CAP-10-HÉRNIAS-DE-PAREDE-ABDOMINAL

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CIRURGIA
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HÉRNIAS DE PAREDE ABDOMINAL
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Preparatório para Residência Médica
RMED
CAPÍTULO
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HÉRNIAS DE PAREDE ABDOMINAL
CIRURGIA
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HÉRNIAS DE PAREDE ABDOMINAL
1 CLASSIFICAÇÃO QUANTO À LOCALIZAÇÃO 
• Virilha (inguinal, femoral); 
• Incisional;
• Anterior/ventral (epigástrica, umbilical, de Spiegel);
• Posterior/lombar (inferior, superior);
• Pélvica (obturadora é a mais frequente).
HÉRNIAS DE PAREDE ABDOMINAL
2 CLASSIFICAÇÃO QUANTO À URGÊNCIA 
• Redutível; 
• Irredutível/Encarcerada; 
• Estrangulada: Encarceramento que evolui com comprometimento da perfusão do 
conteúdo herniado; embora hérnia femoral tenha maior taxa de estrangulamento, a 
maioria das hérnias estranguladas são inguinais indiretas. 
3 APRESENTAÇÃO CLÍNICA
Hérnias frequentemente são assintomáticas, e, quando há sintomas, em geral trata-se de 
sensação de peso ou dor mal definida; dor será característica quando houver complicação, 
como encarceramento ou estrangulamento. O principal sinal é um abaulamento. 
Em geral, dentro de sacos herniários explorados não há víscera alguma, apenas gordura pré-
peritoneal e omento, que possui circulação e, portanto, pode ser causa de estrangulamento. 
Quando há uma víscera envolvida, o que é mais comum em hérnia inguinal indireta, dá-
se o nome de “hérnia por deslizamento”; as vísceras mais comumente encontradas são 
o cólon e a bexiga. Havendo alça intestinal na hérnia por deslizamento, a apresentação 
clínica também pode ser de obstrução intestinal. 
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HÉRNIAS DE PAREDE ABDOMINAL
Antes que uma hérnia seja operada eletivamente, fatores modificáveis que aumentem a 
pressão intra-abdominal - PIA (hiperplasia benigna de próstata, obesidade...) devem ser 
corrigidos. 
HÉRNIA INGUINAL & FEMORAL
ANANATOMIA REGIÃO INGUINAL & FEMORAL
1 CONCEITO
Superficialmente ao músculo oblíquo externo há o tecido adiposo subcutâneo, que 
possui duas camadas, a fáscia de Camper (areolar), mais superficial e que consiste em 
tecido adiposo tradicional, e a fáscia de Escarpa (lamelar), de característica mais fibrótica 
em função da organização lamelar dos adipócitos e que se encontra aderida ao músculo 
Logo abaixo da faixa da Escarpa, na 
região inguinal, não há fibras musculares 
músculo oblíquo externo, apenas sua 
aponeurose, dado que sua porção 
muscular encontra-se lateral à região 
inguinal. A borda livre da aponeurose 
do oblíquo externo apresenta um 
espessamento que segue da espinha ilíaca 
ântero-superior em direção ao tubérculo 
púbico, o qual corresponde ao ligamento 
inguinal (Poupart). 
Na sua porção mais medial, o ligamento 
inguinal estaria solto sobre o músculo 
pectíneo se não fosse por sua continuidade 
como ligamento lacunar, que se flete 
posteriormente e se insere na fáscia desse 
músculo e num espessamento fibroso 
aderido sobre a linha pectínea do púbis, 
o ligamento pectíneo (Cooper) (figuras 1 e 
2). 
Posteriormente ao músculo oblíquo externo estão o oblíquo interno e o transverso do abdome, 
cujas fibras na região inguinal arqueam-se por sobre o canal inguinal e apresentam inserção 
conjunta no tubérculo púbico através do chamado “tendão conjunto”. Profundamente 
à musculatura e, anteriormente ao peritônio, encontra-se a fáscia transversalis. 
