Doenças Respiratórias do RN

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Doenças Respiratórias do Recém Nascido
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CIRCULAÇÃO FETAL 
· O sistema cardiovascular fetal é designado para servir as necessidades pré-natais e permitir modificações ao nascimento que estabelecem o padrão circulatório neonatal
· Na circulação fetal o sangue é oxigenado pela placenta, os pulmões do feto ainda se encontram cheios de liquido, e ainda estão em fase de maturação (não fornecem trocas gasosas)
· Nessa fase os vasos pulmonares estão vasoconstritos e há uma alta resistência da artéria pulmonar, enquanto há uma baixa resistência vascular sistêmica devido à circulação placentária que é de baixa resistência 
· No feto, a placenta tem a menor resistência vascular e recebe 40% do débito cardíaco fetal, o que resulta em uma baixa pressão sistêmica
· Por outro lado, os pulmões fetais estão cheios de líquido, resultando em uma alta resistência vascular e menos de 10% do débito cardíaco indo para os pulmões
· A baixa resistência vascular da placenta e a alta resistência dos pulmões fetais cheios de líquido resultam em um fluxo sanguíneo da direita para a esquerda (shunts) e um ventrículo direito dominante, característicos da circulação fetal
· Dois desvios da direita para a esquerda ocorrem no feto: Forame oval - Sangue desviado do átrio direito para o esquerdo; e Ducto arterioso - Sangue desviado da artéria pulmonar para a aorta
· A partir da placenta, o sangue oxigenado flui pela veia umbilical e se divide ao entrar no abdome do feto. A maior parte do sangue flui pelo ducto venoso para a veia cava inferior e para o átrio direito; o restante perfunde o fígado
· Sangue originado do ducto venoso entra no átrio direito e, em decorrência do efeito de transmissão, sofre grande passagem pelo forame oval para o lado esquerdo do coração e para aorta
· O sangue menos oxigenado da veia cava superior e da veia cava inferior distal ao ducto venoso flui do átrio direito para o ventrículo direito com uma mistura mínima com o sangue oxigenado proveniente do ducto venoso
· Quase todo o débito ventricular direito (90%) com sangue desoxigenado passa pelo pulmão e é desviado através do ducto arterioso ou canal arterial para a aorta descendente distal à origem das artérias carótidas (para que chegue oxigênio suficiente no cérebro e no coração)
· Esse sangue pobre em oxigênio é transportado através da aorta e das artérias umbilicais para a placenta, onde libera dióxido de carbono e resíduos, e coleta oxigênio e nutrientes
· Cérebro e coração: o sangue que flui através das artérias coronárias e carótidas tem um alto grau de saturação de oxigênio porque o sangue oxigenado da veia umbilical flui para o átrio direito (através do ducto venoso e da veia cava inferior) e é desviado através do forame oval para o lado esquerdo do coração e aorta. Isso reduz a mistura de sangue oxigenado com sangue desoxigenado que entra no átrio direito a partir da veia cava superior. Fígado: recebe sangue diretamente da veia umbilical sem se misturar com o sangue fetal desoxigenado
· A pressão de oxigênio intra-uterina é baixa em comparação com a observada na vida extra-uterina (Pa de O2 na veia umbilical: 55 ± 7 mmHg, Pa de O2 no sangue que retorna a placenta: 15 a 25 mmHg), mas é suficiente para oxigenar os tecidos
 
Apesar da baixa tensão de oxigênio no feto, há uma oxigenação adequada do tecido devido aos seguintes fatores: 
· Hemoglobina fetal: a hemoglobina fetal aumentou a afinidade por oxigênio em comparação com a hemoglobina adulta, o que facilita o transporte de oxigênio através da placenta. A alta afinidade da hemoglobina fetal pode resultar em até 80% de saturação, um nível que promove o transporte de oxigênio suficiente pela placenta para atender às necessidades metabólicas do feto
· Diminuição do consumo de oxigênio fetal: o feto requer menos oxigênio porque o metabolismo fetal e o consumo de oxigênio diminuem (não precisa manter a termorregulação porque o ambiente térmico é mantido pela mãe; muitas de suas funções fisiológicas, como respiração, digestão e filtração glomerular, estão reduzidas; fluxo sanguíneo diferencial, para que órgãos vitais recebam sangue com um grau relativamente alto de saturação de oxigênio)
TRANSIÇÃO DA CIRCULAÇÃO FETAL PARA A NEONATAL 
· A boa respiração no período neonatal (1 a 28 dias) é dependente de alterações circulatórias fisiológicas que devem ocorrer no nascimento 
· Na transição fisiológica da circulação intra uterina pra a extra uterina deve haver depuração de líquido alveolar, expansão pulmonar e alterações circulatórias com aumento da perfusão pulmonar e pressão sistêmica e fechamento dos shunts da circulação fetal da direita para a esquerda
· Depuração de líquido alveolar: ao final da gestação, por estimulação hormonal (catecolaminas), o epitélio pulmonar para de secretar cloreto e liquido e começa a reabsorver-lo, juntamente com sódio. O aumento da pressão de O2 nos pulmões após o nascimento também estimulam as células pulmonares a reabsorverem sódio (aumento dos canais de Na). Além disso, as respirações efetivas iniciais do neonato geram altas pressões transpulmonares, a pressão hidrostática negativa inicial conduz o fluido alveolar dos espaços aéreos para o interstício e subsequentemente a vasculatura pulmonar. Por fim, Aperto torácico - Embora se pensasse ser o principal mecanismo de depuração alveolar, a pressão sobre a parede torácica do bebê durante o parto também é um pequeno contribuinte para a depuração do líquido alveolar
· Expansão pulmonar: com a primeira respiração efetiva, o movimento do ar começa enquanto a pressão intratorácica cai. O aumento da pressão inspiratória expande os espaços aéreos alveolares e estabelece a capacidade residual funcional (CRF). A expansão pulmonar também estimula a liberação de surfactante, o que reduz a tensão superficial alveolar, aumenta a complacência e estabiliza a CRF.
