Nutrição parenteral

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Aula 
Nutrição Parenteral
Definição e Características 
Portaria 272/1998 ANVISA
“Solução ou emulsão, composta basicamente de
carboidratos, aminoácidos, lipídeos, vitaminas e
minerais, estéril e acondicionada em recipiente de vidro
ou plástico, destinada a administração intravenosa em
pacientes desnutridos ou não, em regime hospitalar,
ambulatorial ou domiciliar, visando à síntese ou a
manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas.”
Portaria n°272
# Essa mistura deve ser homogênea, estável e não deve
apresentar partículas e nem corpos estranhos;
# Os componentes mais suscetíveis a instabilidade são as
emulsões lipídicas, as reações entre cálcio e fósforo e as
reações entre as vitaminas (vit A e C) e elementos-traços
(ferro, cobre e selênio);
# O armazenamento da solução deve ser feito a 4 C, baixo
pH (5,5), por até 3 meses (período de administração
limitado a 24horas)
# É classificada em 2 em 1 (proteínas e carboidratos) ou 3
em 1 (proteínas, carboidratos e lipídeos como principais
constituintes)
 Quando a alimentação via TGI não é possível;
 Quando a absorção de nutrientes é incompleta;
 Quando a alimentação via TGI é indesejável;
 Quando essas condições estiverem associadas ao 
estado de desnutrição
As indicações em situações específicas são:
o Intolerância a nutrição enteral;
o Longo período de terapia nutricional (mínimo 7 dias);
o Grave disfunção intestinal, Crohn, SII e colite ulcerativa;
o Terapia nutricional pré operatória (7 a 10 dias antes da cirurgia) em 
pacientes com desnutrição grave;
o Disfunção renal ou hepática;
o Grandes traumas ou queimaduras (5 a 7 dias sem uso intestinal);
o Pancreatites, diarréias graves e vômitos persistentes;
o Prematuros de baixo peso ou má formação congênita do TGI ou diarréia 
crônica intensa;
o Terapia nutricional pós-operatória (5 a 7 dias após cirurgia) em pacientes 
com desnutrição grave;
o Hiperemesis gravidarum.
#A tolerância dependerá da sua osmolaridade, pH, velocidade de infusão e
material do cateter
#Soluções hipertônicas causam dor, flebite e trombose.
#Emulsões lipídicas são protetoras de endotélio vascular e reduzem a
osmolaridade
#Necessidade de soluções com baixa osmolaridade (< 1200mOsm)
NPP - Indicações e Contra-indicação (Sobotka)
# NP de curta duração (não necessita de punção venosa)
# Pacientes com veia periférica acessível
# Quando a punção de uma veia central é contra-indicada
# SEPSE bacteriana relacionada ao cateter
# Contra-indica-se a NPP nos pacientes:
◦ com dificuldade de acesso venoso periférico, que requerem grande
ingestão energética e/ou protéica ou eletrolítica (especialmente potássio)
ou naqueles com risco de sobrecarga hídrica e/ou terapia nutricional por
tempo prolongado.
NPP
# Devem ser administradas soluções de baixa osmolaridade, com baixa
concentração de nutrientes, em grandes volumes, nas veias de menores
calibres (mão ou antebraço);
# Via de administração de escolha para períodos curtos de terapia e em
pacientes com ausência de desnutrição grave;
# Pacientes com sensibilidades a grandes volumes (insuficiência
cardiopulmonar, renal ou hepática) não são bons candidatos a NPP
# É também utilizada na fase de transição da parenteral para enteral.
# A tolerância máxima que uma veia periférica pode tolerar é de 900mOsm/L;
VANTAGENS:
# Mais simples, mais barata (em relação a central), menor risco de complicações
infecciosas.
DESVANTAGENS:
# Não permite a infusão de soluções hiperosmolares
# É o acesso mais utilizado na NP
# Deve ser administrada por meio de uma veia central para se infundir
nutrientes em altas concentrações e em menor volume.
