35 - Blastomicose

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35 Blastomicose
Sílvio Alencar Marques
INTRODUÇÃO
Blastomicose é infecção aguda ou cromca
causada pelo Blastomyces dermatitidis, um
fungo dimórfico capaz de provocar doen-
ça no homem e em animais. É enfermidade
endêmica de regiões específicas dos Estados
Unidos e do Canadá, mas também diagnosti-
cada nas Américas Central e do Sul, África e
Ásia.2,1l,14,25 Como sinonímias, são utilizadas
as denominações blastomicose norte-ameri-
cana e doença de Gilchrist.
HISTÓRICO
A enfermidade foi descrita em 1894 por Gil-
christ, a partir da observação de paciente com
lesão cutânea.!? Em 1896, Gilchrist e Stokes
relataram o segundo caso clínico, cultivaram o
agente causal à temperatura ambiente e o de-
nominaram Blastomyces dermatitidis.ê Em
1907, demonstrou-se o dimorfismo térmico do
B. dermatitidieP Até 1951, acreditava-se que
a blastomicose teria um padrão clínico dis-
tinto caso a infecção fosse pulmonar e outro
padrão caso o inóculo primário fosse cutâneo,
mas Schwartz e Baum demonstraram que,
com frequência, os quadros cutâneos crônicos
apresentavam lesão pulmonar concomitante
ou precedente e que todos os casos de blasto-
micose tinham origem nos pulmões, à seme-
lhança das demais micoses sistêmicas.P Em
1955, Wilson descreveu quatro casos de ino-
culação cutânea primária, reafirmando crité-
rios sugeridos quando do relato de coccidioi-
domicose de inoculação cutânea primária.33,34
Em 1961, relatou-se o primeiro isolamento
do fungo a partir do solo, o que se repetiu em
ocasiões posteriores, inclusive a partir de ve-
getais em decomposíção.l'' Em 1989, surgiu o
primeiro relato de blastomicose associada a
síndrome da imunodeficiência adquirida.F
EPIDEMIOLOGIA E ECOLOGIA
Há vários aspectos acerca da epidemiologia da
blastomicose que a diferenciam da paracocci-
dioidomicose: 1) a blastomicose não é restrita
324
ao continente americano, com 81 casos relata-
dos na África até 1987 e com casos autóctones
na Índia e Oriente Médio;5,252) ocorrência de
surtos epidêmicos na blastomicose com con-
tágio de até 26 pacientes simultaneamente.êê
o que não tem sido relatado na paracoccidioi-
domicose; 3) é relativamente incomum, com
apenas 1.476 casos humanos relatados ou
informados entre 1895 e 1968;14,15,254) é co-
mum em cães, entre os quais se podem tam-
bém observar surtos epidêmicos.1,15,35
A área de ocorrência da blastomicose nos
EUA é semelhante àquela da histoplasmose,
ou seja, os vales dos rios Mississippi e Ohio,
estendendo-se para o Canadá, região dos
Grandes Lagos, estados de Illinois e Ontá-
rio e para a região noroeste, nos estados de
Minnesota e Wisconsin, e, excepcionalmen-
te, para o sul, com relatos no Novo México e
México.2,11,14,23-25,30
Essa delimitação geográfica baseia-se em
dados de relatos de casos, pois não há reação
intradérmica específica eficaz que permita in-
quéritos epidemiológicos. Na África, a blasto-
micose é descrita desde a Argélia e Tunísia,
ao norte, até a África do Su1.4,5,25
Surtos epidêmicos têm sido descritos, re-
sultando, em seu conjunto, em pelo menos 98
casos clinicamente sintomáticos. O maior de-
les ocorreu no estado de Wisconsin, em 1984,
no qual 26 crianças e adultos, dentre 95 parti-
cipantes de acampamento em parque natural,
desenvolveram doença pulmonar aguda 21 a
106 dias após a exposição.é'
O B. dermatitidis é isolado com dificulda-
de e em pequeno número de vezes a partir de
amostras de solo, vegetais e de vegetais em
decomposição. Esses isolados foram obtidos de
coletas nas áreas em que ocorreram os surtos
epidêmicos. Dados daí advindos sugerem que
o habitat do B. dermatitidis deve ser próximo
a lagos ou correntes de água, em ambientes
úmidos, de bosques, de solo fértil e com pH
ácido.9,24,25
A blastomicose doença tem sido descrita
mais no sexo masculino (90%), particular-
mente entre os 30 e 60 anos de idade; em uma
amostra de 989 casos, apenas 3% ocorreram
Blastomicose
na faixa etária de O a 19 anos, embora mais
recentemente tenha sido relatada incidência
entre 2% e 11% em crianças na região de Kan-
taro (Ontário) no Canadá.3,27,31Dados adicio-
nais a serem citados: 1) a blastomicose doença
é três vezes mais frequente em pacientes da
raça negra na região Sul dos EUA; 2) há pos-
sibilidade comprovada de transmissão inter-
humana; 3) ocorrência, não rara, de inocula-
ção acidental em laboratório ou quando de
necropsias.3,7,1O,11,19,26
A associação com AIDS é bem menos fre-
quente do que aquela referida em relação à
histoplasmose nos países endêmicos.22,35
PATOGÊNESE
A infecção pulmonar primária é a regra na
blastomicose, à semelhança das demais mico-
ses sistêmicas causadas por fungos dimórficos.