Figura 1: "ATLAS DE ANATOMIA HUMANA, Frank Netter" 
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HÉRNIAS DE PAREDE ABDOMINAL
Canal Inguinal: O ligamento redondo, na mulher, e o funículo espermático, no homem, 
ambas estruturas extraperitoneais, promovem uma evaginação da fáscia transversalis no 
sentido infero-medial, que dá origem ao canal inguinal; o ponto de partida deste canal 
corresponde ao anel inguinal interno, tendo término no anel inguinal externo, estrutura 
formada pela aponeurose do músculo oblíquo externo. Assim, os limites desse canal são: 
aponeurose do oblíquo externo (anterior), fibras arqueadas do oblíquo interno e transverso 
(superior), fáscia transversalis (posterior) e os ligamentos inguinal, lacular e trato ilíopúbico 
(inferior). 
No período embrionário, os testículos são estruturas intraperitoneais e durante a sua 
descida ao escroto projetam uma alongada evaginação do peritônio, chamada de conduto 
peritôniovaginal; em geral, este conduto oblitera-se até o nascimento, consistindo em um 
tecido obliterado misturado ao tecido conectivo do funículo espermático (figura3).
Figura 2: "Moore Anatomia – Orientada para a clínica, 7ª edição" 
OBSERVAÇÕES
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HÉRNIAS DE PAREDE ABDOMINAL
Figura 3: "Moore Anatomia – Orientada para a clínica, 7ª edição" 
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Anel Femoral: O defeito de parede está no anel femoral (figura 1), permitindo que o 
saco herniário desloque-se pelo canal femoral, exteriorizando-se abaixo do ligamento 
inguinal; os limites desse anel são o ligamento lacunar (medial), trato ileopúbico (anterior), 
ligamento pectíneo (posterior) e veia femoral (lateral).
O trato ileopúbico, também chamado de ligamento de Thomson, é um conjunto de 
fibras aponeuróticas do músculo transverso do abdome e é um marco anatômico muito 
importante para a abordagem pré-peritoneal de hérnias nessas regiões, já que está na 
mesma altura do ligamento inguinal e tem trajeto paralelo a este (figura 4).
Figura 4: "Moore Anatomia – Orientada para a clínica, 7ª edição" 
A inervação sensorial da virilha é feita pelos nervos ilio-inguinal, ilio-hipogástrico e genito-
femoral. A importância de saber os 3 nervos cutâneos da região inguinal é tanto para evitar 
a lesão deles na herniorrafia quanto para a sua secção no caso de falha ao tratamento clínico 
para inguinodinia (dor crônica inguinal) no pós-operatório. Além de função sensorial, o 
ramo genital do nervo genito-femoral também exerce função motora, uma vez que inerva 
o músculo cremáster, originado de alças musculares do oblíquo externo (figura 5).
OBSERVAÇÕES
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Figura 5
2 EPIDEMIOLOGIA
Tanto a hérnia inguinal quanto a femoral são mais comuns do lado direito; na inguinal, 
justifica-se pela atrofia mais tardia do conduto peritoneovaginal deste lado, e na femoral, 
pelo tamponamento que a sigmoide causa do lado esquerdo. 
 
Quanto ao gênero, inguinal é mais frequente em homens, e femoral, em mulheres; 
contudo, a hérnia inguinal indireta permanece sendo a mais comum em mulheres. 
Quanto à faixa etária, ao passo em que a hérnia inguinal indireta ocorre em pacientes 
mais jovens (defeito congênito), a hérnia inguinal direta e a femoral ocorrem em pacientes 
mais idosos (defeito adquirido). 
CIRURGIA
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HÉRNIAS DE PAREDE ABDOMINAL
Pelo fato de a hérnia indireta ter como causa um defeito congênito, este é o subtipo mais 
comum na população pediátrica. 
