Terapia Cognitivo-Comportamental na Dependência Química

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Terapia Cognitivo-
Comportamental
Dependência Química
Teoria Cognitiva
A dependência química resulta de uma interação complexa entre:
�Cognições (pensamentos, crenças, ideias, esquemas, valores, opiniões,
expectativas e suposições);
�Comportamentos;
�Emoções;
�Relacionamentos familiares e sociais;
�Influências culturais;
�Processos biológicos e fisiológicos.
• A terapia cognitiva focaliza primordialmente os processos cognitivos.
• A prática prescinde da teoria, ou seja, relaciona os vários casos
psiquiátricos a variáveis cognitivas específicas como, por exemplo a
depressão:
Visão negativa de si, dos outros/mundo e do futuro.
Na terapia cognitiva, a natureza e a função do processamento de
informação e de atribuição de significados aos acontecimentos da
realidade constituem a chave para entender o comportamento mal-
adaptado.
Meu Deus! Só me
drogando pra aguentar
tudo isso. 
Teoria Comportamental
Tem seu foco nas teorias do aprendizado social:
• Condicionamento Clássico;
• Aprendizagem Instrumental;
• Modelagem.
• Embora existam significativas diferenças entre essas teorias, tem sido
debatido, ultimamente, que a teoria cognitiva constitui-se como
unificadora entre a psicopatologia e o processo psicoterápico, já que
também utiliza técnicas comportamentais.
Teorias da Aprendizagem Social
Condicionamento Clássico: O estímulo neutro pode ser transformado
em estímulo condicionado.
• Esse modelo passou a ser aplicado aos comportamentos humanos,
mostrando a relação entre a exposição dos pacientes a determinadas
situações, lugares, objetos e pessoas. Ou seja, como cada um reage a
isso.
• Exemplo: um indivíduo que, ao passar pela rua onde existe uma
“bocada”, passa a sentir sintomas relacionados à fissura.
• O foco da teoria comportamental está nas situações de alto risco e no
comportamento recorrente do uso de drogas.
• Já a teoria cognitiva tem o seu foco voltado às cognições que evocam
a fissura e aos pensamentos e crenças que facilitam o
comportamento de busca e uso da droga.
Aprendizagem Instrumental: De acordo com a biologia herdada, os
humanos tem uma tendência natural a buscar o prazer e a evitar a dor e o
sofrimento.
• Skinner demonstrou que reforços positivos e negativos influenciavam o
comportamento.
• Nesse sentido, a teoria comportamental postula que a vida do dependente
químico é desprovida de recompensas cotidianas (contatos, sociais, amigos
e diversões). Eles apresentam também dificuldade em lidar com emoções
desconfortáveis, críticas e frustrações.
• Ainda de acordo com a aprendizagem instrumental, a ausência da droga
causa sintomas bioquímicos aversivos em dependentes e, portanto, o seu
uso funciona como um reforço negativo momentâneo.
• O trabalho terapêutico consiste em facilitar e estimular o comportamento
de buscar prazer e satisfação em outras atividades e situações que não
ofereçam riscos.
• Também auxilia no manejo da síndrome de abstinência, visando encontrar
outro tipo de recompensa.
Fatores que, possivelmente, invalidariam ou daria ênfase a incompletude da
teoria comportamental:
• A deficiência no sistema de recompensa cerebral – pessoas que
apresentam uma dificuldade biologicamente determinada em obterem
prazer nas atividades cotidianas. Assim, buscam atividades de alto risco
(esportes radicais e/ou drogas)
• A manutenção de crenças e pensamentos distorcidos sobre a droga – na
busca por recompensas o paciente pode manter expectativas irrealistas e,
por isso, decepcionar-se com determinadas atividades, facilitando a
consequente busca das drogas.
Teoria e Técnica Cognitiva aplicadas à 
Dependência Química
• Fundamenta-se na racionalidade teórica de que o afeto e o
comportamento são, em grande parte, determinados pelo modo
como ele estrutura o mundo.
• Assim, mais importante que a situação real é a avaliação que o
indivíduo faz a respeito dela.
• Um indivíduo que comente um erro de cálculo no orçamento, ao
pensar que é “estúpido” e que “isso não acontece com as outras
pessoas”, sente-se revoltado e irritado.
• Outro indivíduo que também comete um erro ao calcular o gasto de
materiais, ao pensar que “cometer um erro é desagradável”, mas que,
“isso acontece com os demais e não é o fim do mundo”, sente-se
menos incomodado e, provavelmente, não se revolta com a situação.
• Deste modo, o objetivo da terapia cognitiva é reestruturar as
cognições disfuncionais e dar flexibilidade cognitiva no momento de
avaliar situações, como no exemplo anterior.
• Outro objetivo é a resolução de problemas, dotando o paciente de
estratégias cognitivas para perceber e responder ao real de forma
funcional.
Esquemas e crenças disfuncionais
• Esquemas Disfuncionais: são estruturas psíquicas que contém
avaliações firmemente estabelecidas.
• Forma crenças básicas (formações hipotéticas)
• Quando disfuncionais, são irracionais, supergeneralizadas e rígidas.
• Levam ao sofrimento psíquico e a comportamentos mal adaptativos,
normalmente impedindo a realização de metas.
Pensamentos Automáticos
As crenças nucleares influenciam a percepção do sujeito, sob determinadas
circunstâncias, e são expressas por meio dos pensamentos automáticos.
Exemplo:
• Crença nuclear: “Sou um nada/sou ruim mesmo/ninguém deve se
preocupar comigo.”
Ao ficar na dúvida em usar a droga, tem o seguinte PA:
• “O que importa para os outros se eu usar, eu sou visto como um
vagabundo mesmo.”
Outros Exemplos
Esquema disfuncional Crença Básica
Incapacidade (nível primário) Sou incapaz intelectualmente, profissionalmente, etc.
Inadequação (nível primário) Sou feio, chato, faço tudo errado, sou rejeitado.
Não estima (nível primário) Não posso ser amado, não sou amado.
Vulnerabilidade (nível secundário) O mundo é ameaçador, não tenho forças para
enfrentar.
COGNIÇÕES
1. Pensamentos (ou imagens) Automáticos
A maioria é situação específica.
Ex.: Eu não tenho forças de parar. É a única forma de manter o controle da
minha frustração.
2. Crenças Subjacentes (Intermediárias)
Pressupostos (condicionais, na forma “se..., então....”) e Regras gerais de
como as coisas e as pessoas deveriam ser.
Ex.: Se eu me descontrolo, então é porque eu sou um fracasso como
pessoa.
Pessoas boas nunca se descontrolam.
3. Crenças Nucleares / Esquemas Mentais
Incondicionais.
Ex.: Eu sou má. Eu sou um fracasso.
DISTORÇÕES COGNITIVAS
CATASTROFIZAÇÃO
Avaliar a situação atual e predizer o futuro negativamente, sem levar em consideração outros resultados 
possíveis e/ou mais prováveis.
Ex.: Estou tão ansioso que não vou conseguir suportar, se não usar, vou me sentir pior do que estou.
DESQUALIFICAR O POSITIVO
Falar para si mesmo, sem razão, que experiências positivas, conquistas e qualidades não contam.
Ex.: Eu passei um tempo sem usar, mas é porque outras pessoas me ajudaram. Na real, não tenho força.
EMOCIONALIZAÇÃO
Pensar que algo deve ser verdadeiro porque você “sente” (na verdade acredita) tão real, 
que ignora ou desconta possíveis evidências contrárias. “Sinto, logo existe”.
Ex.:Eu sinto que não vou conseguir ir para festa de cara limpa, vai ser um saco.
FILTRO MENTAL
Prestar atenção num pequeno detalhe, ao invés de ver o quadro por inteiro.
Ex.: Estou fazendo um péssimo trabalho (ao ser questionado uma vez pelo superior).
DISTORÇÕES COGNITIVAS
HIPERGENERALIZAÇÃO
Chegar a uma conclusão negativa abrangente que extrapola a situação em questão.
Ex.: (Por não me sentir confortável na reunião) eu não consigo ter vida social sem usar drogas.
LEITURA MENTAL
Acreditar que sabe o que os outros estão pensando, falhando em considerar outras possibilidades prováveis.
Ex.: Ele está pensando que sou burro.
