8 - HEMORRAGIAS E CHOQUES 2020 1

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AÇÕES DE ENFERMAGEM NO 
ESTADO DE CHOQUE 
Prof. Dr. Jailson Freitas 
DEFINIÇÃO 
“Desarranjo grosseiro da máquina da vida” 
(SAMUEL GROSS, 1872)
O choque continua tendo um papel central como uma
grande causa de morbidade e mortalidade no paciente
traumatizado.
FISIOLOGIA DO CHOQUE 
✓ As células mantêm suas funções metabólicas normais ao produzir e usar
energia na forma de ATP.
✓ O método mais eficiente de gerar essa energia necessária é por meio do
metabolismo aeróbico.
✓ O metabolismo anaeróbico em contraste ao aeróbico ocorre sem uso de O2.
Usando gordura como fonte de energia.
✓ Produzindo assim quantidades significativamente menor de energia.
Metabolismo Aeróbico : 
Produz 32 ATP a partir de O2 e Glicose + > CO2 e H2O
Metabolismo Anaeróbico: 
Produz 2 ATP a partir gordura corporal => Acido láctico
FONTE: PHTLS, 2017.
FISIOPATOLOGIA DO CHOQUE 
HIPOPERFUSÃO
SISTEMA 
CARDIOVASCULAR
NEURO 
ENDÓCRINO
SISTEMA RENINA, 
ANGIOTENSINA, 
ALDOSTERONA
SOCORRISTA
METABÓLICO E 
CELULARES
INFLAMATÓRIO
MONÓCITOS, MACRÓFAGOS
NEUTRÓFILO, LINFÓCITOS
LESÃO ENDOTELIALRESPOSTA 
COAGULANTE
ESTASE MICRO/ MACROVASCULAR, TROMBOSE, MAIS LESÃO MORTE 
catecol
Rec (a-b)
Ino/ Cron
Vasoconstrição periférica
SNS
ADRENAL
CORTIZOL
H/HIPOT
ADH
CLASSIFICAÇÃO DO CHOQUE TRAUMÁTICO
CARDIOGÊNICO
HIPOVOLÊMICO
DISTRIBUTIVO
Falta de sangue (hemorragia, desidratação)
ausência de líquido dentro do vaso
Arritmia, FA, Trauma no coração, tensão torácica,
derrame, afogamento, engasgo, hipoglicemia,
falta de nutrientes e etc.
Anafilático
Séptico
Neurogênico
Existe uma perda da resposta simpática.
Tônus vascular cai.
Temos uma resposta infecciosa
favorecendo ao endotélio vascular perder
a permeabilidade.
Temos uma resposta inflamatória do
endotélio permitindo o extravasamento
gerando edema.
Muito embora de longe, a causa de choque mais comum ao doente
traumatizado é a hemorragia, e a abordagem mais segura no controle
do doente traumatizado em choque é considerar se a causa do
choque é hemorrágico até que se prove o contrário.
(PHTLS, 2017).
(PHTLS, 2017).
Adaptado por American College of Surgeons Committee on Trauma.
Em geral, pacientes I devemos MONITORIZAR e II POSSIVELMENTE necessitam de
reposição de hemoderivados. Já classe III TRANSFUNDIR e IV transfusão MASSIVA.
DIURESE
>30 ml/h
20 - 30
5 - 15
Desprezível
A hemorragia pode ser externa (visível) ou interna. As causas mais
comuns de hemorragia são:
✓Trauma;
✓Obstetrícia / parto;
✓Gastrointestinal;
✓Pós-operatório;
✓Ruptura de aneurisma de aorta.
(PHTLS, 2017).
(PHTLS, 2017).
Estas medidas devem começar o mais cedo possível, de preferência ainda no
pré-hospitalar
*O REBOA é um dispositivo ainda experimental que é colocado de modo endovascular na aorta e interrompe o fluxo
acima do ponto de ruptura ou sangramento, mantendo perfusão sistêmica e reduzindo perdas, até que se proceda com a
cirurgia reparadora.
