Hemostasia e Coagulação Sanguínea

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HEMOSTASIA E COAGULAÇÃO SANGUÍNEA 
 
SBCM III – Hematologia 
2020.2 
 
HEMOSTASIA 
• A hemostasia é uma série complexa de fenômenos biológicos que ocorre em imediata 
resposta à lesão de um vaso sanguíneo com o objetivo de manter o equilíbrio da fluidez 
sanguínea, detendo a hemorragia e controlando a trombose. 
• Composta por 03 etapas: hemostasia primária, coagulação (hemostasia secundária) e 
fibrinólise 
 
EQUILÍBRIO HEMOSTÁTICO 
 
Presença, em um tecido ou vaso, de mecanismos procoagulantes, que evitam a ocorrência de 
hemorragia, e de mecanismos anticoagulantes, que evitam a ocorrência de trombose, os quais 
estão em equilíbrio. Isso permite uma fluidez contínua do sangue, que determina a hemostasia. 
Diante de um desequilíbrio, temos um mecanismo se sobrepondo sobre o outros, determinando 
um fenômeno hemorrágico ou trombótico. 
 
LESÃO TECIDUAL 
Todas as vezes que tivermos uma lesão ou agressão tecidual, ou um extravasamento do sangue, 
vai ocorrer uma desorganização do equilíbrio hemostático, com exposição de colágeno e uma 
série de outras reações que vão ativar a hemostasia, com o objetivo de conter a hemorragia. 
 
VISÃO GERAL DA COAGULAÇÃO 
• Inicia-se cerca de 20s após a lesão do vaso sanguíneo 
• O dano às células endoteliais expõe o colágeno, que atrai as plaquetas em circulação 
• Forma-se um tampão branco/plaquetário no local da lesão - hemostasia primária 
• Fatores de coagulação presentes no plasma levam à formação de fios de fibrina (coágulo 
propriamente dito) - hemostasia secundária 
 
 
 
HEMOSTASIA PRIMÁRIA 
Espasmo Vascular: 
O vaso tem papel crucial na hemostasia, logo, esta pode ser inadequada diante de uma doença 
do próprio vaso ou do uso de algum medicamento especifico. Ocorrida a lesão, inicia-se o 
processo da hemostasia primária com a vasoconstrição, que é determinada pelos reflexos 
nervosos e pelas substâncias liberadas pelo tecido lesado 
• Reflexos nervosos 
o Espasmos miogênicos locais - através destes espasmos ocorre a inibição de 
algumas substâncias (vasodilatadoras) e a ativação de outras (vasoconstritoras) 
• Substâncias liberadas pelos tecidos lesados 
o Tromboxano A2 - produto da ativação da cascata do ácido araquidônico, favorece 
a vasoconstrição e a agregação plaquetária. 
Plaquetas: 
• Características: 
o São pequenos discos redondos 
o Tem origem na medula óssea através dos megacariócitos 
▪ 01 megariócito dá origem a 1 mil - 5 mil plaquetas 
o A divisão dos megacariócitos é estimulada pelo hormônio Trombopoetina 
o As plaquetas não possuem núcleo e não podem se reproduzir 
▪ São fragmentos do citoplasma dos mecariócitos 
o Contagem normal: 150 a 400 mil 
o 1/3 das plaquetas fica retido no baço normal 
• Adesão e a agregação plaquetária - glicoproteínas responsáveis: 
o GPIa: adesão ao colágeno 
o GPIb: ligação ao fator de Von Willebrand, consequentemente ao endotélio vascular 
o GPIIb/IIIa: ligação plaqueta-plaqueta 
▪ É o local de ação dos novos medicamentos Antiagregantes Plaquetários (ex: 
Clopidogrel) 
• Em pacientes infartados, faz-se dupla agregação plaquetária com 
AAS + Clopidogrel: o AAS inibe a ação do Tromboxano, reduzindo a 
vasoconstrição e agregação plaquetária de forma geral, e o 
Clopidogrel inibe a GP IIb/IIIa, reduzindo a agregação plaqueta-
plaqueta. 
• Funções das plaquetas: 
o Adesão: plaqueta-parede vascular 
o Agregação: plaqueta-plaqueta 
o Atividade secretória: liberação de grânulos - estabilização dos agregados e 
feedback positivo para plaquetas 
o Atividade pró-coagulante: ativação da cascata de coagulação pela exposição de 
fosfolípides 
o Produção do Fator de Crescimento PDGF: estimula a multiplicação de células 
musculares lisas dos vasos, acelerando a cicatrização 
Mecanismos da Hemostasia Primária: 
 
• Ocorrida uma lesão, temos o extravasamento sanguíneo, seguido do início da 
vasoconstrição e inibição da vasodilatação, que é dada pelas prostaciclinas e 
prostaglandinas (A). 
• Inicia-se em seguida a adesão de plaquetas ao tecido (B), as quais começam a secretar 
substâncias, entre as quais está o Tromboxano (C), que vai estimular a agregação dessas 
plaquetas, determinando o tampão plaquetário (D), sobre o qual vai ocorrer a deposição 
de fibrina (E). 
o A plaqueta ativada e agregada sofre uma alteração de forma. 
 
