormais: evidências de fraturas, luxações, entorses, ausência de membros, polidactilia, sindactilia , genu varum, genu valgum, pé varo, pé valgo, pé chato ou plano,pé eqüino, movimentos articulares diminuídos ou sinais de inflamação localizada nas articulações, presença de luxação congênita em recém-nascidos. 
TÓRAX
GERAL: Observar forma, simetria, sinais de raquitismo (cintura diafragmática e rosário raquítico). Observar as mamas e realizar exame das mamas nas adolescentes.
Durante a inspeção, podemos inicialmente avaliar o formato do tórax. O tórax normal apresenta formato cilíndrico, com ligeiro achatamento no sentido anteroposterior. Na criança e, principalmente, no adolescente, o tórax pode assumir formatos anormais: pectus carinatum (peito de pombo), pectus excavatum (peito escavado), ou tórax em barril. Durante a inspeção, também podemos registrar a frequência respiratória (FR). Os problemas respiratórios normalmente são acompanhados de alterações na frequência respiratória e no padrão respiratório. 
Verificar a presença de sinais de desconforto respiratório, que incluem tiragem (intercostal, supraesternal, subesternal, supraclavicular), uso de musculatura acessória, e batimentos da asa do nariz.
Em crianças, a pesquisa do frêmito tóraco-vocal e a percussão do tórax trazem poucas informações, mas a percussão pode ser útil para o diagnóstico de pneumotórax.
A ausculta do tórax deve demonstrar a presença de murmúrio vesicular bilateral e simétrico. Ruídos adventícios podem estar presentes: estridor, roncos, sibilos, estertores finos ou crepitantes, estertores médios e grossos ou bolhosos, e outros, como sopro tubário, atrito pleural etc.
Algumas peculiaridades do exame físico pediátrico incluem: percussão hiperressonante, ausculta com sons mais altos e rudes, rara supressão completa do murmúrio vesicular, e elevada frequência de sibilos e roncos.
PULMÃO
INSPEÇÃO: Observar presença de tiragem, tipo respiratório, ritmo, expansibilidade torácica e uso de músculos acessórios.
PALPAÇÃO: pesquisa de frêmito tóraco-vocal (pedir para a criança contar “1,2,3”, ou “44”, ou durante o choro).
Nos derrames, o frêmito se encontra diminuído devido ao fato de haver líquido entre a pleura e o pulmão, dificultando a propagação do som até a parede torácica, enquanto que, nas consolidações (uma espécie de “massa”), ex.: pneumonia ou tumor, o som encontra-se aumentado, posto que o meio sólido da consolidação permite maior transmissibilidade por meio da árvore brônquica.
PERCUSSÃO: Percutir face anterior, lateral e posterior do tórax.
AUSCULTA: Se a criança chora moderadamente, pode auxiliar na ausculta, pois o choro equivale à voz, e a inspiração profunda auxilia a ausculta do murmúrio vesicular. Procurar alterações dos sons respiratórios e sua localização.
Achados normais: nos lactentes tem forma circular, mas à medida que a criança cresce, o tórax aumenta em direção transversa, o que toma o diâmetro antero-posteriormenordo que o lateral; mobilidade da parede torácica bilateralmente simétrica e coordenada; perímetro torácico (PT) compatível com a idade.
Achados anormais: tórax tipico (careniforme, em funil , em barril), rosário raquítico, perimetro torácico incompatível com a idade da criança ou desproporcional ao perímetro cefálico. 
CORAÇÃO:
INSPEÇÃO: Ver impulso apical (ao nível do quarto espaço intercostal até os sete anos).
PALPAÇÃO: Palpar ictus; presença de frêmitos.
AUSCULTA: As bulhas são mais facilmente audíveis do que em adultos (parede é mais fina); B1 é mais forte que B2 no ápice. O desdobramento de B2 é encontrado em 25 a 33% das crianças. Mais do que 70% das crianças normais pode apresentar sopros cardíacos inocentes, sem evidências demonstráveis de cardiopatias, que costumam ser sistólicos, de intensidade baixa a moderada, que variam a cada ciclo cardíaco e com a inspiração, aumentam com febre, anemia ou exercícios e deixam livres a primeira e a segunda bulhas.