· Alterações circulatórias: com o pinçamento do cordão umbilical, a placenta com baixa resistência vascular é removida da circulação neonatal, resultando em um aumento da pressão arterial sistêmica neonatal. Ao mesmo tempo, a expansão pulmonar reduz a resistência vascular pulmonar e a pressão da artéria pulmonar. Dessa forma, há aumento do fluxo sanguíneo através das artérias pulmonares e pulmões que aumenta a saturação da oxigenação neonatal, estimulando o fechamento do ducto arterioso. Além disso, o aumento do fluxo sanguíneo arterial pulmonar aumenta o retorno venoso pulmonar ao átrio esquerdo e a pressão do átrio esquerdo. À medida que a pressão atrial esquerda aumenta e a pressão atrial direita cai, o desvio da direita para a esquerda através do forame oval diminui, até que ele se fecha 
DIFICULDADES NA TRANSIÇÃO 
· Cerca de 10% dos infantis necessitaram de alguma intervenção nesse período de transição da vida intra uterina para a vida extra uterina. E menos de 1% precisam de extensas medidas de ressuscitação no nascimento
· Fatores de risco relacionados a condições maternas: idade materna avançada, mãe com diabetes mellitus ou hipertensão, uso abusivo de substâncias pela mulher, histórico anterior de natimorto, perda fetal ou morte neonatal precoce
· Fatores de risco relacionados a condições fetais: prematuridade, pós-maturidade, anomalias congênitas ou gestação múltipla
· Fatores de risco relacionados a complicações antes do parto: anomalias da placenta (por exemplo, placenta prévia) ou oligoidrâmnio ou polidrâmnio
· Fatores de risco relacionados a complicações no parto: apresentação transversal ou culatra, corioamnionite, líquido amniótico com mau cheiro ou presença de mecônio, asfixia pré-natal com padrão anormal da frequência cardíaca fetal, administração materna de um narcótico dentro de quatro horas antes do nascimento, parto que requer instrumentação (por exemplo, pinça, vácuo ou cesariana) 
CONCEITOS BÁSICOS 
Particularidades anatômicas do recém nascido 
· Tórax em forma circular com costelas horizontalizadas, resultando em menor expansão pulmonar e aumento do trabalho respiratório
· Diafragma retificado, resultando em menor expansãopulmonar e aumento do trabalho respiratório
· Via aérea de menor calibre, gerando maior resistência ao fluxo gasoso
· Arcabouço ósseo torácico cartilaginoso, gerando uma tendência a retração e ao colabamento alveolar
Particularidades fisiológicas do recém nascido 
· Metabolismo corporal mais acelerado (mais gasto de energia) 
· Frequência respiratória maior (maior consumo de energia) 
· Fibras musculares mais suscetíveis (apneia) 
· Ausência de comunicação interalveolar e alveolobronquiolar (poros de Kohn e de Lambert), resultando em ausência de ventilação colateral aumentando a possibilidade de colapso alveolar 
Insuficiência Respiratória
· Definida como a incapacidade do sistema respiratório em fornecer quantidade adequada de O2 para o sangue arterial e remover CO2 do sangue venoso
· Definição gasométrica: PaO2 < 60 mmHg ou Sat < 90% com ou sem PaCO2 > 55mmHg
· 70% das admissões em UTIs neonatais e pediátricas apresentam algum grau de comprometimento do sistema respiratório
CLASSIFICAÇÃO 
· Tipo 1: hipoxemia com normo ou hipocapnia 
Transtorno da oxigenação 
Alteração da relação V/Q 
Shunt 
Diminuição da difusão alveolocapilar 
Diminuição da distribuição de oxigênio
· Tipo 2: hipercapnia 
Transtorno da ventilação 
· Tipo 3: hipoxemia e hipercapnia 
Aumento do consumo de O2 em paciente com patologia pulmonar prévia
BOLETIM DE SILVERMAN-ANDERSEN
· É um método clínico útil para quantificar o grau de desconforto respiratório e estimar a gravidade do comprometimento pulmonar 
· São conferidas notas de 0 a 2 para cada parâmetro. Somatória das notas inferior a 5 indica dificuldade respiratória leve, e quando é igual a 10 corresponde ao grau máximo de dispneia
· Não tem sido mais tão utilizado, sendo mais comum descrição das características apresentados pelo RN no prontuário
Oxigenioterapia 
· No período neonatal, o ideal é que a saturação de O2 se mantenha entre 90% e 95%. Hiperóxia pode causar danos devido à liberação de radicais livres (principalmente problemas crônicos na retina e no pulmão)
· Toxicidade: ROP, Displasia Broncopulmonar, Câncer, Lesão neuronal no cérebro em desenvolvimento
· Fatores associados com lesão pulmonar: prematuridade, oxigênio, ventilação com pressão positiva, infecção, biotrauma
· Indicações de oxigenioterapia: quantidade suficiente para satisfazer demandas metabólicas dos tecidos, sem causar efeitos colaterais 
PaO2 > 50 mmHg nos prematuros 
PaO2>55 mmHg nos RN a termo e lactentes até 6 meses 
PaO2 > 70 mmHg entre 6 e 12 meses 
PaO2: > 80 mmHg acima de 1 ano 
Sat 90 a 96% em RN termo 
Sat 90 a 95 % em prematuros
· FiO2: fração inspirada de oxigênio 
· O que fazer se necessito FiO2 > 60 % 
Heliox
Umidificação e aquecimento
· Monitorização: Gasometria, Oximetro de Pulso, Monitorização transcutânea de O2
CLASSIFICAÇÃ DOS SISTEMAS 
· Baixo Fluxo
· Cânula nasal: FiO2 depende do fluxo, volume corrente (VC) do paciente, resistência nasal e orofaringe. Pode variar de 21 a 50%
· Catéter nasal: pouco utilizado em Pediatria. Riscos: hemorragia por trauma, distensão gástrica, ruptura esofágica (se inadvertidamente introduzida no esôfago)
· Máscara facial simples: FiO2 35 a 60% com fluxo de 6L/min
· Máscara com sistema fechado
· Máscara aberta e Colar de Traqueostomia: fluxo de 1 a 15 L/min
· Máscara com reservatório: FiO2 de 95% com fluxo de 10 a 12 L/min
· Halo, Capacete ou Oxyhood: mistura aquecida e umidificada. Fluxo: 8 a 15 l/min. Boletim Silverman-Anderson < 4 e Sat < 80% em AA. FiO2= (litros de O2 x 100) (litros de ar x 21) / Total de litros de O2 + ar
· Alto fluxo
· Máscara de Venturi: FiO2 25, 28, 31, 35, 40, 50% dependendo do fluxo e tipo de diluidor de O2
· CPAP: iniciar com pressão de 5 cmH2O, fluxo de 6 a 10 L por minuto e FiO2 de 40%
· Ventilação mecânica: fluxo contínuo, ciclados a tempo e limitados á pressão
· NIPPV ou BIPAP
Apneia
· Parada respiratória de 10 a 15 segundos em que há bradicardia, cianose ou queda na saturação de oxigênio; ou ainda que se estenda por mais de 20 segundos 
· Importante diferenciar da respiração periódica do RN, em que há pausas respiratórias (de até 20 segundos sem bradicardia ou cianose), seguidas de momentos de tacpneia
· Causas para apneia: hipoglicemia; distúrbio hidro-eletrolíticos; distermia; sepse; anemia; persistência do canal arterial; lesões cerebrais; equivalente convulsivo; prematuridade
APNEIA DA PREMATURIDADE 
· Quanto mais prematuro, maior o risco 
· RN < 1.000g: 80% chance de apresentar 
· RN 1.000 a 1.500g: 50% chance 
· Diagnóstico em prematuros que apresentam apneia sem causa definida
· Classificação: 
Central: 10 a 25% 
Obstrutiva: 12 a 20% 
Mista: 53 a 71%
TRATAMENTO
· Estimulação tátil 
· Xantinas: Aminofilina ou Teofilina; Cafeína 
Dose de ataque: 20 mg/kg (Citrato de Cafeína)
Dose de manutenção: 3,5 a 5 mg/kg
Efeitos colaterais: taquicardia, vômitos, resíduo gástrico
· CPAP nasal 
· Ventilação mecânica 
Taquipneia Transitória do RN
· Caracterizada por um desconforto respiratório leve a moderado, geralmente de evolução benigna, decorrente de retardo na absorção do líquido pulmonar após o nascimento
· Patogênese: retardo na reabsorção do liquido pulmonar fetal; baixa expressão ou atividade pulmonar dos canais epiteliais de sódio das vias aéreas; edema intersticial pulmonar; níveis reduzidos de catecolaminas