 
Há vários sistemas de classificação para hérnias de virilha; uma simples, amplamente 
usada e a citada pelo “Sabiston” é a “Nyhus” (figura 6) 
Tipo I: hérnia indireta com anel inguinal profundo normal (até 2cm)
Tipo II: érnia indireta com anel inguinal interno alargado, porém 
com parede posterior preservada
Tipo III: defeito na parede posterior
a) hérnia direta
b) hérnia indireta com alargamento importante do anel interno e 
destruição da parede posterior (hérnia mista)
c) hérnia femoral
Tipo IV: hérnia recidivada
a) direta
b) indireta
c) femoral
d) mista
Figura 6
Hérnia Indireta: A potência do conduto peritoneovaginal após a descida da gônada 
predispõe à herniação por dilatação do anel inguinal interno (ou seja, o defeito não está 
na parede posterior do canal inguinal). 
• O saco herniário fica lateral aos vasos epigástrico inferiores. 
• Caso o conduto peritoneovaginal esteja patente até o saco escrotal, pode-se ter uma 
hérnia inguinoescrotal. 
 
Hérnia Direta: Não são resultado de alterações congênitas, mas sim, adquiridas; estas 
alterações consistem em um enfraquecimento de parte da parede posterior do canal 
inguinal, área conhecida como triângulo de Hesselbach. Este trígono correspondea 
região de maior fraqueza da fascia transversalis e seus 3 limites são o ligamento inguinal 
(inferior), a borda do reto abdominal (medial) e vasos epigástricos inferiores (lateral). 
• O saco herniário fica medial aos vasos epigástricos inferiores. 
3 DIAGNÓSTICO
É clínico, sendo anamnese e exame físico suficientes na maioria dos casos. Quando há 
dúvida, o ultrassom de parede abdominal é um exame complementar excelente, com 
acurácia de quase 100%; hérnia femoral mais frequentemente requer auxílio de exame 
de imagem, dado que o diagnóstico diferencial com lipoma e adenopatia inguinal pode 
ser difícil. 
O exame físico consiste em inspeção e palpação, em supinação e em ortostase, ambas 
tanto em repouso quanto com aplicação de Valsava. Na palpação, deve-se tentar identificar 
o anel inguinal externo com o dedo; saco herniário protruindo na ponta do dedo sugere 
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HÉRNIAS DE PAREDE ABDOMINAL
indireta, mas essa tentativa de distinção entre hérnia indireta e direta pelo exame físico é 
de baixa acurácia e de pouca importância, já que a abordagem cirúrgica independe disso. 
Se a suspeita for de hérnia femoral, a localização a ser examinada é inferior ao ligamento 
inguinal, medial à artéria femoral. 
Principais diagnósticos diferenciais: hidrocele, varicocele, adenopatia, lipomas e tumores 
do testículo e epidídimo.
4 CONDUTA
Via de regra, toda hérnia inguino-crural 
deve ser corrigida cirurgicamente. 
No entanto, quando assintomáticas/
oligossintomáticas, pela pequena chance 
de encarceramento, em geral para 
pacientes idosos e/ou com alto risco 
cirúrgico, pode-se considerar vigilância 
ativa. Essa conduta expectante não se 
aplica a mulheres (não foram incluídas 
nos estudos de vigilância ativa) e a hérnias 
femorais (maior risco de encarceramento). 
No caso de hérnia inguinal 
pediátrica, pelo maior risco de 
encarceramento/ estrangulamento, 
advoga-se não esperar muito 
para operar, principalmente em 
prematuros; não há consenso para o 
momento ideal, que varia entre ser no 
momento do diagnóstico (opinião de 
especialista), em até 14 dias do diagnóstico 
(estudo citado pelo UpToDate) ou por 
volta do 1 ano de idade (“Sabiston”). 
O uso de cintas até pode proporcionar 
alívio sintomático e melhor aparência 
estética, mas não previne o crescimento da 
hérnia e tem o risco de gerar complicações 
se não usado corretamente, como atrofia 
testicular, neurite e encarceramento. 