O contágio se dá pela inalação de conídias do
B. dermatitidis a partir de fontes ambientais.
O quadro clínico associado à primoinfecção
pode ser assintomático ou sintomático, com
tendência de resolução, podendo permanecer
com focos pulmonares ou a distância conten-
do fungos viáveis. As manifestações clínicas
de doença ativa decorrem ou da progressão do
complexo primário ou da reativação de foco
quiescente, o que é mais comum.3,6,25
As diferenças observadas nas manifesta-
ções clínicas dos casos diagnosticados nos
EUA (mais agressivos) e aqueles diagnostica-
dos na África podem estar associadas a dife-
renças antigênicas observadas em isolados de
regiões distintas, classificados em sorotipo 1,
que contém o denominado exoantígeno A (iso-
lados dos EUA), e em sorotipo 2, ausência do
exoantígeno A, e que corresponde à maioria
dos isolados na África.21,25
CLíNICA
As manifestações clínicas da blastomicose são
apresentadas de forma segmentada, segundo
o órgão ou sistema acometido, e subdivididas
em:
Blastomicose
Blastomicose pulmonar
Compreende as manifestações sintomáticas
da infecção doença aguda e as da doença crô-
nica. O quadro agudo caracteriza-se por febre
(100%), tosse produtiva (83%) e dor torácica,
imitando quadro pneumônico bacteriano do
tipo comunitário com achados radiológicos
de infiltrado micronodular disseminado. Es-
ses pacientes de modo geral se recuperam
em semanas, sem tratamento. A resolução
radiológica se faz sem resíduo calcificado
pulmonar.3,6,8,31
As manifestações pulmonares de doença
crônica ocorrem no mínimo em 70% dos casos
clínicos. As manifestações pulmonares são em
geral insidiosas, com tosse e dispneia progres-
sivas, com tempo médio de história de 10 me-
ses, que se agrava lentamente, acompanhadas
de emagrecimento e adinamia. As alterações
radiológicas encontradas em série de 63 ca-
sos estudados foram: infiltrado intersticial e
micronodular, nódulos e cavitações, com lobo
único comprometido em 67% dos casos, prin-
cipalmente lobo superior. As cavitações foram
observadas em 37% dos casos, e o derrame
pleural, ainda que discreto, esteve presente
em 21% dos casos. Os óbitos associados à do-
ença pulmonar são relacionados aos seguin-
tes fatores de risco: idade avançada, associa-
ção com doença pulmonar obstrutiva crônica,
câncer como comorbidade e pertencer à raça
negra.3,6,8,11,31
Blastomicose cutânea
É manifestação cutânea frequente na blasto-
micose, sendo observada em 57% de 534 ca-
sos.25Tal frequência a situa como a micose sis-
têmica com maior índice de comprometimento
cutâneo quando se considera o paciente imu-
nocompetente. A localização cutânea de le-
sões é produto da disseminação hematogênica
do fungo ou da inoculação cutânea primária,
evento raro mas bem documentado.6,10,19,26,33
As lesões são de evolução relativamente
lenta e classicamente de padrão vegetante
e vegetante-verrucoso. Lesões ulceradas e
325
eventualmente do tipo abscesso podem ser
observadas. As localizações mais frequentes
são a face e as extremidades. Lesão da muco-
sa oral é rara.3,25
Blastomicose osteoarticular
A osteomielite específica pode ocorrer em 14%
a 60% dos casos, segundo diferentes relatos, e
também ocorre como manifestação frequente
em cães.3,6,14,29
As lesões são em geral as sintomáticas ou
oligossintomáticas e diagnosticadas a partir
de complicações articulares ou da formação
de abscesso cutâneo contíguo ou atravésde
investigação sistemática com cintilografia.
