INTRODUÇÃO 1

Prévia do material em texto

1. INTRODUÇÃO
O Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) é uma patologia crônica, autoimune , ou seja, que pode atingir vários órgãos e sistemas do corpo, com sintomas que podem se apresentar de forma lenta ou mais rapidamente dependendo da evolução da doença em cada organismo. (NEDER, 2015)
 A sua etiologia ainda é fonte de dúvidas entre os pesquisadores e profissionais da saúde que lidam com a doença, tendo em vista a combinação de fatores genéticos, hormonais e ambientais, como possíveis desencadeadores da sua ativação. Como exemplo, a exposição aos raios ultravioletas ou uso de alguma medicação, em consonância com predisposição genética, podem causar um desequilíbrio no sistema imunológico, ocasionando o aparecimento do lúpus. (BORBA, 2008).
Estudos indicam que o LES é mais incidente nas mulheres em idade reprodutiva, entre 15 e 45 anos. No Brasil ainda não há muitos estudos que indiquem a prevalência e incidência com mais precisão, mas acredita-se pelas estimativas que uma a cada 1.700 mulheres tenham lúpus. (NEDER, 2015)
Mesmo a doença não se manifestando fisiologicamente com agressividade, muitos portadores podem ter sua qualidade de vida comprometida. O termo qualidade de vida é generalizado e inclui uma variedade de condições que podem afetar a percepção do indivíduo, os sentimentos e reações ao seu cotidiano, não se limitando a sua condição de saúde, pois sofrem os efeitos psicológicos e sociais. (BORBA, 2008).
Como exemplo, sentimento de dúvida, insegurança, medo, maiores dificuldades para se relacionar com os demais e dificuldade em tomar decisões para iniciar novos projetos, sentimento de culpa, diminuição da autoestima, depressão, transtornos cognitivos, déficit de atenção, perda de memória de curto prazo, isolamento social, dificuldade em desenvolver atividades laborativas, entre outros. (HILBIG C, 2016)
Como a literatura sobre Lúpus Eritematoso Sistêmico ainda é escassa, verifica-se a necessidade de investir em pesquisas sobre a doença e contexto de vida dos portadores, de forma a esclarecer como as complicações fisiológicas interferem na qualidade de vida. Sendo assim, objetivou-se neste estudo identificar as complicações da doença e suas correlações aos impactos na qualidade de vida do portador. (NEDER, 2015)
1. 2. Justificativa
O LES tem como incidência de aproximadamente 0,1% na população. É observado fatores como às diferentes raças, e a frequência de 1 para cada 250 mulheres negras nos Estados Unidos da América; 22 para cada 100 mil asiáticos e 10 para cada 100 mil na raça branca. Portanto, é considerada uma rara doença na raça negra. (SBR, 2016)
No Brasil estima-se que há cerca de 65.000 pessoas portadoras de lúpus, sendo a maioria mulheres. Acredita-se assim que uma a cada 1.700 mulheres no Brasil tenha a doença, sendo considerada para os reumatologistas uma doença razoavelmente comum no dia a dia (KLUMB, 2015).
O LES está inserido na lista de doenças raras (DR), que de acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS) são aquelas que afetam até 65 pessoas a cada 100 mil indivíduos. A causa do LES ainda não é conhecida, mas sabe-se de alguns fatores que influenciam no desenvolvimento da doença, como fatores genéticos, ambientais e hormonais. Consequentemente, pessoas que nascem com uma vulnerabilidade genética para progredir a doença em alguma ocasião, após uma influência com fatores ambientais, passam a apresentar alterações imunológicas. (SBR, 2016)
O sistema imunológico produz anticorpos para a defesa contra antígenos que atacam o corpo humano, entretanto, nas pessoas vivendo com lúpus há uma desorganização imunológica, que faz com que o sistema defensivo não consiga distinguir os corpos estranhos das células e tecidos saudáveis do próprio corpo, direcionando anticorpos contra si mesmo, causando inflamações e lesões. (KLUMB, 2015).
 O acometimento articular e muscular são os mais frequentes, ocorrendo em média em 90% dos casos. Fadiga, febre moderada e perda de peso são sintomas comuns, além da foto sensibilidade após exposição à radiação solar ou artificial. Havendo uma considerável porcentagem de casos de inflamação dos rins, coração, fígado e outros órgãos decorrentes da ação da doença. (NEDER, 2015)
Deve-se destacar ademais a carga psicossocial que atinge as pessoas vivendo com lúpus e seus familiares. Cada indivíduo reage de formas diferentes aos sintomas da doença. Essas reações se dão por meio da construção dos diversos significados a partir das relações sociais no contexto no qual está inserida, na sua história de vida e nas suas experiências. Verifica-se aqui a importância de um atendimento personalizado que deverá levar em consideração os acometimentos do sujeito e sua percepção sobre a doença. (BORBA, 2008).
Nesse contexto, estudos e conteúdos sobre Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) e o conhecimento das atualizações sobre a doença, auxiliando os profissionais nos cuidados aos pacientes que são diagnosticados.