# Freqüentemente utiliza-se a veia cava superior por meio da subclávia ou
jugular interna
# A inserção na veia subclávia possibilita maior risco de pneumotórax
# Na veia jugular interna, o cateter no pescoço dificulta a fixação e o
curativo, aumentando o risco de infecção.
ACESSO VENOS0 – Chemim
# A determinação do acesso venoso deve considerar: O tempo de
utilização da terapia nutricional A osmolaridade da NPT.
# Para evitar a irritação das veias periféricas, soluções com osmolaridade
maior que 900mOsm/L devem ser sempre administradas por via central.
NPC
# É a via de escolha para terapias de período longo;
# Podem ser administradas altas concentrações de nutrientes.
# Se utilizam as veias de maior calibre (subclávia, jugular...)
VANTAGENS
# Permite a administração de soluções hiperosmolares e pode ser
utilizada em períodos longos de terapia
DESVANTAGENS
# Apresenta maior risco de infecções e complicações
Infusão Contínua
#Administração da mistura de forma contínua por gravidade.
Infusão por Bomba
#Técnica mais empregada nos hospitais e mais simples e
segura;
#Duração de 24horas.
Infusão Cíclica e Intermitente
#É feita de forma que a mistura de parenteral flua por ação da
gravidade em intervalos de 2 a 6h (Krause,2010: administração por
períodos de 8 a 12h, geralmente a noite).
#É a infusão de escolha em práticas domiciliares e em
pacientes hospitalizados de deambula.
#Não deve ser adotada na intolerância a glicose e a líquidos.
 SISTEMA “2 em 1”
# Glicose + AA encontram-se misturados no
mesmo recipiente;
 SISTEMA “3 em 1”
#Todos os nutrientes encontram-se misturados em
um mesmo recipiente;
#A substituição de parte da glicose por gordura
reduz o risco de efeitos adversos associados à
oferta excessiva de glicose;
#A adição de emulsão lipídica reduz a irritação
venosa por meio da redução da osmolaridade,
permitindo sua administração periférica;
#A taxa de SEPSE é reduzida (menor manipulação)
 Vantagens 3 em 1
# Redução de custo durante o preparo, manejo e transporte;
# Melhor utilização e assimilação dos nutrientes;
# Facilidade de administração;
# Redução na taxa de complicações metabólicas (ex: hiperglicemia e 
desordens eletrolíticas);
 Desvantagem 3 em 1
# Impossibilidade de remoção de substâncias da bolsa
Exemplo: impossibilidade de retirar o potássio da bolsa já preparada se o 
paciente estiver cursando com hipercalemia.
o Pacientes depletados: deficiência de tiamina
o Pacientes com estresse moderado a grave: >proteína e eletrólitos;
o Pacientes sob estresse grave; suplementação de glutamina, zinco e 
selênio.
o Para pacientes renais: controlar a oferta de água, eletrólitos, 
elementos traços e vitaminas. Para os dialisados, a oferta protéica 
pode não ser reduzida.
o Pacientes com encefalopatia hepática: limitar os AA (soluções 
especiais de aa);
o Pacientes com falência cardíaca: restrição de água e sódio;
o Pacientes com falência respiratória: limitar carboidratos e aumentar 
lipídeos;
o Pacientes diabéticos: necessidade aumentada de potássio e fosfato;
o Dislipidemia grave: quantidade limitada de gordura
o NP de longo período (SIC): > a oferta de cálcio
o Pacientes com fístulas pós-op: > proteína, água e eletrólito
Energia
#Calorimetria (ideal) ou
#Harris Benedict (GEB) x fator
atividade/trauma
Aminoácidos
#Calculada de acordo com o peso e
condição clínica (0,8 a 1,0g/Kg/dia)
#Disponível soluções de aminoácidos
com diferentes concentrações (5 a
15%) e composição de aminoácidos
(13 a 20 aminoácidos, incluindo
todos os essenciais);
#Deve ser fornecida uma quantidade de
energia não protéica para que a
proteína seja efetivamente utilizada
(150Kcal:1g N);
Fluidos, eletrólitos, vitaminas e minerais
#O ferro não é normalmente parte integrante da
parenteral por não ser compatível com os lipídeos e
pode intensificar o crescimento bacteriano
Proteína (3 a 15%)
#Valor calórico 4,3Kcal/g;
#Limitação em utilizar a L-glutamina sob a forma livre
#A forma de dipeptídeos (L-alanil L-glutamina e glicil
glutamina) possui boa solubilidade em água,
apresenta estabilidade térmica, pode ser
armazenada por longos períodos, além de ser
rapidamente hidrolisada no plasma.