Praticamente qualquer articulação pode ser
acometida, e são citados como mais frequentes
vértebras, crânio, costelas e ossos longos. 3,29 .
Outros órgãos
A blastomicose compromete o trato genitou-
rinário em até 25% dos casos, mas especifica-
mente rins, próstata e epidídimo. A lesão re-
nal corresponde a abscessos na cortical do rim
e em geral é associada a doença disseminada.
As lesões prostáticas, de epidídimo e, mais ra-
ramente, de testículos e próstata estão asso-
ciadas a doença pulmonar crônica ou a doença
disseminada.3,8,25,30
Doença do SNC é relatada em até 10% dos
casos e manifesta-se como abscesso cerebral,
lesão meníngea ou lesão medular. Em geral
as manifestações do SNC estão associadas a
doença disseminada.3,13,25
Lesão ganglionar é possível e lembra aque-
la da tuberculose. Comprometimentos mais
raros são as de localização ocular, suprarre-
nal, hepática e esplênica.ê-"
Blastomicose associada a
imunossupressão
Em série de 19 casos estudados, a blastomico-
se associada à AIDS manifestou-se de forma
disseminada em 63% dos pacientes. Em 85%,
326
a contagem de CD4 esteve abaixo de 200 cé-
lulas/mm" e o comprometimento do SNC ocor-
reu em 46% dos casos (contra 5% a 10% na
blastomicose clássica).36
Blastomicose associada a imunossupres-
são pós-transplante tem sido relatada, mas é
incomum.ê-lf
DIAGNÓSTICO
o diagnóstico de certeza depende do isola-
mento do fungo em cultura ou do reconheci-
mento de formas leveduriformes específicas
no tecido ou em secreções.
O B. dermatitidis pode ser revelado ao exa-
me direto de diferentes amostras, como: ras-
pado de lesão, material purulento ou secreção
brônquica. Sua correta identificação é facilita-
da pelo aspecto morfológico uniforme de célu-
la leveduriforme, caracterizada pelo formato
globoso, paredes finas, refringentes, medindo
entre 8 e 15 um, com brotamento único, em
que a célula-filha se prende à célula-mãe por
ligação de base larga. Eventualmente, formas
minutas ou catenuladas estão presentes, difi-
cultando o diagnóstico."
O cultivo se obtém utilizando o ágar
Sabouraud ou ágar-infusão cérebro-coração
(BHI-Difco®) após incubação à temperatura
de 25°C a 30°C por 3 a 4 semanas. A colônia
miceliana é de coloração branco-amarronza-
da, de aparência sulcada ou lisa e centro ele-
vado. A micromorfologia mostra hifas, coni-
dióforos e, nas extremidades desses, conídios
arredondados e globosos. Os conídios são mais
evidentes e numerosos quando se utiliza cul-
tivo em lâmina com meios de cultura pobres
em nutrientes, como o ágar-batata.P
A transformação de forma miceliana (M)
para forma leveduriforme (L) pode ser reali-
zada em BHI, mas não em meio contendo ac-
tidiona e cloranfenicol, e incubada a 37°C. A
colônia leveduriforme assume o aspecto gra-
nular, enrugado ou cerebriforme, muito seme-
lhante ao observado na cultura leveduriforme
do Paracoccidioides brasiliensis. A coloração
é branco-creme. As células leveduriformes se
formam a partir de brotamentos nos conídios
Blastomicose
presentes na fase M. A viabilidade da colônia
é mantida com repiques a cada 3 semanas.P
O exame histopatológico revela processo
inflamatório crônico granulomatoso com a
presença de células gigantes tipo Langhans,
microabscessos ricos em neutrófilos e, mesmo,
necrose caseosa. O fungo é mais bem eviden-
ciado com o aUXI1iodas colorações pelo PAS ou
prata-metenamina (Grocott-Gomori) e está
presente no citoplasma de células gigantes ou
no interior de microabscessos" (Fig. 35.1).