1. 3. Problema
O lúpus eritematoso sistêmico (LES) é uma doença inflamatória crônica predominante em mulheres jovens e em idade reprodutiva, causada por diversos fatores e que evoluem com surtos e períodos de decadência. Sua principal característica é a presença de auto anticorpos. Pacientes portadores de LES tem um período de sobrevida menor que o da população geral. (HILBIG C, 2016)
De acordo com Sociedade Brasileira de Reumatologia, as lesões de pele tem uma frequência em torno de 80% dos casos, tendo como lesões características manchas avermelhadas nas maças do rosto e do dorso do nariz, denominadas lesões em asa de borboleta e que não deixam cicatriz. (SBR, 2016)
É frequente em pacientes com LES apresentarem quadros infeccioso, tanto pela alteração imunológica da própria doença, ou pela consequência da imunossupressão induzida pelo tratamento da doença, concorrendo com a mortalidade dos pacientes. Entretanto, as infecções representam constantemente a atividade da doença, causando complicações para a identificação da atividade do LES, dificultando assim na escolha de uma melhor tratamento para o paciente. (Soares, 2010)
Como o LES acarreta diversas complicações à saúde do portador, sendo uma doença que atinge cinco milhões de pessoas no mundo, todos os profissionais de saúde, que trabalham diretamente com os portadores da enfermidade devem estar preparados para considerar todas as facetas e dificuldades que estes enfermos enfrentam no decorrer da doença e do tratamento. (SBR, 2016)
A mensuração da qualidade de vida dos portadores da doença é um componente essencial para conhecer a amplitude da doença e a eficácia do tratamento, de modo a contribuir para que os portadores da doença e familiares possam usufruir de uma gestão do sofrimento emocional e psíquico ocasionados pela doença crônica e suas facetas, apoiando-os a conviver com a doença através de uma orientação adequada. (NEDER, 2015)
Com tais informações, faço a pergunta: Por que o Lúpus eritematoso sistêmico é difícil de ser diagnosticado?
1. 4. Objetivos 
Geral: 
Descrever Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) e sua dificuldade de ser diagnosticado;
Específicos:
- Atuação dos profissionais multidisciplinar em pacientes com Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES);
- Descrever o Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES), e suas Manifestações e complicações clínicas.
- Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) e seu diagnóstico;
1. 5. Metodologia
Trata-se de uma pesquisa bibliográfica exploratória. Para isso realizou-se uma consulta ao acervo da biblioteca da Faculdade Fasipe- Sinop/MT e nas bases de dados MEDLINE (National Library of Medicine, USA), SciELO (Cochrane e Scientifi c Electronic Library Online), LILACS (Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde).
A pesquisa bibliográfica é considerada a etapa inicial de todo trabalho científico ou acadêmico, utilizada para reunir informações e dados que servirão de apoio para iniciar a investigação a partir do tema proposto. Após a escolha da tese específica, a pesquisa deve ser iniciada e limitada de acordo com o assunto escolhido pelo pesquisador,para buscar mais informações sobre o ponto levantado. Desta maneira, deve-se traçar o histórico do objeto que servirá para o estudo, a pesquisa bibliográfica também auxilia na identificação de contradições e respostas, que foram anteriormente respondidas, sobre as perguntas formuladas durante o desenvolvimento do trabalho (CHIARA,2012).
O presente trabalho teve como descritores utilizados: lúpus eritematoso sistêmico, diagnóstico de LES, complicações LES, isolados ou combinados, em português ou inglês. A triagem inicial do conteúdo dos manuscritos foi feita mediante leitura de artigos, leitura de livros com conteúdos relacionados ao tema selecionado para a pesquisa científica, com o intuito de alcançar uma abrangência no assunto e um melhor entendimento do tema.
2. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
2.1. Sistema imunológico 
O corpo é protegido de agentes infecciosos e dos danos que eles causam, e de outras substâncias nocivas, como as toxinas de insetos, por uma variedade de células efetorase moléculas, que juntas constituem o sistema imune. O sistema imune é o conjunto de células, tecidos, órgãos e moléculas que os humanos e outros seres vivos utilizam para excreção de agentes estranhas, com o objetivo de manter as funções corretamente do organismo. (PAHAM, 2011)
O sistema imune tem como mecanismo fisiológico uma consistente resposta regulada por células diante de um processo infeccioso e dos demais ativadores do sistema, o que resulta em respostas especificas e seletivas, até mesmo com memória imunitária, que também pode ser criada artificialmente, através das vacinas. (DELVES, 2010)
Na ausência de um sistema imune funcional, infecções leves podem sobrepujar o hospedeiro e levá-lo à morte. Porém, mesmo com um sistema imune funcional, o homem, por exemplo, pode adquirir uma doença infecciosa ou um câncer, pois a resposta imune específica, diante de um agente agressor, leva tempo para se desenvolver e, além disso, tanto organismos estranhos, como células neoplásicas, desenvolvem mecanismos de evasão para fugir da resposta imune. (PAHAM, 2011)
Para proteger o indivíduo de maneira eficaz contra uma doença, o sistema imune deve realizar quatro principais tarefas. A primeira é o reconhecimento imune: a presença de uma infecção deve ser detectada. Essa tarefa é realizada pelos leucócitos do sistema imune inato, os quais proporcionam uma resposta imediata, e pelos linfócitos do sistema imune adaptativo. (DELVES, 2010)
A segunda tarefa é conter a infecção e, se possível, eliminá-la por completo, o que traz à ativa as funções imunes efetoras, como o sistema do complemento de proteínas sanguíneas, os anticorpos produzidos por alguns linfócitos e a capacidade destrutiva dos linfócitos e outros leucócitos. Ao mesmo tempo, a resposta imune deve ser mantida sob controle para que não cause nenhum prejuízo ao próprio organismo. (ABBAS, 2012)