MAGNIFICAÇÃO / MINIMIZAÇÃO
Ao fazer uma avaliação de si mesmo, de outra pessoa, ou de uma situação, sem razão magnifica o negativo e/ou minimiza o positivo.
Exs.: Eu sei que ao usar drogas significa que sou fraco mesmo, mas se ficar um tempo sem usar, não quer dizer nada, apenas foi sorte ou ajuda.
PENSAMENTO POLARIZADO
Perceber uma situação de forma dicotômica,em apenas duas categorias, ao invés de um continuum. Tudo-ou-nada.
Ex.: Por ter tido essa recaidazinha, então significa que sou totalmente incapaz de ter controle sobre meu vício.
DISTORÇÕES COGNITIVAS
PERSONALIZAÇÃO
Acreditar que os outros estão comportando-se de determinada forma por sua causa, sem considerar outras explanações mais plausíveis 
para o comportamento.
Ex.: Ela foi indiferente comigo porque eu fiz alguma coisa errada.
OBRIGATORIEDADE
Ter uma ideia precisa e fixa de como você e os outros devem comportar-se, superestimando os efeitos negativos de quando as 
expectativas não são satisfeitas.
Ex.: É terrível eu ter errado. Eu sempre devo fazer o melhor.
ROTULAÇÀO
Fixar um rótulo em si mesmo ou nos outros ou em determinadas situações, sem considerar que as evidências podem levar a conclusões 
diferentes.
Ex.: Ele é mau. Eu sou uma farsa. Eu sou um vagabundo/drogado.
VISÃO EM TÚNEL
Enxergar apenas determinados aspectos em uma situação.
Ex.: Minha família sempre me critica, não faz nada por mim.
Minha mulher tá sempre reclamando de mim.
PERFIL COGNITIVO NOS TRANSTORNOS 
PSIQUIÁTRICOS
Depressão – Visão negativa de si, dos outros e do futuro
Hipomania – Visão inflada de si, dos outros e do futuro
Fobia – Medo de perigo em situações específicas, evitáveis
Pânico – Medo de um perigo físico ou mental iminente
Ansiedade generalizada – Medo de perigos físicos ou 
psicológicos
Hipocondria – Preocupação com doença insidiosa
TOC – Pensamentos continuados sobre segurança; 
atos repetitivos para precaver-se de ameaças
Bulimia ou Anorexia – Medo de ser gordo e não-atraente
Estado paranóide – Visão dos outros como mal-intencionados, 
manipuladores
DEPRESSÃO
TRÍADE COGNITIVA
VISÃO NEGATIVA
DE SI MESMO: Sou indesejável, sem valor.
DOS OUTROS/MUNDO: Avida é cheia de 
obstáculos insuperáveis que irão me derrotar, já que 
o meu problema não importa para os outros.
DO FUTURO: As coisas nunca vão melhorar, 
nunca serei feliz.
Modelo cognitivo da depressão
Convite para uma festa Pensamento Automático:
“Sou muito triste para 
as pessoas gostarem de mim.”
Fica em casa triste.
Pensamento Automático:
“Nesse momento todos 
devem estar se divertindo
e eu aqui sozinho.
Consequência:
Aumenta a tristeza
TRANSTORNOS DE ANSIEDADE
VISÃO
SI MESMO – Objeto de ameaça: “sou fraco”
DOS OUTROS (MUNDO) – Locus da ameaça: “ o 
mundo é perigoso e imprevisível.” 
DO FUTURO – Expectativa de ameaça: “tenho sempre 
que ficar em alerta ou evitar situações perigosas para 
que o pior não aconteça.”
Modelo Cognitivo do Pânico
Fila de supermercado
Pensamento automático:
“Meu Deus, vai 
demorar muito.
E se eu começar a 
passar mal aqui?”
Taquicardia
Pensamento Automático:
“Meu Deus meus 
batimentos
cardíacos aumentaram, se 
eu não
sair daqui posso ter um 
infarte.”
Consequencia: 
Sai imediatamente do 
supermercado.
As sensações ruins, aos 
poucos, diminuem.
Conclusão que tira da 
situação:
“Se eu não tivesse saído logo,
certamente teria morrido.
Ou algo de ruim teria 
acontecido.
VULNERABILIDADE COGNITIVA NOS 
TRANSTORNOS DE ANSIEDADE
Fobia Social
“ A opinião dos outros é essencial para o bem-estar de uma pessoa”.
“ É vergonhoso demonstrar ansiedade “.
“ O valor de uma pessoa depende de seu desempenho 
competente”
Centro de atenção da ansiedade: Situações sociais
Modelo cognitivo da fobia social
Convocado para 
uma reunião de
trabalho.
Pensamento automático:
Meu Deus! E se eu falhar,
me tremer enquanto falo
ou falar algo errado? Vai 
ser uma catástrofe.
Consequência:
Medo, taquicardia
sudorese.
Comportamento de segurança:
Treina várias vezes o que vai falar,
Preocupa-se com a roupa que vai 
usar.
Faz várias anotações do que não 
pode
esquecer.
Consequência:
Durante a reunião não
presta atenção no que
está sendo dito por estar
focada em suas anotações
e preocupações e, por isso,
não consegue fazer alguns
comentários e participar
melhor da reunião.
Conclusão que tira após 
o evento:
“Minha participação foi 
uma droga.
As pessoas certamente 
perceberam
minha ansiedade.
Vai ser essa imagem que 
as pessoas
vão ter sobre mim.
Modelo Cognitivo da Dependência Química
� Em 1993, Beck apresenta seu modelo cognitivo do uso de substância, também 
denominado modelo cognitivo da recaída.
Situação 
Estímulo
Crenças 
centrais e sobre 
o uso de drogas
Pensamentos 
Automáticos
Fissura
Crenças 
Permissivas
Plano de Ação
Uso continuado
(recaída)
Exemplo
Situação 
Estímulo:
É convidado a ir a 
uma festa onde vão 
diversos amigos que 
usam droga.
Crença Nuclear: Sou 
fraco/inadequado.
Crença sobre droga: A 
droga me deixa mais solto. 
Todos na minha idade usam, 
então não é anormal
Crença de Controle:
Usar droga é errado, 
prejudicial.
Pensamento 
automático:
Prometi eu não ia 
mais usar...
Mas lá tudo mundo 
vai estar usando...
Fissura:
Meu Deus! É uma 
tortura isso.
Crenças 
permissivas:
Acho que vou usar 
logo e já irei chegar 
no clima e aí não 
precisarei mais usar.
Plano de Ação: 
Pensa em como 
obter dinheiro.
Liga para um amigo 
ou fornecedor.
Usa a substância
� Este não é um modelo etiológico, pois não explica a origem e o desenvolvimento
das dependências químicas, mas permite compreender o que contribui para
manutenção do uso de substâncias psicoativas e para a tendência a recaídas, assim
como identificar e definir as intervenções terapêuticas.
A formulação cognitiva
Para o efeito do tratamento de um caso, é necessário uma formulação cognitiva
abrangente, ou seja, a coleta, integração e síntese dos dados sobre o indivíduo que
permita levantar hipóteses sobre a origem de suas crenças disfuncionais e de seus
principais sintomas.
Esse procedimento deve permitir um plano de tratamento.
No início do tratamento é feita uma formulação inicial que permite as primeiras
intervenções, porém vai sendo corrigida e completada até o final do tratamento.
Conceituação Cognitiva
� A conceituação requer primeiramente uma avaliação inicial
dos problemas do cliente.
� Essa avaliação deve incluir:
1. A identificação dos problemas (Lista de problemas);
2. As circunstâncias de vida em que surgiram os problemas;
3. As histórias familiar e desenvolvimental;
4. As escalas padronizadas de mensuração do humor;
5. A frequência dos sintomas, comportamentos evitativos e
situações temidas;
6. A hipótese diagnóstica.
Conceituação Cognitiva
� Com base na avaliação inicial, o terapeuta levanta hipóteses sobre:
1. As experiências que contribuiram para o quadro clínico;
2. As possíveis suposições e regras (Crenças Intermediárias);
3. Os pensamentos automáticos relacionados às crenças centrais;
4. As estratégias cognitivas, afetivas e comportamentais utilizadas pelo cliente para
enfrentar as crenças disfuncionas;
5. Os estressores que contribuiram para o problema.
As perguntas que devemos fazer…
� Como o paciente desenvolveu esse transtorno?