Nos países endêmicos, há kit comercial
disponível para a detecção de antígenos do B.
dermatitidis em amostra de urina. Há possi-
bilidade de reação cruzada com antígenos do
Histoplasma capsulatum, portanto a interpre-
tação do teste depende de correlação clínico-
laboratorial. Exames sorológicos utilizando
metodologia de radioimunoensaio (ELISA)
mostram alta sensibilidade mas baixa especi-
ficidade e não são utilizados de rotina.f
A blastomicina, preparado antigênico a
partir de filtrado de cultura de fase micelia-
na, ou preparada a partir de diferentes técni-
cas, tem demonstrado alto índice de reações
cruzadas em pacientes infectados ou doentes
de histoplasmose e não apresenta resultados
consistentemente positivos em pacientes de
blastomicose. Portanto, inexiste, até o pre-
sente, preparado antigênico específico e re-
produzível para inquérito epidemiológico da
blastomicose.ê-"
Fig. 35.1 Blastamyces dermatitidis em corte histológico
(PAS). Célula leveduriforme, gemulação única com base
larga.
Blastomicose
Técnicas moleculares podem ser utilizadas
para auxílio diagnóstico, estudo de cepas e
definição de identidade entre isolados do B.
dermatitidis. 6,12
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Da blastomicose pulmonar, se faz com tuber-
culose, histoplasmose, sarcoidose e com neo-
plasias. Da blastomicose cutânea, se faz com
cromoblastomicose, esporotricose verrucosa e
tuberculose verrucosa. Da lesão óssea, se faz
com osteomielites bacterianas, mieloma múl-
tiplo e coccidioidomicose. Lesão específica do
SNC faz diferencial com outros processos in-
fecciosos fúngicos e parasitários.
TRATAMENTO
Consenso publicado por Chapman e cols.
(2008),6 para a Sociedade Americana de
Doenças Infecciosas, propõe:
1. Para blastomicose pulmonar, moderada
a grave: anfotericina B deoxicolato, 0,7
a 1,0 mg/dia por 2 semanas ou até me-
lhora evidente, e a seguir transição para
itraconazol - 600 mg/dia, por 3 dias, e
a seguir 400 mg/dia por 6 a 12 meses.
Para quadros leves a moderados, itraco-
nazol - 600 mg/dia por 3 dias e a seguir
200 a 400 mg/dia por 6 a 12 meses.
2. Para blastomicose disseminada extra-
pulmonar: anfotericina B deoxicolato,
0,7 a 1,0 mg/dia por 2 semanas ou até
melhora evidente, e a seguir transição
para itraconazol- 600 mg/dia, por 3 dias,
e a seguir 400 mg/dia por 6 a 12 meses.
Para quadros leves a moderados, itraco-
nazol - 600 mg/dia por 3 dias e a seguir
200 a 400 mg/dia por 6 a 12 meses.
Pacientes com blastomicose osteo-
articular devem ser medicados por 12
meses.
3. Blastomicose do SNC: anfotericina B
deoxicolato, 0,7 a 1,0 mg/dia por 4 sema-
nas ou até melhora evidente, e a seguir
transição para itraconazol- 600 mg/dia,
327
por 3 dias, e a seguir 400 mg/dia por 12
meses.
4. Blastomicose associada a imunossu-
pressão: anfotericina B deoxicolato, 0,7
a 1,0 mg/dia por 2 semanas ou até me-
lhora evidente, e a seguir transição para
itraconazol - 600 mg/dia, por 3 dias, e
a seguir 400 mg/dia por 6 a 12 meses.
Considerar o uso do itraconazol por tem-
po indefinido - 200 mg/dia, se as condi-
ções de imunossupressão não puderem
ser revertidas.
5. Blastomicose na mulher grávida: a me-
dicação indicada é a anfotericina B de0-
xicolato ou lipossomal, segundo as indi-
cações de gravidade.
6. Blastomicose na criança: a medicação
indicada é a anfotericina B deoxicolato,
segundo as indicações de gravidade, ou
o itraconazol na dose de 10 mg/dia por
período por 6 a 12 meses.
7. Blastomicose no cão: a medicação indi-
cada é o itraconazol - 10 mg/kg/dia em
2 tomadas por 2 semanas, reduzindo
depois para 5 mg/kg/dia em dose única
diária por período de 3 a 6 meses.1,35
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