.....A hemorragia leva à hipovolemia e vasoconstrição, com má perfusão sistêmica.
Há liberação de mediadores inflamatórios e de lactato, além de dano endotelial. A
cascata da coagulação é ativada, e pode haver disfunção, tanto para mais
(hipercoagulabilidade) como para menos (coagulopatia). Além disso, a hipotermia
pode agravar a hipotensão, a acidose e a coagulopatia. A ressuscitação é um
conjunto de medidas que visa restaurar a perfusão através da reposição volêmica e
medidas adjuvantes para reverter acidose lática e coagulopatia, bem como a
manutenção da temperatura corporal. Obtenha rapidamente dois acessos venosos
periféricos calibrosos (14 ou 16G).
TRECHO DO ARTIGO “Abordagem prática ao choque hemorrágico: o que precisamos
saber” Gismond, 2018.
(PHTLS, 2017).
SINAIS ASSOCIADOS AOS TIPOS DE CHOQUES
(PHTLS, 2017).
ESTRATÉGIAS GERAIS DE TRATAMENTOS DO CHOQUE 
HIPOVOLÊMICO
No atendimento pré-hospitalar são mantidas as prioridades ABCDE do trauma
com foco na garantia de oxigenação. Embora quando em situação de
SANGRAMENTO VISÍVEL o XABCDE será prioritário para controle de
hemorragias. Dessa forma, deverá seguir os seguintes passos: pressão manual
direta no local da lesão - curativos compressivos - torniquetes (extremidades) -
agente hemostático (tronco).
ESTRATÉGIAS GERAIS DE TRATAMENTOS DO CHOQUE 
HIPOVOLÊMICO
Geralmente, o tratamento definitivo das lesões é realizado no centro cirúrgico, por isso o transporte
não deve ser retardado.
Um dos principais diagnósticos de enfermagem encontrado em pacientes com choque hipovolêmico
é o Volume de líquidos deficiente e as principais intervenções de enfermagem são:
✓ Monitoramento dos parâmetros hemodinâmicos, nível de consciência e perdas volêmicas;
✓ Estabelecimento de acessos venosos periféricos calibrosos e infusão rápida de cristaloides;
✓ Cateterismo vesical de demora;
✓ Assistência na administração de sangue e hemoderivados;
✓ Promoção do conforto.
(SALLUM; PARANHOS, 2010; SMELTZER et al., 2011). 
ESTRATÉGIAS GERAIS DE TRATAMENTOS DO CHOQUE 
CARDIOGÊNICO
É caracterizado pela “falha da bomba cardíaca”, isto é, pela incapacidade de o
miocárdio realizar o débito cardíaco eficaz para proporcionar a demanda
metabólica do organismo, gerando hipoperfusão tecidual generalizada:
SMELTZER et al., 2018. 
ESTRATÉGIAS GERAIS DE TRATAMENTOS DO CHOQUE 
CARDIOGÊNICO
SMELTZER et al., 2018. 
✓ Etiologias: distúrbio do ritmo ou da condução (arritmias), desordem
estrutural (infarto agudo do miocárdio - IAM, lesões valvares,
miocardiopatias, miocardites) e ação de determinadas toxinas (sepse);
✓ Fatores de risco: IAM pregresso, insuficiência cardíaca congestivas,
miocardiopatias, arritmias, distúrbios eletrolíticos.
ESTRATÉGIAS GERAIS DE TRATAMENTOS DO CHOQUE 
CARDIOGÊNICO
PHTLS, 2017; SMELTZER et al., 2018. 
✓As principais ações de enfermagem são destacadas a seguir:
❖ Afastar a causa base;
❖Monitorização hemodinâmica;
❖ Realizar ausculta cardíaca e pulmonar: hipofonese de bulhas e crepitação
(sinais de edema agudo de pulmão);
ESTRATÉGIAS GERAIS DE TRATAMENTOS DO CHOQUE 
CARDIOGÊNICO
PHTLS, 2017; SMELTZER et al., 2018. 