• No endotélio íntegro temos a ação de substâncias vasodilatadoras: prostaglandinas, 
prostaciclinas e óxido nítrico. 
• Ocorrida uma injúria, temos um processo hemorrágico e a liberação de Tromboxano e 
outras substâncias vasoconstritoras que vão determinar o início da hemostasia primária. 
• Para que a plaqueta se adira ao endotélio, é necessária a ação do Fator de Von 
Willebrand: o fator vai se ligar a glicoproteína Ib9 presente na membrana das plaquetas 
circulantes, e essa ligação vai permitir a adesão plaquetária 
o O que ativa o Fator de Von Willebrand é a própria lesão. 
• A ativação do Fator de Von Willebrand, a ligação à glicoproteína Ib9 e a liberação do 
Tromboxano tornam ativas as plaquetas. 
• As plaquetas ativadas se ligam umas às outras: uma plaqueta ativada se liga à 
glicoproteína IIb/IIIa presente na membrana de outra plaqueta, determinando a agregação 
plaquetária. 
• Pelo próprio processo de adesão e agregação plaquetária, ocorre a liberação de 
substâncias fosfolipídes, as quais estimulam a formação do coágulo. 
 
• Nesta imagem, temos representado o Fator de Von Willebrand 
• Características: 
o É vinculado à célula endotelial 
o É clivado pela enzima ADAMTS 13, também presente na membrana das células 
▪ É conhecida também como Enzima Metaloproteinase 
▪ Defeitos nesta enzima vão impedir a clivagem do Fator de Von Willebrand, 
logo, após a ativação desta não há inativação, então a agregação 
plaquetária não cessa. 
 
HEMOSTASIA SECUNDÁRIA 
 
Mecanismos da Hemostasia Secundária: a coagulação ocorre em etapas, as quais levam a 
formação do ativador da protrombina - o objetivo das vias de coagulação é sempre ativar o fator 
II (Protrombina) em Trombina, a qual vai ativar o fibrinogênio em fibrina, permitindo a formação 
do coágulo propriamente dito. 
• Via Extrínseca: tem início com o trauma tecidual, pelo qual vai haver liberação de 
Tromboplastina (Fator III, composto por fosfolipídios e lipoproteínas), que é ativada pela 
exposição ao colágeno. A Tromboplastina ativada vai ativar o Fator VII na presença de 
Cálcio circulante. O Fator VII ativado vai ativar o Fator X. O Fator X ativado, vai se unir 
aos fosfolipídios teciduais e vai ativar o Fator V. Os Fatores X e V ativados, vão formar o 
Ativador da Protrombina, que vai ativar a Protrombina (Fator II) em Trombina, e esta, por 
sua vez, vai ativar o Fibrinogênio (Fator I) em Fibrina 
 
Resumindo a Via Extrínseca... trauma, expõe colágeno => ativa Tromboplastina, interage com o Cálcio 
=> ativa Fator VII => ativa Fator X, interage com fosfolipídios teciduais => ativa Fator V => Fatores X + V 
= Ativador da Protombina => ativa Protrombina => Trombina => ativa o Fibrinogênio => Fibrina. 
 
• Via Intrínseca: com o trauma, ocorre a liberação de substâncias que vão ativar o Fator XII 
e também as plaquetas, pelas quais há liberação de fosfolipídios. O Fator XII ativado vai 
interagir com o Cininogênio e ativar o Fator XI, que por sua vez vai ativar o Fator IX. O 
Fator IX ativado vai ativar o Fator VIII e se unir a este, formando o Complexo Tenase que 
vai ativar o Fator X. O Fator X, juntamente aos fosfolipídios teciduais, ativa o Fator V e se 
une a ele, formando o Ativador da Protrombina, que vai ativar a Protrombina em Trombina, 
e esta o Fibrinogênio em Fibrina, permitindo a formação do coágulo 
o Além da ativação do IX pelo XI, o Complexo Tenase também é ativado pelo Fator 
III (tissular) + VII da via Extrínseca, e pelos próprios fosfolipídios plaquetários - isso 
garante a ativação do Fator X e, logo, a formação do Ativador de Protrombina. 
Cascata da Coagulação:nada mais é do que a ilustração dos mecanismos intrínsecos e 
extrínsecos 
 