#Na rotina clínica: L-glutamina é substituída pelos
seus dipeptídeos.
Carboidrato (5 a 70%)
#Utilizada para poupar o catabolismo protéico sem agravar
a hiperglicemia;
#Quantidade na formulação determinada em funçãoda
necessidade calórica, taxa de oxidação da glicose e
equilíbrio na taxa de calorias não protéicas/g nitrogênio.
# A glicose é a mais utilizado por ser mais segura, acessível
e econômica.
# A sua densidade calórica é de 3,4Kcal/g para glicose
monoidratada ou 3,85Kcal/g para glicose anidrida;
Taxa de infusão da glicose
#Inicialmente de 5 a 8mg/Kg/min. Podendo ser aumentada
até 12,5mg/Kg/min. Na vigência de hiperglicemia a taxa
de infusão da glicose ≤ 4 a 5mg/Kg/dia
#Este é o limite da capacidade do organismo de oxidá-la.
#Velocidades superiores a essa podem causar:
hiperglicemia, aumento da lipogênese, esteatose hepática
e aumento do esforço respiratório.
Emulsão lipídica
#A energia proveniente da gordura
deve fornecer de 25 a 40% do VET
#Para pacientes com falência
respiratória o boa tolerância
lipídica o fornecimento pode
chegar a 50% do VET sob a forma
de emulsão lipídica;
#Em pacientes com
hipertrigliceridemia a taxa de
infusão dos lipídeos deve ser ≤
1,5g/Kg/dia
Lipídeos
#São incorporados na NPT na forma de emulsão
lipídica.
#Importância = fonte de ácidos graxos
essenciais, baixa osmolaridade e alta
concentração calórica
Densidade calórica
#Emulsão lipídica a 10% = 1,1Kcal/ml ou
11Kcal/g
#Emulsão lipídica a 20% = 2Kcal/ml ou 10Kcal/g
 0,42 a 0,84ml/Kg/h para emulsão lipídica a 10%
 0,21 a 0,42ml/Kg/h para emulsão lipídica a 20%
#Pacientes adultos e pediátricos críticos:
recomendações reduzidas para evitar a
imunossupressão
#O fornecimento superior a 1g de lipídeo/Kg de
peso/dia pode ser imunossupressor.
MONITORIZAÇÃO DANUTRIÇÃO PARENTERAL (Chemin)
COMPLICAÇÕES (Sobotka)
Técnicas: Falhas na inserção; hematoma ou abscesso local, sangramento no local
da punção, mau posicionamento e migração, punção arterial, embolismo gasoso,
arritmias, hemotórax, pneumotórax, lesão do ducto toráxico.
•Trombóticas - Trombose da veia central Lesão endotelial causada pela ponta do
cateter
•Sépticas (Staphylococcus)
•Infecção da corrente sanguínea associada ao cateter Complicação mais grave da
NPT. Sinais clínicos: hiperemia, dor, edema e drenagem de líquido seroso ou
purulento do local de saída
Paula Paraguassú
prof.paula.brandao@celsolisboa.edu.br
Obrigada