❖ Avaliação e manejo da dor;
❖ Estabelecimento de acessos venosos calibrosos;
❖ Administração parcimoniosa de líquidos (devido ao risco de sobrecarga de
líquidos);
❖ Providenciar exames, p. ex. eletrocardiograma, gasometria arterial;
❖ Administração de drogas vasoativas: dopamina, dobutamina, nitroglicerina;
❖Monitorar nível de consciência;
❖Monitorização do funcionamento do BIA: balão intra-aórtico.
ESTRATÉGIAS GERAIS DE TRATAMENTOS DO CHOQUE 
ANAFILÁCTICO
PHTLS, 2017; SMELTZER et al., 2018. 
É causado por uma reação alérgica grave quando os pacientes que já produziram
anticorpos (IgE) para uma substância estranha (antígeno) desenvolvem uma reação
antígeno anticorpo sistêmica (de hipersensibilidade do tipo I). Esse processo requer
que o paciente tenha sido previamente exposto à substância.
ESTRATÉGIAS GERAIS DE TRATAMENTOS DO CHOQUE 
ANAFILÁCTICO
PHTLS, 2017; SMELTZER et al., 2018. 
Desenvolve-se em minutos até 1h e em 12h os sintomas podem retornar mais ou
menos severos. As principais células envolvidas são mastócitos, eosinófilos e
basófilos e os mediadores oriundos de sua degranulação (histamina,
prostaglandinas, bradicinina, leucotrienos, proteína catiônica principal, etc.).
ESTRATÉGIAS GERAIS DE TRATAMENTOS DO CHOQUE 
ANAFILÁCTICO
PHTLS, 2017; SMELTZER et al., 2018. 
Principais sinais e sintomas associados:
❖ Edema de glote;
❖ Tosse e dispneia;
❖ Rouquidão;
❖ Estridor, sibilos, roncos e crepitações;
❖ Prurido;
❖ Urticária e angioedema;
❖ Sensação de calor.
ESTRATÉGIAS GERAIS DE TRATAMENTOS DO CHOQUE 
NEUROGÊNICO E OBSTRUTIVO
PHTLS, 2017; SMELTZER et al., 2018. 
O choque neurogênico é um tipo de choque distributivo, no qual a
vasodilatação ocorre como consequência de uma perda do equilíbrio entre as
estimulações parassimpática e simpática. Comum no cenário do trauma em
lesões toracolombares. Não háestreitamento da pressão de pulso e possui
como características que o diferenciam dos outros tipos de choque a
bradicardia, pele rósea e quente
ESTRATÉGIAS GERAIS DE TRATAMENTOS DO CHOQUE 
NEUROGÊNICO E OBSTRUTIVO
PHTLS, 2017; SMELTZER et al., 2018. 
O choque obstrutivo ocorre quando existe uma oclusão ao fluxo de sangue nos
grandes vasos.
Citaremos a seguir as principais causas e os respectivos tratamentos:
❖ Tamponamento cardíaco: pericardiocentese;
❖ Embolia pulmonar: anticoagulação sistêmica e trombólise;
❖ Pneumotórax hipertensivo: toracostomia ou descompressão torácica.
(PHTLS, 2017).
PERDA APROXIMADAMENTE DE SANGUE INTERNO 
ASSOCIADA A FRATURAS
TIPO DE FRATURA PERDA SANGUÍNEA INTERNA (mL)
Costela 125
Rádio ou Ulna 250 a 500
Úmero 500 a 750
Tíbia ou Fíbula 500 a 1.000 
Fêmur 1.000 a 2.000
Pelve 1.000 a Massiva
ATIVIDADE PRÁTICA 
✓ MENSURAÇÃO DE PVC e PIA