� Quais foram os eventos de vida, experiências e interações significativos?
� Quais são as crenças mais básicas sobre si mesmo, seu mundo e os outros?
� Quais são suas suposições, regras e atitudes?
� Que estratégias o paciente utilizou ao longo da vida para lidar com essas crenças negativas?
� Que pensamentos automáticos, imagens e comportamentos ajudam a manter o
transtorno?
� Como suas crenças interagem com situações de vida para tornar o paciente vulnerável ao
transtorno?
� O que está acontecendo na vida do paciente no momento e como ele está percebendo
isso?
As perguntas que devemos fazer…
É importante que o terapeuta faça a si mesmo as seguintes perguntas para iniciar o
processo de formulação de um caso:
� Qual o diagnóstico do paciente?
� Quais são seus problemas atuais, como esses problemas se desenvolveram e como
eles são mantidos ?
� Que pensamentos e crenças disfuncionais estão associados aos problemas; quais
reações (emocionais, fisiológicas e comportamentais) estão associadas ao seu
pensamento?
As hipóteses que devemos levantar…� Que aprendizagens e experiências antigas (e talvez predisposições genéticas) contribuem
para seus problemas hoje? (O pai alcoolista, bebia sempre na frente do paciente. Aos domingos no
almoço em família, o pai e os tios bebiam muito.)
� Quais são suas crenças subjacentes (incluindo atitudes, expectativas e regras) e
pensamentos? (Sou fraco, inferior. As pessoas são mais bem resolvidas e obtém mais sucesso do que
eu.)
� Como ele enfrentou suas crenças disfuncionais? Que mecanismos cognitivos, afetivos e
comportamentais, positivos e negativos, ele desenvolveu para enfrentar suas crenças
disfuncionais? Como ele via (e vê) a si mesmo, os outros, seu mundo pessoal, seu futuro?
(Devo sempre dizer “sim”, pois, do contrário, as pessoas irão me criticar. Se não obtiver sucesso em tudo,
então, as pessoas irão me ver como um fracassado. Se não beber, serei visto como “quadrado.”)
� Que estressores contribuíram para seus problemas psicológicos ou interferiram em sua
habilidade para resolver esses problemas? (Pressão dos pais quanto a profissão a escolher, etc.)
Como começar a conceituar
� Geralmente, é melhor começar com a metade inferior do diagrama
de conceituação, iniciando com a situação. O terapeuta anota três
situações típicas nas quais o paciente se tornou aflito. Para cada
situação ele preenche o pensamento automático chave, seu
significado para o paciente, a emoção subsequente e o
comportamento relevante. (Exemplo de P.A: “Eu deveria estar
me divertindo [usando drogas], assim como os meus amigos.”)
� Após esse primeiro passo, o terapeuta deve inferir com o cliente
para se chegar às crenças intermediárias e centrais:
T: “Paulo, completa essa frase pra eu poder entender melhor o teu problema: ‘Se eu não me
divirto, me solto, então... ’”
P: “Então quer dizer quer dizer que as pessoas irão me ver como tímido, ansioso, diferente.”
T: “E você o que pensa a respeito?
P: “Eu penso que sou isso mesmo, tímido, ansioso.” (Crença Nuclear)
Continuando…
T: Paulo, na sua opinião, o que deveria acontecer para que você não se sentisse tão
desconfortável assim na festa?
P: Eu deveria estar me divertindo (usando droga), assim como meus amigos…
T: Então quer dizer que você pensa assim: ‘se eu não estiver usando, então quer
dizer que não me divirto, não me solto.’(crença intermediária) É isso mesmo?
P: Sim é isso mesmo.
Eu dederia estar me 
divertindo, assim como os
meus amigos.
Se eu não estiver fazendo a 
mesma coisa que meus 
amigos, então serei visto
como “careta”.
Sou
tímido/inadequado
Crenças nucleares
� As crenças nucleares são entendimentos tão profundos que as pessoas
frequentemente não os articulam, nem para si mesmas. São consideradas verdades
absolutas. Desde a infância, as pessoas começam a desenvolver crenças sobre si
mesmas, outras pessoas e o mundo. A crença pode operar só quando a pessoa está
deprimida ou estar ativada grande parte do tempo. A pessoa vai tender a enxergar
seletivamente informações que confirmem a crença central, desconsiderando
informações contrárias.Assim, ele reforça a crença.
(Crenças Nucleares sobre si: Sou incompetente, inadequado, fraco.)
(Crenças Nucleares sobre a droga: ela me liberta, me deixa com mais pique para enfrentar as
dificuldades.)
(Crenças de Controle: Usar drogas é prejudicial, etc.)
Crenças Intermediárias
� São caracterizadas por suposições, regras e atitudes:
1. Suposição: “Se eu passo por dificuldades, então preciso de ajuda ou da droga
para conseguir suportar.”
2. Regra: “Devo/tenho que me apoiar em algo.”
3. Atitude: “É terrível sentir frustração ou passar por dificuldades.”
Dados relevantes…
� No item “dados relevantes de infância e história de vida” é importante
avaliar que experiências contribuíram para o desenvolvimento e manutenção da
crença central. Para tal, pode-se perguntar ao paciente qual a sua mais antiga
memória sentindo-se assim, como a crença se originou e foi mantida e que eventos
de vida na infância que poderiam estar relacionados ao desenvolvimento e
manutenção da crença. Dentre eles podem surgir: conflitos entre pais ou outros
familiares, divórcio, conflitos com pais, irmãos, professores, doença, morte
significativa de outros, perdas, abuso físico ou sexual, pobreza, privação,
discriminação, sentimento de rejeição, sentimento de que não preencheu
expectativas dos pais, etc. (O sujeito passou grande parte da infância sendo cuidado por
várias pessoas, pois seus pais sempre estavam viajando. Participava das brincadeiras de
“porrinha” na adolescência, quando começou a beber escondido. Na escola começou a
experimentar drogas, o que não foi percebido pelos pais.)
Estratégias compensatórias
� Em relação às estratégias compensatórias, o terapeuta pergunta-se que
comportamentos ajudam o paciente a lidar com a crença, que nesse exemplo pode-
se pensar em usar substâncias psicoativas para evitar desconforto.
(Usando antes de chegar em casa, posso evitar o incômodo de ficar ouvindo as queixas da minha
mãe)
(Se usar um pouco todo dia, então não irei ficar sentindo o incômodo daquelas sensações
[quando sente falta da droga])
O caminho natural…
� O caminho natural do tratamento na terapia cognitiva inicia enfatizando os
pensamentos automáticos, as cognições mais próximas à percepção consciente. O
terapeuta ensina o paciente a identificar, avaliar e modificar seus pensamentos, para
produzir alívio de sintomas. Depois as crenças por trás dos pensamentos
automáticos passam a ser o foco da terapia. Através da terapia, o paciente pode
aprender a vencer ou modificar as crenças e as estratégias quando elas provam ser
disfuncionais.
� É importante compartilhar e checar com o paciente este diagrama e continuamente
reavaliá-lo e refiná-lo à medida que dados adicionais são colhidos.
SUMÁRIO DE CONCEITUALIZAÇÃO
1. Identificação (P.L)
2. Queixas atuais (Uso de cocaína, timidez excessiva, dificuldade de socializar-se, irritabilidade constante, isolamento e
depressão, ansiedade paroxística.)
Precipitantes (Perda do emprego e crise no casamento)
3. Diagnóstico Eixo I / Eixo II (F 14.2/F 40.1)
4. Lista de Problemas (Ampliar a queixa principal)
5. Crenças Nucleares (Sou fraco/inadequado/inferior. As pessoas são mais fortes e resolvidas. A droga me dá prazer mais
facilmente e me ajuda.)
6. Origens das crenças nucleares (Infância sem restrições e/ou obrigações, criada por várias pessoas, participava
de festas com muita bebida regularmente e não era questionado sobre os acontecimentos da escola.)
7. Fatores mantenedores das crenças (Comorbidade com fobia social, crise no casamento, comportamentos
autodestrutivos.)