 A regulação imune, ou capacidade que o sistema imune tem para autorregulação, é, portanto, um aspecto importante nas respostas imunes, e a falha de tal regulação contribuem para o desenvolvimento de determinadas condições, como alergias e doenças autoimunes. A quarta tarefa é proteger o indivíduo contra a recorrência de uma doença devida a um mesmo patógeno. Na figura 1, traz os principais componentes do sistema imunitário e sua ação. (PAHAM, 2011)
Figura 1 – Modo de ação dos principais componentes do sistema imunitário
Fonte: 
A característica do sistema imunológico adaptativo tem a habilidade de elaborar memória imune, de forma que, quando for exposta uma vez a um agente infeccioso, produzirá uma resposta imune com maior eficácia e imediata contra uma exposição consecutiva ao mesmo agente, isto é, terá uma imunidade protetora contra ele. Procurar maneiras de produzir imunidade de longa duração contra agentes que não provocam essa imunidade naturalmente é um dos maiores desafios para imunologia atual. (MURPHY, 2010)
Quando um indivíduo encontra um agente infeccioso pela primeira vez, as defesas iniciais contra a infecção são barreiras físicas e químicas, como proteínas antimicrobianas secretadas na superfície das mucosas, que impedem a entrada de microrganismos no corpo. Quando essas barreiras são superadas ou evadidas, outros componentes do sistema imune iniciam sua ação. 
O sistema do complemento pode reconhecer e destruir imediatamente os organismos estranhos, e os leucócitos fagocíticos, como macrófagos e neutrófilos do sistema imune inato, pode ingerir e matar os micróbios pela produção de químicos tóxicos e poderosas enzimas de degradação. (ABBAS, 2012)
O sistema imune inato é de origem antiga, e algumas formas de defesa inata contra doenças são encontradas em animais e plantas. Os macrófagos de humanos e de outros vertebrados, por exemplo, são provavelmente os descendentes diretos, na evolução, de células fagocíticas presentes em animais mais simples, como os que Metchnikoff observou em invertebrados como estrelas-do-mar. (PAHAM, 2011)
A resposta imune inata ocorre rapidamente no momento de exposição a um organismo infeccioso. Em contrapartida, as respostas pelo sistema imune adaptativo levam dias em vez de horas para se desenvolver. Entretanto, o sistema imune adaptativo é capaz de eliminar as infecções de maneira mais eficiente devido às funções de reconhecimento únicas dos linfócitos. Essas células podem reconhecer e responder a antígenos individuais por meio de receptores de antígenos altamente especializados na superfície dos linfócitos. (MURPHY, 2010)
Os bilhões de linfócitos presentes coletivamente no corpo têm um grande repertório de receptores antigênicos, o que permite que o sistema imune reconheça e responda praticamente a qualquer antígeno ao qual a pessoa possa estar exposta. Dessa maneira, a imunidade adaptativa pode focalizar seus recursos de maneira mais efetiva para dominar os patógenos que evadiram e superaram a imunidade inata. (PAHAM, 2011)
Os anticorpos e os linfócitos ativados produzidos pela resposta imune adaptativa também podem persistir após a infecção original ter sido eliminada. Eles auxiliam a prevenir uma reinfecção imediata e também proporcionam imunidade duradoura, permitindo uma resposta mais rápida e intensa a uma segunda exposição, mesmo que esta ocorra muitos anos depois. (PAHAM, 2011)
2.2. Doenças autoimunes 
As doenças autoimunes surgem devido a falhas nos mecanismos de tolerância imunológica do indivíduo, conduzindo à produção de anticorpos que atacam o próprio. As doenças autoimunes podem ser classificadas em sistémicas e específicas de órgão. (LANG, 2007)
A origem da maioria das doenças autoimunes ainda não foi descoberta. As abordagens dessas doenças foram estabelecidas pelo padrão de que, devido a um estímulo antigênico que se encontra desconhecido ainda, os linfócitos anteriormente tolerantes rompem o estado de tolerância e iniciam uma resposta imunológica. (ANAYA, 2018)
A principal característica das doenças autoimunes são as causas multifatoriais, uma base genética complexa com fatores não genéticos, que colaboram em diferentes graus para cada indivíduo afetado pela doença. Um dos fatores ambientais que mais tem influência nessas doenças são o tabagista, que pode contribuir para a autoimunidade através de vários mecanismos, como a liberação de metaloproteinases e indução do aumento de apoptose. (ABBAS, 2012)
O sistema imunológico protege o organismo das substâncias estranhas ou perigosas. Estas substâncias incluem parasitas (como vermes), algumas células cancerígenas e até órgãos e tecidos transplantados. Estas substâncias possuem molécula que o sistema imunológico é capaz de identificar e que podem estimular uma resposta do sistema imunológico. (ANAYA, 2018)
Estas moléculas são chamadas de antígenos. Os antígenos podem estar contidos dentro de células ou na superfície celular (como nas bactérias ou células cancerígenas) ou fazer parte de um vírus. Alguns antígenos como o pólen ou as moléculas de alimentos podem existir de forma autônoma. (KINDT, 2008)
As células nos próprios tecidos da pessoatambém possuem antígenos. Normalmente, o sistema imunológico reage apenas aos antígenos de substâncias estranhas ou perigosas e não aos antígenos dos próprios tecidos da pessoa. No entanto, às vezes o sistema imunológico funciona de forma incorreta, considerando os próprios tecidos do organismo como elementos estranhos e produzindo anticorpos anômalos (denominados autoanticorpos) ou células imunológicas que vigiam e atacam determinadas células ou tecidos do organismo. Esta resposta é denominada reação autoimune. (ANAYA, 2018)
O Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) tem sido uma das doenças autoimunes que está sendo alvo de estudo de variação genética. Polimorfismos genéticos do genoma humano foram desenvolvidos em muitos estudos e novas evidências da contribuição genética em doenças reumáticas foram acrescentadas (YAMADA e YAMAMOTO, 2007).