Fatores da Coagulação: 
• Íons Cálcio: 
o O Cálcio é muito importante para a coagulação. Em todas as situações em que 
falta de Cálcio (hipocalcemia), podem ocorrer quadros hemorrágicos - na ausência 
do Cálcio, o sangue não coagula. 
▪ É importante avaliar medicamentos em uso e sinais de hipocalcemia, pois 
as vezes a causa do sangramento é a falta de Cálcio. 
o Os íons cálcio não agem somente nas duas primeiras etapas da via intrínseca, 
participa de todas nas demais fases 
o O citrato desioniza o Cálcio, e o oxalato precipita, isso evita a coagulação 
▪ Citrato: conservante das hemácias 
• Transfusão maciça de hemácias para pacientes politraumatizados: 
com a transfusão há um aumento da concentração de citrato no 
sangue, consequentemente há desionização do Cálcio, então não vai 
ter coagulação. Se não há coagulação, o paciente não para de 
sangrar. 
• Protrombina: 
o Proteína instável 
o Formada continuamente no fígado 
▪ A não produção por 24h leva a uma diminuição importante de Protrombina 
no sangue, podendo culminar em sangramentos 
o A síntese requer vitamina K - portanto, falta de vitamina K reduz a produção 
▪ Fatores dependentes de vitamina K: II, VII, IX, X, Proteína C e Proteína S - 
maioria da via extrínseca 
• Fibrinogênio: 
o Proteína de alto peso molecular 
o Produzida no fígado 
▪ O Fator VIII e o Fator de Von Willebrand são os únicos que são produzidos 
em maioria pelo endotélio, ou seja, pelo próprio vaso, o restante dos fatores 
são todos sintetizados pelo fígado. 
o Extravasa pouco para o espaço intersticial pelos poros capilares 
o Sob ação da trombina vai formar a fibrina, que em seguida se polimeriza formando 
o retículo do coágulo 
 
Modelo Celular da Hemostasia: consiste nos mesmos mecanismos da cascata de coagulação, 
mas é dividido em Iniciação, Amplificação e Propagação, ao invés de em Vias Extrínseca e 
Intrínseca 
 
• Esse modelo nos permite visualizar a ação da Trombina (IIa) ativando e retroalimento a 
ativação dos Fatores VIII, V e XI. 
• Também deixa clara a ativação do Fator IX pelos fatores III + VII, lembrando que o Fator 
IX interage com o Fator VIII formando o Complexo Tenase. 
• Fica evidente a ação plaquetária, com a liberação dos fosfolipídios, na ativação dos 
Fatores IX com o VIII. 
Obs: em termos de prova, tanto faz descrever a cascata da coagulação ou esse modelo celular. 
 
FIBRINÓLISE 
Consiste na lise do coágulo - depois que o fibrinogênio é ativado formando a rede de fibrina e o 
sangramento é controlado, o tecido lesado precisa ser restaurado e o coágulo precisa ser 
desfeito. O principal agente desta etapa é o Plasminogênio. 
• No momento da agressão tecidual, inicia a liberação lenta de um fator denominado Fator 
Ativador do Plasminogênio, o qual gradualmente vai ativando o plasminogênio circulante 
em plasmina. A plasmina vai promover a digestão/o controle do coágulo. 
• A plasmina atua reduzindo o coágulo a fragmentos, que chamamos de Produtos da 
Degradação da Fibrina (PDF), os quais serão fagocitados pelo Sistema Reticuloendotelial 
(macrófagos teciduais) 
o O D-dímero é um PDF, sua dosagem vai nos dizer se há formação ou digestão 
aumentada de coágulos 
Defeitos na Fibrinólise: 
• Excesso de fibrinólise: sangramento - digestão aumentada do coágulo 
• Redução de fibrinólise: trombose - aumento da formação de coágulos 
 
Mecanismos da Fibrinólise: 
 
• A liberação de t-PA já no início da lesão e a ativação do plasminogênio em plasmina são 
muito importantes, a inexistência desses mecanismos faria com que não parássemos de 
trombosar 
• A existência e a eficácia do sistema fibrinolítico são essenciais para a limitação da 
extensão do trombo em formação durante a coagulação, o que permite o fluxo sanguíneo 
no tecido/local da lesão 
 
Resumindo o Sistema Fibrinolítico... 
• Depende da ativação do plasminogênio em plasmina e permite a fibrinólise 
• A ativação do plasminogênio se dá principalmente pela ação do Ativador de Plasminogênio 
Tecidual (t-PA), e mais raramente pelo Ativador de Plasminogênio do tipo Uroquinase (u-PA) 
• A fibrinólise consiste na degradação da fibrina pela plasmina. 
 