Assim, o seu uso não costuma ser 
estimulado. 
Em hérnia complicada, não havendo suspeita estrangulamento (peritonitonismo, dor 
inguinal intensa, evolução > 6 horas), deve-se tentar a redução manual do saco herniário; 
analgesia e posição de Trendelenburg podem facilitar a redução. Com a redução bem-
sucedida, a conduta dependerá se paciente adulto ou pediátrico; se adulto, a operação 
definitiva deverá ser eletiva, mas, se pediátrico, deverá ser em até 48-72 horas (tempo para 
o edema tecidual local resolver-se), porque a chance de reencarceramento é grande.
Caso haja suspeita de estrangulamento, a tentativa de redução manual do saco herniário 
está contraindicada, estando indicada a herniorrafia de urgência; está também é a conduta 
para hérnias irredutíveis.
OBSERVAÇÕES
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HÉRNIAS DE PAREDE ABDOMINAL
5 TÉCNICA
5.1 Hérnia Inguinal 
de maneira geral, os sacos herniários diretos e os femorais são apenas invertidos, e os 
indiretos são dissecados até sua origem e ligados (ligadura alta do saco herniário). Quanto 
à abordagem, esta pode ser anterior ou pré-peritoneal. Há varias técnicas disponíveis, mas 
não há um consenso de que uma única seja o padrão-ouro; independente da técnica, 
espera-se que a incidência de recidiva esteja abaixo de 5% e, preferencialmente, menor 
que 1%. 
A abordagem anterior se dá através 
de incisão transversa ou oblíqua na 
região inguinal, e são abertos os planos 
subcutâneos e do oblíquo externo; o saco 
herniário é isolado de estruturas, como, 
o funículo espermático, procedendo-
se então à redução do saco herniário. 
O reparo do defeito herniário pode ser 
tecidual (reparo primário clássico) ou com 
o uso de tela (reparo sem tensão, o que 
significa que a musculatura inguinal não é 
tracionada para cobrir o defeito herniário). 
Quanto a reparo sem tensão, a técnica de 
Liechtenstein é a mais aceita (figura 7) e 
consiste na sutura de uma tela ao longo 
do ligamento inguinal (inferiormente), 
no tendão conjunto (medialmente) e no 
oblíquo interno (medialmente), sendo 
feita uma secção lateral que envolve o 
cordão espermático, reconstituindo o 
anel inguinal interno. E quanto a reparo 
tecidual, a técnica de Shouldice é a mais 
importante atualmente e consiste na 
imbricação de quatro planos de estruturas 
músculo-aponeuróticas no reforço da 
parede posterior. 
Figura 7
A abordagem pré-peritoneal pode ser feita por via aberta (técnica de Stoppa) ou, mais 
comum atualmente, por videolaparoscopia (VLP); ambas consistem no descolamento 
do espaço pré-peritoneal até o tubérculo púbico e na colocação de grande tela entre 
a musculatura abdominal e o peritônio cobrindo totalmente o “orifício miopectíneo de 
Fruchaud” (anel inguinal interno, anel femoral, triângulo de Hasselbach), não sendo a 
fixação da tela com sutura uma obrigatoriedade, como na abordagem anterior com uso 
de tela, em função da pressão intra-abdominal sobre a tela contra a parede abdominal. A 
técnica de “Stoppa” consiste em incisão mediana infraumbilical, e a VLP pode ser “totally 
extraperitoneal” (TEP) ou “transabdominal preperitoneal” (TAPP) (não há superioridade de 
uma em relação a outra) (figura 8). 
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Quanto ao principal objetivo da cirurgia, 
que é evitar a recidiva, a VLP não é 
superior à abordagem anterior. Não há 
uma contraindicação à VLP em hérnias 
primárias unilaterais, mas as grandes 
indicações são hérnia bilateral (com a 
mesma incisão pode-se abordar os dois 
lados) e recidivante (caso a abordagem 
prévia tenha sido anterior, a abordagem 
VLP “foge” da fibrose e distorção anatômica 
da cirurgia prévia). 