Os estudos mais notáveis apresentam a importância do papel da genética nessas doenças são aqueles feitos com gêmeos e com famílias. Pesquisas utilizando associações casos-controle são consideradas mais fáceis e eficientes de serem realizados em comparação aos estudos com famílias, devido à maior dificuldade em coletar materiais biológicos e conseguir informações de parentes dos pacientes. (KINDT, 2008)
Doenças autoimunes sistêmicas, como o LES, são definidas por alterações na resposta inflamatória e comprometimento da auto tolerância. Estudos apontam que uma má regulação na ativação dos linfócitos, coordenada por sinais imunoestimulatórios e imunoinibitórios recebidos por seus receptores de superfície, inicie a quebra de 11 tolerâncias e predetermine o paciente ao desenvolvimento destas manifestações autoimunes (PARSLOW, 2004).
A necessidade de prevenir o sistema imune de lidar contra o próprio organismo foi um conceito na imunologia. Cerca de 3% da população humana são afetadas por uma desorganização autoimunes e dos mecanismos autoimunes não conhecidos, devem mantém também contribuir para outras doenças comuns. Consequentemente, a abrangência dos fatores que contribuem para essas doenças é de grande importância para a saúde pública. (ABBAS, 2012)
Doenças autoimunes são circunstancias nas quais os danos aos órgãos e tecidos acarretam de autoanticorpos ou de células autorreativas. Essas doenças afetam cerca de 2% da população e estão ligadas a imperfeições nos mecanismos de auto tolerância. 
Tem vários fatores que podem contribuir para perda da auto tolerância, culminando na manifestação de doenças autoimunes, como: Defeitos no sistema imune (defeitos em células natural killer, em células T supressoras, na secreção de interleucinas, no processo de fagocitose ou nos componentes do sistema complemento), ação de hormônios, condições ambientais (infecções virais, bacterianas ou parasitárias), medicamentos e agentes tóxicos.
Portanto, é possível observar que não existe uma causa única, e sim muita fatores que podem contribuir para o surgimento desse processo patológico conhecido como doença autoimune. Segue logo abaixo (Tabela 1), as principais doenças autoimunes;
Tabela 1 – Principais doenças autoimunes
	Principais Doenças Autoimunes
	Artrite reumatóide
	Doença inflamatória crônica que afeta muitas articulações, incluindo as das mãos e dos pés.
	Lúpus eritematoso sistêmico
	Doença inflamatória causada quando o sistema imunológico ataca seus próprios tecidos.
	Síndrome de Sjögren
	Distúrbio do sistema imunológico caracterizado por olhos secos e boca seca.
	Doença celíaca
	Reação imunológica à ingestão de glúten, uma proteína encontrada no trigo, na cevada e no centeio.
	Polimialgia reumática
	Doença inflamatória que causa dores musculares e rigidez nos ombros e quadris.
	Esclerose múltipla
	Doença em que o sistema imunológico destrói a cobertura protetora de nervos.
	Diabetes tipo 1
	Doença crônica em que o pâncreas produz pouca ou nenhuma insulina.
	Alopecia areata
	Queda repentina de cabelo que começa com uma ou mais áreas calvas circulares que podem se sobrepuser.
	Vasculite
	Inflamação dos vasos sanguíneos que causa mudanças nas paredes dos vasos sanguíneos.
	Arterite temporal
	Inflamação dos vasos sanguíneos (artérias) no couro cabeludo e ao redor dele.
Fonte: 
A autoimunidade não é obrigatoriamente um sinal de doença. Os anticorpos são constantemente indicados em indivíduos normais saudáveis. Tais como as células conduzem regularmente as respostas imunológicas normais, no entanto manifestam baixos títulos e curta duração. Entretanto, essas respostas nem sempre são de caráter protetor, podendo estar associadas à destruição tecidual e ao desenvolvimento de doença (PARSLOW, 2004).
2.3. Etiologia do Lúpus eritematoso sistêmico
O Lúpus eritematoso sistêmico (LES) tem como manifestação em na maioria dos casos, do sexo feminino após a puberdade, indicando fatores hormonais podendo estar envolvidos na etiologia da doença. Pesquisas indicam que os linfócitos possuem receptores de estrógeno, podendo os hormônios puberais causando estímulos de ativação e proliferação policlonal. A expansão policlonallinfocítica resulta em apoptose (PASSOS, 2008).