ANTICOAGULANTES INTRAVASCULARES 
São fatores fisiológicos que determinam um fluxo sanguíneo adequado, não permitindo que o 
sangue coagule - o fluxo sanguíneo faz a diluição e a dispersão dos fatores coagulantes, 
impedindo a coagulação. 
Fatores Endoteliais Superficiais: 
• Textura lisa do endotélio vascular 
• Glicocálice das células endoteliais repele os fatores de coagulação e as plaquetas 
• Trombomodulina, proteína C e proteína S: regulam a ativação da cascata de coagulação 
o Trombomodulina: é estimulada pela formação da fibrina e vai atuar ativando a 
proteína C 
o Proteína C (APC): inativa os fatores Va e VIIIa 
o Proteína S: amplifica a ação da proteína C 
▪ Deficiência da proteína S: trombose - proteína C menos potente 
 
Inibidores dos Fatores de Coagulação: 
• TFPI: Inibidores do Fator Tissular - inibe a ativação do fator VII para o X 
• Antitrombina (AT): inibe todos os outros fatores da coagulação 
• Heparina Fisiológica: produzida pelos mastócitos no tecido e basófilos no sangue, vai 
evitar a coagulação intravascular junto com a AT-III 
o A concentração fisiológica é baixa 
 
INIBIÇÃO DO SISTEMA FIBRINOLÍTICO 
O sistema fibrinolítico também precisa ser inibido para que haja um equilíbrio entre os 
mecanismos, de forma que se possibilita a formação do coágulo para interromper o sangramento, 
sem que haja trombose. 
• Inibidores específicos dos ativadores de plasminogênio (PAI-1): atuam sobre os 
ativadores de plasminogênio, inibindo-os. Trata-se do mecanismo inibitório mais 
prevalente. 
• A2-antiplasmina: atuam inibindo a plasmina 
 
AVALIAÇÃO LABORATORIAL DA HEMOSTASIA 
Os problemas da hemostasia são muito parecidos clinicamente, visto que teremos basicamente 
a trombose ou o sangramento. O que vai determinar onde está ocorrendo o defeito, é a 
anamnese e os detalhes da fisiologia, que são avaliados laboratorialmente. 
• Hemostasia Primária: hemograma completo e função plaquetária 
• Hemostasia Secundária: testes de triagem de coagulação 
Hemograma Completo: avaliação quantitativa das plaquetas 
• Contagem de plaquetas: 150 mil - 400 mil 
• Avaliação de plaquetas em microscópio 
Testes de função plaquetária: avaliação qualitativa das plaquetas 
• Teste de agregação plaquetária: 
o Investigação: 
▪ Anormalidades qualitativas das plaquetas, principalmente nas desordens 
congênitas/genéticas 
▪ Pacientes com manifestações clínicas hemorrágicas ou trombóticas 
▪ Acompanhamento de indivíduos em uso de anti-agregantes plaquetários 
o Método de Born: agregômetro de plaquetas - avalia a resposta à adição de agentes 
agregantes como ADP, adrenalina, colágeno e ristocetina 
▪ Doença de Von Willebrand e Doença de Bernard Soulier: agregação frente 
a ristocetina é anormal 
▪ Trombastenia de Glazmann: agregação diminuída com todos os agregantes, 
exceto com a ristocetina 
• Tempo de sangramento: 
o Restrito à investigação de disfunções plaquetárias 
o Sensibilidade e especificidade controversas 
o Mal preditor para hemorragias em cirurgias 
▪ O teste de agregação plaquetária é melhor para o pré-cirúrgico) 
o Tipos: localização e valor de referência 
▪ Duke: lóbulo da orelha, VR = 1-3 min 
▪ Ivy: antebraço, VR = 2-7 min 
o TS Prolongado: pode indicar 
▪ Defeitos quantitativos e qualitativos das plaquetas 
▪ Defeitos na interação plaqueta-endotélio 
▪ Doenças vasculares 
Testes de Triagem de Coagulação: avaliam a via extrínseca, a via intrínseca e/ou a conversão 
de fibrinogênio em fibrina/via comum 
 
• Tempo de Protrombina (TAP ou TP): avalia a via extrínseca - tempo que o Fator VII 
demora para ativar o Fator II 
o VR: 12s 
• Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada (TTPA): avalia a via intrínseca- tempo que o 
fator XII demora para ativar o Fator IX, e este para ativar o X com o VIII 
o VR: 35s 
• Tempo de Trombina (TT): avalia a via comum - tempo de ativação da protrombina em 
trombina 
o VR: 5s 
 
Testes para Diagnósticos: 
• Dosagem de Fatores (I - XIII) 
• Dimensionamento da Fibrinólise 
o Dosagem do D-dímero 
o Pesquisa de PDF