Aspectos positivos da VLP são 
menos dor no pós-operatório
e um consequente retorno mais rápido 
às atividades diárias, e a possibilidade de 
diagnóstico e tratamento simultâneos 
de hérnias bilaterais ocultas, presentes 
em até 50% em alguns estudos; 
aspectos negativos a se pontuar seriam 
uma maior curva de aprendizado para 
que os resultados sejam excelentes 
e a necessidade de anestesia geral, o 
que pode acrescentar riscos (infeccao 
respiratória, retenção urinária...) em 
comparação à raquianestesia, usada nas 
técnicas abertas. 
atualmente, para ser considerado efetivo, um reparo deve apresentar índices de recorrência 
próximos a 1%, o que é obtido por praticamente todos os reparos com tela. Nas técnicas 
que utilizam reparo tecidual, porém, esse índice é em torno de 10-15%. Uma exceção seria 
o resultado de 1,5% de recidiva apresentado pelo “Shouldice Hospital” com a técnica de 
Shouldice; entretanto, esses bons resultados têm sido pouco atingidos por outros serviços. 
Além de implicar em menor recidiva, a ausência de tensão também diminui a intensidade 
de dor pós-operatória. Assim, considera-se que a tela é um elemento imprescindível na 
herniorrafia; excepcionalmente, na correção de hérnia indireta pediátrica, a cirurgia de eleição 
consiste apenas na ligadura alta do saco herniário, sem a colocação de tela (técnica de Marcy).
No caso de uma recidiva, novamente o uso de tela está indicado, mas a abordagem 
deve ser outra que não a prévia (ex.: se a primeira cirurgia foi abordada anteriormente, a 
cirurgia de reparação da recidiva preferencialmente deveria ser feita via pré-peritoneal). 
CIRURGIA
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HÉRNIAS DE PAREDE ABDOMINAL
Para hérnia complicada em que a conduta seja herniorrafia de urgência, a abordagem de 
eleição classicamente era a anterior, porém atualmente a VLP é aceita e o “Sabiston” inclusive 
advoga em favor dela, apesar de abordagem anterior aindaser a primeira escolha por 
muitos especialistas. Quanto ao uso de tela em situações em que tenha havido necessidade 
de ressecção intestinal por inviabilidade, tanto o “Rotinas” quanto “Sabiston” sugerem 
considerar reparo tecidual (ou seja, não usar tela), pelo risco aumentado de infecção. 
Na população pediátrica, há maior 
probabilidade de bilateralidade, o que 
fez com que a exploração inguinal 
contralateral já tenha sido rotina em 
todos os casos; contudo, atualmente 
esta conduta é questionada. O “Sabiston” 
apenas comenta que a maioria dos 
cirurgiões pediátricos rotineiramente 
exploram o lado contralateral 
assintomático em crianças com 
apresentação até os 2 anos de idade, 
enquanto o “UpToDate” mostra alguma 
evidência de indicação de exploração para 
os seguintes casos: hérnia encarcerada, 
hérnia em prematuro, presença de 
derivação ventriculoperitoneal e presença 
de doença pulmonar crônica, doença do 
tecido conjuntivo ou doença que aumente 
a PIA. 
5.2 Hérnia Femoral
O tradicional reparo pela técnica de McVay consiste em um reparo tecidual, em que, através 
de abordagem por incisão inferior ao ligamento inguinal, sutura-se o tendão conjunto no 
ligamento de pectíneo, desde o tubérculo púbico até os vasos femorais. Atualmente, esta 
técnica já foi adaptada ao uso de tela e também pode ser feita abordagem pré-peritoneal. 
6 COMPLICAÇÕES
O risco de infecção de sítio cirúrgico na herniorrafia inguino-crural não aumenta com uso 
de próteses e, portanto, o uso de tela não influi na necessidade de profilaxia; o que reduz 
o risco de infecção é a aplicação de técnica cirúrgica apropriada e preparo correto da 
pele no pré-operatório. Contudo, para pacientes com significativa comorbidade (ASA ≥ 3), 
a profilaxia com cafazolina está indicada. Apesar das evidências, a maioria dos serviços, 
quando há o uso de tela, realiza a antibióticoprofilaxia em todos os pacientes. 
No manuseio do funículo espermático, 
especialmente no reparo de hérnias 
inguino-escrotais, pode ocorrer trombose 
do plexo pampiniforme, o que pode 
resultar em isquemia: o paciente 
apresentará um testículo edemaciado 
e congesto 2-5 dias após a cirurgia; este 
processo se estenderá por 6-12 semanas, 
evoluindo comumente para atrofia do 
órgão (orquite isquêmica). O tratamento 
consiste na associação de AINEs com 
analgésicos; orquiectomia raramente é 
necessária. A fim de evitar o manuseio do 
cordão, grandes sacos que se prolongam 
até o escroto podem, em alguns casos, ser 
seccionados deixando o coto distal aberto. 
As complicações neurológicas são decorrentes da lesão dos nervos da região inguinal, 
seja por tração, uso de eletrocautério ou aprisionamento do nervo na sutura. São mais 
frequentes nas herniorrafias abertas do que nas VLP; além de VLP, o uso de prótese também 
parece ser fator associado à diminuição da ocorrência de dor crônica. Na maioria dos 
pacientes, a dor é leve e resolve-se espontaneamente em poucos meses; quando a dor é 
persistente, provavelmente ocorreu secção ou aprisionamento de algum nervo, com lesão 
definitiva. Tratamento clínico é ineficaz, sendo a abordagem cirúrgica, com neurectomia 
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HÉRNIAS DE PAREDE ABDOMINAL
e retirada da tela, usualmente necessária.
A recorrência acontece usualmente nos primeiros 2 anos da cirurgia. As hérnias diretas 
são as que mais recidivam (a existência de fatores de risco é mais marcante em hérnias 
diretas e geralmente muitos persistem após o reparo primário) e geralmente a gênese 
está no limite inferior do canal inguinal próximo ao tubérculo púbico, onde a sutura da 
tela está submetida a maior tensão. 
HÉRNIA ANTERIOR & INCISIONAL 
1 CONCEITO
Porque não existe uma coorte prospectiva disponível que determine a história natural de 
hérnias centrais não tratadas, o “Sabiston” justifica a maioria dos cirurgiões recomendar o 
reparo destas hérnias quando identificadas. Contudo, para hérnias ventrais assintomáticas, 
o “Rotinas” comenta a respeito da possibilidade de manejo expectante, dada a baixa 
probabilidade de complicação. 
Quanto à abordagem, VLP não é superior à técnica aberta em termos de recorrência, e 
quanto ao uso de prótese, está indicada em defeitos > 2 cm, havendo especialistas que 
sugerem o emprego da tela também em defeitos < 2 cm. 
A colocação de tela pode ser tanto "onlay" 
(acima da fáscia muscular anterior) quanto 
"sublay" (intraperitoneal, pré-peritoneal, 
subfascial), a qual parece ser mais eficaz, 
dado que a força natural da pressa intra-
abdominal atua mantendo a prótese no 
lugar, ao passo em que na técnica onlay 
o reparo esta constantemente sob tensão 
(além de exigir grande descolamento 
de tecido subcutâneo, favorecendo 
formação de seroma, hematoma e ISO); 
quem opta por onlay advoga que com 
esta técnica não contato com o conteúdo 
abdominal, mas atualmente há diversas 
cujo material é não aderente. Por fim, 
em relação a propriedades da tela, é 
controverso se telas de baixa densidade/
peso resultam em melhores desfechos, 
o que também é incerto no uso de 
próteses em hérnias inguino-crurais. 