Os estudos voltados ao LES é pouco evidenciada, seu desenvolvimento está correlacionado à predisposição genética, sendo provocado por fatores ambientais e também hormonais, como exemplo infecções, uso de antibióticos, exposição aos raios ultravioleta, estresse excessivo e uso de alguns medicamentos (ARAÚJO, 2004).
Diversos estudos indicam modificações no metabolismo dos estrógenos e andrógenos em pacientes com LES, introduzindo a diminuição dos níveis de androgênios (sulfato de dehidroepiandrosterona, androstenediona, dehidroepiandrosterona, e testosterona) em pacientes preferencialmente do sexo feminino, especialmente naquelas com manifestações clínicas da doença (CHANG, 2004).
Os estrogênios podem influenciar a existência e o desenvolvimento do LES. A intensidade de LES entre o sexo feminino emasculino é de 9:1 nos anos reprodutivos, mas muito menor no período pré-pubere. Os métodos contraceptivos orais a base de estrógeno aumentam em 1,9 vezes a viabilidade de desenvolver LES. Os receptores de estrogênio são identificados em macrófagos, células endoteliais e linfócitos. Além disso, os estrogênios influenciam na produção de citocinas e expressão de genes envolvidos na apoptose que pode ser observado no LES. (ARAÚJO, 2004).
Os problemas físicos e emocionais provocados por diferentes tipos de fatores que alteram o equilíbrio interno do organismo podem estar relacionado a causa ou complicações de vários tipos de doenças, dentre elas o LES. (CHANG, 2004).
2.4. Fisiopatologia do Lúpus eritematoso sistêmico
No LES acontecem diversas anormalidades nas respostas do sistema imune celular e humoral com constante produção de auto-anticorpos e deposição de imunocomplexos, que resultam nas manifestações clínicas multissistêmicas da doença. Esses auto-anticorpos são de total responsabilidade, em maior parte, pelas lesões teciduais características da doença (incluindo glomerulonefrite, vasculite, artrite e anemia hemolítica) e também por provocar alterações em outros elementos do sistema imunológico (KAYSER; ANDRADE, 2003).
Os estudos demonstram a presença de auto-anticorpos antes da manifestação da doença clínica. Os anticorpos antinucleares foram apresentados de forma precoce em comparação aos anticorpos antiDNA e vários pacientes apresentam um aumento na concentração de antiDNA antes do diagnóstico. (PASSOS, 2008). 
As informações coletadas sugerem que os anticorpos por si só não necessariamente acarretam em doença clínica e que outros fatores que influenciam provavelmente ambientais e hormonais/genéticos podem ser significativos. Em relação aos estudos e suas informações, no futuro, haverá a possibilidade de prever o início da fase clínica do LES por meio da avaliação clínica e monitorização do desenvolvimento dos vários auto-anticorpos envolvidos na fisiopatologia do LES (D’ CRUZ, 2007).
A presença de anticorpos antinucleares (AAN) patológicos reflete o ponto básico para o desenvolvimento do LES. É um acontecimento prevalente,que antecede em anos a aparecimento clínica, serve como marcador diagnóstico, uma vez que o dano tissular pode ser promovido pelo depósito de complexos imunes e pela presença de anticorpos citotóxicos reativos antinucleares (PASSOS, 2008). 
Contudo, a presença de anticorpos antinucleares é fisiologicamente normal em humanos, desde que em baixas concentrações do tipo IgM. Tais anticorpos podem ser produzidos pela população em especial os linfócitos B, que produz anticorpos IgM de linhagem germinativa como mecanismo inato de defesa contra patógenos usuais. Tendo um espectroamplo de reatividade, e pouca afinidade, reagem também contra antígenos nucleares e servem fisiologicamente como auxiliares na opsonização de restos apoptóticos. (D’ CRUZ, 2007).
As células de linfócitos B naturais frequentemente restringem-se à resposta IgM, ocasionando-se mecanismos repressores que bloqueiam a mudança de isotipo para IgG, o aumento da especificidade e da aumento folicular T dependente, durante o desenvolvimento do LES. (FONSECA, 2009).
No LES observa-se uma abundância de restos apoptóticos nos interstícios e adjacências de células fagocíticas. Que podem ser induzidas pelas populações celulares com turnover aumentado; ou pela deficiência primária das opsoninas que mediam sua fagocitose, ou ainda pela dificuldade na digestão celular do DNA. (KAYSER; ANDRADE, 2003).
A abundância de restos apoptóticos e de antígenos nucleares pode induzir um estímulo à produção de anticorpos antinucleares, em células B naturais, ou pela via celular T-independente, por meio de receptores inatos T-dependente, devido à ingestão desses fragmentos nucleares por células dendríticas, subseqüente a apresentação a linfócitos T específicos e a sua apresentação a linfócitos B produtores de anticorpos antinucleares. (FONSECA, 2009).
Durante o processo são expostos associados nucleares e citoplasmáticos que não são frequentemente removidos pelo sistema imunológico, e podem determinar reações imunes contra elementos nucleares, membrana plasmática e citoplasmáticos. Com isso, quando expostas as células dendríticas células apoptóticas não ativam as células T, e não induz em necrose. (PASSOS, 2008).