· Líquido preenche os espaços aéreos e se move para o interstício extra-alveolar, onde se acumula nos tecidos perivasculares e nas fissuras interlobar até que seja eliminado pela circulação linfática ou vascular
· O excesso de água pulmonar na TTRN causa diminuição da complacência pulmonar e possivelmente aumento da resistência das vias aéreas devido à compressão extrínseca de pequenas vias aéreas por fluido no interstício extra-alveolar
· População em risco: RN a termo, prematuros tardios (próximos do termo), parto cesariana sem trabalho de parto
· Manifestação clínica: taquipneia ocasional (até 100 IRM), dispneia, necessidade de oxigênio suplementar (FiO2 35 a 40%)
· O desconforto respiratório inicia-se nas primeiras horas após o nascimento, melhorando a partir de 24 a 48 horas
· O quadro clínico é muito semelhante ao da SDR leve, sendo muito difícil fazer clinicamente o diagnóstico diferencial
· Radiografia: congestão peri-hilar radiada e simétrica, espessamento de cisuras interlobares, hiperinsuflação pulmonar leve ou moderada. Pode haver líquido nas cissuras pleurais e derrame pleural. Pode haver cardiomegalia
 
TRATAMENTO
· A evolução é benigna, com resolução do quadro habitualmente em dois a cinco dias
· Cuidados gerais e medidas de suporte: zona térmica neutra, equilíbrio hidro-eletrolítico 
· Oxigênio suplementar para Sat em torno de 90 a 95% (Oxyhood, CPAP, Ventilação mecânica_ raro)
OBS: a administração de catecolaminas não demonstra melhora do quadro. Importante evitar partos eletivos a fim evitar a TTRN
Síndrome do desconforto respiratório ou Doença da Membrana Hialina
· Patologia decorrente da deficiência de surfactante pulmonar, favorecendo colabamento alveolar, redução da complacência pulmonar, aumento do trabalho respiratório
· A deficiência quantitativa e qualitativa do surfactante alveolar é a principal causa da Síndrome do desconforto respiratório (SDR)
· População em risco: RNs prematuros (28-34 semanas), do sexo masculino, de cor branca, filhos de mãe diabética, asfixia perinatal (asfixia ao nascimento), hipotireoidismo, gemelaridade, doença hemolítica do RN e predisposição genética 
· Diminui risco: pré-eclâmpsia, bolsa rota > 18 horas, tabagismo materno, Restrição de Crescimento Intra-Uterino (RCIU), PIG
SURFACTANTE 
· O surfactante pulmonar é constituído basicamente por lipídeos (90%) e proteínas (10%), sendo a fosfatidilcolina saturada seu principal componente tenso ativo, responsável pela diminuição da tensão superficial alveolar. Entre as proteínas, destacam-se as apoproteínas (SP-A, SP-B, SP-C e SP-D), que são fundamentais na determinação da função e do metabolismo do surfactante pulmonar
· Substratos: glicose, ácidos graxos, colina, enzimasreguladas por hormônios
· O surfactante é sintetizado a partir da 20ª semana gestacional pelas células epiteliais tipo II (pneumócitos tipo II). Detectado desde 22 semanas de idade gestacional
· Sua produção aumenta progressivamente durante a gestação, atingindo o pico por volta da 35ª semana
· Ação: aumento da complacência pulmonar e redução da tensão superficial alveolar (diminui a pressão necessária para manter os alvéolos inflados)
· A deficiência de surfactante resulta em aumento da tensão superficial e da força de retração elástica, levando à instabilidade alveolar com formação de atelectasias progressivas, com diminuição na complacência pulmonar e na capacidade residual funcional (CRF).
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
· Dificuldade para iniciar respiração normal 
· Estridor ou gemido expiratório 
· Retração esternal e intercostal 
· Batimento de aletas nasais 
· Cianose (se oferta de O2 inadequada) ou palidez 
· Taquipneia 
· Edema de extremidade 
· Letargia
· Apneia
· Hipoxemia 
· Hipercapnia 
· Acidose metabólica (hipoxemia grave)
· Nos casos com má evolução, os sinais clínicos se acentuam, com surgimento de crises de apneia e deterioração dos estados hemodinâmico e metabólico
· Sinais de aumento do trabalho respiratório aparecem logo após o nascimento e intensificam-se progressivamente nas primeiras 24 horas; atingem o pico por volta de 48 horas e melhoram gradativamente após 72 horas de vida
· Padrão radiológico: aspecto típico é de infiltrado retículo-granular difuso (vidro moído) distribuído uniformemente nos campos pulmonares, além da presença de broncogramas aéreos e aumento de líquido pulmonar
 
 
 
FISIOPATOLOGIA
· A deficiência de surfactante resulta em aumento da tensão superficial alveolar e da força de retração elástica 
· O bebê pode não ser capaz de gerar o aumento da pressão inspiratória necessária para inflar as unidades alveolares (instabilidade alveolar) 
· Atelectasia difusa leva a baixa complacência e baixa capacidade residual funcional (CRF) e diminui a relação ventilação/perfusão, aumentando o shunt intrapulmonar 
· A hipoxemia resulta principalmente da incompatibilidade entre a ventilação e a perfusão, à medida que o sangue ignora os espaços aéreos atelectáticos (desvio intrapulmonar). A hipoxemia é frequentemente acompanhada de acidose respiratória e / ou metabólica
· O desvio da direita para a esquerda que ocorre através do canal arterial e do forame oval, devido ao aumento da resistência vascular pulmonar, também contribui para a diminuição da oxigenação 
· O aumento da quantidade de líquido pulmonar devido à maior permeabilidade da membrana alvéolo-capilar, observada no RN pré-termo, também contribui significativamente para a gravidade da SDR
· O líquido e as proteínas intra-alveolares, além de piorarem a complacência pulmonar, inativam o surfactante da superfície alveolar, reduzindo ainda mais a quantidade de surfactante ativo
ACHADOS PATOLÓGICOS 
· Pulmão colapsado 
· Microscopia: colapso alveolar, membrana manchada de rosa nos ductos alveolares 
· Microscopia eletrônica: dano e perda de células epiteliais alveolares, desaparecimento de corpos de inclusão lamelar 
· Biofísico e bioquímico: ausência ou deficiência de surfactante, curva de volume-pressão anormal
· Complacência pulmonar reduzida 
· Grandes áreas não ventiladas 
· Grandes áreas não perfundidas 
· Diminuição da ventilação alveolar e aumento do trabalho respiratório 
· Redução do volume pulmonar
POSSÍVEIS COMPLICAÇÕES
· Síndromes de escape do ar 
· Persistência do canal arterial (PCA) 
· Hemorragia peri-intraventricular 
· Sepse 
· Apneia 
· Broncodisplasia pulmonar
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
· Evidências de prematuridade e imaturidade pulmonar 
· Início do desconforto respiratório nas primeiras 3 horas de vida 
· Evidências de complacência pulmonar reduzida, CRF diminuída e trabalho respiratório aumentado 
· Necessidade de oxigênio inalatório e/ou suporte ventilatório não invasivo ou invasivo por mais de 24 horas para manter os valores de gases sanguíneos dentro da normalidade 
· Radiografia de tórax mostrando parênquima pulmonar com velamento reticulo granular difuso e broncogramas aéreos entre 6 e 24 horas de vida
PREVENÇÃO
· Minimizar parto prematuro 
· Minimizar cesariana eletiva 
· Esteroide materno: aumenta produção de surfactante e melhora função pulmonar 
· Betametasona ou dexametasona
· Administrar em gestante com risco de parto prematuro 24 a 34 semanas de gestação
· Em fetos com menos de 24 semanas pode gerar seqüelas neurológicas graves
· Maior eficácia com administração 24 horas antes do parto 
· Corticoide administrado na mãe: passa pela barreira placentária atinge circulação fetal e estimula os pneumócitos tipo II
· Efeito parece diminuir após 7-10 dias de administração 
· Hormônio tireoidiano: 
· Promove produção de surfactante 
· TRH + esteroide sem vantagem 