TRATAMENTO
1. Objetivos (Inicialmente tratar a dependência química e, em seguida, a fobia social.)
2. Possíveis obstáculos (A fobia social, desemprego, crise no casamento, facilidade de obter a droga.)
3. Plano de tratamento (Protocolo de dependência química com THS e protocolo de FS.)
As fases do tratamento
Fase 1 – Os estímulos de alto risco
� A identificação das situações de risco que sejam relevantes, por meio de um estudo
detalhado de recaídas anteriores, dos momentos em que apresentou fissura nas
fases de abstinência.
� Estudo de seu dia-a-dia (planilha de automonitoramento)
� Uso de inventários (crenças sobre a fissura ou sobre o uso de drogas) e
questionários.
� Dramatização (role-play)
Exemplo
� Registro diário de fissura
Data/ hora Situação (de 0-
100)
Pensamento (de
0-100)
Sentimento
racional
Grau de fissura Resposta
Dia 16/11, as
14:00
O Jorge ligou
me convidando
para ir a uma
festa em sua
casa. Essa
situação me
excitou 70% ,
pois as festa dele
sempre foram
muito
divertidas.
Se for e não me
divertir (usar
droga como os
demais), não irei
aproveitar nada.
Além do mais
eles irão
perceber que
tem algo de
errado comigo.
Acreditei 80%
nessa ideia.
Sinto que estou
pensando algo
que não deveria.
Eu prometi que
iria ficar longe
das drogas.
100%, pois
lembrei que
poderia usar só
um pouquinho
logo e me
controlar mais
na festa, pois já
estaria no clima.
Liguei para um
amigo e, juntos,fomos comprar
e usamos.
Fase 2 – As crenças ativadas sobre o uso de drogas
As crenças facilitam o uso de drogas são chamadas de crenças adictivas e são divididas
em três categorias:
� Crenças antecipatórias: expectativa de que o uso produzirá recompensa, gratificação ou
prazer.
� Crença de alívio: expectativa de que o uso aliviará ou afastará algum desconforto ou
sofrimento.
� Crenças permissivas ou facilitadoras: consideram o uso da droga aceitável, apesar das
consequências.
Exemplos
� A droga é necessária para manter o equilíbrio emociona;
� A droga melhorará meu desempenho social e intelectual;
� A droga trará prazer e excitação;
� A droga fornecerá força e poder;
� A droga terá efeito calmante;
� A droga trará alívio para a monotonia, tensão e depressão;
� Sem o uso da droga, o craving continuará indefinidamente e cada vez mais forte.
� Crenças de controle: em oposição com as crenças adictivas, surgem essas
crenças que tem por objetivo diminuir a possibilidade do uso.
� Os dependentes químicos lidam com a coexistência desses dois tipos de crenças e
cabe à TCC modificar e atenuar as crenças adictivas e fortificar as de controle, bem
como auxiliar o paciente a desenvolver novas crenças.
� Para tanto, é importante a identificação das crenças adictivas mais influentes no
comportamento. Pode ser feita por meio do contato clínico ou através de
inventários e questionários.
É inútil tentar parar
� O terapeuta deve ter o discernimento de compreender que as crenças adictivas
foram constantemente reforçadas ao longo do tempo, por inúmeras experiências
do uso de droga.
� Assim, todos os frustrados esforços anteriores de abandonar o uso de droga
reforçaram ainda mais essas crenças adictivas, desenvolvendo a crença acessória de
que é difícil tentar controlar o vício.
Para modificar as crenças adictivas é necessário:
1. Identificar crenças adictivas e avaliar a sua real importância na vida do paciente;
2. Familiarizar o paciente com o modelo cognitivo da recaída;
3. Examinar e testar as crenças adictivas; (somente após a fase 3)
4. Desenvolver crenças de controle;
5. Testar e praticar as crenças de controle.
Fase 3 – Os pensamentos automáticos
� No tratamento da dependência química, o foco são os pensamentos automáticos
(ideias, pensamentos e imagens) que precedem o surgimento da vontade de usar
drogas e da fissura.
� Os paciente necessitam desenvolver habilidades de monitorar esses pensamentos,
ao ponto de imediatamente ou logo após a fissura, iniciar essa investigação.
� Para facilitar essa tarefa o paciente deve ser treinado em fazer um registro desses
pensamentos (RPD) e de suas fissuras.
Fase 4 – A fissura (Craving)
Pela fissura se configurar como um desejo muito intenso de utilizar a droga,
juntamente com as sensações fisiológicas decorrentes, os pacientes costumam a ter a
ideia de que é impossível resistir a esse evento.
ATCC no manejo da fissura volta-se para:
� Aumentar o conhecimento do paciente sobre fissuras;
� Identificar e corrigir crenças disfuncionais sobre fissuras;
� Identificar e reforçar as técnicas que o paciente utiliza espontaneamente e com êxito para o manejo
das fissuras;
� Treinar o paciente em técnicas cognitivas e comportamentais para o enfrentamento das fissuras.
� Considerando que a fissura pode ser provocada, inadvertidamente, é importante
que as últimas atividades do dia ou da sessão não sejam potencialmente acionadoras
de fissura, mas sim atividades de relaxamento ou técnicas de distração.
� É de suma importância que o paciente compreenda a fissura, saiba o que a
desencadeia, por que acontece, sua duração, os mecanismos cognitivos envolvidos,
etc.. Para tanto, pode-se usar inventários específicos para identificação desses
fatores.
O trabalho com de manejo da fissura:
1. Identificar as crenças que têm influência sobre o comportamento do paciente;
2. Familiarizar o paciente sobre o modelo cognitivo;
3. Examinar e testar a crença disfuncional/sua veracidade/utilidade, as evidências
pró e contra;
4. Desenvolver crenças alternativas (de controle);
5. Estudar e praticar as crenças de controle desenvolvidas.
Técnicas mais utilizadas para o manejo da fissura:
1. Distração;
2. Cartões de enfrentamento;
3. Assertividade;
4. Técnicas de visualização;
5. Refocalização;
6. Relaxamento;
7. Dramatização.
Fase 5 – As crenças permissivas ativadas
� Os pacientes quando não estão sob o efeito da fissura, geralmente são capazes de
reconhecer as consequências prejudiciais do uso da droga e a necessidade de evita-
la.
� Com a intensificação do craving, são ativadas crenças de que não há razões fortes o
suficiente para não usar, assim como existem razões que justificam o uso, apesar das
consequências.
� Pelo estudo das fissuras e das recaídas vivenciadas, por meio de role-play, o
terapeuta pode auxiliar o paciente a identificar as crenças permissivas que ocorrem
com mais frequência.
� O paciente, assim como em outras fases, necessita ser treinado a monitorar o
surgimento de suas crenças permissivas, questionando-as e modificando-as.
Fase 6 – O plano de ação e implementação
� Inclui o planejamento e execução dos passos necessários o uso da substância: como
conseguir dinheiro, como adquirir a droga, como ultrapassar os obstáculos.
� O estudo das fissuras e recaídas permitem identificar, junto com o paciente, quais os
caminhos e quais as características, assim como o passos que costuma percorrer nesta
fase.
� Devem ser identificados planos e métodos que utiliza em suas recaídas, assim como
elaborar planos de ação e comportamentos alternativos. Um ponto fundamental é
afastar fatores que facilitem a recaída.
Fase 7 – O uso continuado
� O reinício do uso da substância, além de reativar o âmbito bioquímico da dependência,
costuma desencadear sentimentos de culpa, fracasso e auto-recriminação.
� Assim, nessa fase são ativadas muitas crenças adictivas e, consequentemente,
pensamentos automáticos, levando assim à perpetuação do processo de adicção.
� Na continuação do uso, menor vai ficando a possibilidade do paciente deter o processo,
bem como mais fortalecidas vão se tornando as crenças adictivas e mais débeis as de
controle.
� Deste modo, o reinício da droga pode e deve ser encarado como um “lapso”, um
“escorregão”, visto que mesmo o uso dependente pode ser encarado como um
processo no qual o uso da dose seguinte ou do dia seguinte, pode ser encarado
como a tomada de uma nova decisão.
� Nessa fase é importante avaliar a motivação do paciente por meio dos estágios de
Prochaska e Di Clemente:
1. Pré-contemplação;
2. Contemplação;
3. Determinação
4. Preparação;
5. Ação;
6. Manutenção ou recaída.
Visando a preparar o paciente para esta fase, pode-se utilizar:
� Dramatizações (lapsos, recaídas, situações passadas) com pacientes que estejam em
abstinência.
