parte Otávio - Aspergillus spp

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Aspergillus spp
O gênero Aspergillus é constituído por mais de 300 espécies, são organismos ubíquos e podem ser encontrados em diversas partes do ecossistema, no ar, nas roupas, aparelhos de ar-condicionado, por exemplo.
A principal via de entrada do aspergillus em seres humanos e animais é pela via respiratória, a árvore broncopulmonar e os seios paranasais são os locais preferenciais para o desenvolvimento de enfermidades aspergilares, mas raramente ele pode prduzir infeções cutâneas, exemplo seria as otomicoses do conduto auditivo externo, colonização em queimados e colonizações oculares, em portadores de lentes de contato.
Aspergillus levou esse nome divido a sua morfologia parecida com o instrumento usado pelos padres para lançar água benta em seus fiéis, P. A. Micheli quem denominou os fungos desse grupo.
Apesar de grande quantidade de espécies de aspegillus , somente cerca de 20 espécies tem sido implicadas como potenciais patógenos para o homem e animais domésticos. Grande quantidades produzem toxinas, conhecidas como aflatoxinas, capazes de induzir carcinomatose hepática.
Nos países de clima tropical são frequentes as espécies A. flavus e o A. Niger. Já em países de clima temperado , as espécies mais predominantes é A. fumigatus.
 A forma infectante são por meio de conídeos que medem cerca de (2-3 Micrômetros), que são facilmente levados pelo ar, sendo no homem responsável por infecções respiratórias.
O aspergillus só se torna um patógeno eficaz quando o hospedeiro está com seu sistema imunológico deficiente, alguns fatores que predispõe o homem são: Agranulocitopenia pós-quimioterapia, uso de corticosteróides e pacientes imunologicamente suprimidos, alguns processos locais pulmonares também contribuem para instalação desse patógeno, como tabagismo, antecedente de tuberculose, pneumopatias formadoras de cavernas (causadas por staphilococcus aureus e Pseudonomas aeruginosas), fibrose pulmonar entre outros.
Essa micose é chamada oportunista porque se instala em pessoas imunosuprimidas, e nas últimas décadas foram relatados microepidemias hospitalares nessas pessoas.
Manifestações Clínicas
Aspergillus spp. são patógenos acidentais, só se instalam e provocam doenças em pessoas ou animais que se encontram com as condições favoráveis a sua implantação. Causando quadros de hipersensibilidade do hospedeiro e de toxicidade crônica, as manifestações clínics causadas pelas diferentes espécies de Aspergillus são indistintas entre si.
Os principais quadros que acometem o homem são respectivamente; 1 aspergilose cutânea; 2 otomicose aspergilar; 3 onicomicose aspergilar; 4 aspergiloma ou bola fúngica; 5 aspergilose pulmonar invasiva; 6 sinusite aspergilar; 7aspergilose imunoalérgicas; 8 micotoxicoses.
Adiante falar um pouco de cada umas dessas manifestações:
Aspergilose Cutânea
Aspergilose cutânea primária em cotovelo. Notar lesão com borda eritematosa e ulceração necrótica, sugestiva de malignidade e sem diagnóstico por longo tempo. Free Flap Coverage of Extensive Soft Tissue Defect in Cutaneous Aspergillosis: A Case Report - Heo, C.Y.; Eun,S.C.; Baek, R.M. and Minn, K.W.. J Korean Med Sci. 2008 Oct;23(5):920-923. English
A implantação do Aspergillus pode ser primária, resultado em traumatismo cutâneo como nos pacientes gravemente queimados, ou disseminações hematogênicas a partir de um foco primário, geralmente pulmonar, ambas as formas de aquisição da doença estão relacionadas a pacientes gravemente imunosuprimidos.
O aspecto das lesões é bastante polimófico, podendo ser evidenciados pápulas, pústulas, nódulos abcessos subcutâneos, granulomas, e lesões necrosantes.
Otomicose aspergilar
É observada frequentemente em pacientes com uma infecção secundária do canal auditivo externo, que tiveram lesões eczematosas e que fizeram uso de antimicrobianos e corticóides. A espécie mais frequente nesses casos é a A. niger, seguido de A. fumigatus.
A sintomatologia é bastante variável podendo ser encontrados prurido, desconforto e corrimento mais ou menos intenso, dor geralmente não é observada só em casos extremos e agudos. 
O diagnóstico geralmente é fácil, é feita a coleta com cureta ou swabs, é encontrado cabeças aspergilares intactas. Sem tratamento, a doença tem cronicidade e em pacientes imunosuprimdos e com profunda neutropenia é observado erosão extensa do meato, invasão do fungo e ocorrência de otite externa necrosante.