No decorrer o turnover normal dos tecidos, as células apoptóticas são tomadas pelas células dendríticas e transportadas para os gânglios linfáticos. O processo de tolerância em relação às células apoptóticas, pode haver tornado o indivíduo susceptível ao aparecimento de processos autoimunes e de auto-anticorpos característicos do LES (FONSECA, 2009).
Na região da medula óssea em pacientes com LES também pode ser identificada uma quantidade elevada de restos apoptóticos, o que, ainda assim que na medula óssea possa ser um local de intensa apoptose, é raramente observável em indivíduos saudáveis devido a remoção das células apoptóticas ocorrer por meio de um processo mais rápido (FONSECA, 2009).
Já nas células B inatas, os anticorpos antinucleares naturais e o processo de apoptose são fenômenos fisiológicos que ocorrem em todos as pessoas que não são portadores de LES. Em contra partida, no LES pode ocorrer uma desorganização nesse equilíbrio. Por esse motivo, a hiperreatividade do sistema imunológico pode encontrar um vasto número de diferentes defeitos genéticos que têm como resultado final a resposta imune exacerbada. (PASSOS, 2008).
Em defeitos isolados, talvez até tenham sido importantes na evolução, resultando em uma resistência contra patógenos variados. Mas, se um indivíduo acumula diversos desses defeitos, por estipulados da hereditariedade, pode estar resultando possivelmente em uma doença autoimune. A maioria dos genes candidatos até hoje confirmadamente relacionados ao LES encaixa-se nessa natureza. E também os novos genes que aparecerem após os primeiros estudos pan-genômicos de alta vazão (PASSOS, 2008).
Os elementos transdutores de sinal de membrana, que também podem ser chamados de sinalizadores citoplasmáticos são moléculas intermediárias entre o estímulo inicial no receptor e a resposta fisiológica da célula. Normalmente são fosfatases e cinasesprotéicas, que reagem em cadeia, de forma complicada e vereificavam, no caso de linfócitos T e B, uma resposta estimulatória com expansão clonal e ativação, ou uma resposta em que inibe os genes invasores. Um grande número de sinalizadores tem sido caracterizado (KAYSER; ANDRADE, 2003).
2.5. Lúpus eritematoso sistêmico e suas manifestações clínicas
Em 1833 o lúpus eritematoso foi citado por Brett. Durante pela primeira instância, acreditou-se tratar de uma doença dermatológica crônica. Em 1851, o médico francês Pierre Cazenave, constatou em vários indivíduos o surgimento de lesões avermelhadas na face expandindo-se ao nariz e as bochechas, causando lesões. Comparou-as com mordidas de lobo, dando à doença o nome de lúpus eritematoso (lúpus = lobo em latim, eritematoso = vermelho em grego). (ARAÚJO, 2004).
Por volta de 1872, Kaposi relatou o lúpus eritematoso sistêmico, sendo que havia vários relatos de alterações em diferentes órgãos foram nesta época. O LES é uma doença onde não se sabe sua origem, que envolve diversos sistemas do organismo, caracterizada pela formação de autoanticorpos, deposição de imunocomplexos e entupimento de pequenos vasos em órgãos diversos. (BORBA, 2008).
Nos anos de 1895, um médico canadense Sir W. Osler descreveu a patologia mostrando o envolvimento de vários tecidos do corpo e acrescentou a palavra “sistêmica” ao nome da patologia (ARAÚJO, 2004).
Na degradação vascular de imunocomplexos conduz em uma ativação da cascata do complemento, resultando na vasculite. Os sinais e sintomas mais comuns são febre, erupção cutânea, poliartrite e desordens neuropsiquiátricas. As anormalidades imunológicas são abundantemente frequentes, especialmente a presença de anticorpos anti-nucleares. (BORBA, 2008).
O LES é conceituado como doença autoimune, com inflamação em diversos órgãos, apresentando antígenos nucleares, anticorpos reativos, citoplasmáticos e de membrana celular. A autoimunidade é um acontecimento fisiológico, em que há reação de anticorpos com auto antígenos em pessoas saudáveis. (FREIRE, 2011)
Portanto, diante destes fatos, são descritos algumas orientações essenciais para as pessoas portadoras de LES: evitar a exposição ao sol e as lâmpadas em função da radiação UV; contar com apoio psicológico; manter uma atividade fisica mínima de conforme a limitação de cada individuo; Aderir a uma dieta balanceada, evitando os excessos de sal, lipídios e carboidratos; evitar o cigarro; no caso das mulheres, é recomendável para de realizar o uso de anticoncepcionais em função do estrógeno, apontado como um dos hormônios que desencadeia a doença; evitar infecções; e saber diferenciar os sintomas que podem ser causados por outros problemas de saúde; bom nível de informação da doença e suas implicações (BORBA, 2008).
No comprometimento hematológico, é relacionada pela presença dos cinco critérios seguintes: aumento de DHL, queda dos níveis de hemoglobina reticulocitose, aumento de bilirrubina indireta e teste de Combs positivo; púrpura trombocitopenia é caracterizada pela presença de sangramento e trombocitopenia (plaquetas abaixo de 100.000/mm3); leucopenia e linfopenia com leucócitos e linfócitos abaixo de 4.000 mm3 e 1.500 mm3, na devida ordem. (BORBA, 2008).