� Lista de vantagens e desvantagens com os pacientes que estão em fase de uso
continuado.
Técnicas
As principais técnicas
� Numa combinação de intervenções verbais com técnicas de modificação
de comportamentos a TCC empresta alguns procedimentos originados
de outras escolas terapêuticas ativas e diretivas.
� As técnicas objetivam provover alterações na cognição e,
consequentemente, nas emoções e comportamentos.
A importância da conceituação
� A TCC não é aplicação de um punhado de técnicas cognitivas e
comportamentais tiradas do instrumental terapêutico disponível.
� A TCC não é definida pelas técnicas que são empregadas, mas pela ênfase que
o terapeuta dá na conceituação de seu cliente.
Técnicas cognitivas
� As técnicas cognitivas podem ser utilizadas efetivamente para mudar cada um dos
três níveis de cognição.A separação aqui tem apenas objetivos didáticos.
Técnicas para se trabalhar com P.As
� Perguntar diretamente os pensamentos:
“O que está passando pelo seu pensamento?”
1. Durante a sessão quando o cliente apresenta mudança de humor;
2. Fazendo o cliente descrever uma situação que o incomodou bastante na semana;
3. Fazendoo paciente vivenciar a situação através da imaginação;
4. Fazendo um role play.
Exemplo
� João, quando você falou que seu amigo ligou para te convidar para festa, o que 
passou pela sua cabeça na hora?
� Imagina que seu amigo está nesse momento te chamando para ir a festa com ele 
(imagem mental)...[tempo para o paciente imaginar e comentar] ... O que você 
está sentindo, pensando?
� João eu vou encenar sendo o teu amigo que ligou:
� - E aí João vamos na festa...
� [terapeuta espera a resposta, a reação para fazer a pergunta]
Descoberta guiada (questionamento socrático)
� É uma das pedras agulares daTCC.
� Tem por objetivo trazer a informação à consciência do cliente, correlacionando o
P.A à consequente emoção e comportamento.
� T: O que aconteceria se você chegasse na festa “de cara limpa” ?
� P: Eu não conseguiria fazer isto.
� T: Por que?
� P: Eles iriam perceber.
� T: E então?
� P: Eles iriam pensar que eu sou um caretão.
� T: E você, o que iria pensar da situação?
� P: Eu penso que eles jamais iriam me considerar se não estivesse disposto a me divertir como eles. Pensariam que sou um covarde.
� T: E você pensa isso de você: “eu sou um covarde”?
� T: É isso mesmo, eu penso que sou covarde, um fraco.
Modelo ABC
� Utilizado para explicar e familiarizar o cliente sobre o modelo cognitivo, ou seja,
identificar as cognições que estão intimamente envolvidas com as emoções
perturbadoras e comportamentos problemáticos.
Exemplo
A
Situação ativadora
Evento ou situação
ativadora (gatilhos)
B
(Belief)
Pensamentos automáticos, 
pressupostos, regras, 
esquemas
C
Consequências
Emocionais fisiológicas
comportamentais
Sentindo-se frustrado por não
poder viajar com os amigos no 
fim de ano.
“Droga de vida!Tudo dá
errado para mim. Todo
mundo vai se divertir e eu
vou ter que ficar aqui.”
“A única coisa que me 
conforta nessas horas é um 
‘tequinho’.”
•Fissura (emocional)
•Taquicardia, sudorese
(fisiológico)
•Se prepara para buscar a 
droga. (comportamento)
R.P.D (Registro de Pensamentos Disfuncionais)
Situação Pensamento
automático
Emoções e comportamentos
(0-100%)
Resposta
adaptativa
Resultado
(0-100%)
Sentindo-se frustrado
por não poder viajar
com os amigos no fim
de ano.
“Droga de vida! Tudo
dá errado para mim.
Todo mundo vai se
divertir e eu vou ter
que ficar aqui.”
“A única coisa que me
conforta nessas horas é
um ‘tequinho’.”
Fissura (90), taquicardia,
sudorese (70),
Se prepara para buscar a
droga.
1. Quantas vezes eu tive essa
crise? Várias
2. Quantas vezes a droga
realmente resolveu me
problema? Nenhuma, o
efeito é só na hora,
depois volta tudo de
novo.
3. Então o que é mais
provável? O mais
provável é eu sentir um
leve prazer e depois ter
que lidar com os
sentimentos de culpa e
arrependimento.
4. O que poderia ser feito
quanto à isso? Eu poderia
manejar essa fissure até
porque se eu me
distrair ela vai
diminuir, do contrário
ela aumenta.
Fissura (60),
Taquicardia, sudorese
(50),
Menos inquieto, tenta se
acalmar e vai fazer uma
revisão do que já
respondeu no diário de
fissura para seus
pensamentos
automáticos para passar
o tempo.
Categorização (dar o nome das distorções cognitivas)
� Muitas vezes apenas o fato de o cliente identificar e dar nome à distorção cognitiva
que está fazendo pode produzir um impacto cognitivo e enfraquecer suas emoções.
ex: “Meu Deus, agora que sofri um aborrecimento depois de três meses e já
estou achando que é o fim do mundo, como eu catastrofizo tanto a minha
vida?”
“Pensar assim é um pulo para voltar a usar droga.”
Exame de evidências
� Ensinar o cliente a pesar as evidências disponíveis pro e contra seu pensamento e buscar
interpretações alternativas, adaptativas, racionais e mais adequadas às evidências.
1. Examinar os limites das informações do cliente: “Você tem todas as informações necessárias para chegar a essa
conclusão de que é fraco? O que aconteceu das outras vezes? Se você conseguiu parar algumas vezes quer dizer
que você não tem força, é isso? As outras pessoas que também tem esse problema conseguem para facilmente, é
isso?
2. Examinar a qualidade e confiabilidade das informações: “Quando sua amiga diz que tem controle sobre droga, significa
que ela tem mesmo ou teriam outros motivos para ela estar te falando isso?” Bem, se ela também esteve
internada o que podemos pensar?
3. Analisar a lógica dos pensamentos: “Bem você diz que se não usar a droga, sua vida não tem sentido. Quer dizer que a
vida de todas as pessoas que não usam é sem sentido? Você vê a mesma frustração que sente, quando está sem o
efeito da droga, nessas pessoas? O que você vê?”
Definição dos termos (Análise Semântica)
� Não tome por certeza que você sabe o que o paciente diz, pergunte.
� Ter acesso ao significado idiossincrático que o cliente faz dos eventos.
Ex: Por mais qua pareça óbvio, mas o que quer dizer mesmo “ser um careta”?
Análise de custo-benefício (lista de vantagens e desvantagens)
� Pode ser utilizada nas crenças intermediárias.
� Ajuda o cliente a fazer um levantamento dos prós e contras de manter um
determinado pensamento ou comportamento.
Vantagens no uso Desvantagens do uso
� Prazer imediato � Sensação ruim depois que o efeito passa.
� Ajuda na comunicação com as pessoas. � Ter “obrigação” de usar para ir a festas, se não, não me sinto bem.
� Ajuda nos aborrecimentos e contratempos. � Não ter habilidade para resolver os contratempos e aborrecimentos sem usar.
� Preenche as sensações de “vazio” e “tristeza”. � Ter que lidar com a angústia de pensar: “e quando não tiver a droga?”
� Ter problema financeiro (vender o que gosta para manter o vício)
� Problemas com a polícia, problemas com o traficante (dívida)
� Problemas de saúde e na sexualidade
Colocação da situação em perspectiva (Continuum 
cognitivo)
� O cliente é instigado a examinar a situação ao longo de um continuum de 0 a 100.
Ex:
Terapeuta: “Se você, que está fazendo esforço considerável para tentar parar de
usar droga, se vê como um inútil (0%) por ter recaído algumas vezes, o que
então você pode dizer sobre os que, mesmo com todos os problemas, nunca nem
sequer tentaram?”
Paciente: “É, olhando por esse lado, eu não sou tão inútil assim, né? Eles é que
são, eu, pelo menos estou me esforçando.” “Ainda não tinha visto por esse
lado.”
Construir explicações alternativas
� Com o levantamento de todos os dados disponíveis o cliente é instigado a examinar
tantas hipóteses alternativas quanto possível.