Onicomicose aspergilar
O aspergillus spp. não são fungos queratinofílicos, entretanto podem afetar as unhas de quem sofre com lesões isquêmicas, em portadores de psoríase e em pacientes com lesões eczematosas crônicas, utilizam os restos orgânicos como fonte nutricional. A. terreus é a espécie mais implicada nesses casos. 
As unhas tem um aspcto hiperceratósico, cor amarelo-esverdeado ou acastanhada, pode ser observado onicodistrofia total.
Diagnóstico é difícil, deve se lançar mão da histopatogenia para esclarecer o diagnóstico, presença de hifas invadindo a placa da unha, fazer culturas seriadas a fim de se observar a colônia.
Aspergiloma ou bola fúngica
Os cónideos inalados pelo hospedeiro formam habitualmente esse aspergiloma, esses conídeos são pequenos e invadem pequenas cavidades pela árvore brônquica, depois dessa invasão aliado a uma imunosupressãol e consequentemente a não resposta ideal adequada, também por causa da sua localização no epitélio onde os macrófagos não conseguem chegar para fagocitar os conídeos.
Alguns autores dizem que a denominação correta antes da confirmação laboratorial seja FUNGOMA, visto que fungos como Pseudoallescheria boydii e outros podem causar lesões semelhantes.
As espécies mais implicadas são A. fumigatus, seguido de A. flavus e do A. niger.
A cavidade geralmente é resultado de uma tuberculose que deixou sequelas , também pode ser sequelas de abcesso piogênico, cisto pulomonar congênito, neoplasia, etc.
Em 50% dos pacientes é observado hemoptise recidvante, que ocorre devido ao fungo produzir necrose nos tecidos a partir de uma toxina, outras manifestações são tosse, perda de peso, astenia, febre, expectoração mucopurulenta, sintomas inespecícos que por acaso por meio de radiografia encontram um sinal diagnóstico diferencial, Observa-se no pulmão uma opacidade arredondada, dentro de uma cavidade com bordas finas, essa massa, em cavidades tuberculosas, mostra um halo aéreo( SINAL DE MENISCO), que pode não ser observado em cavidades que tiveram outra etiologia.
Aspergilose pulmonar invasiva
Vem aumentando nos últimos anos é sobretudo nosocomial, acomete pacientes imunosuprimidos que tem uma neutropenia prolongada como pe o caso de leucêmicos, portadores de câncer, transplantados, e aquelçes em quimioterapia.
Mais raramente em pessoas com outros tipos de imunosupressão como déficti imunitário congênito, (granulomatose séptica familiar), corticoidoterapia, AIDS/SIDA, entre outros.
Quadro clínico dessas manifestações são inespecíficos, que podem ser confundidos com outras patologias, a sintomatologia traduz -se em febre, tosse, hemoptise, dispnéia e dor toracica.
Em radiografia essas imagens podem ser inespecificas se forem muito precoces, as lesões sugestivas traduzem-se por broncopneumonia necrosante, infarto hemorrágico, abcesso pulmonar, pneumonia lobar, geralmente no período ante-mortem, por isso em pacientes com granulocitopenia prolongada as quais apresentam imagens pulmonares que fizeram e não respoderam a terapia antibacteriana, deve-se pensar em uma infecção fúngica e empregar a terapia imediata.
Sinusite aspergilar 
O Aspergillus spp. pode causar lesões nos seios paranasais e ter diversas apresentações como, aspergiloma, aspergilose invasiva, aspergilose localizada e aspergilose alérgica.
O aspergiloma traduz-se por uma massa miceliana semelhante a “bolas fúngicas”, mais comumente localizado nos seios maxilares, levando a um quadro de sinusite crônica ou obstrução nasal.
A aspergilose invasiva acomete o seios da face de pacientes imunosuprimidos, o prognóstico é desfavorável, devido a capacidade de destruiçãoóssea, e extensão da lesão.
Pode se trambém tem um aspergiloma localizado no qual apresenta um granuloma apical, um processo dentário, fístula bucossinusal. O fungo mais comum nesses casos é o A. fumigatus, A.flavus e A. niger.
A aspergilose alérgica acomete pacientes atópicos, invadindo os seios maxilares e etmoidais. Nesses casos o muco nasal contém grande quantidadede eosinófilos e cristais de Charcot-Leyden, associados a um pequeno numero de hifas.
Aspergiloses imunoalérgicas
Subdivide-se em duas; a primeira como aspergilose broncopulmonar alérgica, e traduz-se pela formação, nos brônquios, de verdadeirs moldes mucosos contendo filamentos aspergilares. Observado sobretudo em pacientes atópicos, nos quais ocorre eosinofilia associada ao aumento de IgE total e específica. O segundo quadro denomina-se por alveolite alérgica extrínseca e caracteriza-se por episódios de broncopneumopatias de repetição, levando a insuficiencia respiratoria e fibrose pulmonar, esse quadro se faz presente em pacientes não-atópicos submetidos conbstantemente a infecção por cónideos de Aspergillus spp, principalmente relacionados com processos laborais desses indivíduos.