As alterações mais comuns em relação ao sistema cardíaco apontan no LES são endocardite, miocardite, na pericardite, e as lesões coronarianas. Em relação à prevalência das lesões cardíacas no LES, distinguem-se grandes diferenças entre os diversos estudos clínicos já realizados, desde o surgimento destas lesões até a localização das lesões cardíacas, onde poderia ser explicados pelas diferentes metodologias empregadas nos diversos estudos clínicos, estudos apresentam as frequências dos achados de lesão cardíacas mais constantes e confiáveis. Através de técnicas não invasivas estudos têm encontrado pacientes com LES sendo cardiopatia em 1/3. (RODRIGUES, 2009)
Na compreensão das biópsias renais em pacientes afetados pelo lúpuseritematoso sistêmico é extrema dificuldade se dado pelo marcante variabilidade morfológica das lesões. O envolvimento renal pelo LES pode confundir o padrão de qualquer inflamação do glomérulo primária. Ainda podem ser atentado em lesões variáveis em termos de características morfológicas e sua distribuição entre pacientes, entre glomérulos dentro de uma amostra ou mesmo dentro de um determinado glomérulo. (SOUZA VA, 2015)
A alteração morfológica e clínica do quadro renal, possibilita na evolução de um padrão de lesão a outro, a variável relacionada entre os achados por meio de perguntas clínicas, ou seja, uma boa anamnese e os achados laboratoriais tornando ainda mais cativante o estudo anatomopatológico dessa doença. (RODRIGUES, 2009)
A síndrome do anticorpo antifosfolípide se conceitua por trombose venosa ou arterial, que virtualmente pode ocorrer em diversos órgãos ou sistema, relacionada à presença de anticorpos. Pode acontecer o surgimento isoladamente, quando é definida a síndrome do anticorpo antifosfolípide primária, ou associada a outras doenças autoimunes, especialmente o LES. O rim pode ser envolvido nesta síndrome, por uma trombose de diferentes vasos sanguíneos, tanto das artérias renais aos capilares. O sinal clínico deste tipo de acometimento renal se coloca às manifestações da nefrite lúpica como insuficiência renal, proteinúria significativa e hipertensão arterial. (FREIRE, 2011)
2.6. Fatores de Risco do Lúpus eritematoso sistêmico 
Diversas substâncias químicas podem exercer influência sobre as metiltransferases, enzimas que efetuam a metilação do DNA e o silenciamento de determinados genes em determinados tecidos, podendo contribuir para o desenvolvimento de LES (PASSOS, 2008).
A sensibilidade é um sintoma comum dos pacientes com LES. A maioria das lesões cutâneas do LES, mas não todas, persistem em zonas expostas ao sol e podem ser exacerbadas pela exposição à radiação UV da luz solar ou de outras fontes. A simples exposição à luz solar pode até atrair um novo quadro clínico da doença. Na epiderme de pacientes com LES são encontrados restos celulares apoptóticos. Dessa forma, a exposição significativa à radiação UV leva ao processo de apoptose dos queratinócitos e a acumulação de restos celulares apoptóticos na pele (FONSECA, 2009).
As infecções em geral, e malária em particular, provocam aumento policlonallinfocítica que podem atrair apoptose. Este processo pode ser um estímulo à produção de anticorpos antinucleares. O vírus de Epstein-Barr, especialmente, tem ação direta em uma subpopulação B natural, que produz anticorpo inato, com a cadeia VH4, que tem reatividade antinuclear, o que pode ser o desencadeador de uma resposta crônica da célula T durante o desenvolvimento do LES (PASSOS, 2008).
2.7. Prevalência do Lúpus eritematoso sistêmico 
O LES é uma doença rara, ocorre predominantemente em mulheres jovens em sua fase reprodutiva, numa proporção de nove a dez mulheres para um homem. A doença pode ocorrer em todas as raças e em todas as partes do mundo (SATO et al., 2002).
O número de casos de pacientes com LES na população americana varia de 15 a 120 casos a cada 100 mil pessoas na população, diferenciando de acordo com a raça, sexo e idade. No Brasil, ainda não foram realizados estudos epidemiológicos, mas há uma estimativa, com base na frequência dos casos de aproximadamente 16 mil a 80 mil casos no país (TSAO, 2006)
A doença tem maior incidência em mulheres com origens africana, mas é considerado raro no oeste da África, indicado aos fatores ambientais podem contribuir para o desenvolvimento do LES em mulheres cujos migraram daquela região. No entanto, quando as mulheres que recentemente migraram da África Ocidental foram examinadas, a prevalência do LES foi semelhante em mulheres afro, entretanto, de forma menos significativa em comparação as mulheres européias (D’ CRUZ, 2007).
A idade de início do diagnóstico varia extremamente entre as raças e entre os países. No Lupus Hopkins Cohort, um estudo de coorte prospectivo, a idade média do diagnóstico é de 33 anos em brancos e 31 anos em africano-americanos. Existe uma grande diferença na idade do diagnóstico. A idade de início parece ser mais cedo no sexo feminino do que no sexo masculino (PETRI, 2002).