� Solicitar uma lista de interpretações alternativas de uma situação e estabelecer uma
probabilidade realística de cada interpretação, não rejeitando a interpretação do
cliente (distorcida) e sim comparando-a com as demais.
� PA: “se eu não usar, eles irão me ver como fraco.”
� Eles poderiam me ver como controlado, mas não dizer nada para não darem o braço a
torcer.
� Eles poderiam ficar incomodados, mas se isso ocorresse, eu poderia realmente dizer
que eles são meus amigos?
� Eles poderia nem perceber, já que poderiam estar muito “chapados.”
� Eles me vendo como um fraco poderiam ficar chateados e nunca mais me chamar para
sair. Seria desagradável, mas seria um fator a menos para acionar a fissura.
� Pensando melhor, nem todos teriam a mesma visão a meu respeito.
Descatastrofização
� Questionamentos que estimulam o cliente a reavaliar suas distorções exageradas e
trágicas.
1. O que de pior que pode acontecer? (Ter que lidar com os sentimentos de perda caso ela vá.)
2. E se o pior acontecer, o que você fará? (Vou ficar bem mal, vou, sei lá, tentar enfrentar de
qualquer jeito.)
3. E se isso acontecer, como sua vida estará em três meses (1 ano)? (Acho que já devo ter superado
ou morrido.)
4. Alguma coisa bem ruim já aconteceu com você antes? Como você superou? (Já fiquei ruim, mas
com o tempo foi passando. Pensando bem é bem provável que eu supere mesmo.)
5. Por que (tal acontecimento) é tão horrível assim? (Horrível não, mas que é desagradável é, não
é?)
Reatribuição (técnica da pizza)
� Leva os clientes a consideraremtodos os possíveis fatores e indivíduos envolvidos em determinada situação e, a partir daí, ponderarem um nível
mensurável de responsabilidade a cada um desses fatores e indivíduos.
T:Você diz que a culpa pela separação dos seus pais é exclusivamente sua. É isso?
P: Sim.
T: É possível que houvesse outras razões, como o desgaste da relação ou alguma coisa que só eles têm conhecimento?
P: Bem, houve alguma coisa da parte dela…da minha mãe. Ela certa vez humilhou meu pai na frente de outras pessoas e ele ficou muito chateado. E
também aconteceram outras coisas…
T: E que coisas foram essas?
(…)
T: Bem, podemos perceber que existiram alguns fatores que não dependeram de você, mas que contribuiram igualmente para o término do casamento.
O que você acha de nós colocarmos isso em forma de pizza para visualizarmos melhor a sua parcela de culpa nisso tudo ?
P: Parece ser uma proposta interessante.
Ressignificação
� Ajudar o cliente a produzir uma resposta racional aos eventos, isto é, uma versão
mais lógica, realista e adaptativa do P.A.
Ex:
� Se não usar a droga agora, irei entrar em colapso.
� Se não usar a droga agora, essa fissura irá incomodar por um tempo, mas se eu der chance,
ela diminuirá. O problema é que nunca dou chance e aí fico acreditando que não irá
passar.
Padrões duplos (dois pesos e duas medidas)
� Quando os paciente se culpam por eventos, a pergunta é se eles aplicariam o
mesmo padrão de cobrança a seus familiares ou outras pessoas.
“Quando se amigo José (que não usa droga) mostra dificuldade de se aproximar de
uma mulher você também pensa que ele é um idiota? Por que ele não?”
Distinção de comportamentos
� Num processo de rotulação e polarização, os comportamentos são interpretados como atributos
universais da pessoa.
Ex:
P:“Não consegui me manter limpo porque sou fraco.”
T:“E quanto tempo você conseguiu se manter limpo?”
P:“Seis meses.”
T:“E quem não consegue se manter limpo esse tempo todo ou muito menos tenta?
P: (silêncio)…
Exame das contradições internas
� Frequentemente encontramos no discurso do cliente contradições entre o que ele
quer e o que efetivamente é possível fazer.
Ex:
“Compreendo que você gostaria de obter resultados a curto prazo, no entanto, fico me
perguntando como isso seria possível se ultimamente você tem faltado e não tem feito o que
combinamos? Acredita que teria outra forma de alcançar sucesso no tratamento?
Transformação da adversidade em vantagem
� Ensinar ao cliente que é possível enfrentar uma adversidade tomando medidas
concretas, em vez de ficar imobilizado pelo sentimentos.
T: “Eu sei que essa traição foi bem desagradável pra você, mas eu penso que em vez de você terminar tudo, não poderia
utilizar essa situação para tirar algo de bom?
P: O que por exemplo?
T: Lembra quando você falou que teu marido é moralista e por isso você teve problemas em expressar-se livremente em
reuniões com os amigos?
P: Sim, lembro e eu sempre me me deixei levar e, por isso, ficava me policiando o tempo todo ao ponto das meninas
comentarem que, na frente dele, eu era outra pessoa.
T: Você não poderia usar essa traição a seu favor e assim não ter que tomar uma decisão brusca e terminar tudo. Se isso
não der certo aí você termina.O que você acha?
Educação sobre o transtorno (Psicoeducação)
Assim como na clínica médica de dados técnicos e científicos sobre o transtorno
mental podem oferecer uma explicação que provoque alívio ao cliente.
�Expor o modelo cognitivo das adições de Beck;
�Biblioterapia;
�Elaborar folder didático com as informações básicas da dependência química.
�Mostrar um diagrama ou ilustração didática de como as drogas agem no córtex.
Imaginário
� Imaginar-se em um futuro próximo, livre de seus distúrbios pode ajudar no exame
e na modificação de pensamentos atuais e no planejamento da solução de
problemas e de planos de enfrentamento.
� Ir gradualmente tirando aquilo que é muito idealizado (utópico) e deixando o que é
realista.
Técnicas para C.I
� Se as condições dos pressupostos estão sendo mantidas o indivíduo pode
permanecer relativamente estável.
� É só quando as C.N vêm à tona de sua latência que aparece toda a desadaptação.
Exemplo
� Pressuposto: “Se eu agradar a todos e fizer tudo certo, então as pessoas não
irão perceber meus defeitos.”
� Regra: “Devo/tenho que fazer tudo certo,‘no script’, para agradar a todos.”
Técnicas para C.I
� A exploração e modificação dos pressupostos e regras devem ser trabalhadas após
uma razoável confiança do paciente em sua capacidade de identificar e modificar os
P.As.
Seta Descendente
� O processo de desvendar camadas de cognições a partir de um P.A até chegar em
uma C.N, utilizando perguntas que busquem um significado que os pensamentos
têm para o cliente.
ex: O que isso significa para você?
O que isso quer dizer de/ para você?
Se isso for verdade, então o que irá acontecer? Por que isso é tão ruim?
Destacar e perguntar diretamente os pressupostos e 
regras
� Ex:
T: “João, se eu entendi bem o que você falou, o que você está dizendo a seu
respeito é ‘se alguém não gosta de mim, então é porque sou incapaz de ser
amado?’, é isso João?
P: Sim, é isso mesmo.
Terapeuta conseguiu identificar a crença intermediária que o paciente utiliza para
lidar com a manifestação das crenças nucleares.
Identificar temáticas recorrentes
� Identificar e clarificar para o cliente sobre várias situações em que ele pensa e se relaciona
da mesma forma, ou seja, usando o mesmo mecanismo cognitivo-comportamental.
Ex:
T: Você tem relatado a dificuldade que está tendo em relação ao seu chefe, dizendo que ele não gosta de você
e vive ‘pegando no seu pé’ e dizendo o que você deve e não deve fazer. Outro dia você relatou que
brigou com seu filho porque ele estava se comportando de modo que a intenção dele era ‘irritar você’.
Agora a pouco você falou que se aborrece quando precisa combinar algo com sua esposa, pois ela ‘deveria
saber o que você precisa’.Você não vê alguma coisa em comum entre esses três assuntos?
Crença Nuclear sobre si: Sou inadequado.
Crença Nuclear sobre os outros: Os outros fazem de tudo para me prejudicar.
Experimentos comportamentais
A forma mais efetiva desafiar, questionar e examinar os pressupostos (bem como os
P.As e C.N) são os experimentos comportamentais.
Eles permitem que o cliente veja o resultado de suas ações, pois normalmente ele
abandona a situação ou evita, não conhecendo assim seu resultado.