· A evolução clássica da SDR pode ser modificada por meio da administração antenatal de corticoide, assistência ventilatória precoce e uso de surfactante exógeno. O uso de surfactante logo após o nascimento é a prevenção mais eficaz em menores de 29 semanas
TRATAMENTO
· Baseado na estabilização metabólica, na reposição precoce de surfactante e na ventilação mecânica não agressiva
· Ambiente térmico neutro (evitar hipotermia)
· Nutrição: oferta de glicose e liquido por via intravenosa 
· Monitorização 
· Antibióticos (diagnóstico diferencial: pneumonia por estreptococos, que gera o mesmo padrão radiológico)
· CPAP precoce (ainda na sala de parto)
· Ventilação Mecânica (em casos em de má evolução mesmo com o uso de CPAP) 
· Administração de surfactante pulmonar 
· Uso profilático: RN menores de 26 semanas ou menores de 1.000g, RN de 26 a 30 semanas sem corticoide antenatal. Administrar nos primeiros 15-30 minutos de vida
· Uso como resgate: RN menores de 30 semanas com desconforto respiratório. Preferencialmente, primeiros 30-60 minutos
· Uso terapêutico: RNs com diagnóstico até 12 horas de vida com necessidade de VM (1ª dose: necessidade de FiO2 > 40%, 2ª dose: necessidade de FiO2 > 30%)
· Melhor resposta quando combinado a corticoide pré-natal
· Melhora oxigenação arterial, aumenta síntese de surfactante endógeno e diminui escape de ar
· Técnicas de administração: VM + TOT; Técnica INSURE: CPAP nasal – TOT e administração do surfactante – Extubação e CPAP nasal; CPAP + sonda abaixo das cordas vocais e administração do surfactante sem descontinuar CPAP
Síndrome de Aspiração Meconial 
· Definida pela presença de liquido amniótico meconial ao nascimento, desconforto respiratório e achados radiológicos típicos. Decorre da aspiração do mecônio eliminado intraútero
· Em aproximadamente 10% a 20% das gestações pode-se observar líquido amniótico meconial, e 1% a 2% desses conceptos apresentará a SAM
· Considera-se grupo de risco para aspiração do mecônio: RN com idade gestacional maior que 40 semanas; RN que sofreu asfixia perinatal; presença de líquido amniótico meconial; RN macrossômico; sofrimento fetal (agudo ou crônico)
· O mecônio raramente é encontrado no líquido amniótico antes de 34 semanas, dessa forma a SAM é geralmente uma condição do bebê a termo ou pós-termo, mas pode ser observada também no pré-temo tardio 
· A mortalidade na SAM é elevada, variando de 35% a 60% entre os RNs que necessitam de ventilação pulmonar mecânica 
MECÔNIO 
· Mecônio aparece primeiramente no íleo fetal no segundo trimestre da gestação (entre a 10ª e a 16ª semana), mas raramente é eliminado antes de 34 semanas
· É um líquido viscoso esverdeado composto de secreções gastrointestinais (sucos salivar, gástrico, pancreático e intestinal), restos celulares, muco, sangue, lanugo (pelo) e vérnix caseoso. (70 a 80% água, restante polissacarídeos, lipídeos e proteínas) 
· Em teoria o mecônio e estéril. Além disso, é considerado uma substância extracorpórea, ou seja, não é reconhecida pelo sistema imune 
FISIOPATOLOGIA 
· Os mecanismos que levam o mecônio a ser eliminado para o líquido amniótico permanecem controversos
· Acredita-seque a aspiração possa ocorrer intraútero quando o bem-estar fetal é interrompido com a instalação da hipoxemia 
· Desencadeiam-se então movimentos respiratórios tipo gasping, com entrada de líquido amniótico meconial no interior da árvore respiratória
· A aspiração também pode ocorrer após o nascimento, com as primeiras respirações
· Com a aspiração de mecônio ocorre obstrução mecânica (parcial ou total) da via área. Quando o mecônio é muito espesso, pode ocorrer obstrução de grandes vias aéreas, levando a quadro de sufocação. Quando as partículas são menores, há obstrução de vias aéreas distais
· A obstrução parcial da via aérea superior gera um mecanismo de válvula (aprisionamento progressivo de ar nos alvéolos), em que há hiperinsuflação pulmonar com aumento da CRF, podendo levar ao baro/volutrauma e até ao extravasamento de ar
· Uma obstrução total gera atelectasias com shunt intrapulmonar (sangue que chega ao pulmão não é oxigenado, retornando ao coração com alto teor de CO2 e baixo teor de O2)
· A difusão das partículas de mecônio também leva a uma inflamação que resulta em pneumonite química e necrose celular. Esse quadro pode ser agravado por infecção bacteriana secundária
· Além disso, a hipóxia intrauterina pode levar a lesão hipoxica dos vasos e do epitélio pulmonar, resultando em uma menor produção de surfactante. Somado a isso, o mecônio inativa o surfactante endógeno
· O mecônio também parece conter substâncias que induzem à agregação plaquetária, com formação de micro trombos na vasculatura pulmonar e liberação de substâncias vasoativas pelas plaquetas ali agregadas, com consequente constrição do leito vascular e hipertensão pulmonar
· Em caso de vasoconstrição da artéria pulmonar, pode ser desencadeado um quadro de Hipertensão pulmonar neonatal persistente juntamente com a SAM 
· Tudo isso contribui para um quadro de hipóxia, hipercapnia e acidose metabólica (metabolismo tecidual anaeróbio). Isso pode levar a um ciclo vicioso, pois com a acidose há vasoconstrição da artéria pulmonar ou hipertensão pulmonar
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
· Sintomas respiratórios são de início precoce e progressivo, com presença de cianose grave
· Padrão radiológico: áreas de atelectasia com aspecto granular grosseiro alternado com áreas de hiperinsuflação em ambos os campos pulmonares. Podem aparecer ainda áreas de consolidação lobares ou multilobares, enfisema intersticial, pneumotórax e/ou pneumomediastino
· As possíveis complicações incluem: pneumotórax, enfisema intersticial pulmonar, pneumomediastino, pneumopericardio e/ou enfisema pulmonar de corrente do extravasamento de ar. Hipertensão pulmonar neonatal persistente devido à vasoconstrição da artéria pulmonar, que pode leva a hipoxemia refratária, hipoperfusão sistêmica e choque
· O diagnóstico pó ser clínico com base na história do RN. Deve-se considerar o diagnóstico de SAM quando houver história de líquido amniótico meconial, presença de mecônio na traqueia do RN e alteração radiológica compatível
TRATAMENTO 
· Medidas gerais de suporte: ambiente térmico neutro, mínimo de manuseio, sedação ou analgésico se necessário, monitorização da PA, correção de distúrbios metabólicos
· Correção da acidose metabólica: suporte volêmico, monitorização do estado hemodinâmico e melhora da oxigenação. Não é necessário reposição de bicarbonato
· Se há asfixia perinatal comprovada com encefalopatia moderada a grave ou presença de convulsões nas primeiras 6 horas de vida: hipotermia terapêutica 
· Fisioterapia respiratória
· Suporte Ventilatório: Oxyhood; CPAP; Ventilação mecânica
· Terapias adjuvantes: surfactante, ácido nítrico, antibioticoterapia, corticoesteroides 
Pneumonia
· Processo inflamatório dos pulmões resultante de infecção bacteriana, viral ou fúngica ou de origem química
· Com frequência é um dos primeiros sinais de infecção sistêmica, estando associada a quadros como sepse e meningite neonatal
· Estima-se que a pneumonia ocorra em cerca de um terço dos neonatos que evoluem para óbito nas primeiras 48 horas de vida 
· As pneumonias neonatais têm sido classicamente divididas em: Precoces (até 48 horas de vida) – predomínio de bactérias Gram-negativas. Tardias – predomínio de bactérias Gram-positivas
· As pneumonias precoces podem ser classificadas, de acordo com seu modo de aquisição em: adquiridas antes do nascimento ou congênitas; adquiridas durante o nascimento; adquirida após o nascimento