ABDÔMEN
INSPEÇÃO: Observar alterações globais de forma e volume (exemplo: abdômen ascítico, distendido ou obeso) e abaulamentos localizados.
Durante o choro, pode-se também perceber se há hérnias umbilicais, ventrais, ou diástases dos retos. Lembrar que o abdômen da criança, principalmente em lactentes, é protuberante devido ao pouco desenvolvimento da musculatura da parede.
PALPAÇÃO: Realizar palpação geral, superficial e profunda, e palpação do fígado e baço. Se a criança estiver chorando moderadamente, inspirará mais profundamente, auxiliando a palpação abdominal. Se o choro for forte, a tensão da parede dificultará o exame. Para diminuir a tensão muscular, usar chupeta ou mamadeira, ou flexionar os membros inferiores. Se há cócegas, distrair a atenção da criança ou colocar toda a mão rente à superfície abdominal por alguns momentos, sem realizar movimentos exploratórios iniciais com os dedos. Em lactente, geralmente, é possível palpar o fígado, a ponta do baço e, eventualmente, os rins e globo vesical quando distendido. Deve-se sempre registrar a extensão total do fígado utilizando palpação e percussão, ao invés de anotar somente o que se palpa abaixo do rebordo costal. Observar também a presença de dor abdominal e sua localização, defesa ou rigidez da parede. Na palpação profunda, avaliar visceromegalias ou massas.
PERCUSSÃO: Através da percussão pode-se delimitar o tamanho do fígado, confirmar presença de ascite (macicez móvel) ou hipertimpanismo (como nas distensões de alças).
O baço, devido à sua localização (na porção posterior do abdome, protegido pelo gradeado costal), normalmente não é percutível. Quando ele aumenta de tamanho (crescendo da esquerda para a direita e de cima para baixo), porém, ele se torna percutível e ocupa uma região designada espaço de Traube, área de formato semilunar, abaixo do diafragma, entre o lobo esquerdo do fígado e a linha axilar anterior esquerda e acima do rebordo costal esquerdo. Esse espaço é normalmente livre, ou seja, seu som é timpânico, e o achado de submacicez/macicez à percussão deste espaço é indicativo de esplenomegalia (aumento das dimensões do baço).
AUSCULTA: Os ruídos hidroaéreos estão aumentados nas gastroenterites ou na obstrução mecânica do delgado e diminuídos no íleo paralítico. Sopros abdominais também podem ser detectados. 
Achados normais: movimentos respiratórios visíveis, em sincronia com os movimentos torácicos, abdome flácido, simétrico, pele uniformemente esticada e sem pregas, umbigo plano ou ligeiramente protruso, cicatriz umbilical seca, epitelizada, com formação de fossa umbilical, isento de sinais de infecção e de sujeira; presença de peristaltismo intestinal e com caraderisticas normais evidenciados através de ruídos que se assemelham a curtos cliques metálicos ou borbulhas; sons caraderisticos: macicez (sobre o lado direito, ao nível do rebordo costal, provindo da presença do fígado) , timpanismo (à esquerda, sobre o estômago e, em geral, no restante do abdome); abdome flácido e relaxado, isentos de massas, órgãos dentro da normalidade, os pulsos femorais devem ser palpados simultaneamente a fim de certificar-se de sua sincronia e normalidade.