� Exemplo 1: Ir a uma festa sem usar drogas e se envolver em conversas, dança e demais
momentos descontraídos.
� Exemplo 2: No momento que sentir fissura, fazer exercícios e/ou nadar na piscina de
casa até que a fissura passe.
Lista de vantagens e desvantagens
� Pode ser utilizada tanto para P.A quanto para crenças, sendo trabalhada tanto na
sessão como entre sessões.
Ex:
1. Quais os custos de dar menos importância ao que os outros pensam/sentem a seu
respeito?
2. E quais os benefícios de dar menos importância ao que os outros pensam/sentem a seu
respeito?
3. O que você seria capaz de fazer, pensar, sentir e se comunicar se desse menos
importância ao fato de os outros gostarem de você?
Análise de custo-benefício (lista de vantagens e desvantagens)
� Pode ser utilizada nas crenças intermediárias.
� Ajuda o cliente a fazer um levantamento dos prós e contras de manter um
determinado pensamento ou comportamento.
Vantagens no uso Desvantagens do uso
� Prazer imediato � Sensação ruim depois que o efeito passa.
� Ajuda na comunicação com as pessoas. � Ter “obrigação” de usar para ir a festas, se não, não me sinto bem.
� Ajuda nos aborrecimentos e contratempos. � Não ter habilidade para resolver os contratempos e aborrecimentos sem usar.
� Preenche as sensações de “vazio” e “tristeza”. � Ter que lidar com a angústia de pensar: “e quando não tiver a droga?”
� Ter problema financeiro (vender o que gosta para manter o vício)
� Problemas com a polícia, problemas com o traficante (dívida)
� Problemas de saúde e na sexualidade
Desenvolverregras e pressupostos adaptativos
� A ideia é levar o cliente a decidir pelos benefícios de ser mais flexível em seus padrões e
comportamentos.
� Após examinar a lista de V/D, o cliente com auxílio do terapeuta pode construir novos
pressupostos que abarquem as vantagens dos antigos e removam as partes desvantajosas.
Bem João, você acabou de constatar que poderia sentir-se menos angustiado não usando a substância,
visto que a falta dela ou pensar que ela pode faltar vem causando mais estragos em sua vida, isso sem
considerar os outros problemas relacionados à sua saúde, vida sexual e com a policia. Baseado nisso você
poderia substituir a regra ‘se eu usar, então poderei lidar melhor com meus problemas’ por ‘se eu usar,
ficarei melhor momentaneamente, mas a angústia de pensar na fraqueza e na falta da droga quando o
efeito passar,vai ser mais frustrante’. O que você acha?
Cartões lembrete (reescrever as regras)
� Escrever em um cartão a ideia principal que norteia a mudança de
pressupostos e regras que o cliente tem intenção de promover.
� O cérebro precisa “aprender” a pensar diferente. As regras disfuncionais
guiaram o cliente ao longo de sua vida, são a sua natureza, seu jeito de ser.
Role-play racional emocional
Técnica usada principalmente em clientes que compreendem intelectualmente seus erros de
pensamento, porém ainda se sentem emocionalmente ligados a eles.
O cliente representa a parte emocional de sua mente enquanto que o terapeuta representa a
parte racional. O cliente é solicitado a argumentar contra seu pensamento racional. Em
seguida, ambos trocam de papéis para que este cliente aprenda a ter um distanciamento
emocional, bem como dar respostas “não-emocionais”às suas crenças.
� Bem, João, vou fazer a parte racional de sua mente e você faz a parte emocional. Vamos dramatizar
aqui um pouco e ver no que dá. Ok?Vamos lá diga algo que justifique o seu uso constante de drogas.
Exemplo
� P: Usar drogas é bom e me dá possibilidades que quando sóbrio eu não teria coragem de aproveitar.
� T: E depois o que acontece comigo?
� P: Depois eu sei que passa o efeito e eu fico querendo mais, mas o momento é que é importante.
� T: Então, pensado dessa forma, eu não tenho do que me queixar em relação ao uso de drogas, é isso mesmo?
� P: Não, eu tenho sim do que me queixar. A gente sabe que a droga faz um grande estrago e é até por isso que eu
procurei tratamento, mas mesmo assim...
� T: Entendo, você está querendo dizer que, mesmo reconhecendo o estrago que a droga faz em mim, o mais
importante é o momento que eu estou usando, é isso?
� Não, também não é assim. O que eu quero dizer é que...pensando bem...acho que é isso mesmo que você disse. Mas
ainda penso que eu deveria...Ah, sei lá.
� T: Percebo como é confuso para mim, reconhecer que é bom usar drogas, ou seja, proporciona prazer, porém
causa determinados prejuízos a minha vida.
� P: Isso mesmo.
� T: Também fiquei pensando no que você falou de que com drogas eu sou mais corajoso e, por isso, aproveito
mais as oportunidades. Eu fico pensando se eu uso a droga por prazer ou porque ela me faz sentir coragem e
eu confundo isso com prazer, sei lá...
� P: Pode até ser isso mesmo, mas se eu tivesse coragem seria mais fácil lidar com tudo isso.
� T: Quando você me diz isso eu fico até um pouco aliviado porque, se o problema é coragem e não prazer,
então penso que poderia encontrar outras formas de obter prazer até resolver essa questão de ser mais
corajoso ou não, sei lá...
� P: É interessante isso que você disse, a gente conversando desse jeito parece que tem coisas que vão tendo
uma certa lógica do que se estivéssemos conversando normalmente.
� T: É, mas parece que você já saiu do seu personagem...
� (Risos)
Uso da imaginação
� Dar continuidade no “filme”que passa na cabeça do cliente, pois normalmente ele
interrompe essa imagem mental na sua pior parte.
� Não vendo todo o filme para saber o que vai acontecer, passa a imaginar as piores
coisas.
� Pode ser usado juntamente com as perguntas da técnica de descatastrofização.
Adequação histórica
� Clarificar de forma socrática que muitos pressupostos e regras foram úteis no
passado, porém tornaram-se retrógrados e disfuncionais.
� João, quando você diz que para ficar numa boa com as pessoas é preciso
pensar como elas, esse raciocínio ainda funciona hoje em dia, visto que hoje
cada um fala o que quer e como quer?
Técnicas para C.N
� A maioria das técnicas cognitivas e comportamentais são utilizadas para o trabalho
tanto em nível intermediário quanto nuclear.
Psicoeducação
� Ensinar o cliente sobre suas crenças pode ajudá-lo a evocar e identificar suas
C.N e Esquemas mentais. (folheto)
� Lembrar a este cliente que as C.N disfuncionais não mudam facilmente,
portanto é necessário muito tempo de exercícios continuados para ir
enfraquecendo os esquemas disfuncionais. (folheto)
Continuum cognitivo
� Como os clientes têm crenças rígidas a absolutas acerca de si mesmos, dos outros e
do mundo, de uma forma polarizada, precisam aprender a colocá-las em uma
perpectiva mais razoável e realista.
� Trabalhar sinalizando os aspectos positivos do cliente.
Exemplo:
T: João, quando você me diz que é fraco por não conseguir se livrar das drogas e nem 
por ser bem sucedido como o seu irmão, você acredita que está onde aqui na linha de 
sucesso (0-100%)?
P: No zero mesmo.
T: E ele?
P: Ele deve estar no 90%.
T: Então onde começa o fracasso?
P: Por volta de 50%, eu acho.
T: Então, todos os que estão abaixo de 50% são fracassados?
P: Eu não tenho certeza.
T: Agora, há mais alguém que esteja no 0% como você?
P: Talvez o Gomes, ele não quer nada com a vida, também usa drogas e até já andou até roubando 
para sustentar o vício dele.
T: Então colocaremos o Gomes no 0%, mas aí fico pensado onde você se encaixaria...
P: Acho que ficaria no 30%, eu acho.
T: João, fico pensado se tem alguém que tenha um comportamento pior do que o Gomes.
P: Certamente deve existir, no nosso grupo mesmo tinha gente que estava até envolvido com o 
tráfico pesado mesmo. O Gomes, pelo menos, roubou o celular no primo dele pra comprar 
droga.
T: Então, onde fica o Gomes agora?
P: Acho que, pensando bem, o Gomes fica no 30%.
T: E você?
P: Acho que no 50%
T: E se considerássemos aqueles indivíduos que estão na rua, na cracolândia, esse tipo de pessoa?