PNEUMONIA CONGÊNITA
· Secundárias à infecção sistêmica materna (transplacentária): grupo TORCHS (toxoplasmose, outras doenças, rubéola, citomegalovírus, herpes, sífilis), Enterovírus, Clamydia, Listeria, Mycobacterium tuberculosis, HIV
· Ou intrauterina por aspiração LA infectado (corioamnionite)
· Em geral o quadro associa-se com trabalho de parto prematuro, natimortalidade ou asfixia e insuficiência respiratória grave ao nascimento
PNEUMONIA PERINATAL
· Contaminação do feto ou do neonato durante o nascimento por micro-organismos que colonizam o canal de parto, germes do tato genital materno
· Com frequência, não se encontram antecedentes perinatais de risco, tais como rotura prolongada de membranas amnióticas (bolsa rota), trabalho de parto prematuro, febre materna, ITU materna ou corioamnionite
· Podem ou não associar-se com asfixia ao nascimento e o quadro respiratório frequentemente é indistinguível da SDR e da TTRN
· Pode evoluir para Sepse 
· Padrão radiológico indistinguível de DMH
· Principais agentes: Listeria, Streptococcus grupo B, Ureoplasma, E coli
PNEUMONIA POR ESTREPTOCOCOS DO GRUPO B
· Streptococcus agalactiae: 35 a 55% dos casos de doença estreptocócica
· Taxa de mortalidade: 10 a 15%. Associada a prematuridade, Apgar < 7 no 5º min, apneia, choque séptico, derrame pleural, neutropenia e predomínio de formas jovens, retardo no início do tratamento
· Clínica: sepse nos primeiros 6 dias de vida com quadro fulminante e desconforto respiratório. Relato de casos insidiosos após 1 mês de vida com meningite associada em 40% casos 
· Antecedente infeccioso perinatal: febre materna, BR> 18 horas, IG < 37 semanas 
· Associação com mães adolescentes e raça negra (esta independente dos cuidados no pré-natal)
· Rx indistinguível da DMH
· Prevenção: antibioticoterapia periparto em mães de risco. Pelo menos 2 doses de Ampicilina e mais 4 horas de tratamento
· Tratamento: Ampicilina + Gentamicina. 10 dias na ausência de meningite e 14 dias se houver meningite
DIAGNÓSTICO
· As pneumonias neonatais em geral são de difícil identificação
· As manifestações clínicas são inespecíficas. Os sinais e sintomas respiratórios e os de reação inflamatória sistêmica são comuns a outros quadros pulmonares e extra pulmonares
· Os parâmetros laboratoriais também são de pouco valor, pois indicam alterações sistêmicas inespecíficas
· Padrão radiológico também é inespecífico: padrão retículo granular 
· Cultura de difícil obtenção 
· Assim, deve-se suspeitar de pneumonia neonatal em qualquer RN com desconforto respiratório acompanhado de hemocultura positiva ou de dois ou mais critérios do quadro
 
 
Síndrome do escape de ar 
· Caracterizada pela presença de ar em regiões normalmente não aeradas, resultantes da perda de solução de continuidade do epitélio respiratório
· Sua classificação baseia-se na região onde ocorre o acúmulo de ar
· Entre os diversos quadros que compõem a síndrome, pela frequência e pela gravidade, assumem importância o enfisema intersticial pulmonar e o pneumotórax (Ptx)
· A ocorrência do escape de ar no curso das doenças respiratórias neonatais contribui para a piora do prognóstico, aumentando riscos de aparecimento de doença pulmonar crônica e lesões do sistema nervoso central
· Está associada a altas taxas de mortalidade, principalmente no RN prematuro
· O diagnóstico da SEAr é essencialmente radiológico, uma vez que os sinais e sintomas clínicos podem estar ausentes ou serem pouco específicos
POSSÍVEIS LOCAIS DE ACÚMULO DE AR EXTRAPULMONAR 
· Interstício pulmonar = enfisema intersticial pulmonar (EIP)
· Espaço pleural = pneumotórax(Ptx)
· Mediastino = pneumomediastino
· Pericárdio = pneumopericárdio
· Cavidade peritoneal = pneumoperitônio
· Tecido celular subcutâneo = enfisema subcutâneo
· Corrente sanguínea = embolia gasosa
ENFISEMA INTERSTICIAL PULMONAR (EIP)
· Ocorre com maior frequência em RNs prematuros com antecedentes de corioamnionite e que necessitam de ventilação mecânica 
· A maioria dos casos surge de forma gradual, nas primeiras 48 horas de vida 
· Deve-se suspeitar do quadro em qualquer RN sob ventilação mecânica que apresenta piora dos parâmetros respiratórios, como aumento da necessidade de suporte ventilatório
PNEUMOTÓRAX
· No Ptx hipertensivo, pode-se observar um quadro dramático de deterioração clínica de início abrupto, caracterizado por desconforto respiratório, cianose e sinais de colapso cardiovascular, como bradicardia, má perfusão periférica, hipotensão arterial e choque 
· Quando unilateral, pode haver assimetria torácica com diminuição da expansibilidade do lado afetado, bem como desvio contralateral do ictus e dos sons cardíacos 
· O Ptx não hipertensivo pode ser assintomático ou ser acompanhado de manifestações respiratórias leves, como taquipneia, gemido expiratório e retrações da caixa torácica. Há diminuição do murmúrio vesicular no lado acometido
· Ar do alvéolo rompido disseca-se da bainha vascular dentro do mediastino e daí para o espaço pleural
· Assintomático presente em 1% de todos exames radiológicos de rotina de RN
· Até 50% dos casos sintomáticos tem história de aspiração meconial ou sangue
· Aumenta risco de HPIV
· Pode ter manifestações hemodinâmicas: choque obstrutivo
· Pneumotórax bilateral: associação com hipoplasia pulmonar e agenesia renal (Síndrome de Potter), outras displasias renais e hérnia diafragmática congênita
· Sintomas leves: Acompanhamento e monitorização
· Angústia respiratória ou doença subjacente ou manifestações hemodinâmicas: Drenagem intercostal fechada
FISIOPATOLOGIA
· A coleção de gás, além de não contribuir para as trocas gasosas, leva a distúrbio da relação ventilação-perfusão por compressão do parênquima pulmonar e das vias aéreas distais, causando hipoxemia e hipercapnia 
· Da mesma forma, o aumento da pressão intersticial pode comprimir os vasos sanguíneos e desencadear quadro de hipertensão pulmonar com shunt extrapulmonar 
· Além disso, o aprisionamento progressivo do ar intratorácico aumenta a pressão nessa cavidade, diminuindo o retorno venoso e o débito cardíaco, precipitando a hipotensão arterial, o choque e as consequências da redução da perfusão sistêmica, como insuficiência renal e lesões isquêmicas cerebrais
· Ademais, as mudanças bruscas na pressão intratorácica, como as que ocorrem no Ptx hipertensivo, alteram o fluxo sanguíneo cerebral, favorecendo o aparecimento da hemorragia peri-intraventricular em RN pré-termo
DIAGNÓSTICO
· Transiluminação: útil nos RNs sintomáticos com grandes coleções de ar no tórax. Deve-se realizar a aferição do tamanho e do formato do halo de luz produzido a partir da borda do sensor e comparar as variáveis obtidas em cada ponto com as da região correspondente no hemitórax contralateral. É positiva quando o halo for simétrico e com diâmetro superior a dois centímetros ou na presença de halo assimétrico entre os dois hemitórax 
· Ultrassonografia
· Radiografia 
 
 
· O diagnóstico da SEAr é essencialmente radiológico, uma vez que os sinais e sintomas clínicos podem estar ausentes ou serem pouco específicos
· Quadro radiológico do enfisema intersticial pulmonar: apresenta-se como coleções de ar sob forma linear ou cística de tamanhos variados, localizadas ou difusas, comprometendo um ou ambos os pulmões
· Quadro radiológico do Ptx: caracteriza-se por área de hipertransparência em que não se visualiza o parênquima ou os vasos pulmonares, localizada na face lateral e/ou medial do hemitórax, em um ou ambos os pulmões. 
