Ficha de avaliação bmta

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CURSO: FISIOTERAPIA 
DISCIPLINA: BASES DE MÉTODOS E TÉCNICAS DE AVALIAÇÃO - BMTA 
 
 
AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA 
 
1. Dados de identificação: 
 
 
1.Nome: 
 
2. Data: 
 
3. Idade: 
4. Data de nascimento: 5. Sexo: () masc. ( ) fem 
 
6. Estado Civil: 
 
 
 
 
7. Profissão: 
 
 
 
 
 
 
8. Endereço: 9. Bairro: 10. Telefone: 
 
11. Médico 
 
 
 
12. Telefone: 
 
13. Diagnóstico clínico: 
 
2. Anamnese: 
 
 
 
Queixa principal: 
 
 
 
 
HDA: 
 
 
 
 
 
 
HDP: 
 
 
 
 
 
 
 
HFar: 
 
 
 
 
 
HFal: 
 
HS: 
 
Medicações: 
 
 
 
3. Exame físico 
 
 
Observação: 
 
 
 
Inspeção: 
 
 
 
 
 Palpação: 
 
Sinais vitais FC: FR: Tx: PA: 
Peso atual: Altura/ comprimento atual: Perímetro cefálico: Envergadura: 
Perimetria: Axilar: Insp.:__________ Exp.:_______▲:______ Xifóide: Insp.:__________ Exp.:_______ ▲:______ 
 
Flexibilidade – Banco de Wells 
 1a tentativa 2a tentativa 3a tentativa 
Medida 
Laudo:_____________________________________________________________________________________________________ 
 
Perimetria: 
 
 
MID 
 
 
MIE 
 
MSD 
 
MSE 
 
Laudo: 
 5 olec 
 5RSP / TTA 
10 olec 
10RSP / TTA 
 5 olec 
15RSP / TTA 
10 olec 
20RSP / TTA 
Comprimento: MID MIE 
5 RSP / TTA 
Real 
10RSP / TTA 
Aparente 
15 RSP/TTA 
 
4. Observações 
 
 
 
5. Intervenção fisioterapêutica 
Diagnóstico cinético-funcional: 
 
 
Objetivos: 
 
 
 
 
 
Condutas: 
 
 
 
Nome do aluno: Nome do professor responsável: