Resumao do Pitanguy, leu passou

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CLASSIFICAÇÕES E DICAS
CICATRIZAÇÃO
FASE INFLAMATORIA : 72h Vasoconstricção (de 5 a 10 minutos) seguida de 
Vasodilatação: pelo efeito de algumas aminas: as primeiras que agem são a histamina e a serotonina. 
A histamina é liberada pelos mastócitos que estão ali na região. Acompanhada da serotonina, fazem as duas uma vasodilatação que é fugaz, inicial, com um acúmulo local de plasma, caracterizando um exsudato inflamatório. São os principais fatores que promovem a permeabilidade capilar na cicatrização das feridas.
Posteriormente, vai ter a ação da bradicinina, que pela degradação da alfa-globulina (sistema alfa-globulina-calicreína) que mantém a dilatação por até 6hs.
RESUMINDO: 	Histamina e Serotonina – liberada pelos mastócitos. Leva a vasodilatação fugaz e causa prurido.
		Bradicinina (derivada da calicreína) – manutenção da vasodilatação 
Infiltração PMN por neuropraxima (Taxia para leucócitos) – principalmente monócitos -macrófagos, responsáveis pela modulação da cicatrização). Quem faz?
Prostaglandinas e tromboxanos – as duas substancias mais importantes. Estimula a produção de fibroblastos, além da vasodilatação e migração de PMN
Fosfolípides da membrana celular são lesados fosfolipases acido aracdônico e através da cicloxigenase vai produzir os tromboxanos e prostaglandinas.
Além dessas, temos também as 
Linfocinas – produzidas pelos linfócitos, (ação específica na produção de colágeno – segunda fase)
Interleucinas – produzidas também pelo sist monócito-macrófago que também tem atuação na fibroplasia
Temos então uma resposta celular e vascular na fase inflamatória. 
Nessa resposta celular temos então neutr, monócitos e mastócitos.
NEUTR - Se a ferida for contaminada ( porque dae vai atrair as cels de defesa)
MONO-MACR – resp normal
Fatores de crescimento! Quem são eles? 
PDGF – Foi o 1 fator de crescimento evidenciado. De onde vem? Obviamente, vem da plaqueta. Tava dentro da plaqueta. Qd há a degradação da plaquetas. Quando você tem a cascata da coagulação, fibrina, a plaqueta começa a liberar o PDGF. A sua primeira função e mais importante é estimular o fibroblasto a multiplicar e produzir colágeno. A segunda função é modificação de endotélio e a terceira (pouco menos importante) é a epitelização. O gde problema é que ele não é produzido, ele está dentro da plaqueta e a plaqueta vai acabar. Ele é temporário, dura 24 no max 48hs. O organismo precisa de uma substancia para substituí-lo, e essa substancia é o TGF-beta. É exatamente igual ao PDGF. A diferença é que esse é produzido (pelo sist MONO-MACR), não estava lá. O TGF-alfa é mais importante para a epitelização. Faz tudo que assim como o IGF. O IGF (insulina like) – leva o aporte calórico para ocorrer a cicatrização. FNT leva a multiplicação celular. 
FASE DE FIBROPLASIA inicia-se do 1-3 dia/ pico: 7 dia / fim: 15 dia.
Intensa atividade mitótica uma grande produção de fibloblastos, colágeno e neovascularização.
É na rede de fibrina que se depositam os fibroblastos. Lembrar que a fibrina é formada do fibrinogênio contido normalmente no plasma. Essa associação de rede vascular neoformada com fibroblastos constitui o tecido de granulação
Trombina – tende a fazer o bloqueio da cicatrização.
Intensa proliferação vascular, relacionada a MONO-MACR que leva ao aumento da prod do TGF-beta (por efeito da prostagl-trombox). Sempre a mesma coisa... naquela ferida vão ter blocos de endotélio que crescem pra dentro da ferida, sofrem uma canalização que começam a formar vasos levando ao tecido de granulação que é vermelho, brilhante, sangrante porque tem gde qtde capilares crescendo dentro dele. Dentro desse tecido de granulação tem os específicos miofibroblastos, que são fibroblastos normais que tem fibras de actina dentro, que dá a capacidade da ferida de contração que faz diminuir o tamanho da ferida e aumentar a força tensil com o tempo. Com 15 dias a fase termina...
Formação do colágeno: 4 fases (dentro do fibroblasto e depois externamente)
Protocolágeno – estr primária (1 seq de aminoácidos) – começam a se unir ( 2 alfas 1 e 2 alfas 2) pra formar a hélice.
FASE DE MATURAÇAO: Duração: meses a anos
Nessa fase não tem mais produção do colágeno, mas estruturação do tecido cicatricial (epitelização por migração)
PDGF – função também de epitelização.
Como ocorre a migração epitelial?
Imagina uma ferida grande ... forma uma crosta (que nada mais é que o plasma ressecado). Precisa soltar essa crosta. O epitélio não consegue crescer sobre essa crosta. Pra ocorrer epitelização precisa ter o colágeno tipo V. Ele vem por baixo da crosta. Por isso não se usa colagenase da cicatrização. Vai degradar o colágeno tipo V que é essencial e atrapalhar a cicatrização. Só se usa quando se tem restos de ferida. Chalona é qualquer coisa que vai auxiliar a epitelização. 
Hidrogel – permite manter a umidade na ferida (a crosta não fica tão dura e a epitelização ocorre mais rápida).
PATOLOGIAS DA CICATRIZAÇAO
DISCROMIAS – Hipocromia – lesão melanócitos. Mais difícil/ Hipercromia – mais pelo sol hemossiderina. mais fácil de tratar.
CONTRATURA – Contração anormal. 
Como funciona a contratura em relação a enxertos e retalhos?
Quanto antes você enxerta uma área queimada melhor pq você diminui a chance de fazer uma contratura. Se você espera 15 dias pra granular a chance de contratura é bem maior.
Se você ta prevendo uma grande contratura e ta cheio de tecido de granulação.. você passa a faca de blair ali arranca tudo e no outro dia enxerta em cima. Se enxertar no mesmo dia perde o enxerto porque vai estar sangrando, e o hematoma é a principal causa de perda do enxerto (questão de prova)
Como funciona o corticoide numa cicatrização?
3 efeitos:
 - Antiinflamatório: deixa a fase inflamatória mais curta. Consequentemente vai inibir a síntese do colágeno.
 - Retarda a proliferação do fibroblasto.
 - Estimula a Colagenase – degrada o colágeno
Quando você usa o corticoide ele vai retardar a formação da contratura (não previne). Se ia demorar 2m vai demorar 2 anos. 
Qual a conduta em pcts que já usam corticoide cronicamente (transplantados, Addison, lúpicos, reumáticos):
Tenha em mente: se esse paciente fizer uma sutura é provável que haja deiscência dessa sutura e aumento da susc a infecção
Fazer vitamina A 50.000U – a vitamina A usada junto com cort bloqueia o efeito deletério do orticoide.
O ideal é começar 1 mês antes.
QUELÓIDES: Maior incidência: Peitoral, deltóide, orelha,1/3 inferior de face... dobras... Puberdade, gravidez, orientais e pele escura. Não existe quelóide em pálpebra. Idosos e crianças dificilmente fazem quelóides.
Tratamento:
Radioterapia (geralmente 3 sessoes) é pra matar o fibroblasto. 
Betaterapia você usa em crianças, cabeça e pescoço e mama pra evitar radioterapia na mama. 
Corticoide:amolece a cicatriz. Tira os sintomas (coceira)
Malhas – usar continuamente. 1,2 anos usando
Enzimas
Laser – coagulação do plasma
Placas de silicone – melhoram a cicatriz só que só melhoram se for usado pelo menos 1 ano. 
QUAIS FATORES INTERFEREM NA CICATRIZAÇÃO?
Infecção, Desnutrição, Perfusão tecidual de oxigênio, DM , Obesidade, Drogas, Glicocorticóides, β bloqueadores – n associar c anest locais com adrenalina risco de hipertensão maligna ou colapso cardiovascular, AAS, Gingko, Antidepressivos IMAO – suspender 15 dias, Isotretinoína VO Roacutan – cicatriz hipertrófica por bloqueio da colagenase. Esperar no mínimo 6 meses- 
quimio e radioterapia
tabagismo – dano a vawscularização local ppmente por 3 toxinas: nicotina, o monóxido de carbono e o cianeto.
2008 HSPM – em relação ao processo normal de cicatrização.
O aumento da resistência da ferida a ruptura associa-se ao acumulo de colágeno do tipo I na fase proliferativa de cicatrização
2008 UFF – Durante a cicatrização
R – Durante a fase inicial da cicatrização, existe uma relativa abundancia de colágeno tipo III na ferida.
2008 UFF – Existem as proteínas de fase aguda, que aumentam em oelo menos 25% durante doenças inflamatórias. Qual dessas cuja produção, ao contrário, diminuidurante a fase aguda.
R – transferrina
2008UFF – Fase proliferativa da cicatrização
O tecido de granulação é formado a partit de miofibroblastos e capilares neoformados.
AMP 2008 – EM relação a fase de maturação, assinale a errada.
Todas as feridas se contraem ( vervadeira)
Ao se contraírem, pressionam tecido normal adjacentea ferida. ( V)
A função da região envolvida na cicatriz é alterada (V)
Comparando c a pele normal a força tensil é de apenas 30% (V)
A cicatriz tem sua forma definitiva em 72 dias (F)
ENXERTOS:
Auto-Enxerto: O doador e o receptor são o mesmo indivíduo (incluindo cultura de queratinócitos). Um enxerto retirado pode ser armazenado para uma enxertia posterior.
Homoenxerto/ Aloenxerto: O doador e o receptor são indivíduos diferentes, mas da mesma espécie.
Xenoenxerto/ Heterólogo: O doador e o receptor são de espécies diferentes.
Isoenxerto: gêmeos idênticos
Reverdin: 1 tipo de enxerto realizado
Classificação quanto a espessura do enxerto de pele Parcial:
Fino: Quando a espessura da pele for < 0,25 mm - Ollier Tierch
Intermediário: Quando a espessura da pele estiver em torno dde 0,3-0,4 mm – Blair-Brown
Espesso: Quando a espessura da pele for em torno de 0,5 – 0,6 mm. – Paget / Wolf-Krause
FASES DE INTEGRAÇÃO DO ENXERTO
EMBEBIÇÃO (2 dias): Responsavel pela sobrevivência do enxerto nas 1ªs 48h
INOSCULAÇÃO (2 – 6 dias): Após 48h, começam conexões vasculares entre enxerto e leito.
NEOVASCULARIZAÇÃO (depois de 6 dias): Formação de novos capilares por angiogenese após 6 dias de enxertia
*Sensibilidade – restabelecida pelo crescimento dos nervos em direção as terminações nervosas do enxerto. Inicialmente hiperálgicos e normal após 6 meses a 2 anos. Ordem: dor, tato superficial e temperatura. ** nunca volta a ser como antes..
A reinervação é pior(mais lenta) nos enxertos mais finos
PEC: O fluxo sanguíneo inicia-se com : 22-72hs
PEC: pele normal: colágeno tipo I -80% Tipo III – 20%.
A cicatrização fetal é praticamente uma regeneração pq ele é composto de colágeno tipo III.
Cicatriz patológica: há aumento do Tipo I 
PEC: enxertos cartilagem homóloga são reabsorvidos mais rapidamente que os autólogos
PEC: homoenxerto: carcteristica mais marcante é a infiltração leucocitária
Classificação dos Retalhos Musculares Quanto à Vascularização
Randomizado / ao acaso: sem ped definido. artéria miocutanea ou plexo subdermico , Ex.: VY
Axial: eixo vascular próprio capaz de nutrir toda a sua dimensão. Arterias septocutaneas e cutâneas diretas. 
Peninsular: continuidade da base a ponta. Ex.: ret mesofrontal (art supratroclear)
Ilha: nao tem continuidade de pele. Ex.: retalho chinês (antebraquial)
Ped dominante: crítico pra sobrevida de um retalho q tem outros pedículos menores.
Ped principal: o mais importante, qd existe outro ped dominante.
Ped menores: não dominantes
Mathes e Nahai
Tipo I – Irrigado por uma artéria apenas.
Tipo II – Irrigado por uma artéria dominante e vários pedículos segmentados. A irrigação de áreas distantes do pedículo principal não é confiável e os pedículos secundários só irrigam uma pequena porção do músculo.
Tipo III – O músculo é irrigado por 02 pedículos dominantes, geralmente situados em posições opostas.
Tipo IV – Irrigado de forma segmentada por várias artérias. (menos indicado para retalhos)
Tipo V – Irrigado por uma artéria dominante e vários pedículos segmentados confiáveis (Diferente do tipo II).
	TIPO I
	TIPO II
	TIPO III
	TIPO IV
	TIPO V
	· TFL
· Gastrocnêmico
· Reto Femoral
· Crista Ilíaca
· Vasto Lateral
· Abdutor Curto do Polegar
· Abdutor do dedo mínimo
· Jejuno
· Ancôneo
· Gênioglosso
· Hioglosso
· Estiloglosso
	· Grácil
· Sóleo
· Braquirradial
· Semitendinoso
· Abdutor 5 dedo pé
· Abdutor Hálux
· Coracobraquial
· Flexor ulnar carpo
· Bíceps Femoral
· Platisma
· Reto Femoral
· ECM
· Trapézio
· Tríceps
· Vasto medial
	· Glút Máximo (glútea sup e inf)
· Reto Abd (epig sup, inf e perfurantes)
· Temporal
· Semi membranoso
· Peitoral menor
· Serrátil
· Intercostal
	· Sartório
· Tibial Anterior
· Flexor Longo do Hálux
· Tibial Anterior
· Flexor longo dos dedos
· Extensor longo dos ddos
· Extensor longo do hálux
· Flexor longo do hálux
· Oblíquo externo
	· Grande Dorsal (toracodorsal)
· Peitoral Maior
· Fíbula
· Oblíquo interno
Classificação dos Músculos Quanto à sua Inervação
Taylor * importante pp na realização de retalhos que precisem manter funções contráteis, como na correção da paralisia facial.
Tipo I – um único nervo motor, que se divide após penetrá-lo (dificilmente consegue-se levar parte do músculo inervado). Ex: Grande Dorsal, Extensor longo do Hálux e Redondo menor.
Tipo II – Único nervo motor q se divide antes de penetrar. Ex: Deltóide, Glúteo Máximo, Trapézio, Serrátil Anterior.
Tipo III – Múltiplos nervos motores originados de um mesmo tronco nervoso. Ex: Gastrocnêmico, Sartório, Tibial anterior, Sóleo, temporal
Tipo IV – Múltiplos nervos motores de diferentes troncos nervosos. Ex: Reto Abdominal, Oblíquo Interno, Digástrico.
Retalhos FASCIOCUTÂNEOS
Comarck e Lamberty
Tipo A – múltiplas perfurantes fasciocutâneas orientadas no sentido do maior eixo do retalho. Ex: Deltopeitoral 
Tipo B – apenas 1 vaso perfurante fasciocutâneo calibroso. Ex: RFC da artéria temporal – Washio
Tipo C – múltiplas perfurantes septocutâneas ao longo do seu comprimento. Ex: Chinês
Tipo D – Retalho osteomiofasciocutâneo. Ex: Fíbula livre para rec mandíbula.
Mathes e Nahai 
Tipo A – Irrigado por artéria cutânea direta. Ex: Safena, Temporoparietal.
Tipo B – Irrigado por artéria septocutâneas. Ex: Chinês
Tipo C – Irrigado por artéria miocutânea. Ex: deltopeitoral e nasolabial.
Classificação de acordo com a LOCALIZAÇÃO
Local.
Rodam sobre seu próprio eixo: rotação, transposição e interpolação
Em avanço: movimenta-se diretamente sobre o defeito sem movimentos de rotação ou lateralidade
Distancia
Diretos. Ex.: retalho inguinal (groin flap) reconstrução ponta digital; cross leg, Tagliacosi
Indiretos: através de um transportador
COMPARTIMENTOS MUSCULARES
COMPARTIMENTOS DO MMMII
Antebraço: 
Coxa: 3
Ant: iliopsoas e quadríceps
Med (: pectíneo, obt, adutores longo, curto, magno
Post: bíceps, semitend, semimemb
Perna: 4 
Anterior(4): ext longo halux, ext longo dedos, tibial anterior, fibular 3º
Lateral (2): fibular longo e curto
Posterior profundo (2): flexor profundo dedos, tibial posterior
Posterior superficial (4): gastrocnemio, soleo, poplíteo e plantar
PRINCIPAIS RETALHOS 	c (cutâneo)/ fc (fasciocutaneo)/ mc (miocutaneo)/ ofc (osteofasciocutaneo)
MEDIOFRONTAL / FRONTAL MEDIANO/ INDIANO fc tipo C. – um dos mais empregados na reconstr nasal total
Inerv. motora: VII ramos frontal e zigomático
Inerv. Sensitiva: V1 supratroclear e supraorbital
Ped dominante: aa supratroclear e veia concomitante
Ped secund: aa supraorbital
Aplicações: rec nasal (principal); infraorbital; orbital e sobrancelhas
Vant: seguro e de fácil execução; pode ser expandido
Sua largura não deve ultrapassar 3cm, para haver fechamento da área doadora.
Converse utilizou os conhecimentos do retalho de Esser (em ilha) junto aos princípios do retalho indiano e publicou em 1963 um retalho médiofrontal com pedículo vascular do vasos supraorbitários passando por um túnel subcutâneo na região glabelar. Desvant.: congestão vascular por 48h e protuberância região glabelar que demora pelo menos 6 meses pra regredir. 
Retalho frontal em Gaivota (CP 925): Millard (1976) retalho frontal com 2 prolongamentos laterais e 1 superior pra reconstruir dorso asa e columela
Retalho em ESCALPO (CONVERSE)
Mesofrontal estendido em U que inclui o couro cabeludo dissecado plano subgaleal. Preservar artérias temporaias
Tecnica mais usada em resconstrução total do nariz
Um dos lados. 
Area doadora coberta com enxerto
FRONTAL: rc ou rfc tipo A
Ped dominante: aa temporal superficial
Inerv. Motora: VII ramo frontal
Inerv. Sensitiva: V1 supratroclear supraorbital, lacrimal; n temporomalar e auriculo temporal
Aplic.: cobertura 1/3 med e inf da face; lateral face; cav oral; seio maxilar; rec sobrancelha, narize língua.
Obs: pode ser peninsular ou ilha, pode ter fluxo reverso tb
TEMPORO-PARIETAL: rf ou rfc tipo A 		
Ped dom: a temporal superficial e vv tributarias. 
Inerv sensitiva: n auriculo-temporal
Aplic: cobrir ferimentos frontal, maxilar, periauricular
OBS: se optado pelo uso como rfc, o fechamento da área doadora é feito com enxerto. 
GLABELAR (Mc Gregor)
Reconstr nasal
BIOLÓGICO DE ESSER
Ilhado sem levar musculatura
NASOLABIAL: rc axial ou randomizado tipo C
Inerv. Sensitiva: n trigemio (V) divisão medial
Ped dom.: aa facial aa angular (ped principal)
Ped secundários: ramos alares da aa labial superior
Aplic.: rec nariz; lábios sup e inf; assoalho boca e região malar
DELTOPEITORAL (Backangian, 1965): rc ou rfc tipo C – um dos mais usados em cab/pesc.
Ped dom: aa mamaria interna 1, 2 3 ramos perfurantes
Inerv sensitiva: 2º 3º 4º nn intercostal (Melega). 3, 4,5 intercostais (Meleguinha)
Aplic: 1/3 med e inf face; cav oral; lábio inferior, pescoço; rec esôfago; microcir p cabeça e pescoço
Vant: qd autonomizado pode ser ampliado, segurança; arco de rotação pode atingir prat toda região cervical, cav oral e esôfago cervical, além 1/3 inferior face; possibilita fechamento ferimentos extenso
INGUINAL (GROIN FLAP): rfc tipo A
Ped dom: aa e vv ilíaca circunflexa superficial 
Inerv sensitiva: T12 ramo cutaneo lateral
Aplic: cobertura mmss, parede abd e períneo; microcirúrgico p cabe/pescoço e membros
RADIAL ANTEBRAÇO / CHINÊS: rc, rfc ou rofc tipo B / microcirúrgico
Ped dom: aa radial e ulnar tb Drenagem: vv cefálica (sist. Superficial) ou v radial (sist. profundo) 
Inerv sensitiva: nn cutâneo anterobraquial lateral e medial
Aplic: antebraço, cotovelo, punho, mão e polegar; micro p cab/pesc, tórax e membros; esôfago e pênis (rofc)
Desvant: possib de fratura do radio na área doadora
Vant: pode ser reverso, pode ser expandido, pode ser sensitivo. Pode incluir um segm monocortical do radio. permite osteotomias múltiplas. Versátil, com pedículo vascular longo (até 20cm). Por sacrificar a radial, a ulnar deve ser verificada antes pelo Teste de Allen
Devem estar inseridos no retalho: m. flexor radial do carpo, flexor longo do polegar, pronador quadrado, palmar longo junto com os nervos cutâneo lateral e cutâneo medial.
RETALHOS USADOS NA RECONSTRUÇÃO DE MEMBROS INFERIORES
Acima do joelho: geralmente são usados retalhos cutâneos ao acaso.
Abaixo do joelho: são usados os axiais.
Com exposição óssea(risco osteomielite): preferencia por ret musculares (boa cobertura e maior vascularização local.
Na coxa os traumas mais comuns são desenluvamento ou abrasão profunda. São raras as exposições de estruturas nobres.
RETALHOS COXA
TFL rm 		MN – I
Circunflexa femoral lateral 
Da espinha ilíaca anterossuperior ao trato íleotibial
Inerv: glúteo superior
Vantagem: arco de rotação amplo
Desvantagem: o ventre muscular é estreito e não é boa opção para pcts com osteomielite, além do que a fascia em contato com o osso não promove aumento maior na circulação local.
Aplic: cobertura abdome inferior, região inguinal e períneo, cobertura de ulcera trocantérica.
VASTO LATERAL rm		MN - II
Circunflexa femoral lateral - ramo descendente
Ped sec: femoral superficial - ramo intermusculares
Bom arco de rotação (>180°) que permite cobert de lesões porção proximal da coxa, púbis e parede abdominal inferior e para ocluir cavidade depois da retirada de prótese de quadril
RETO FEMORAL		MN I
Circunflexa femoral lateral - ramo descendente
Desvant: só utilizado em pcts q não deambulam, pois usa retirada causa impotência funcional de flexão da coxa.
Apl: cobertura períneo, ulceras de pressão na pelve e abd inferior
GRÁCIL		MN II
Circunflexa femoral medial
Ped sec: femoral superficial
Inervação: ramos obturador
Vantagem: bom arco de rotação permitindo cobertura períneo, defeitos pélvicos exposição do pube e reconstrução peniana. Usado como microcirurgico em reanimações faciais e mmii
BICEPS FEMORAL 	MN II
femoral profunda – ramos musculares
femoral profunda - ramos menores
Apl: a porção longa é mais usada. Exposições osseas do 1/3 medio fêmur e lesões isquiáticas como retalho miocutaneo
SARTORIO		MN IV
Ramos segmentares da femoral superficial 
Desvant: MN IV, pequeno arco de rotação (1/3 proximal ou 1/3 distal)
Apl: cobertura de vasos femorais
RETALHOS DA PERNA
GASTROCNEMIO rm (++) rmc rfc	MN I
Sural (ramo da poplítea)
Inerv motora: nervo poplíteo
Inverv sensitiva: nervo sural e safeno
O principal ventre é o medial, mais longo e mais largo (quase 2x). Pode aumentar seu tamanho dividindo sua aponeurose. Deve-se tomar cuidado para evitar lesão do nervo fibular comum e da veia safena parva
Origem: ventre medial no condilo medial e ventre lateral no condilo lateral do fêmur.
Inserção: os 2 ventres se unem na linha média que se une a fascia do sóleo pra formar o tendão de aquiles
Aplic: 1/3 proximal (++), médio e excepcionalmente distal (fc). O ventre medial pode ser usado em perdas mediais tíbia mas requer uso de enxerto na área doadora. Pode ser fasciocutaneo para defeitos nos 1/3 distais tíbia. Eventualmente crossleg pra tendão aquiles outra perna levando seguramente até metade do tensão de aquiles como doador. VY para área do tendão calcâneo. A margem distal pode ser até 5 cm após a fim do ventre muscular.
	
SOLEO 	rm		MN II
Poplítea, 
Tibiais posteriores e fibulares
Retalho mais utilizado na reconstrução de mmii (Meleguinha) 
Abaixo dos gastrocnemios, estende mais distalmente e termina no tendão calcâneo.
Inverv motora: ramos nervo tibial
Bom arco cobrindo grandes exposições ósseas do 1/3 medio ate pequenas áreas do 1/3 distal da perna.
Acesso medial (+usado pela proximidade com face anterior tíbia)
O musculo é separado do tendão calcâneo, os vasos distais são ligados e o musculo é levantado ate q seu arco cubra o defeito. Em casos de perda menor é possível que se preserve um feixe longitudinal do musculo na sua parte central. O segmento remanescente preserva sua viabilidade por ramos dos vasos fibulares. Depois da elevação o musculo pode ser coberto com enxerto laminado.
FÍBULAR: roc. 		MN II (fibular longo) 
Ped Dom: a. fibular a. nutrícia fíbula vasos fibulares 
Ped menores: a fibular ramos musculares e periostais
Principal área doadora de retalhos livres e ossos longos. Primeira escolha p defeitos mandíbula (microcirúrgico)
Vant: gd qtde osso disponível, possib de osteotomias múltiplas e dissecção simultânea retalho e leito receptor, peq morbidade área doadora
Desvant: demora na dissecção, limitada ilha de pele, retardo deambulação, possib de lesão nervosa (tibial e fibular). Não é muito utilizado lesões 1/3 medio, mas como complemento do retalho solear.
Apl: ret microcirúrgico p rec mandíbula
TIBIAL ANTERIOR	rfc tipo B		Tibial é MN IV
Tibial anterior – ramos septocutaneos (ASPL e AIPL)
Inerv: fibular (pega ratão)
Dorsiflexao do pé
Apl: pequenas exposiçoes osseas 1/3 sup e med, pois apresenta longo tendão no 1/3 inferior
O musculo não pode ser seccionado na sua totalidade senão fica com o pé equino (não levanta)
FLEXOR CURTO		MN II
Plantar medial
Plantar medial– ramos proximais
Apl: cobertura plantar calcâneo
ABDUTOR HALUX		MN II
Plantar medial
Tibial posterior
Apl: peq exposições calcâneo
ABDUTOR MÍNIMO		MN II
Plantar lateral
RETALHOS FASCIOCUTANEOS – não tem Mathes Nahai
ANTEROLATERAL (ALT)*, anteromedial (AMD) e posterolateral (PLT) DA COXA 
ALT: circunflexa lateral – ramo descendente. Perfurantes septocutaneos (B de MN) ou miocutaneos (C de MN)
AMD: femoral superficial 
PLT: femoral profunda - ramo perfurante
OBS: muito popular e um dos ret microcirúrgicos mais usados.
Pode ser pediculados (genitália e pelve)
TIBIAL ANTERIOR 			rfc
Fasciocutaneo para defeitos 1/3 superior (proximal)
SAFENO INTERNO (PEC) 		rfc / micro
Femoral superficial genicular descendente safena
Inerv : nervo safeno
Apl: bom arco de rotação. Joelho e região poplítea. 
Ret peninsulado 1/3 proximal e médio. A área doadora é enxertada com pele parcial.
SURAL (PEC): 			rfc / micro
Ramo dapoplítea ou da própria sural que corre abaixo dos gastrocnemios
SURAL REVERSO (PEC)
Anastomose Sural com fibular no trajeto retromaleolar lateral. O retalho é nutrido por essas comunicantes
Apl: perna 1/3 distal, calcâneo posterior, pé lateral e medial
POSTERIOR PERNA
Tibial posterior e fibular- perfurantes
1/3 distais
Necessita de 2 tempos cirúrgicos, o 2 tempo pra secção pedículo
FIBULAR fasciocutaneo
Ramos septocutaneos dos fibulares. O nº de perfurantes incluídos no retalho é proporcional as suas dimensões
SUPRAMALEOLAR EXTERNO
fibular – ramo perfurante, 5cm acima do maléolo lateral. Esse ramo se divide em um superficial e outro profundo e asseguram uma area cutânea de 16x8 cm
PLANTAR MEDIAL
vetor vascular do musc abdutor curto do halux
Retalho sensitivo pra reconstr de áreas de apoio
CALCANEO LATERAL / LATERAL DO PÉ fc
A fibular – ramos terminais
Cobrir tendão de aquiles distal
DORSAL DO PÉ (Descrito por McCraw): 	rc ou rfc tipo B
Dorsal do pé ramos perfurantes septocutaneos; aa metatársica dorsal; vv safena e vv dorsal do pé
Características pele fina, sem pelos e com sensibilidade.
Inerv sensitiva: nn fibular (ramos superficial e profundo)
Aplic: cobert 1/3 inf perna, pé (lateral, medial e plantar)
Obs: pode ser reverso, expandido, osteovascularizado, peninsular ou ilha
Desvant: importante morbidade deixada na área doadora q precisa de enxerto e fica sujeita a atrito e ulcerações
PEC : pra sua confecção é necessário ressecar o extensor (breve) curto do halux devido a sua relação com a artéria dorsal do pé
Pode ser microcirúrgico para a mão
RETALHOS MICROCIRURGICOS 
ESCAPULAR/ PARAESCAPULAR: rfc 
aa e vv circunflexa capilar 
Apl: reconst mandibula e maxila
Vant: cobertura cutânea abundante, pouca morbidade área doadora
Desvant: limitação abordagem 
ANTEBRAQUIAL RADIAL (CHINES) – ver acima
ESCAPULAR:
A e v circunflexa escapular
ARTÉRIA CARÓTIDA EXTERNA E SEUS RAMOS – 
TIR-LIN-FARFÁ OXI-AURI-MA-TEM 
CARÓTIDA
EXTERNA
TIREÓIDEA SUPERIOR
LINGUAL
FARÍNGEA ASCENDENTE
FACIAL
Palatina
Ascendente
Alveolar Inferior
Angular
Labial Sup/ Inf
OCCIPITAL
AURICULAR 
POSTERIOR
MAXILAR
Esfenopalatina
Infra-orbital
Palatina
Descendente
Tireóidea Superior
Bucal
TEMporal superficial
 CLASSIFICAÇÃO DE FITZPATRICK
	TIPO
	COR DA PELE
	REAÇÃO AO SOL
	I
	Branca
	Sempre queima, Nunca bronzeia 
	II
	Branca
	Sempre queima, bronzeia pouco.
	III
	Branca
	Queima ás vezes e bronzeia moderadamente
	IV
	Castanho-Clara
	Raramente se queima, bronzeia facilmente
	V
	Castanho-Escura
	Muito raramente se queima, se bronzeia muito facilmente
	VI
	Negra
	Nunca se queima, sempre se bronzeia.
O numero de melanócitos é igual em todas as raças. Cada melanócito se relaciona com 36 queratinócitos (unidade epidermomelanica
OBS: Classificação de GLOGAU: Classifica de acordo com o foto envelhecimento.
Envelhecimento Precoce: Pseudoxantoma elástico, Síndrome de Ehlers- Dalos, Síndrome de Werner, Progeria,...
CURATIVOS
	Tipo de Material
	Propriedades
	Indicações
	Produtos
	AGE (ác. Linoléico, caprílico, capróico, Vit. A, lecitina de soja.)
	Mantém a umidade
Aceleram o processo de granulação Quimiotaxia Angiogênese
	Feridas abertas com ou sem infecção
Previne de úlcera de pressão
	Dersani
	Alginato (derivado de algas marinhas, ác. Gulurônico, manurônico e cálcio)
	Alta capacidade de absorção
Desbridamento autolítico
Induz a hem ostasia
	Feridas exudativas 
Feridas abertas sangrantes com ou sem infecção
	Kaltostat
Sorbsan
Tegagel
	Carvão ativado (carvão ativado e prata a 0,15%)
	Absorção exsudato 
Filtra odor das feridas
Bactericida por ação da prata
	Feridas Fétidas 
Infectadas e altamente exsudativas. Não usar em áreas exposição ossea
	
	Curativos Absorventes (S.F. 0,9% + Gaze seca)
	Limpeza mecânica ou hidrolítica da ferida
	Ferimentos suturados
	
	Curativo Não Aderente (celulose, petrolato, silicone)
	Não aderência à ferida
Livre fluxo de exsudato 
	Feridas superficiais
Indicado como curativo primário
	Adaptic
Xeroform
	Dextranômeros (Dextran e polímero de glicose)
	Alta capacidade de absorção
Bactericida quando combinada com Iodo
	Feridas cavitárias altamente exsudativas e infectadas
	Debrisan
Iodosorb
Iodofle
	Espumas (Esponja de polímero e membrana semipermeável)
	Alta capacidade de absorção
Aumentam perfusão periférica da ferida
Não aderentes
	Feridas profundas com exsudato
	Allevyn
Lyofoam
Silastic foam
	Filmes Transparentes (Lâmina de polímero adesivo)
	Semipermeáveis, Flexíveis
Transparentes, Mantém umidade
	Ferimentos superficiais secos
	Tegaderm
Dermafilm
Opsite
	Hidrocolóide (base celulose, gelatina e pectina, revestimento poliuretano)
	Semipermeável, Mantém umidade
Moderada capacidade de absorção
Desbridamento autolítico
Forma barreira, 
Estimula angiogênese e
Granulação
	Feridas Abertas NÃO infectadas com leve ou moderado exsudato
Prevenção de úlcera de pressão
	Biofilm
Hydro
Duoderm
Tegasorb
	Hidrogéis (Co-polímero, água e celulose)
	Desbridamento autolítico
	Remoção de crostas 
	Nugel
	Papaína
	
	
	
TUMORES CUTÂNEOS mg 150 
Fatores de Risco e Lesões Pré Malignas:
Nevo congênito gigante, Lesões actínicas, Nevos atípicos, displásicos, azuis, Bowen, cisto dermóide, xeroderma pigmentoso, nevus juncionais e intradérmicos.
Exposição solar
PEC: as reconstruções devem ser postergadas qd se tem duvidas sobre o estudo da margem do tumor
PEC: Lábios: 95% no Lábio inferior e principalmente CEC.
Lesões PRE MALIGNAS - fatores de risco para CA:
Tumor de Bowen (CEC in situ)
Histologicamente corresponde ao CEC intradérmico - PEC
Cisto Dermóide
 Aparecem em locais de fendas embrionárias, como região periorbitária, pescoço, supra-esternal, sacral e perineal. Com preferência pelo canto superior externo do olho.
Geralmente presentes ao nascimento.
Qdo no sulco interglúteo pode ser conhecido com cisto pilonidal.
Tratamento por ressecção.
Queratose actínica
XERODERMA PIGMENTOSO		Autossômica recessiva
Incapacidade de reparar dano molécula DNA do fibroblasto
Predispõe aos canceres – qualquer um
Pacientes tem expectativa de vida reduzida
Nevo Displásico
Esporádicos ou familiares; 1ª ou 2ª décadas de vida. Paciente e seus familiares com risco aumentado para melanoma. Acompanhamento clínico rigoroso e excisão caso aja alterações. 
Leucoplasia oral
Transformação maligana é rara mas deve ser biopsiada
Nevo Juncional
Se desenvolvem nas 3 primeiras décadas de vida. Assintomático, plano ou levemente elevado.
Potencial de malignização (PEC) não pra melanoma
Localizado na junção dermoepidérmica, ninhos de melanócitos. Excisão cirúrgica para diagnóstico.
Nevo melanocítico congênito
Presente ao nacimento. Pequeno, médio ou grande. Lisos ou elevados. Castanho claro ou escuro.
Lesões sobre a coluna vertebral podem associar-se a espinha bífida ou meningomielocele.
Risco de malignização de 2,6 a 8% (maior nos gigantes).
Melhor conduta é excisão total antes da puberdade.
Cilindroma
É frequentemente hereditário, dominante e surge no início da puberdade. 
São lesões pápulo-nodulares, composto por células basalióides, discretamente pediculadas, situadas na cabeça e pescoço, preferencialmente em mulheres
Pode ocorrer transformação maligna
Tumor em turbante
Nevo Intradérmico
Geralmente na face, Lesões em cúpula, elevadas, cor da pele, Totalmente dentro da derme.
Malignização é rara, mas não é fator de risco pra melanoma.
Remoção por razões estéticas.
BENIGNAS
Nevo azul
Lesões nodulares, lisos, azulados, pp em mãos, face e pés.
Incapacidade dos melanócitos migrarem para a junção dermoepidérmica, ficando retidos na derme inferior.
Excisão por razões estéticas.
Não é Pre-malignos comum, muito excepcional (SBCP)
PEC Queratose ou Ceratose Seborreica
Velhinhos: É uma pápula ou placa elevada de superfície verrucosa. 
O tratamento inclui curetagem e eletrocauterização. Tb pode ser usado nitrogênio líquido e TCA a 50-90%.
PEC Queratoacatoma –- BENIGNA – resolução espontanea
Vulcâo, de células escamosas (dx diferencial CEC) com cratera central ocupada por um tampão córneo de queratina. 
Crescimentorápido, com resolução espontânea em 4 a 6 semanas. Etiologia desconhecida 
Pele clara, 50’s pp em imunodeprimidos e expostos ao sol e cronicamente a piche e alcatrão.
Tto: ressecção. Nos casos maiores, deixar a lesão involuir sozinho, com seguimento clínico e histopatológico por biópsia da borda
PEC PILOMATRIXOMA ( EPITELIOMA CALCIFICADO DE MALHERBE ) 
Tu benigno de origem no folículo pilosebáceo
Apresenta diferenciação tumoral embora benigno (PEC)
PEC Tricoepitelioma (adenomas sebáceos Balzer) – parece CBC!!
São benignas mas podem confundir com o CBC. Múltiplas pápulas cor da pele ou róseas, originárias do folículo piloso – muito semelhantes ao CBC!
Autossômicas dominante, mais comum em mulheres
Comuns na face, snl, couro cabeludo que após a puberdade, aumentando de tamanho e quantidade. 
Tratamento com dermoabrasão ou eletrocoagulação. 
Recidiva é freqüente. Nas lesões únicas, a excisão é indicada
PEC Corno Cutâneo
É um chifre (Elevada coesão de queratina). 
Pode se originar sobre várias lesões cutâneas (verruga viral, ceratose seborreica e/ou actínica, CEC,...). 
O negócio é descobrir o que esta atrás do chifre. Biópsia incisional ou excisional.
PEC Nevos de Ota e de Ito.
Mancha mongólica permanete.
Ota = acomete áreas inervadas pelo trigêmeo ramos V2maxilar e V1oftálmico.
Ito = acomete áreas inervadas pelo nervo supraclavicular posterior e cutâneo braquial lateral.
Ota é mais freqüente, 80% em mulheres e 5% bilateral.
Pode atingir a esclera do olho ipsilateral.
Tratamento com laser de RUBI (PEC) e qto mais precoce melhor o resultado.
PEC Neurofibroma
Originários da bainha nervosa.
Associado a dça. de Von Recklinghausen.
Nódulos cor da pele, moles ou firmes. Individualizadao, mas não encapsulado.
Tratamento é ressecção simples. 
PEC Rinofima
Aumento nasal lobulado, assimétrico, com sulcos e telengectasias. 
Normalmente associado com acne rosácea, mas pode vir único. 
Pp no sexo masculino. 
Associação com hiperplasia das glds. sebáceas e tecido conjuntivo e alterações do tônus vascular local.
Já foi associada com alcoolismo (Mathes 254).
Incidência de câncer oculto foi de 15-30%. Pp CBC.
O tratamento cirúrgico indicado é a excisão tangencial com lâmina fria ou eletrocautério de alta freqüência, ou mesmo dermoabrasão ou laser. As áreas cruentas são deixadas para reepitlização espontânea. 
Não responde ao antibiótico como a acne rosácea.
PEC Dermatofibroma
Pápulas e nódulos de cor róseo-acastanhada a negra, firme, onde a compressão lateral produz uma depressão central característica. 
Associado a microtrauma ou a picada de inseto. 
Pode ser solitário ou múltiplo. 
Pp nos membros inferiores de mulheres jovens. 
Sem necessidade de tratamento, a menos que seja doloroso.
Siringoma
Pápulas pequenas, duras, de superfície lisa e cor da pele, simétricas ao redor dos olhos, glândulas écrinas.
Pp em mulheres, orientais e pacientes com Sd. De Down. 
Pode ser feito com eletrocoagulação com agulha fina no centro da lesão ou exérese simples delicada.
Poroma Écrino
Nódulo séssil ou pedunculado, geralmente solitário, róseo.
Pp nas regiões palmares ou plantares. 
Existem casos de transformação maligna. 
Tratamento por excisão cirúrgica da lesão.
As formas malignas são altamente metastizantes
Hidradenite Supurativa
Secundária a processos inflamatórios das glds. apócrinas. 
Formação de nódulos, pústulas, abscessos e fístulas. 
Locais mais acometidos são axilas, virilhas e períneo. 
Mais freqüente em negros e raramente ocorre antes da puberdade.
Tratamento inicial é conservador com antibióticos e calor local. Pode se tentar esteróides intralesionais. Qdo a doença é extensiva, a cirurgia é recomendada para atingir todas as glds apócrinas da região. Pode ocorrer cronicamente, causando linfedema chegando à elefantíase genital ou de membro
Triquilemona
Pápulas verrucosas múltiplas ou únicas, da cor da pele. 
Acometendo a face e a cavidade oral.
Qdo múltiplos, geralmente faz parte da sd. De Cowden, dça. que inclui câncer de mama (muitas vezes bilateral).
Xantoma
Decorrentes do depósito de lípides na pele, no interior de histiócitos. 
Espumoso, são papúlas, nódulos ou placas que variam de amarelo-acastanhado, passando pelo róseo, até o laranja. 
Xantelasma é a forma mais comum de xantoma, na região palpebral. 
O tratamento pode ser feito pela excisão da lesão, eletrodissecção, laser ou aplicação de TCA. 
Recorrência variável.
O xantoma tuberoso e o eruptivo estão sempre associados a dislipidemias.
Nevo de Sptiz
Antigamente conhecido como melanoma infantil.
Pápula vermelho-acastanhada, solitária, bem definida, lisa.
Em geral na face.
Em crianças, com crescimento rápido.
Excisão para estudo histopatológico e por razões estéticas.
Cisto Epidérmico
Nódulos móveis, de tamanho variável, únicos ou múltiplos.
Orifício de saída central que elimina material queratinoso.
Na face, tronco, pescoço e porção superior do tronco.
Qdo múltiplos, sugerem sd. de Gardner.
CBC
Ca pele + frequente. 90% estão em cabeça e pescoço
Qual o fator mais importante? UVB. 
Crescimento? lento e rara metástase
Lesão precursora? – nao tem! 
Localização típica? 80% estão em cab/pescoço. Na orelha é o mais frequente
Tipos de CBC
Nodular – tipo mais comum (+50% dos casos) 
Pigmentado – diag diferencial com melanoma
Esclerodermiforme – parece uma cicatriz deprimida e gd capacidade de infiltrar planos profundos.
Multicêntrico superficial
Cístico
Basoescamoso – mais agressivo e invasivo; 10% chance de metástase
Descrição de CBC típico: 
	Lesão alta, perolada, pode ser nodular, margens definidas..
Tratamento: ressecção da lesão com margem de segurança e estudo congelação das margens
Margem:	
<2cm: 4 mm
CBC esclerodermiforme; >2cm; padrão histológico agressivo; recidivados: 5 a 15 mm 
Se margem livre observar. Só 20% recidiva. 33% das recidivas ocorrem no 1 ano.
Cirurgia micrografica de Mohs (demorada e cansativa p equipe e doente):
Preserva tecido são com controle histológico de margens. Cureta o tumor com margens de 2-3mm poe no criostato e olha no microsópio.
Dx diferencial: queratose actinica, tricoepitelioma, lúpus erit , CEC, eczema seborreico ou lesão eczematosa.
CEC
Metastase? 2% chance. O grau de diferenciação histológica é um dos fat prognósticos principais do potencial de malignidade dos CEC - PEC
QC: CEC geralmente se apresenta com ulceração.
A gd maioria podem ser tratados com ressecção local – PEC
Dissecção linfonodal deve ser considerada nos CEC anaplásicos e recorrentes - PEC
Lábios:
Lábio inferior – mais comum lateralmente (95% dos tu labiais) exérese cirúrgica. Esvaziamento cervical - mestástase p linfonodos submandibulares.
Lábio superior? Mais raro, mais grave e com metástase + precoce pra cadeia pre-auricular
Irritação crônica, calor, fumo, atrito ou lesão actínica
lesões precurssoras + comuns: queratose actinica, Bowen (ca in situ). 
Classificação de BRODERS: Classificação histológica que avalia a razão entre o nº de céls diferenciadas e indiferenciadas:
Grau I - < 25% de células indiferenciadas (3:1)
Grau II - < 50% de células indiferenciadas (1:1)
Grau III - < 75% de células indiferenciadas (1:3)
Grau IV - > 75% de células indiferenciadas (Todas)
* Grau III e IV possui 3 X mais metástase e recorrência que Grau I e II. 
TNM
Tx – O tumor primário não pode ser avaliado
T0 – Não há evidência de tumor primário
Tis – Carcinoma in situ
T1 – Tumor com 2 cm ou menos em sua maior dimensão
T2 – Tumor de 2 – 5 cm**
T3 – Tumor com mais de 5 cm
T4 - Tumor invade estruturas extradérmicas profundas (músculo, cartilagem, osso).
** Na CME da PRS esse valor é até 4 cm. 
MELANOMA (5% dos ca pele)
“Transformação maligna de um melanócito normal”
Melanócitonevo displasico(pre-maligno) fase crescim radialfase crescim vertical metastático
2º lugar em mortalidade (somente atrás do CA de pulmão)
Epidemio: etnia. Sintoma? prurido pode ser o único 	 Características? abcde
**Melanoma desmoplasico: alta mitose invasão perineural :cabeça e pescoço .margem maior que a habitual
Mulher sobrevida maior
Idoso: pior prognóstico
Lesõesextremidade tem melhor prognósticos
Historia familiar
Exposição solar esporádica e forte, ao contrario da exposição crônica dos outros ca de pele
Tto: ampliar ou radioterapia; margem de 5mm numa lesão <2cm – 98% chance de cura
Sarcoma neoplasias malignas raras <1% metástase para o pulmão 
Nevus juncional – na junção entre epiderme e derme. maior possibilidade de transformação maligna
Tipos de melanoma:
Disseminativo Superficial: mais comum (70%). Crescimento horizontal irregular em diferentes direções. Tronco e mmii pele clara ,70%; sobre um nevo; dorso e mmii; homem e mulher
Nodular: (15-30%). N tem fase pre-neoplasica. Extremamente agressivo c alto pot metástase. Tb tronco e mmii. Não tem fase de crescimento horizontal. Não pode ser usado os critérios de ABCDE.Mais comum em homens
Lentigo maligno: (5-15%) UVB, crescimento lento, em áreas expostas de pessoas idosas, geralmente face. Lesão precursora presente há 10-15 anos. Melhor prognóstico
Acral lentiginoso: (3%) mais comum em negros (60%) a brancos (5%), em extremidades palmo-plantares e leitos ungueais. Pior prognóstico
ABCDE
A – Assimetria da lesão
B – Bordas irregulares com áreas ndefinidas 
C – Cor com tonalidades variadas 
D – Diâmetro maior que 6 mm
E – Elevação/Exulceração
Níveis de CLARK de invasão tumoral 
I – Acima da membrana basal (intra-epidérmico ou in situ) 
II – Derme papilar
III – Junção da derme papilar e reticular 
IV – Derme Reticular 
V – Tecido subcutâneo
Espessura de BRESLOW (mm)
B I – < 0,75 mm 
B II – 0,75 – 1,5 mm
B III – 1,5 – 4,0 mm
B IV - > 4,0 mm 
Qd Breslow< 1mm fazer Rx tórax e US. Caso positivo pedir TC crânio e cintiigrafia óssea.
	Espessura (mm)
	Risco de metástase oculta em linfonodo regional(%)
	Risco de óbito (%)
	< 0,75
	< 5 %
	< 5 %
	0,75 – 1,5
	10-25%
	5-20%
	1,5-4,0
	20-40%
	25-50%
	> 4,0
	50-65%
	55-70%
Estadiamento (TNM)
T (profundidade do tumor)
T1 - < 1 mm 		a – sem ulceração b – com ulceração ou Clarck IV ou V
T2 – 1,01 - 2,0 mm 	a – sem ulceração b – com ulceração
T3 – 2,01 - 4,0mm 	a – sem ulceração b – com ulceração
T4 - 	> 4,0- mm 	a – sem ulceração b – com ulceração
N (status linfonodal)
N1 - 01 linfonodo a – micrometástase 	b – macrometástase
N2 – 2 a 3 linfonodos a – micrometástases 	b – macrometástases
N3 - 04 ou mais linfonodos, massa linfonodal, combinação de metástase em trânsito/satelitose ou melanoma ulcerado e metástase linfonodal.
M (metástase) 
M1 – Metástase cutâneas, subcutâneas ou linfonodais à distancia
M2 - Metástases pulmonares.
M3 – Metástases viscerais ou em outros locais 1º pulmão 2ªº fígado 3º cerebro
	IA
	T1
	N0
	M0
	Sobrevida 93%
	IB
	T2
	N0
	M0
	
	IIA
	T3
	N0
	M0
	Sobrevida 74%
	IIB
	T4
	N0
	M0
	
	III
	Qualquer T
Qualquer T
	N1
N2
	M0
M0
	Sobrevida 40%
	IV
	Qualquer T
	Qualquer N
	M1
	10%
ZETAPLASTIA
Definição: A zetaplastia ou plastia em “Z” consiste na TRANSPOSIÇÃO DE 02 RETALHOS TRIANGULARES.
Objetivos:
Alongamento da cicatriz (Correção de bridas e trap door).
Quebra da linearidade da cicatriz.
Reposicionamento de cicatriz.
	Ângulo (15 em 15)
	Alongamento (25 em 25)
	30º 
	25%
	45º 
	50%
	60º 
	75%
	75º 
	90%
	90º 
	120%
Zetaplasita de Limberg
(Four-Flap Z-plasty)
Trata-se de uma zetaplastia onde são empregados 04 retalhos, formados pela divisão dos 02 retalhos convencionais, construídos com ângulos de 120º .
Permite alongamento de até 124%.
È indicado em contraturas interdigitais e axilares.
Zetaplastia Dupla Oposta (Five-Flap Z-plasty)
Retalho V-Y avançamento associado a uma dupla zetaplasti
Utilizado em contraturas de regiões côncavas: epicantos mediais das pálpebras.
QUEIMADURAS
1º Grau: superficial (epiderme). Não tem alt hemodinâmicas/clínicas. Reepitelização total, sem cicatriz, em 3 a 6 dias.
2º Grau Superficial: (derme) Superfície rósea abaixo das bolhas. Cicatrização, sem seqüelas, em 10 a 14 dias.
2º Grau Profundo: (derme) Esbranquiçadas, menos dolorosas que as superficiais, 25 a 35 dias para reepitelizar, a partir dos anexos dérmicos. Cicatrização COM SEQUELAS.
3º Grau: Atravessa p tecidos profundos (subcut, músculos e ossos. Não doem, não reepitelizam. Aspecto céreo, com consistência endurecida.
Fórmula para Cálculo Hidratação
Parkland: 4 x P x SCQ
Brooke Army: 2 x P x SCQ
Solução Hipertônica:
NaCl 20% (35ml) + S.F.0,9% (65ml) – infundir 4 ml / Kg / 30 minutos
Esquema de WALLACE (adultos e crianças > 4 anos)		RN		1-4 anos
Cabeça = 9 %						19%		19 - idade
Pescoço = 1 %
Tronco Anterior = 18% Tronco Posterior =18 %
Membro Superior = 9 % (cada)
Membro Inferior = 18 % (cada)				13%		13 +idade/2
Períneo e genitália = 1% 
* Palma da Mão equivale a 1 %. 
Fórmula de Curreri (Suporte Nutricional e metabólico):
Adultos: 25 cal/kg + 40 cal/%SCQ. (Nitrogênio : Calorias totais = 1 : 150)
Carboidratos:50 a 60%, Gorduras:20%, Proteínas: 25%, e micronutrientes 10x a QDR
Monitorização diurese:
0,5-1,0 ml/kg/h na queimadura geral
1,5 ml/kg/h na queimadura elétrica até o clareamento da urina
Dor:
Dipirona 500mg IV
Morfina 1ml (10mg) dil em 9ml SF 
Indicações para internação hospitalar: (Fonte: Mathes)
Queimadura de 2º grau em SCQ maior de 10%
Queimaduras em face, mãos, pés, genitália, períneo, e grandes articulações
Queimaduras de 3º em qq faixa etária.
Queimaduras elétricas, Queimaduras químicas
Lesão por inalação
Queimaduras em pacientes com comorbidades importantes que possam complicar
Queimaduras com trauma concomitante
Sinais de Infecção no grande queimado:
Hipertermia mantida ou Hipotermia
Leucocitose > 20.000 ou leucopenia
Trombocitopenia
Hemorragia digestiva ou íleo paralítico
Insuficiência renal progressiva
Deteriorização do estado mental
Aumento de massa corporal devido à retenção de líquidos
Redução inexplicável de PO2
Bacteremia 105
ACIDOSE metabólica 
OBS: Na 1 semana é geralmente por Staphylo e a partir da 2ª semana gram negativos
PEC Condrite auricular no queimado: 3 – 5ª semanas
QUIMIOTERÁPICOS TÓPICOS EM QUEIMADURA 
Sulfadiazina de Prata 1% (Silvadine)	Droga de escolha (eficácia, praticidade, poucos efeitos colaterais)
Utilizada na forma de unguento, não penetra na escara
Pode ser usada em curativos abertos ou fechados
Aplicação Indolor - Camada de 3-5 mm uma ou duas vezes ao dia
Amplo espectro, exceto Enterococo e algumas pseudomonas (mediada pelo plasmídio)
Principal complicação: Leucopenia Transitória (3-5 dias após uso continuado), é inócua e se resolve com ou sem interrupção do tratamento.
Pode deixar tatuagens negras devido ao ión de prata
Inibição branda da epitelização
Nitrato de Cério
Usado sempre em associação com sulfadiazina de prata, Aplicado na forma de uma camada fina interagindo com a escara
Ele se fixa ao Polímero Lipoprotéico (LPC), impedindo assim sua entrada na corrente sanguinea.
LPC – Complexo Polímero Lipoprotéico: Endotoxina altamente tóxica presente na pele queimada, responsável por imunodepressão severa (lesão membrana neutrófilo) e insuficiência metabólica (hepatócitos).
Acetato de Mafenide 11,1 % (sulfamylon) 
Utilizado na forma de unguento. Pode ser usado em curativos abertos ou fechados.
Apresenta excelente penetração na lesão.
Amplo espectro contra G + e G – . Efetivo contra Pseudomonas e Enterococo resistentes.
Reservado para pequenas queimaduras de espessura total da pele.
1ª escolha em infectados, profundos ou cartilagem exposta. 
NÃO é inativado pela mudança de pH ou presença de Pus 
Aplicação muito Dolorosa.
Causa inibição da anidrase carbônica, levando a perda renal de bicarbonato, com acidose metabólica e hiperventilação.
Discreta inibição da epitelização
Mupirocina (Batroban)
Forma de ungüento vaselinado
Melhor ação contra G +, Especialmente Estafilococos aureus resistentes a meticilina
Não inibe a epitelização
Alto custo
Nitrato de Prata 0,5% 
Aplicado por Embebição (compressas molhadas), Indolor durante a aplicação (pode ser doloroso na retiradada compressa)
Ótima eficácia antimicrobiana
Não penetra na lesão (permite proliferação em áreas mais profundas da lesão)
Colore a lesão de cinza escuro ou preto quando seca (dificulta decifrar a profundidade da queimadura).
Hipotônico (torna a ferida permeável ao sódio) permitindo espoliação de Sódio, potássio, cálcio e cloro. Levando a Hiponatremia.
Pode Causar Meta-hemoglobinemia.
Hipoclorito de Sódio 0,025% (solução de Dakin)
Aplicado por Embebição
Amplo espectro (principalmente G +)
Em altas concentrações possui efeito citotóxico nas células da cicatrização.
A solução deve ser trocada continuamente (pela inativação do íon hipoclorito pelas proteínas)
Inibe discretamente a epitelização.
	
	Penetr
	Dor
	Cobertura
	Observações relevantes
	Sulfadiazina de Prata 1%
	+
	
	Amplo, menos enterococo e pseudomona
	Pode colorir (prata)
Leucopenia transitória
	Nitrato de Cério
	-
	-
	-
	Uso associado. Fixa ao LPC
	Acetato de Mafenide 11,1 %
	++++
	+++
	Mata quase tudo
	Acidose met por inib anidrase - hipervent
	Nitrato de Prata 0,5%
	+
	-
	Boa
	Colore; hipotônico (espolia Na) hiponatremia
	Hipoclorito de Sódio
	?
	?
	Mais G+ 
	Pode ser citotóxico em altas doses
	Mupirocina
	
	
	Amplo.S aureus resistente
	Alto custo
SUBSTITUTOS SINTÉTICOS DA PELE
Queim 2º grau enquanto o epitélio subjacente cicatriza, ou 3º grau enquanto o auto-enxerto ainda não pode ser utilizado.
Alternativa aos curativos com antibióticos, 
Fornece uma cobertura estável, sem trocas dolorosas
Barreira as perdas evaporativas
Diminuem a dor da queimadura
Não inibem a epitelização
Devem ser aplicados até 24 hs após a queimadura (antes que apareça alta taxa de colonização).
 
INTEGRA “Pele Artificial”
Objetivo: Substituição do leito dérmico
Membrana Bilaminada: Combina uma matriz de colágeno (bovino tipo I) com uma folha de silicone na camada externa (barreira). A matriz de colágeno enxerta-se na queimadura
Após 02 semanas a folha de silicone é retirada e substituída por auto-enxerto.
Pode-se alcançar o fechamento mais fisiológico da ferida.
Induz o crescimento de tecido fibrovascular (neodermis).
BIOBRANE 
Malha de náilon aderida a uma fina película de silicone.
Barreira a perda de água, calor e invasão bacteriana
Torna-se aderente em 24-48 hs com exsudato seco (quando epitélio estiver íntegro sob a folha, essa se solta com facilidade)
NÃO estimula crescimento fibrovascular (para enxertia)
Complicada pelo acúmulo de exsudato (podendo favorecer uma infecção invasiva)
TRANSCYTE 	“substituto da pele bioativo”
Bilaminado. 
Semelhante ao Biobrane só que com fatores de crescimento derivado de fibroblastos lisados
Uma lâmina externa de silastic (silicone) + uma lâmina interna (fibronectina (promove aderência) e colágeno tipo I) 
Maleável (usar na face)
Estimula crescimento fibrovascular
DERMAGRAFT –TC – Citado no livro sbcp (Talita Franco)
Camada externa de polímero de silicone
Camada interna: malha de náilon com fibroblastos humanos dérmicos homogenéticos.
Cobertura temporária para posterior auto-enxertia
Vantagem: a matriz dérmica produzida pelos fibroblastos funciona como fonte de estímulo para proliferação fibrovascul.
APLIGRAFT 
Equivalente de pele de dupla camada 
Substituto de pele viva e permanente
Embora seja um enxerto homólogo, tem as vantagens de um enxerto autógeno.
Consiste na combinação de colágeno bovino tipo I e células homólogas (queratinócitos e fibroblastos) derivados de prepúcio de neonatos.(previamente analisados)
“Material Inteligente” devido interação com meio adjacente 
Produção de citocinas pró-cicatriciais.
ALLODERM 
Feito de pele de cadáver humano processada de forma a produzir uma derme acelular, sem epiderme.
Usado em combinação com enxertos finos ou mesh.
CRIANÇA QUEIMADA
Critérios de Internação:
Queimaduras Leves – Tratamento Ambulatorial.
Queimadura Moderada – Devem ser hospitalizadas com os seguintes critérios:
Menores de 02 anos.
Etiologia (elétrica e química)
Concomitância com doença sistêmica (ex:Desnutrição)
Presença de Vômitos (impossibilitando Hidratação oral)
Situação Socioeconômica
Estado Emocional Familiar
Queimadura da face (grande edema)
Queimadura da Genitália (maior risco infecção)
Queimaduras Graves – Requerem hospitalização em centros especializados.
Superfície Corporal Queimada em crianças (diferenças): (Fonte: Mathes)
	SEGMENTO
	ADULTO (%)
	CRIANÇA de 1 ano (%)
	CABEÇA
	9
	19
	COXA
	9,5
	5,5
	PERNA
	7
	5
Classificação:
Queimaduras Leves:
1º Grau: Qualquer Extensão
2º Grau: 	< 10% SCQ
3º Grau: < 2% SCQ
Queimaduras Moderadas:
2º Grau: 10 a 20 % de SCQ
3º Grau: 3 a 5 % de SCQ
Queimaduras Graves:
2º Grau: > 20 % SCQ
3º Grau: > 10 % SCQ
ANALGESIA E SEDAÇÃO:
Meperidina ( 1 mg/Kg)
Midazolan (Curativo diário – 0,1 a 0,2 mg/Kg) +
Cetamina ( 1 a 3 mg/Kg IM ou 0,6 a 1 mg?kg EV)
REPOSIÇÃO VOLÊMICA
30 ml/Kg de ringer lactato nos primeiros 30 min
Débito urinário: 1m/Kg/hora
ALBUMINA
Perda de Albumina inicia-se nas primeiras 24 hs
Continua até 3 – 4 semana (fechamento da ferida)
SCQ > 20% as perdas de albumina excedem a capacidade de síntese pelo fígado (hipoalb. – diminuição pressão coloid.)
Colóides devem ser iniciado após 24 da queimadura:
 - Albumina: 1 a 2 g/dia
 - Plasma: 10 a 20 ml/Kg/dia
SUPORTE NUTRICIONAL
Em lesões acima de 20% SCQ está indicado suporte nutricional
Dieta enteral é ideal (sonda NG de fino calibre) 
Dieta oral mantida normalmente
Valor Calórico Total = Equação de Curriere
VCT = 30 a 100 cal x peso (Kg) + 40 cal x % SCQ (Nitrogênio:Calorias = 1:100)
- Utilizam-se 30 cal para o lactente e 100 para o adolescente.
- O total é dividido entre oral e enteral (volume inicial 1-2 ml/kg/h)
OBS: crianças são mais sujeitas a hipoglicemia
FÓRMULAS DE REPOSIÇÃO
	Fórmula
	
	Volume Cristalóide
	
	Volume Colóide
	
	Água Livre
	
	
	
	
	
	
	
	Parkland
	
	4 ml/Kg/% SCQ
	
	Nenhum
	
	Nenhuma
	Brooke
	
	1,5ml/Kg/% SCQ
	
	0,5ml/Kg/%SCQ
	
	2,0 l
	Galveston (pediátrica)
	
	5.000ml/m2 queimado + 1.500ml/m2 queimado (manutenção)
	
	
Nenhum
	
	
Nenhuma
Débito urinário :
Adulto: 0,5 – 1,0 ml/Kg/hora 50 - 100ml/h
Criança: 1,0 ml/Kg/hora
OBS: na queimadura elétrica: 2,0-3,0 ml/kg/h (100-150ml/h). Rabdomiólise: 300ml/h
Síndrome do Choque Tóxico: causada por absorção sérica de uma endotoxina produzida por S. aureus, usualmente sem bacteremia, relatado em crianças após escaldadura. A área queimada é limpa e pequena. A fase de choque ocorre, com freqüência, 3 a 4 dias após a lesão. Os primeiros sinais iniciam-se nas primeiras 24 a 48 horas. Sendo eles: febre, 39º, diarréia, vômitos, irritabilidade, taquicardia, taquipnéia, rush, linfopenia, e choque.
LESÃO POR INALAÇÃO
Inalação de Monóxido de Carbono
Causa mais freqüente de morte relacionada com incêndio, porém de uma foram geral o que mais mata em queimadura é infecção e nas primeiras horas é o choque hipovolêmico.
Níveis de Carboxiemoglobina (afinidade por O2 210 vezes maior do que da hemoglobina):
- < 15% - Pouca ou nenhuma repercussão 
- 15 a 40% - Disfunção de graus variados no SNC
- 40 a 60% - Obtusão ou perda da consciência
Padrão ouro no diagnóstico de lesão por inalação: Broncoscopia.
Intubação endotraqueal
Ventilação mecânica e pressão positiva exp. final
Higiene pulmonar (aspiração, broncod. Umidificação)
NBZ com heparina e NBZ com acetilcisteína
 do monóxido de carbono pela hemoglobina é que a do oxigênio
Indicações de Intubação endotraqueal
	Critérios
	Valores
	PaO2
	< 60
	PaCO2
	> 45-50
	Razão PaFIO2
	< 200
	Insuficiência respiratória
	Iminente
	Edema vias aéreas superiores
	Grave
QUEIMADURA ELÉTRICA
Ocorre carbonização nos pontos de contato e arcos de corrente, através das superfícies flexoras das juntas.
Resistência dos tecidos a corrente: Nervo(menor, o que mais conduz)-vasos-músculos-pele-tendão-ossos
Intensidade da Queimadura Elétrica:
Voltagem da corrente:
Baixa Voltagem: < 1000 volts (doméstica) - aqui a corrente alternada tem perigo maior (prende)
Alta Voltagem: > 1000 volts (transporte de energia) – aqui a corrente contínua é mais letal.
Tipo de Corrente:
Contínuaou Galvânica: sentido e intensidade constantes.
Alternada ou Farádica: Muda de sentido 50 vezes por segundo
3. Intensidade da corrente: Medida em ampéres (quanto maior, maior o dano)
	Microampéres
	Efeito
	1
	Percepção
	5
	Dor
	15
	Dor intensa
	30
	Tetania muscular
	60 – 5.000
	Fibrilação cardíaca
	Acima de 10.000
	Parada C.R. e morte
Mecanismo fisiopatológico da ELETROPORAÇÃO:
Lesão direta da membrana fosfolipídica
Alterações estruturais das proteínas dos canais de sódio
Alterações estruturais das proteínas carreadoras da membrana celular
Alteração do gradiente intracelular
OBS: Figura de Linchtenberg: Lesão de corrente direta produzida por raio.
Tratamento:
Reposição de volume para manutenção de uma diurese de 75 ml/hora ou 3-4 ml/kg/h.
Caso não seja reponsiva, usar diurético (12,5 g de manitol/Litro de reposição).
Alcalinizar a urina (manter a solubilidade dos pigmentos) com Bicarbonato de sódio, 88 a 132 mEq/L de infusão.
QUEIMADURA QUÍMICA
Ácidos = Necrose de Coagulação (tende a cessar o processo em 48 a 72 horas) 
Álcalis = saponificação (penetram mais e maior toxicidade sistêmica)
Corrosão, redução e saponificação: Fenol, Fósforo Branco e cimento
Oxidação: ác. Crômico, hipoclorito de sódio e permanganato de potássio.
Dessecação: Ác. Sulfúrico e Muriático
Formação de Sais: TCA, ác. Fórmico, ác. Acético, ác. Clorídrico e fluorídrico.
OBS: Ácido oxálico e hidrofluorídrico = hipocalcemia e hipomagnesemia
 Ácidos tânico, fórmico e pícrico = lesões renais e/ou hepáticas. 
 Tratamento: Lavagem exaustiva com água para maioria. Exceto em situações especiais:
Hipoclorito de Sódio: Deve ser tratado com uso de substâncias emolientes (leite, leite de magnésia, clara de ovo, pasta de amido, hidróxido de alumínio ou trisilicato de magnésio).
Fósforo Branco: Imersão em água + desbridamento + irrigação com solução com sulfato de cobre 1 a 3% (facilita sua identificação e evita sua oxidação)
Fenol: NÃO LAVA! Causa uma lesão indolor que deve ser tratada com álcool etílico e óleos (vegetais, rícino etc.) 
Asfalto e plástico quente: Compressa gelada até a solidificação do mesmo, seguido de sua retirada.
Ácido Fluorídrico: Aplicação tópica e massagem com gluconato de cálcio a 10% e injeção de gluconato de cálcio a 10%.
Ácido Crômico: Compressa de ácido ascórbico a 10% 4x ao dia.
Alcatrão: Esfriar a zona afetada e aplicar vaselina ou óleo de girassol
QUEIMADURAS POR RADIAÇÃO (FÍSICAS)
Partículas irradiadas trazem energia suficiente para produzir ionização das moléculas intracelulares e mobilização de elétrons na matéria que os absorve com lesão celular do sistema enzimático e do código genético.
As lesões por irradiação tornam-se perceptíveis em intervalos de tempo relacionado com o comprimento da onda:
Infravermelho: Dor e edema imediatamente após a exposição.
Ultravioleta: Período de latência de 2 a 12 horas
RX: 14 dias para aparecimento dos sintomas.
PEC Radiossensibilidade: tecido linfóide > medula óssea > pele > peritônio e pleura > músculo estriado.
Partículas: 
Partículas alfa: Ficam detidos pela superfície da pele
Partículas beta: têm maior penetração na pele ( cerca de 2 mm)
Raios gama: atravessam o corpo. São detidos por parede de ferro de 30 cm
Raios X: têm penetração variável no corpo humano 
FISSURAS LABIOPALATAIS
INCIDÊNCIA: ma formação congênita + frequente
População geral 1,3 : 1.000 nascidos vivos
Índios norte americanos: 1:350
Asiáticos 1: 500
Brancos 1 : 1.000
Negros 1 : 2.000 
Fenda palatal isolada 1 : 2.000 nascidos vivos (+ sexo feminino, demora 1 semana a mais pra fundir)
FLP: sexo masculino (60-80%)
FLP + comum: transforame (46%) unilateral 9x + comum e 2x mais comum do lado esquerdo
- comum pré-forame (labial 21%)
Anticonvulsivante FENITOÍNA possui relação causal direta (aumenta em 10 X a incidência)
Fumo aumenta em 2 X
FP isolada: Freqüentemente associada a quadros sindrômicos (sequência de Pierre Robin, ex). 50% a mais em comparação a fissura LABIAL, isolada ou mista, que tem no máximo 15% de associação. 
Prevenção? Nao tem prevenção específica. É discutido papel do acido fólico (vit B) pois estaria envolvido na proliferação e migração cels cristas neurais. 
Labial é uma entidade distinta da palatal (2x menos comum). A associação de ambas é comum (até 85% dos casos).
SPINA (modificada): Baseado no Forame Incisivo (nervo nasopalatino e a. do septo nasal posterior)
Grupo I : PRÉ-FORAME (palato primário) palato íntegro
Unilateral (completa ou incompleta)
Bilateral (completa ou incompleta)
Mediana (completa ou incompleta): <1%
Qual a mais comum? Também é a esquerda. 
Bilaterais completas: pró-lábio + premaxila (estrutura óssea com os incisivos)
Grupo II: TRANSFORAME (palato prim. e sec.)
Unilateral
Bilateral
Mediana
A reparação primária – queilo(3m) e palato(12m)- exigem reabilitação interdisciplinar pelo restrição crescimento face. 
UNILATERAIS completas são as mais comuns das fissuras. E de novo: Lado E 2: 1 lado D
Segmento maior : não fissurado / Segmento menor: fissurado.
BILATERAIS dividem a maxila em 3 segmentos. Mais graves das fissuras. 
Segmento anterior= pre-maxila (palato primário)
Segmentos posteriores = processos palatinos (palato secundário). 
Obs: no RN observa-se projeção brutal da premaxila e prolábio, com redução drástica da columela labial e ponta do nariz. Esse prognatismo premaxilar, principal característica, esta presente desde a vida intrauterina, pela ausência da fusão na 13ª semana.
Grupo III: PÓS-FORAME (PALATO SECUNDÁRIO): 1:2000
Incompleta
Completa
Mais comum em mulheres geralmente no final do per embrionário e início do per fetal por ausência de fusão dos processos palatinos.
Grupo IV: Fissuras raras da face (desvinculadas dos palatos primário e secundário).
Fissura Labial Incipiente
Assimetria da ponta nasal/ Alargamento do assoalho narinário
Implantação lateral e baixa da base alar
M. orbicular dissociada do lábio superior (perceptível apenas na dinâmica labial)
Fissura Palatal Submucosa (Fissura Oculta de Calnan) 
Chanfradura óssea posterior no palato duro (ao nível da espinha nasal posterior)
Palato mole (Calnan): Separação da musculatura e preservação da mucosa. O comprimeno do palato mole pode ou não estar alterado.
Mucosa translúcida e úvula bífida. Porém, a úvula bífida não é patognomônica. Úvula bífida é a forma mais branda das fissuras labiopalatais. 
Sindrome de Van Der Woude
Autossomico dominante familiar que costuma apresentar “almofada labial” com fossetas congênitas mais comuns no lábio inferior
Banda de Simonart
Em alguns casos de fissuras labiais completas, observa-se uma ponte cutânea que une os dois segmentos na porção superior do lábio, essa banda, que contém fibras musculares que podem influenciar no posicionamento das lâminas palatais e pode conter vasos (art. Coronária).
Alterações do nariz fissurado (unilateral)
TUDO DESVIA PRO LADO NÃO FISSURADO
LÁBIO: orbicular é descontínuo. Fibras paralelas a margem da fenda e inserção lateral anômala na asa nasal. O filtro é curto, o arco é rodado e há deficiencia do vermelhão.
NARIZ: borda inferior do septo desviada pro lado são. Encurtamento da columela e desvio pro lado são. Base alargada. Crus med inferiorizada crus lateral rebaixada e posteriorizada. Intróito deprimido no lado afetado. Corneto deslocado inferiormente
REBORDO ALVEOLAR: descontinuidade óssea com premaxila rodada e projetada pra frente
Assoalho narinário: Desde alargamento até sua ausência.
Implantação da base alar mais lateral e inferior
Mais amplas: laterorrinia, hipertrofia dos cornetos inferiores, hipodesenvolvimento da maxila.
ABORDAGEM DO NARIZ FISSURADO PEC
O nariz do fissurado bilateral pode ser abordado no momento da queiloplastia
A modelagem narinaria pre-op não é obrigatória, é uma opção
Millard pode ser associado com Mc Comb
McComb mobiliza a alar sem incisões na mucosa narinária 
BOLSAS FARÍNGEAS E SEUS DERIVADOS
	BOLSA
	DERIVADOS
	Primeira
	Tuba Auditiva
	Segunda
	Tonsilas Palatais
	Terceira
	Timo e Paratireóides Inferiores
	Quarta
	ParatireóidesSuperiores
	Quinta
	Corpos Ultimobranquiais
ARCOS VISCERAIS E SEUS DERIVADOS
	ARCO
	NERVO
	MÚSCULO
	ESQUELETO
LIGAMENTO
	
1. Mandibular
	
V (Trigêmeo)
	Da mastigação, miloióide, ventre anterior do digástrico, tensor do véu palatino, tensor do tímpano
	Cartilagem de Meckel, ligamento esfenomandibular, martelo e bigorna.
	
2. Hióide
	
VII (Facial)
	Da expressão facial, ventre posterior do digástrico, estilóideo, estapédio
	Processo estilóide, estribo, ligamento estilóideo, corpo menor e porção superior do corpo do hióide
	3
	IX (Glossofaríngeo)
	Estilofaríngeo
	Corno maior e porção inferior do corpo do hióide
	4 - 6
	X (Vago)
	Elevador do véu palatino, da laringe, constrictores da faringe
	Cartilagens da laringe
CONDROCRÂNIO: 
A partir da 6ª semana 
Composto por: Cartilagem do arco mandibular (cartilagem de Meckel), cápsula nasal, placa basal e cápsulas ópticas.
OBS: Tubérculo Impar dará origem à Língua, por volta do 32º dia.
O pavilhão auricular: maior parte pelo 2º arco (hióide). Trágus e região vizinha pelo 1º arco (mandibular). 
TIMING
	Fissura
	Cirurgia ortognática
	Enxerto ósseo secundário
	Queiloplastia (tempo definitivo e columela)
	
Palatoplastia
	
Queiloplastia
	
Queiloplastia
	Pré-forame unilatelral
	
----
	
9 a12 anos
	
----
	
----
	
----
	
3 meses
	Pré-forame bilateral
	
----
	
9 a 12 anos
	
6 anos
	
----
	3 e 6 meses (em 2 tempos)
	
3 meses tempo único
	Transforame unilateral
	Maturidade esquelética
	
9 a 12 anos
	
----
	
12 meses
	
----
	
3 meses
	Transforame bilateral
	Maturidade esquelética
	
9 a 12 anos
	
6 anos
	
12 meses
	3 e 6 meses (em 2 tempos)
	
3 meses tempo único
	Pós-forame
	
----
	
----
	
----
	
12 meses
	
----
	
----
Cronograma (Henrique Cintra)
Queilo primaria: 1- 3 meses: Não interfere no crescimento facial e reestabelece a cinta muscular, de importância morfológica e estética. + usada: Millard (rotação e avanço) modificada
Palatoplastia: 12-18 meses( palato tempo único) ou 2 tempos com 6 meses (palato mole) e após 4 anos (palato duro): A palatoplastia visa o desenvolvimento normal da fala, proteção da mucosa nasal respiratória e o melhor funcionamento da tuba auditiva, nao interferindo na posição da maxila na face. + usada: Von Langenback com velaplastia intravelar estendida. 
Enxerto ósseo alveolar: (ret crista ilíaca) está indicado para corrigir o defeito ósseo alveolar nos pcts com fissura alveolar antes da erupção dos caninos, inclusive favorecendo a erupção dos mesmos. O tratamento ortodôntico pós enxerto ósseo visa alinhar os dentes e o arco alveolar agora contínuo.
Faringoplastias: após os 10 anos
RINO 2ª e cirurgias ortognáticas: adolescente tardi
QUEILOPLASTIAS UNILATERAIS
Objetivo: reconstruir orbicular, coaptar mucosa preservando transição úmida e seca, eversão adequada do lábio e preservando arco de cupido, crista filtral sem retrações, simetria no assoalho do nariz, alongamento da columela.
Excisão em linhas:
Rose-Thompson (1912)- Incisa as bordas em cunha e sutura mt retração. Técnica linear indicada apenas nas microformas (Cintra)
Ladd
Braun
Veau
Retalhos quadrangulares:
Le Mesurier (1949) – quadrangular – viola filtro e produz lábio longo (Cintra)
May
Trauner
Retalhos Triangulares:
Tennison Randall(1951) - zetaplastia. Altera crista filtral no 1/3 superior. Só Indicada para vertentes fissuradas mt curtas e hipoplásicas (Cintra) 
Perseu Lemos: corta as bordas, sutura e depois faz zeta em plano total
Spina (zeta): só a pele (plano cutâneo)
PEC – Qual a diferença entre Perseu Lemos e Spina? São 2 zetas mas Perseu é plano total e Spina só pele
Rotação e avanço dos retalhos (mais usada- 85% americanos):
Millard I (1957) - retalhos de avanço e rotação
MILLARD II (1976) - igual a I, com um cut back que proporciona mais avanço)		
OBS: Técnica de Kapetanski: retalho em ilha para a correção de deformidade em assobio.
FISHER: subunidades anatômicas e associação de técnicas lineares (Rose-Thompson) e triangulares
QUEILOPLASTIAS BILATERAIS - o conceito mais atual preconiza abordar nariz (alares) durante a queilo primária.
Adesão Labial: incisa e sutura simples do lábio para aumentar a tensão no pró-lábio pra depois corrigir definitivo
Cutting: propõe modelar nariz antes da queilo pra alongar columela
Veau III: usa o pró-lábio, sem o vermelhão, como único componente central.
Manchester: Faz 5 meses de ortopedia pra realinhar os segmentos e depois faz um reparo linear, ou seja, em 2 tempos retalhos desepitelizados do vermelhão do pró-lábio, para reconstrução do tubérculo central.
Spina: pode ser em 1 ou 3 tempos. Os excessos de vermelhão são desepitelizados e suturados entre si.
Millard: a favor da mod nasoalveolar. Correção pré-op da prémaxila e adaptação da técnica da fissura unilateral. Os retalhos laterais são armazenados na base nasal, e poderão ser incisados para o alongamento da columela.
Noordhoff: retalhos em forquilha do pró-lábio (forked flaps), criação do sulco labial e formação de cinta muscular.
Mulliken: Aborda lábio e ponta nasal no mesmo tempo, eliminando o forked flaps. Não usa retalhos labiais para alongar a columela, pois acredita que seu encurtamento se dá pelo deslocamento da cruz medial. Acesso vertical na linha mediana associada a 2 outras incisões no ápice das narinas
Trott e Mohan: rino a céu aberto elevando o retalho do prolábio em continuidade com a ponta nasal.
McComb : não tem incisão na mucosa e faz pontos captonados
PEC - Alongamento da columela na queilo bilateral: pode ser obtido por modelagem nasoalveolar prevea como proposto por Grayson e Cutting. 
FISSURAS PALATAIS
ANATOMIA PALATO:
Supr sanguíneo: artérias palatinas (ramos max interna) ascendente (palato mole) e descendente (principal) + perfurantes septais q passam pelo forame incisivo assim como o nervo palatino anterior
Sensibilidade: Trigemio II – maxilar.
Motora: plexo faríngeo (IX e X) Trigemio: tensor do véu / vago – ramo palatino menor: elevador e úvula
Esfincter: cinta do elevador que puxa o palato pra cima e pra tras em direção a parede posterior + palatofaríngeo/constrictor superior/uvular (descrito por Braithwhite)
Músculos do Palato Mole:
ELEVADOR DO VÉU PALATINO (posição: posterior)
MAIS IMPORTANTE NA COMPETÊNCIA VELOFARÍNGEA.
Origem: Porção petrosa do osso temporal e porção posterior da cartilagem da tuba auditiva.
Ação: Traciona o palato mole para cima e p trás. Tende a fechar o orifício da tuba auditiva (porém atua em sinergismo com o tensor do véu.
Não tem aponeurose
Tensor do Véu palatino (posição: anterior) - V
Como uma aponeurose. Mais anterior dos músculos, traciona o palato para nivelá-lo com hámulo e determina a dilatação do orifício da tuba auditiva.
Inervado pelo trigemio
Uvular (ou Palatoestafilino) - X
É o + nasal do músculos palatinos. Encurta o palato mole, formando uma projeção na base da úvula, a “eminência velar”.
Inervado pelo vago
Palatoglosso - 
Origem: Porção posterior-lateral da língua, é o mais oral dos músculos do palato.
Forma o pilar amigdaliano anterior 
Função: Opõem-se ao Elevador do véu
Palatofaríngeo - 
Forma o pilar amigdaliano posterior
Ação: Estreita o esfincter, tracionando o palato mole posterior e inferiormente.
Constritor Superior da Faringe
Tá na faringe, não faz parte dos músculos do palato mole
Ação: aproxima as paredes laterais do palato mole.
ANEL de passavant : ponto de maior estreitamento da faringe as custas da projeção da primeira vétebra cervical
PALATOPLASTIAS
VON LANGENBECK (1859): anestesiava com gelo operava com a luz do sol e fazia incisão liberadora bilateral. Não liberava retalhos anteriormente. Não fazia “push-back”. Vascularização pela art. palatina anterior e posterior.
VEAU (1925): modificou VonLangenback e fez o primeiro push-back descrito (liberação completa dos retalhos anteriores mucoperiosteais. Vascularização ficava art. palatina posterior
WARDILL-KILNER (1937) – Introduziram o pushback do palato mole em VY. Tecnica engenhosa 3 ou 4 retalhos mucoperiosteais.
BRAITHWAITE (1964): estudou e demonstrou o mecanismo de fechamento do esfíncter velofaríngeo,pelos elevadores e palatofaríngeo que ao se contrair aproxima os pilares posteriores.
FURLOW (1977): zetaplastia dupla em planos opostos. Alonga o palato mole (push-back) sem retirar tecido do palato anterior. 
Cronin: osteotomia do vômer pra recuo da premaxila
Velopastia Intraveolar: Reposicionamento dos músculos palatais.
ROSENTHAL: faringoplastia de pedículo inferior
SANVENERO ROSSELI & HOGAN: faringoplastia de pedículo superior. Precisam de uma boa mobilidade da parede lateral
ENXERTIA OSSEA ALVEOLAR
Primária ou Precoce: inibe o desenvolvimento/crescimento da maxila na FLP unilateral completa.
Secundária: antes erupção dos caninos. Fundamental para estabilizar arcada dentária fissurada e melhorar oclusão dentaria.
R Palacio
75
QUESTOES H CINTRA
Na fiss bilateral completa de um lado e incompleta de outro:
Fazemos um lado de cada vez pra diminuir a chance de necrose do prolabio
Não há impedimento para o fechamento primário de ambas vertentes
A protusao da premaxila tende a ser mais exagerada
Não é preciso reconstruir a cinta muscular do orbicular
Não há deformidade nasal
A sequela de queilo bilateral caracterizada pela deficiência de tecido em lábio superior (lábio apertado) é melhor tratada pela técnica de:
Abbe
Exemplos de técnica em Z:
Victor Spina e Perseu Lemos
Finalidade da veloplastia intravelar:
Reposicionar músculos palatais
Modelagem nasoalveolar preop permite:
Corrigir previamente deformidades da cart alar facilitando seu reposicionamento no ato cirúrgico, ao mesmo tempo iniciando a ortopedia maxilar.
Verdades (todas)
Insuficiencia VLF é um déficit anatômico que impede oclusão do esfíncter velofaringeo (falta tecido)
Incompetência velofaringea é um déficit funcional do palato que acarreta hipernasalidade
Deficit neurológico central é uma etiologia provável da imcompetência velofaringea
Fibrose cicatricial e palato curto são patognomonicos da insuficiencia velofaringea
Qual a melhor indicação para tto de insuficiência VF com técnica de aumento da parede posterior?
Palato curto e fibrosado, boa mobilidade paredes laterais da faringe 
Na abordagem primaria da deformidade nasolabial da FLP bilateral podemos afirmar q existem princípios comuns entre as técnicas atualmente propostas. (Mulliken Cutting, Trott...)
Remoção do tecido fibroadiposo entre as alares, solidarização do domus cartilaginoso, alongamento columelar sem retalho cutâneo.
Na fissura LP transforamem com acentuada projeção premaxila num pct de 3 meses:
Deve ser iniciada ortopedia maxilar com reposicionamento rápido da premaxila e expansão das arcadas maxilares superiores A chave é a idade da criança. 
Qual musculo envolvido na faringoplastia de Hynes?
Salpingofaringeo
Qual musculo envolvido na esfincteroplastia dinâmica descrita por Orticochea (lembrar: O..P !)
Palatofaríngeo
Qual melhor indicação para correção de Insuf VL com técnicas de aumento da parede posterior?
Palato curto e fibrosado, boa mobilidade das paredes laterais do faringe
A técnica de:
Fisher apresenta conceito de subunidades anatômicas
RoseThompson é baseada em zetaplastias (linear)
Le Mesurier é Triangular (quadrangular)
Millard para labioplastia unilateral é apenas linear
Randall é quadrangular (triangular)
O tto das fistulas palatais pode ser feito através dos métodos abaixo, exceto:
Retalhos locais
Palatoplastia secundaria
Prótese obturadora
Retalho de língua
Faringoplastia descompressiva
A abordagem do nariz na fissura labial unilateral:
Deve ser feita já na primeira intervenção pra correção do lábio
O Palato primário é formado por:
Palato duro, anterior ao forame incisivo
Qual a diferença entre faringoplastia de Sanvenero-Rosseli e a de Rosenthal?
Sav Rosseli usa base superior para o pedículo do retalho faríngeo e Rosenthal usa base inferior
O ret faríngeo em Rosenthal obstrui toda passagenm de ar pela rinofaringe. (não existe nenhuma técnica que obstrui toda passagem)
Insuf VL decorrente de palato curto, fibrosado e com pouca mobilidade, porém com boa movimentação das paredes laterais é melhor tratada com:
Retalho faríngeo com base superior de Hogan
Faringoplastia de Hynes
Inclusão na parede posterior do faringe
Alongamento incisional dos pilares amigdalianos posteriores
Repalatoplastia
ANATOMIA DA FACE
SMAS 
lig. verdadeiros (osteocutaneo): mandibular e zigomático; 
Fixação forte (osso –parte profunda SMAS): rebordo orbitário e temporal profundo (limite da crista)
fasciocutaneos: masseter e parotideo
Crista temporal: È a confluência das fáscias Temporal Superficial e Profunda, com a Gálea e o Periósteo do Osso Frontal. Inserção na porção lateral do rebordo orbital superior
Músculos da expressão facial:
	Músculo
	Origem
	Inserção
	Função
	obs
	Prócero
	Osso nasal
	Pele glabela
	rugas horizontais
	
	Corrugador
	Borda supra-orbital do frontal
	Pele supercílio (mais lateral)
	Traciona o supercílio medialmente
(rugas oblíquas)
	
	Orbicular dos olhos
	Quase td cutâneo, ligamentos palpebrais
	pálpebras
	Fecha pálpebras e comprime contra o olho
	
	Depressor do supercílio
	
	
	
	
	Nasal
	Eminência canina, narina
	Dorso Nasal
	Comprime a narina (parte transversa) e dilata parte alar
	
	Frontal
	Aponeurose epicraniana
	Pele supercílio
Regiãooccipital
	Levanta o supercílio e enruga a fronte (surpresa, dúvida suspeita)
	
	Depressor do septo
	Espinha nasal
	
	Abaixa ponta e contrai as narinas
	
	Orbicular da boca
	Quase td cutâneo, fóveas incisivas da maxila mandíbula
	Pele e mucosa dos lábios e septo nasal
	Fecha boca, comprime os lábios contra os dentes, protai os lábios
	
	Levantador do lábio superior
	Margem infra-orbital
	Lábio superior
	Levanta o lábio superior
	
	Levant lábio sup e asa nariz
	Processo frontal da maxila
	Asa do nariz e lábio superior
	Levanta o lábio superior e asa nasal (dilata narinas)
	
	Zigomático Maior
	Osso zigomático
	Ângulo da boca
	Levanta e retrai o ângulo da boca no sorriso
	
	Zigomático menor
	Osso zigomático
	Ângulo da boca
	Levanta o lábio superior
	
	Levantador do ângulo da boca
	Fossa canina da maxila
	Ângulo da boca
	Levanta o ângulo da boca
	
	Risório
	Pele bochecha e fáscia massetérica
	Ângulo da boca
	Retrai o ângulo da boca riso sardônico
	
	Depressor do Lábio inferior
	Base da mandíbula
	
Lábio inferior
	Abaixa e posterioriza o lábio, everte o vermelhão
	
	Depressor do ângulo da boca
	Base da mandíbula
	Ângulo da boca
	Abaixa e lateraliza o ângulo da boca (tristesa)
	
	Mentual
	Fossa mentoniana
	Pele do mento
	Eleva, projeta e everte o lábio inferior
	
	
Bucinador
	Maxila, mandíbula (processos alveolares)
	Ângulo da boca
	Distende a bochecha, comprime contra os dentes assovio
	
Músculos da Mastigação:
- São considerados 04 músculos pertencentes ao grupo da mastigação: três elevadores (masseter, temporal e pterigóideo medial) e um protusor da mandíbula (pterigóideo lateral). E os responsáveis pela abertura da boca (digástrico, milo-hiódeo e genio-hiódeo).
Todos inervados pelo ramo mandibular do trigêmeo, menos o VENTRE POSTERIOR DO DIGÁSTRICO, inervado pelo facial. 
	Músculo
	Origem
	Inserção
	Inervação
	Função 
	Masseter
	Margem inferior do osso e arco zigomático
	2/3 inferiores do ramo da mandíbula
	N. massetérico ,
ramo do V3
	Levantar a mandíbula (força)
	Temporal
	Fossa temporal
	Processo coronóide
	Nervo temporal profundo, ramo do V3
	Levanta e retrai a mandíbula
	Pterigóideo medial
	Fossa pterigóidea
	Face medial do ângulo da mandíbula
	N. pterigóideo medial, ramo do V3
	Eleva a mandíbula, para frente e medialmente
	Pterigóideo lateral
	Face lateral do processo pterigóideo e asa maior do esfenóide
	Fóvea pterigóidea e margem anterior do disco da ATM
	pterigóideo lateral, 
ramo do V3
	Protrai qd contrai dos 2 lados. estabiliza o côndilo, contrai só de um lado a mandíbula se move para o lado oposto.
Músculos Supra-Hióideos
 - São fundamentais tanto durante a mastigação como na deglutição.
	Músculo
	Origem
	Inserção
	Inervação
	Função
	
Digástrico
	
Incisura mastóidea
	Fossa digástrica, osso hióideo indireta-mente
	Ventre anterior: n. milo-hióideo (ramo