· No Ptx hipertensivo, pode-se observar compressão e colabamento do pulmão comprometido, desvio do mediastino para o lado contralateral, herniação da coleção de ar entre os espaços intercostais e retificação ou inversão da cúpula diafragmática
TRATAMENTO 
· Sintomas leves: acompanhamento e monitorização
· Angústia respiratória ou doença subjacente ou manifestações hemodinâmicas: drenagem intercostal fechada
Hemorragia pulmonar 
· Significativa: presença de sangue vermelho vivo no TOT em quantidade que aumente necessidade ventilatória ou alteração radiológica
· Edema hemorrágico: transudação por hipoproteinemia; danos ao tecido pulmonar (infecção, SDR, VM); anormalidades da coagulação
· Relação com Persistência do Canal Arterial (PCA)
· Ocorre entre 2º e 4º dia de vida 
· Manifestação habitual: bradicardia, apneia ou respirações lentas e vasoconstrição periférica
TRATAMENTO 
· Afastar distúrbio da coagulação 
· VM com aumento da PEEP 
· Adrenalina no TOT 
· Avaliar necessidade de hemotransfusão 
· Avaliar PCA
Displasia Broncopulmonar
· Definição: originalmente marcada pela dependência de oxigênio além de 28 dias de idade com mudanças persistentes no Rx após ventilação mecânica. Atualmente, marca-se pela dependência de oxigênio além de 36 semanas de idade gestacional corrigida (IGC)
· Consequência da alteração do desenvolvimento pulmonar normal em prematuros, modificando alveolização e amadurecimento
· Fatores de risco: prematuridade (mais relevante), fatores genéticos, toxicidade do oxigênio, trauma mecânico induzido pela ventilação com pressão positiva, sepse, persistência do canal arterial 
· Causas pré-natais: corioamnionite, exposição fetal a citocinas, predisposição genética, corticoesteroides
· Causas pós-natais: ressuscitação, toxicidade por oxigênio, ventilação mecânica, PCA, infecção pulmonar sistêmica, má nutrição 
· Fisiopatologia consiste em um processo inflamatório em um pulmão ainda em processo de desenvolvimento e maturação. Dessa forma o tecido sofre um processo de cicatrização anormal, que compromete a complacência pulmonar e gera um parênquima heterogêneo. Além disso, leva a inibição do desenvolvimento vascular e alveolar que resultam na DBP
OBS: Tem sido proposto o termo Doença Crônica Pulmonar Neonatal. Muitos bebês não tiveram SDR grave, nem alta concentração de oxigênio, nem altos parâmetros VM. Laughon: 68% bebês com BDP não usaram mais que 30% de FiO2 nos primeiros 7 dias de vida
INCIDÊNCIA 
· Sobrevivência de prematuros menores de 750 g: 57 a 67% 
· Sobrevivência de prematuros menores de 25 semanas: 35 a 85%
· Broncodisplasia RN < 25 semanas IG: até 71% 
· Broncodisplasia RN < 1.500g: até 30% 
· Broncodisplasia RN entre 500 e 800g: 39 a 61% 
· Rede Brasileira de Pesquisa Neonatal: 18,4% (3,3 a 30%)
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
· Quadro clássico: RN de extremo baixo peso, que esteve em VM nas primeiras semanas de vida e se apresenta com persistente necessidade de suporte ventilatório e suplementação de oxigênio
· Padrão radiológico: sinais típicos de doença pulmonar crônica, como hiperinsuflação pulmonar, heterogeneidade do parênquima com áreas de atelectasia, enfisema intersticial e espessamento brônquico. 
· Em casos mais graves e raros podem ter achados de áreas císticas com fibrose
· Achados histológicos: pulmão apresenta ductos alveolares alargados e simplificados, com poucas cristas e menor número de alvéolos
· Os achados clínicos podem ser vistos com de forma precoce. Porém o diagnostico definitivo é feito quando o RN atinge 36 semanas de IG 
TRATAMENTO E PREVENÇÃO
· Ainda não se dispõe de tratamentos seguros e eficazes. Consiste mais no suporte de vida: tratar infecções, fluidoterapia e diuréticos, broncodilatadores, nutrição
· Uso de corticoides: corticoides sistêmicos no período pós-natal se mostrou eficaz na redução da incidência de DBP, porém aumenta a incidência de alterações no neurodesenvolvimento. Está sendo proposto o uso de corticoides inalatórios, entretanto os dados ainda são insuficientes para sua implementação sistêmica
· O uso de cafeína e de vitamina A também tem sido estudado. Cafeína: estudos experimentais evidenciam melhora da mecânicapulmonar e das trocas gasosas, além de efeito neuroprotetor
· Prevenção consiste em estratégias de ventilação protetoras e alvos de oximetria de pulso adequados
· Ventilação gentil 
· CPAP; NIPPV (nasal intermittent positive pressure ventilation); SIMV; VAF 
· Oxigênio suplementar 
· Hipercapnia permissiva
· Corticoide pré-natal 
· Prevenção do estresse oxidativo pré-natal 
· Aspectos nutricionais: Vit A, E - Inositol 
· Óxido Nítrico 
· Indometacina 
· Prevenção de Insuficiência Adrenal Precoce 
· Antioxidantes: superoxido dismutase recombinante humana (hrSOD)
LESÃO PULMONAR INDUZIDA PELA VENTILAÇÃO
· Desconforto respiratório: taquipneia; TIC e/ou retração subdiafragmática; hipoxia; hipercapnia; dependência de oxigênio; insuficiência cardíaca direita (em casos graves)
· Habitualmente, RN com menos de 1kg, portadores de DMH com melhora inicial, eventual piora por PCA ou sepsis, evoluindo com estabilização, mas com dependência de oxigênio e manifestações de desconforto respiratório
· Aspecto radiológico: 
 
PROGNÓSTICO
· Habitualmente bom, pressão capilar pulmonar (PCP), para aqueles que tem alta da UTI sem O2 suplementar 
· Insuficiência cardiorrespiratória associada ao Cor Pulmonale e Infecção adquirida (PCP, pelo Vírus Sincicial Respiratório_ VSR) são as principais causas de óbito 
· Distúrbios do crescimento
· Atraso neuropsicomotor
· Hiperreatividade brônquica
· Problema das VA: hipertrofia de tonsilas e adenoides, paralisia de cordas vocais, estenose subglotica, traqueomalácia
Hipertensão Pulmonar Persistente Neonatal ou Persistência da Circulação Fetal
· Síndrome clínica caracterizada por hipoxemia grave e refratária, proveniente da falha na transição da circulação pulmonar de uma condição de alta resistência intrauterina para de baixa resistência após o nascimento
· Síndrome caracterizada por hipertensão pulmonar; hipoxemia grave por shunt D-E através do forame oval ou canal arterial; ausência de doença cardíaca estrutural; decorrente de vasoespamo; e eventualmente, muscularização do leito vascular pulmonar
· Sua incidência é variável, sendo a média estimada em 1 a 2 casos para cada mil nascidos vivos. 1 a 4% dos RNs internados em UTI
· Fatores de risco que possam afetar a adaptação pós-natal da circulação pulmonar: restrição de crescimento intra-uterino; presença de mecônio no líquido amniótico; acidose; asfixia perinatal; rotura prolongada das membranas amnióticas; febre materna; obesidade materna; diabetes; colonização pelo estreptococos do grupo B; alterações no ambiente perinatal, incluindo exposição materna à nicotina e a medicamentos, como antidepressivos e antiinflamatórios não hormonais; e nascimento por cesariana
ETIOLOGIA
Primárias: por alterações intrínsecas dos vasos pulmonares
· Asfixia crônica intra-uterina, hipoplasia pulmonar 
· Hérnia diafragmática 
· Fechamento intra-uterino do canal arterial 
Secundárias: de doenças cardiorrespiratórias neonatais 
· Síndrome do desconforto respiratório (SDR)
· Síndrome de aspiração de mecônio (SAM) 
· Taquipneia transitória do recém-nascido (TTRN) 
· Hérnia diafragmática congênita (HDC) 
· Cardiopatias congênitas
· Sepse
· Pneumonia
· Asfixia perinatal 
· Desbalanço das PG 
· Acidemia e/ou hipoxemia 
· Anormalidades cardiovasculares 
· Falta de superfície de troca
ETIOPATOGENIA
Má-adaptação: 
· Apresenta anatomia e desenvolvimento estrutural dos vasos pulmonares normais. Porém, mantém a alta resistência vascular pulmonar decorre da vasoconstrição reativa e é potencialmente reversível
· Essa categoria inclui HPPN associada à asfixia perinatal, síndromes aspirativas (SAM e aspiração de líquido amniótico), síndrome do desconforto respiratório, taquipneia transitória do recém-nascido, sepse, pneumonias congênitas, distúrbios metabólicos, síndrome da hiperviscosidade (policitemia), além dos casos iatrogênicos como a hipo ou hiperinsuflação pulmonares durante a ventilação mecânica
· Em geral, esse grupo de pacientes apresenta boa resposta aos vasodilatadores pulmonares
Mau desenvolvimento ou aumento da muscularização
· Caracteriza-se por vasos pulmonares com a camada muscular espessada, principalmente nas artérias de médio calibre. Ocorrência intra-uterina nas artérias intra-acinares e aumento da espessura das artérias pré-acinares
· Observa-se aumento da camada muscular nos locais habitualmente muscularizados (regiões pré-acinares), além da extensão das células musculares lisas para as regiões intra-acinares, habitualmente não muscularizadas
· HPPN associada à hipóxia fetal crônica antenatal, pós-maturidade, uso materno de antiinflamatórios não hormonais levando ao fechamento intraútero do canal arterial, uso materno de antidepressivos inibidores da recaptação da serotonina no último trimestre da gestação (fechamento canal intraútero, ex uso materno de Fluoxetina), filhos de mãe diabética, cardiopatias congênitas que cursam com hiperfluxo ou com hipertensão venosa pulmonar (estenose da veia pulmonar, drenagem anômala das veias pulmonares, estenose mitral congênita, coartação da aorta e transposição dos grandes vasos) e idiopáticas (persistência da circulação fetal)
· Esses pacientes apresentam resposta variável aos vasodilatadores pulmonares
Subdesenvolvimento
· Os achados anatomopatológicos deste grupo caracterizam-se por hipoplasia do leito vascular pulmonar com redução no número e tamanho de artérias do leito pulmonar, muscularização excessiva dos vasos. Hipoplasia pulmonar
· A restrição ao fluxo sanguíneo decorre dessas alterações anatômicas, além da vasoconstrição, já que esses vasos são extremamente reativos 
· HPPN associada às malformações pulmonares, como o síndromes hipoplásicas (HDC), hérnia diafragmática congênita, sequência do oligoâmnio, hidropisia fetal e idiopática; displasia capilar alveolar congênita; malformação adenomatoide cística
· Em geral, esse grupo de pacientes não apresenta resposta aos vasodilatadores pulmonares
· Um caso à parte, porém que pode ser incluído nesse grupo é o caso da hipertensão pulmonar associada à displasia broncopulmonar (DBP), em que se observa um número reduzido de vasos pulmonares, especialmente os de menor calibre, em consequência da hipoalveolização
FISIOPATOLOGIA
· A patogenia da HPPRN ainda é desconhecida; no entanto, pesquisas em modelos experimentais demonstram que estímulos antenatais, como hipóxia crônica e aumento de fluxo sanguíneo pulmonar alteram o desenvolvimento dos vasos pulmonares e desencadeiam a síndrome
· Além disso, dados recentes mostram que os RNs que cursam com HPPRN apresentam alterações enzimáticas, que levam à deficiência do segundo mensageiro GMPc e AMPc (atuam na vasodilatação), seja por deficiência na produção, seja por aumento da inativação
· Qualquer fator, portanto, que interfira no processo de adaptação cardiorrespiratória perinatal, desde a formação e o desenvolvimento dos vasos pulmonares até a transição cardiovascular ao nascimento, pode desencadear o aparecimento da síndrome
· A persistência da alta resistência vascular pulmonar após o nascimento gera uma série de eventos hemodinâmicos que resulta em vários círculos viciosos de hipoxemia, alteração da relação ventilação/perfusão (V/Q) e disfunção cardíaca que podem culminar com hipoperfusão sistêmica e choque
· Não adequada transição da circulação fetal -> Elevada resistência vascular pulmonar -> Shunt D-E pelo FO e/ou CA -> Pós-carga elevada e disfunção do VD e regurgitação pela valva tricúspide, podendo evoluir para IC direita -> elevação da pressão no AD com shunt para o AE por meio do FO
· Baixa oferta de oxigênio predispõe manutenção do canal arterial patente 
· Hipoxemia e acidose -> Vasoconstrição 
· Independentemente da causa da HPPRN, as consequências hemodinâmicas são muito similares, e, se não corrigidas, podem progredir rapidamente para um estado de hipoxemia refratária e hipoperfusão sistêmica grave e choque
· Manutenção da Pressão da artéria pulmonar acima de 75% da Pressão Sistólica Sistêmica e disfunção do VD
PATOGENIA
· Remodelação vascular pulmonar: fechamentoprecoce (intra-útero) do canal arterial 
· Hipoplasia vascular pulmonar: hérnia diafragmática, Sínd de Potter, Displasia alvéolo-capilar 
· Obstrução: drenagem anômala de vv pulmonares, policitemia, CoAo 
· Patologia parenquimatosa pulmonar: DMH grave, SAM maciça, pneumonia extensa
· Iatrogenia: altas pressões médias de vias aéreas na ventilação mecânica 
· Disfunção do Ventrículo Direito
QUADRO CLÍNICO 
· O quadro clínico é extremamente variável, dependendo da doença de base associada
· Quadro clássico: RN asfíxico, banhado em LA meconial, evoluindo com SAM, taquidispneia, lábil (queda de saturação ao mínimo manuseio) 
· Quadro habitual: RN com insuficiência respiratória hipoxêmica desproporcional a gravidade da doença de base e labilidade ao manuseio + lento retorno a saturação adequada 