É consenso que o reparo deve ser realizado de forma que que a prótese se 
estenda por no mínimo 3-4 cm sobre a superfície da parede abdominal normal. 
Essa conduta permite uma área de contato maior e posterior envolvimento 
com o tecido conectivo, levando à fixação permanente da prótese na parede 
abdominal, além de diminuir o risco de hérnia recorrente lateralmente à prótese. 
OBSERVAÇÕES
CIRURGIA
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HÉRNIAS DE PAREDE ABDOMINAL
HÉRNIA UMBILICAL 
1 CONCEITO
No público pediátrico, deve-se a um defeito congênito, sendo mais comum em afro-
descendentes, prematuros, sexo feminino e síndrome de down. Fecha espontaneamente 
na maioria dos casos aos 5 anos, de modo que a conduta costuma ser expectante, ficando 
a cirurgia reservada para: persistência do defeito após os 5 anos de idade, grandes defeitos 
(probóscide > 3 cm ou anel herniário > 2 cm) ou presença de derivação ventriculoperitoneal. 
No adulto, é frequentemente secundária a um defeito adquirido, decorrente de aumentos 
na PIA; uma peculiaridade é que em pacientes com cirrose e ascite, há importante 
aumento de complicações herniárias, de modo que, embora estes doentes tenham um 
risco cirúrgico elevado, o reparo da hérnia é recomendado. 
HÉRNIA EPIGÁSTRICA 
1 CONCEITO
Pode ocorrer do processo xifoide ao umbigo, especialmente na linha alba, e é comum 
haver mais de um defeito, denotando fraqueza de toda a parede abdominal. 
 
Tem como importante diagnóstico diferencial a diástase do músculo reto abdominal, que, 
embora não seja uma hérnia verdadeira, pode se apresentar como uma proeminência 
mediana. 
HÉRNIA INCISIONAL 
1 CONCEITO
Praticamente metade dos casos desenvolve-se dentro de 1 ano da cirurgia/incisão, e o 
maior índice de recidivas é em hérnia incisional. 
 
Dos fatores de risco relacionados ao paciente, obesidade e infecção da ferida operatória 
são os principais; a cirurgia bariátrica pré-operatória é uma opção, e uma gastrectomia 
vertical é o procedimento de escolha, uma vez que o BGYR requer mobilização do intestino 
delgado, e se possível o conteúdo e o defeito herniários não devem ser manuseados. 
Quanto aos fatores relacionados à técnica operatória, as principais variáveis são os tipos de 
incisão, de fio cirúrgico e de sutura:
• O UpToDate põe que incisões verticais, mediana em especial, tem maior risco de hérnia 
do que transversas/verticais, o que é reforçado pelo “Rotinas”, que ainda acrescenta que 
entre as incisões verticais as medianas oferecem mais risco que as paramedianas. Ainda 
assim, o “Sabiston”afirma que o cirurgião deve planejar a incisão com base na exposição 
desejada para que o procedimento seja feito de maneira segura.
• O fio usado deve ser lentamente absorvível (vicryl, PDS) ou inabsorvivel (PROLENE), para 
que supere a segunda fase da cicatrização (vai até a 3ª semana), em que a cicatriz cirúrgica 
possui apenas 15-30% da força tênsil, perdurando ao longo da terceirafase da cicatrização.
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HÉRNIAS DE PAREDE ABDOMINAL
• Quanto ao tipo de sutura, não há superioridade dos vários tipos de sutura interrompida 
em relação à sutura contínua, e quanto à sutura em um único plano ou em dois 
planos, ainda há controvérsia, mas parece que em um único plano a incidência de 
hérnia incisional é menor ou, no mínimo, não superior do que sutura em dois planos.