Achados anormais: assincronia entre os movimentos respiratórios atx:lominais e torácicos, abdome globoso, volumoso, assimétrico, com abaulamento localizado, evidências de anormalidades na região umbilical (hémias, fístulas, umbigo cuté1neo, umbigo amniótico, umbigo evertido, granuloma umbilical), sinais de infecção (área periumbilical rubra, quente, endurecida, presença de secreção pútrida, retardo na queda do coto e na cicatrização), higiene insatisfatória; peristaltismo diminuido, ausente (ileo paralítico), ou aumentado (hiperperistaltismo); timpanismo exagerado assemelhando-se a batidas de um tambor, macicez mutável (pode indicar ascite); abdome tenso, distendido, presença de hiperestesia cutânea, presença de massas, hérnias (umbilicais e inguinais), evidência de infartamento ganglionar na região inguinal, órgãos aumentados de tamanho, pulsos fernorais assincrõnicos, diminuídos ou ausentes. 
GENITÁLIA
Nos meninos, observar presença de fimose (a aderência bálano-prepucial é fisiológica nos lactentes) e testículos na bolsa escrotal. Reflexos cremastéricos hiperativos podem darorigem a uma criptorquidia aparente. Uma manobra para abolir o reflexo é fazer a criança sentar-se e flexionar as pernas ao máximo junto ao tronco, palpando-se então o escroto e o canal inguinal.
Observar também hidrocele, hipospádia ou hipogonadismo.
Genitália Masculina
Pênis ( prepúcio e meato uretral )
- Inspecção: tamanho, cor, forma, implantação da uretra, secreção
- Palpação: consistência, tumefações e tumorações, exposição da glande, meato uretral (estenose, atresia).
Achados: Ereção ocasional, priaprismo, esmegma, aderências epiteliais, Estreitamento prepucial (fimose), parafimose, bálanopostite, hipospádia, epispádia.
Testículos e bolsa escrotal
- Inspeção: sede, tamanho, forma, assimetria, presença de pelos
- Palpação: consistência, sensibilidade, palpação dos testículos, tamanho, assimetria, calor
Achados: criptorquia, ectopia testicular, tesículos retráteis ou migratórios, micro oumacrorquidia, hidrocele, orquite, torção do cordão espermático, torção da hidátide de Morgani, tumores.
Adolescência: Primeiro sinal de puberdade: aumento dos testículos (11 anos), posteriormente surgem pêlos pubianos (11 anos), axilares ( 13 anos) e faciais (14,5 anos).
Classificação de Tanner: G= genitália ( tamanho de testículos e pênis) P= pêlos pubianos
Puberdade precoce verdadeira.
Nas meninas, ver orifício himenal, presença de secreção vaginal e sinéquia de pequenos lábios. Nas recém-nascidas, pode haver secreção mucóide ou às vezes sanguinolenta nos primeiros dias de vida, devido a uma influência estrogênica materna. Em meninas pré-escolares, a inspeção da vagina é facilitada pela posição genu-peitoral.
O exame ginecológico nas crianças maiores, assim como o toque retal em ambos os sexos, deve levar em conta o pudor da criança, a necessidade do exame e a habilidade do examinador.
Achados normais: órgão genital compativel com a idade, meato urinário centralizado na glande,tamanho normal, isenta de lesões e secreções, testículos no interior da bolsa escrotal, amboscom o mesmo tamanho, surgimento de pêlos pubianos com a puberdade.
Achados anormais: hipoplasia peniana (microfalo) ou hiperplasia (megalopênis), fimose, parafimose, hipospádia, epispádia, criptorquidia uni ou bitateral. ectopia testicular, testiculos aumentados (geralmente por edema) quando ficam com a pele lisa e brilhante; presença de pêlos lanuginosos e macios na base do pênis, antes da puberdade, os quais podem se constituir num sinal de maturação sexual precoce.
Genitália Feminina
Realizar o exame preferencialmente com acompanhante do lado ou alguém da equipe, tendo o cuidado de explicar o que vai ser feito.
- Posição: decúbito dorsal com membros inferiores fletidos e em abdução
- Inspecção: forma, hiperemia, edema, secreção , pêlos , tumorações
- Palpação: estruturas: grandes lábios (procurar afastá-los delicadamente, exercendo pressão sobre sua face interna e expondo-se o hímen)
 - pequenos lábios, clítoris, óstio da uretra, vestíbulo vaginal ( vulva= genitália feminina externa incluindo grandes e pequenos lábios)
- Achados: aumento do clitóris, prolapso de uretra, corrimento vaginal, sinéquia de pequenos lábios, hímen imperfurado,hidrocolpo, hematocolpo.