Micotoxicoses
É a intoxicação pelos metabólitos de varias espécies fúngica, conhecidos genericamente por micotoxinas. O Aspergillus produz micotoxina conhecidas como aflatoxinas, capazes de causar sintomatologias hepáticas( hepatite aguda, carcinomatose, e necrose) em várias espécies de aves e animais. Na literatura tem se relatos de pessoa que se contaminaram por ingerir cereais contaminados com esses fungos.Uma publicação de Lancet (1975) relatou uma epidemia ocorrida na Índia onde intoxicou 400 pessoas, e 25% dessas foram a óbitocom hepatite aguda.
TRATAMENTO
Cada quadro clínico de aspergilose deve ter enfoque particular. Assim na otomicose, deve-se fazer limpeza rigorosa do conduto auditivo externo, eliminando as condições locais que favorecem o aparecimento de eczemas, em associação com outras medidas, institui a aplicação de antifungicos tópicos, como o cetoconazol, nistatina, entre outros.
Nos casos de onicomicoses deve se remover as unhas cirugicamente, ou quimicamente, assim como remover os fatores predisponentes. Alguns autores sugerem uso de antifungicos tópicos.
O tratamento de aspergilomas é praticamente cirúrgico, embora em alguns caos tenha haviso relatos do uso de itraconazol sistêmico ou ainda o uso de anfotericina B, nistatina entre outras drogas antifungicas.com aplicação intracavitária. 
O sucesso do tratamento para aspergilose pulomonar é sobretudo ter uma detecção precoce, e reverter o quadro de imunosupressão, seguido do uso de antifungicos.
Na aspergilose invasiva, deve ser instituída a anfotericina B, sendo essa a única droga eficaz, mas não há acordo na dosagem da mesma, alguns autores sugerem doses de 0,5 a 1,5 mg/kl/dia, na dependência do estado geral do paciente e da rapidez da evolução clínica. Além disso, a toxicidade renal dessa droga associados a outros efeitos colaterais, limita o uso dessa droga. A anfotericinaB lipossomal tem menos toxicidade, e estudos vem sendo feitos de terapias com itraconazol e parecem ser promissores.
No aspergiloma dos seios paranasais, a conduta terapêutica preconizada é a remoção cirúrugica, além desta pode-se associar com uso de itraconazol, A drogade escolha é anfotericina B, na dose de 1mg/kg. Contudo também são propostas terapias opcionais como anfotericina B lipossomal, e itraconazol.
Na aspergilose localizada localizada deve-se remover o fator predisponente, e dependendo da evolução, instituir terapêutica com antifúngicos.
Na aspergilose alégica dos seios paranasais, deve-se utilizar um corticóide sistêmico, como prednosolona 20-30 mg por dia, reduzindo a dose ao sintomas irem desaparecendo.
Nas aspergiloses imunoalérgicas, bem como nas micotoxicoses, o tratamento baseia-se sobretudo, na remoçãp dos fatores predisponentes e, quando necessário, deve-se instituir terapêutica sintomatológica específica.
Diagnóstico
O diagnóstico de aspergilose é uma tarefa árdua, pois são necessários somas de forças, tanto do clínico ao observar sinais e sintomas, quanto de uma correta coleta e fixação de lâminas pelo micologista, e por fim a correta identificação pelo patologista. Desse modo o diagnóstico se alicerça em três pilares: os exames micológicos propriamente ditos, que correspondem a pesquisa direta e cultura; Histopatologia, e por último quando necessário as provas imunológicas. Dependendo do quadro clínico nem é necessário as três provas para se chegar ao diagnótico de confirmação.
O diagnóstico inicia-se por uma boa colheita que, em muitas ocasiões são necessárias repetições em dias consecutivos ou alternados, a fim de comprovar a presença real do fungo na amostra. Ao chegar no laboratório o material deve ser processado para confecção de lâminas, dependendo do material uma alíquota deve ser enviada a hispatologia (unhas e biópsia em geral). Na micologia confeciona-se uma lâmina-Lâminula com KOH (10-40%) para observação de estruturas fúngicas.
Na histopatologia, o material é montado e corado com técnicas convencionais ou específicas (PAS, HE, Grocott-Gomori, etc), a fim de demostrar estruturas fúngicas invadindo o tecido.
A microscopia corada ou não, é observado hifas (hialinas em KOH) regulares, medindo mais ou menos 4 micrômetros de diâmetro, septadas e frequentemente mostrando dicotomia com filamento em ângulo agudo. Cabeças aspergilares podem ser observadas em lesões bem aeradas como nos aspergilomas, em lesões superficiais em grandes queimados e nos quadros de otomicoses. A observação de conídeos sem filamentos não tem significação clínica.
FIM