Há dois subtipos especiais de hérnia incisional - trocarte e a paraestomal. A hérnia 
paraestomal é mais comum em colostomia do que em ileostomia e é mais propensa a 
desenvolver-se quando o orifício é realizado lateralmente ao músculo reto abdominal, 
ao invés de através dele; o reparo de rotina deste subtipo de hérnia incisional não 
está recomendado, devendo ficar reservado para quando houver sintomas de 
obstrução intestinal, dificuldade no encaixe da bolsa ou por questões estéticas. 
HÉRNIA COM PERDA DE DOMÍNIO 
1 CONCEITO
Grandes hérnias podem resultar em perda de domínio (figura 9), o que ocorre quando 
parte significativa do conteúdo abdominal não mais reside na cavidade abdominal. A 
redução da habilidade de aumento voluntário da PIA, devido à perda da integridade da 
parede abdominal, interfere na defecação e na micção, podendo levar à ineficiência da 
musculatura diafragmatica. Visando a uma correção, é aconselhável a realização de TC de 
abdome para avaliar o volume do conteúdo herniário. 
O reestabelecimento do domínio 
peritoneal requer uma complexa 
reconstrução da parede abdominal. 
Em alguns casos é necessário realizar 
procedimentos de separação de 
componentes da parede abdominal, os 
quais permitem readquirir 5-10 cm de 
cada lado da parede abdominal para 
aproximação das bordas do defeito. 
 
Pode colaborar para a intervenção, a 
aplicação de pneumoperitônio através 
de insuflações diárias de ar ambiente por 
cateter duplo-lúmen intra-abdominal 
por cerca de 2 semanas, a fim de alongar 
a parede abdominal (criando uma 
cavidade maior na qual o conteúdo 
herniário pode ser devolvido) e reduzindo 
o edema de contato no mesentério, 
omento e vísceras do saco herniário. 
Além deste pneumoperitônio, injeções 
de toxina botulínica mostraram ser 
uma medida pré-operatória potencial 
para neutralizar a tensão da parede 
abdominal e facilitar o fechamento 
fascial durante o procedimento definitivo. 
CIRURGIA
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HÉRNIAS DE PAREDE ABDOMINAL
OUTRAS HÉRNIAS 
HÉRNIA DE SPIEGEL (pararretal externa): hérnia ventral, mas bastante rara; localiza-se 
entre a borda lateral do músculo reto do abdome e a linha semilunar (de Spiegel). 
 
HÉRNIA OBTURADORA: mais comum no sexo feminino, deve-se à fraqueza da membrana 
obturadora, permitindo a passagem do saco herniário pelo trajeto do feixe vasculonervoso 
obturatório. Com isso, quadros clássicos são a dor na face interna da coxa por compressão 
do nervo obturador e a obstrução intestinal (presente em 50% dos casos). É considerada 
a mais letal das hérnias abdominais, com mortalidade de 10-40%, tendo em vista sua 
apresentação clínica e o diagnóstico tardio. 
 
HÉRNIA LOMBAR: se insinua através da aponeurose do músculo transverso do abdome 
em dois pontos - um abaixo da 12ª costela (lombocostoabdominal de Grynfeltt) e outro 
acima da crista ilíaca (lomboilíaca de Petit). 
 
HÉRNIA DE RICHTER: quando há encarceramento apenas da borda antimesentérica de 
víscera abdominal; como o restante da circunferência não faz parte do conteúdo do saco 
herniário, não observa-se obstrução intestinal. 
 
HÉRNIA DE AMYAND: apêndice inflamado dentro do saco herniário de uma hérnia 
inguinal. 
 
HÉRNIA GARENGEOT: apêndice inflamado dentro do saco herniário de uma hérnia 
femoral. 
 
HÉRNIA DE LITTRÉ: divertículo de Meckel no saco herniário. 
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HÉRNIAS DE PAREDE ABDOMINAL
REFERÊNCIAS
“Rotinas em Cirurgia Digestiva, 3ª edição” 
“SABISTON TEXTBOOK of SURGERY, 20th edition” 
“UpToDate”