Registro de C.N (Minuta)
� Permite que o cliente possa automonitorar objetivamente o que de fato
acontece em sua vida, visto que ele só assimila o que confirma sua C.N.
� O cliente monitora e coleta dados na vida real que sugerem que uma crença
disfuncional não é 100% verdadeira todo o tempo.
Registro de evidência da C.N
CRENÇA NUCLEAR: SOU FRACO/A DROGA ME TORNA FORTE (DESAMPARO)
Evidências ou experiências que sugerem que a C.N não é 100% verdadeira todo o
tempo.
1. Eu, depois de oito meses sem uso, recaí, MAS eu consegui passar oito meses, visto que tem
gente que não consegue passar nem dois meses e outros não nunca conseguem.
2. Quando fui para a festa tive que sair senão iria usar, MAS isso não é sinal de fraqueza e sim de
estratégia, porque, se tivesse ficado teria usando e isso sim seria sinal de fraqueza.
3. Eu não consegui me soltar na conversa que tive com uma garota, MAS houve outras vezes que
consegui. A questão é que depois de me acostumar com o uso, achei que somente assim tinha
forças e passei a acreditar nisso.
Registro de C.N Adaptativa
NOVA CRENÇA NUCLEAR: SOU FRACO EM ALGUNS ASPECTOS E FORTE EM
OUTROS, ASSIM COMO QUALQUER UM. A DROGA NÃO ME DÁ FORÇA, APENAS
A IDEIA DE QUE ME TORNA MAIS FORTE.
Evidências e experiências que apoiam a nova crença:
1. Passei oito meses sem usar, depois recaí e já estou há mais de quarto meses limpo.
2. Consegui experimentar aborrecimentos que antes só conseguia se usasse drogas, mas teve um
dia que precisei me apoiar numa amiga. Isso não é fraqueza e sim bom senso.
3. Essa semana quando abri meu WhatsApp tinha um convite para uma festa “daquelas”. Fiquei
mexido, sentindofissura, mas procurei distração e depois a agonia passou.
Teste histórico
� Auxilia o cliente a fazer um levantamento retrospectivo de pessoas e situações que
poderiam desconfirmar a C.N.
� Dividir os anos de vida do cliente em períodos de tempo e fazer um registro
retrospectivo de situações que desconfirmam sua C.N
Teste histórico da nova crença
NOVA CRENÇA: SOU FRACO EM ALGUNS ASPECTOS E FORTE EM OUTROS,
COMO QUALQUER PESSOA. A DROGA NÃO ME DÁ FORÇA, APENAS PASSA A
IDEIA DE QUE ME TORNA MAIS FORTE.
06-08 anos: Conseguia na escola resolver meus problemas com os demais alunos em situações de
gozações e agressões, sem ter que envolver meus pais ou professores. Se fosse pra bater, eu batia.
10-12 anos: Lembro de ter pego um “fora” de uma menina que eu gostava e de ter sido alvo de
gozação dos colegas por não saber jogar futebol e nem ter esquentado com isso na época.
14-16 anos: Consequi passar na prova do colégio militar, que, na época, era um dos mais difíceis
de passar.
18-20 anos: Lembro de saírmos com umas meninas bem gatas e eu não usava nada para convidá-
las .
Agir como se
� Assim como modificações nas crenças alteram os comportamentos, o contrário também é
verdadeiro.
� O cliente é orientado a fazer experimentos em que desenvolva uma postura e um
comportamento condizente com aquela pessoa que deseja ser, ou seja, agor como se fosse
essa pessoa.
� Por mais que pareça artificial (e é) num primeiro momento agir como se fosse outra
pessoa, essa técnica requer um tempo de treinamento persistente até que os resultados
apareçam.
Reestruturar memórias
� Uso do role play no intuito de reestruturar memórias traumáticas, ou que
estejam muito carregadas emocionalmente.
� Pode ser utilizado para dramatizar um evento ocorrido de forma que o
paciente possa reinterpretar a experiência e, assim, promover a
reestruturação do significado desse evento na sua memória.
Técnicas comportamentais
� Todos os elementos comportamentais tem um elemento cognitivo.
� Permite o cliente examinar a veracidade e/ou utilidade das crenças
subjacentes.
� Permite aumentar a auto-eficácia com o engajamento que em
comportamentos adaptativos.
Automonitoramento
� É a intervenção terapêutica mais simples e menos intrusiva.
� Pode trazer uma série de informações:
1. Como o tempo é usado;
2. Variações de humor associadas a emoções e pensamentos;
3. Aumenta a consciência do cliente sobre o que está fazendo, pensando e sentindo;
4. Ampliar o auto controle.
Variação de prazer e habilidades
� Beck e cols. propuseram um automonitoramento com registro de prazer e
habilidade.
� Ex:
T: Paulo, eu estou vendo em sua planilha que você avaliou ‘ficar na cama’ com
2 de prazer e ‘fazer exercício na praça’ lhe deu 5 de prazer. Que conclusão
podemos tirar disso?
Programação de atividades
� Após o automonitoramento das atividades que geram mais prazer e
habilidades, a dupla terapêutica prescreve atividades diárias que tragam
recompensas ao paciente.
Ex:
T: Nós acabamos de verificar que a você passa a tarde toda assistindo TV e que essa
atividade gera 3 de prazer. Ao mesmo tempo podemos ver que um dia que você foi
fazer um happy hour com sua colega, seu prazer foi 7. E se nós incluirmos essa
atividade e outras parecidas durante o período da tarde?
Programação de atividades com previsão de prazer
e habilidade
� Paciente e terapeuta escrevem na planilha algumas atividades que o primeiro irá executar e
ao lado de cada atividade dar uma nota (0-10) para prazer e habilidade esperados.
� Em outra planilha o paciente anota as atividades que efetivamente realizou e registra a
sensação de prazer e habilidade que de fato obteve.
Prescrição de tarefas graduais
� Prescrever atividades que geram prazer, porém começando pelas mais fáceis e
viáveis até as mais difíceis.
� Ex: Sair com dois amigos (João e Pedro).
� Plano B: “Se seus amigos (que não usam drogas), por qualquer razão, não estejam
disponíveis, o que você poderia fazer em vez de sair com eles?”
Solução de problemas
1. Identificar e especificar o problema;
2. Gerar soluções possíveis para lidar com o problema;
3. Avaliar as consequências de cada uma das diferentes soluções encontradas;
4. Escolher e colocar em prática e solução escolhida para ser testada;
5. Avaliar os resultadosd obtidos com a solução selecionada;
6. Se necessário, promover modificações e colocá-las em prática novamente.
Treinamento de assertividade
� O cliente pratica respostas e comportamentos assertivos dos mais fáceis até
os mais difíceis de realizar.
� Pode utilizar o role play para modelar o comportamento.
� Ex:
� Como dizer “não” para um amigo que oferece drogas, sem ofendê-lo, mas, ao mesmo tempo,
demonstrando segurança.
� Como reclamar/ser irônico, encarar como brincadeira do assédio ou constante insistência dos amigos
para que se use junto com ele, com bom senso e segurança.
Treinamento de comunicação
� Instrução de como editar o que quer dizer de forma clara e objetiva, comunicando
o que espera dos outros. O terapeuta instrui (modela) o tom de voz, edição da fala
e modelo de discurso não acusatório.
� “Jorge, entendo que é importante para vocês que esteja junto, porém isso está
me prejudicando. Não a amizade, mas por conta do que a droga está fazendo
comigo. Jamais deixarei de considerar todos, mas não posso mais achar que
nada vai acontecer, até porque já está acontecendo e tenho que fazer alguma
coisa. Já me enganei muito tempo.”
Treinamento de escuta ativa
� Instruções para escutar, perguntar, refrasear, empatizar e validar. O cliente aprende
a escutar e a solicitar mais informações acerca dos sentimentos e pensamentos dos
outros.
1. Deixa ver se eu te entendi direito, você tá dizendo que…
2. Imagino como você deve estar se sentindo.
3. Você parece chateado, é impressão minha ou você está com raiva?
Outras técnicas
� Alvos comportamentais (lista de desejos);
� Modelagem;
� Ensaio comportamental;
� Exposição com prevenção de resposta;
� Hierarquia de respostas/estímulos;
� Autorecompensa;
� Treinamento de relaxamento.