Adolescência: Primeiro sinal de puberdade: broto mamário Menarca: 12 anos ( 6 a 12 meses após o pico de crescimento estatural)
Classificação de Tanner: M= mama P= pêlos pubianos
Hermafroditismo verdadeiro e pseudo-hermafroditismo masculino e feminino.
Enquadrar a criança em um dos cinco estágios de desenvolvimento sexual segundo os critérios de Tanner.
Achados normais: formação anatômica normal, pequenos lábios compatíveis com a idade (hipertrofiados em recém-nascidos, atrofiados na criança, desenvolvidos a partirda puberdade). canal vaginal presente com abertura vaginal coberta pelo hímen (ausente após as relações sexuais). surgimento dos pêlos pubianos a partir da puberdade, ausência de sangramenlos vaginais, exceto o normal advindo da menstruação, meato urinário entre a vagina e o clitóris, ausência de sinais de infecção e traumas. 
Achados anormais: formação anatõmica anormal. desenvolvimento sexual incompatível com aidade, aparecimento precoce ou tardio dos pêlOS pubianos com distribuição irregular, sangramentos anormais, sinais de infecção (presença de secreção purulenta e fétida, hiperemia, prurido, ardor), sinais de traumas (hematomas, sangramenlo, lesões, dor). 
REGIÃO ANORRETAL
Inspeção do ânus para identificar fissuras, inflamação ou perda de tônus; este último pode indicar abuso sexual. O toque retal de rotina deve ser feito nas crianças com obstipação e sangramento retal. 
Achados normais: orifício anal presente, integro, isento de sinais de parasitoses, presença de reflexo esfincteriano (contração anal).
Achados anormais: ãnus imperfurado, com hemorrôidas ou varizes perianais, fissuras ou prolapso retal, ausência de reflexo esfincteriano, sinais de parasitoses (prurido, escoriações, hiperemia ou presença de parasitos na região anal e perianal). 
COLUNA VERTEBRAL, JOELHOS E PÉS
Examinar, em diversas posições, rigidez, postura, mobilidade, curvaturas, etc. Registrar presença de espinha bífida, fosseta ou cisto pilonidal, tufos de pelos, hipersensibilidade. Se há escoliose, pode-se achar deformidade costal e proeminência da musculatura lombar em um dos lados, que se acentua com a inclinação do corpo para frente. Lembrar que a escoliose pode ser causada por uma desigualdade do comprimento das pernas.
- Inspecção
 Observar simetria, curvaturas anormais, alargamentos ósseos, estigmas cutâneos ao longo da coluna.
 Anormalidades em extremidades: sindactilia, polidactilia,clinodactilia,focomelia, amelia
 Sinais clínicos de raquitismo e escorbuto
Palpação dos ossos longos e da coluna (avaliar desvios e presença de espinha bífida)
Achado normal: alinhada. 
Achados anormais: desvio lateral (escoliose), acentuação da curva lombar (Iordose), acentuação da curva dorsal (cifose). 
Joelhos: inspeção, palpação e movimentação (flexão e extensão)
Tornozelos e pés: repouso e marcha, deformidades de artelhos.
Os joelhos apresentam alinhamento no plano frontal que varia do valgo ao varo. O geno valgo é fisiológico dentro de valores em torno de 5 a 7 graus. O valgo, em linguagem leiga, apresenta-se com joelhos juntos e os pés afastados. No varo os joelhos se afastam e os pés se aproximam.
Genu varo x genu valgo
- RN e 1 ano: varo
- 18 m a 24 m: alinhamento
- 2 a 4 anos: valgo
Exame dos tornozelos e pés.
Deformidades dos dedos
Deformidades do pé e antepé.
Exame do quadril - articulação coxo-femural. Amplitude de movimentos, Sinal de Ortolani de Barl.
EXTRAS