· Atual: RN parto cesariana eletiva entre 36-38 semanas
· Hipoplasia pulmonar e sepse no prematuro tem alta incidência de HPPN 
· Adaptação mais demorada com taquidispneia leve e baixas necessidade de oxigenioterapia
· Quadros graves com insuficiência respiratória e colapso hemodinâmico 
· Mais frequente em termo e próximo ao termo 
· Taquipneia, baixa da saturação cianose com agravamento progressivo 
· Irritabilidade (pode ser sinal de hipóxia) 
· Labilidade de oxigênio ao manuseio (queda da saturação)
· Segunda bulha hiperfonética em FP 
· Sopro sistólico de regurgitação tricúspide 
· Bebê arlequim
· Cianose 
· Acidose 
· Rx: diminuição da trama vascular pulmonar; alterações da doença pulmonar 
· Gradiente alvéolo-arterial de O2 (AaDO2) > 610 mmHg por 8 horas consecutivas: mortalidade de 78%
· Índice de Oxigenação: IO = (MAP x FiO2) / (PaO2 x 100) 
IO > 20: oxigenação deficiente 
IO > 40: índice de mortalidade de 80%
TESTE DA HIPERÓXIA E HIPERVENTILAÇÃO
· FiO2 100% e FR próximo a 100 IRM
· Objetivo: queda da PaCO2 para 30 mmHg 
· Resultado: 
· HPP: aumento da PaO2 para 100 mmHg ou mais e melhora da Sat O2 
· CCC: sem melhora na PaO2 ou Sat O2
· Risco da hiperóxia
DIAGNÓSTICO 
· Deve-se suspeitar de HPPRN em qualquer bebê com ou sem comprometimento do parênquima pulmonar ou cardíaco que curse com insuficiência respiratória hipoxêmica e apresente quedas frequentes da saturação de oxigênio na oximetria de pulso (SpO < 85%) com retorno lento para os níveis normais, apesar de um suporte respiratório adequado
· Um neonato pode ser considerado portador de HPPN quando: estiver em ventilação mecânica com FiO2 de 1,0 mantendo cianose central PaO2 (pós-ductal) abaixo de 100 mmHg ou SatO2 (pós-ductal) menor que 90%
· Apresentar labilidade nos níveis de oxigenação arterial, ou seja, mais que dois episódios de queda da SatO2 abaixo de 85% no período de 12 horas, que necessitem de aumento no suporte ventilatório ou ventilação manual para revertê-los
· Houver diferença da oxigenação arterial entre os sítios pré-ductais (membro superior direito) e pós-ductais (membros inferiores); considerar diferença significante quando o gradiente de PaO2 pré e pós-ductal for superior a 20 mmHg ou de SatO2 pré e pós-ductal superior a 5%
· Houver evidências ecocardiográficas de hipertensão pulmonar
· Clínica 
· Radiografia de tórax 
· Diferença PaO2 ou Sat O2 pré e pós ductal 
· Variação PaO2 pré e pós ductal: 15 a 20 mmHg
· Variação da saturação O2 pré e pós-ductal: 5% 
· Teste da Hiperóxia 
· Teste da Hiperóxia-hiperventilação (é necessário?) 
· Ecocardiograma: Ecofuncional e Ecocardografia compreensiva
· Estimativa da PAP pela velocidade da regurgitação tricúspide 
· Relação tempo aceleração da art pulmonar/ tempo de ejeção sistólico do VD 
· VTI da artéria pulmonar: integral velocidade-tempo da artéria pulmonar
TRATAMENTO 
· Zona térmica neutra 
· Hidratação Venosa 
· Sedação e analgesia 
· Oxigenioterapia, CPAP, VM 
· PaO2 alvo: 80 a 100 mmHg 
· Alcalose promove vasodilatação da art pulmonar, porém manter PaCO2 30 mmHg 
· Dobutamina 
· Dopamina: evitar doses acima de 10 mcg/kg/min em HPPN 
· Noradrenalina: tem efeito vasodilatador pulmonar por mecanismo desconhecido
· Sulfato de Magnésio 
· Bicarbonato de sódio 
· Tolazolina: vasodilatador sistêmico 
· Óxido Nítrico: 
· Gás aplicado na via inspiratória do aparelho de VM 
· Ativa Guanilciclase: aumenta GMPc 
· Vasodilatador seletivo da artéria pulmonar 
· Ação antiadesiva e antiagregante plaquetário 
· Dose inicial: 20 ppm
· Indicação: RN > 34 semanas; IO = ou > 25; USG cerebral com hemorragia até grau II 
· Contra-indicação: RN < 34 semanas; Sangramento ativo; Plaquetas < 70. 000; USG cerebral com HPIV > grau II
· Inibidores de Fosfodiesterase: 
· Sildenafil: inibidor de Fosfodiesterase 5; inibe a inativação do GMPc. Efeito sinérgico ao Óxido Nítrico 
· Milrinone: inibidor de Fosfodiesterase 3; inibe a inativação do AMPc, mantendo níveis altos de PG vasodilatadoras. Considerar em disfunção do VD ou hipóxia grave (PaO2 < 60 mmHG em FiO2 = ou > 60%. Pode causar hipotensão (PAM < IGco em PMT ou 40 em RNT) 
· Associar Dopamina: 5 a 10 mcg/kg/min. OU Adrenalina ou Noradrenalina: 0,1 a 1 mcg/kg/min. Caso hipotensão com Dopamina 10 ou Adrenalina ou Noradrenalina 0,6: iniciar Hidrocortisona 1 mg/kg de 12 em 12 horas
Outras causas de Desconforto Respiratório no RN
· Atelectasia 
· Pneumoperitônio
· Cardiopatias congênitas
· Má formações: Hipoplasia pulmonar; Atresia de esôfago; Enfisema lobar congênito; Má formação adenomatoide cística; Sequestro pulmonar
Casos Clínicos 
CASO 1
RN nascido com 37 semanas de idade gestacional por parto cesariana, Apgar 8/9, pesando 2.500g; evoluiu com taquipneia (88IRM) e saturação de 88% em ar ambiente, subindo para 94% quando colocado em Oxyhood com FiO2 35%. Gestação sem intercorrências. FA plana. Corado, hidratado, acianótico, anictérico. MV fisiológico, sem ruídos adventícios. RCR2T, BNF, sem sopros. FC 148 bpm. Abdome plano, flácido, depressível, sem visceromegalias, peristalse presente. 
CASO 2
RN 27 semanas de idade gestacional, mãe internada com quadro febril, administrado corticoide antenatal e solicitado exames laboratoriais que revelam leucocitose e PCR positiva. Optado por interrupção da gestação. Nasceu deprimido, reanimado com bolsa e máscara, Apgar 3/6/8. Evoluiu com taquidispneia: BAN, gemência expiratória, TIC e retração subdiafragmática. Sat 90% com CPAP sob máscara facial.
CASO 3 
RN do sexo masculino, nascido por parto cesariana eletiva, IG 37 semanas e 3 dias.
Apgar 8/9 
FR 90 IRM 
FC 140 bpm 
PA 65 x 30 mmHg 
Sat 95% 
Oxyhood FiO2 35% 
CASO 4
RN a termo, sexo feminino, nasceu deprimido e banhado em LA meconial espesso. 
TIC, BAN, Gemidos 
FC 148 bpm 
FR 70 IRM 
Sat 92% 
CPAP nasal 
FiO2 50%
CASO 5
Prematuro do sexo masculino, 31 semanas 
Parto vaginal 
TIC, BAN, gemidos 
FC 158 bpm 
FR 68 IRM 
VM FiO2 60% 
Sat 90% 
CASO 6
Qualquer um dos casos, evoluindo com má resposta ao tratamento inicial, queda de saturação ao mínimo manuseio, necessidade de aumentar parâmetros ventilatórios, mantendo saturação 85%, irritabilidade.
CASO 7
RN a termo, sexo masculino, parto vaginal, Apgar 8/9, evoluindo com taquipneia no primeiro dia de vida. Evoluiu com desconforto respiratório e, com passar das horas, cianose evidente. Saturação 80% em ar ambiente. Colocado em Oxyhood com FiO2 de 60% sem melhora. A FiO2 foi aumentada até 100 %%, porém, não há sinais de melhora da PaO2. Radiografia do pulmão sem sinais de doença respiratória.