Parentes de primeiro grau de pacientes com LES possuem uma probabilidade 20 vezes maior para o desenvolvimento da doença do que a população em geral. Taxas de conciliação em pares de gêmeos idênticos estão entre as mais altas das doenças auto-imunes em relação aos valores de gêmeos não idênticos. A viabilidade de desenvolver outra doença auto-imune é de crescente em parentes de primeiro grau de pacientes com LES em relação a parentes de indivíduos controles. (TSAO, 2006)
Essas informações demonstram o mecanismo genético complexo, visto que pelo menos 100 genes podem estar relacionados com a doença em humanos. Alguns desses genes proporcionam o desenvolvimento do LES, enquanto outros influenciam clínica ou biologicamente a significante da doença. A produção de auto-anticorpos parece ser dependente desses fatores genéticos, como demonstra 22 a prevalência superior de 80% de anticorpos antinucleares em famílias de pacientes com LES (BACK, 2007).
A taxa mortalidade dos pacientes com LES é cerca de 3 a 5 vezes maior do que a da população geral e está referida a atividade inflamatória da doença, especialmente quando há sistema nervoso central (SNC) e acometimento renal, a maior risco de infecções graves decorrentes do tratamento farmacológico e, às complicações da própria doença e do tratamento, sendo a doença cardiovascular um dos mais importantes fatores de morbidade e mortalidade dos pacientes. (TSAO, 2006)
2.8. Diagnóstico do Lúpus eritematoso sistêmico 
O diagnóstico é feito por meio dos critérios de classificação propostos pelo colégio americano de reumatologia que se baseia na existência de 11 critérios (Rash Malar, Lesão Discoide, Fotossensibilidade, Ulceras Orais, Artrite, Serosite, Renal, Neurológico, Hematológico, Alterações Imunológicas, Anticorpos Antinucleares (FAN), sendo considerado portador a pessoa que apresente pelo menos 4. (FREIRE, 2011)
Para o diagnóstico do LES é realizado por meio da relação de dados clínicos e laboratoriais. No momento em que as manifestações clínicas são limitadas, algumas informações podendo ajudar como mulheres em fase de reprodução e depois da menopausa, com algia articular e sensação de mal estar, ocorrendo, ainda, emagrecimento, “urticárias” de repetição, queda de cabelo e surgimento de manchas Nesse caso exames com alterações nos glóbulos brancos e na urina, bem como anemia sem explicação, podem representar manifestações da doença. (RODRIGUES, 2009)
A avaliação laboratorial reforça o diagnóstico quando se observar alterações tais como: linfopenia leucopenia, plaquetopenia, anemia e alterações do sedimento urinário. De particular importância para o diagnóstico de LES é a pesquisa de anticorpos ou fatores antinucleares (FAN) por imunofluorescência indireta (IFI), utilizando como substrato as células HEp-2. A positividade desse teste, embora não seja específico para o diagnóstico de LES, serve como triagem em virtude de sua alta sensibilidade e alto valor preditor negativo. (FREIRE, 2011)
Os anticorpos antinucleares são encontrados comumente em uma variedade de doenças reumáticas auto-imunes. São úteis na investigação dessas doenças, auxiliando no diagnóstico de patologias como LES, esclerose sistêmica progressiva, doença mista do tecido conjuntivo, polimiosite e dermatomiosite. (RODRIGUES, 2009)
2.9. Tratamento do Lúpus eritematoso sistêmico 
Não há cura para o Lúpus, porem existem tratamentos com remédios que podem ajudar minimizando os sintomas da doença e nesses medicamentos incluem corticosteróides (cortisona), antimaláricos, imunossupressores, todavia o uso continuo dos medicamentos podem causar efeitos colaterais como por exemplo, hipertensão. (NARCISO, 2014).
Não existem programas de tratamento iguais para todos os pacientes. Considera-se o grau de evoluçãoda doença bem como as queixas de cada paciente. Muitas vezes são utilizados vários medicamentos ao mesmo tempo para controlar os sinais e sintomas do LES. (KLUMB , 2015)
O tratamento devera conter inicialmente medidas de aconselhamento e orientação, bem como a realização de atividades físicas. Já a parte medicamentosa deverá ser utilizado medicamentos específicos para cada região afetada, como: cutânea, articular, neuropsiquiátricas, renais, hematológicas, cardiopulmonares.
Pacientes com LES apresentam considerável conjunto para tratamento de sua doença, contendo anti-inflamatórios não hormonais, corticoides, antimaláricos, imunossupressores, imunoglobulina endovenosa, anticorpos anti-CD20, além de transplante de medula óssea. Com a resultante direta do crescimento do conhecimento e das possibilidades de tratamento do LES, a sobrevida desses pacientes tem aumentado nos últimos 40 anos, levando ao surgimento e reconhecimento de novas causas de morbidade e mortalidade. (RODRIGUES, 2009)
O uso de imunossupressores, preferencialmente a ciclofosfamida, está expondo ao surgimento da falência ovariana. A menopausa tem sido achada na perda da proteção relativa que mulheres em idade fértil têm em relação aos homens, no que se refere à DCV. A menopausa foi o quarto fator de risco com maior frequencia. (KLUMB , 2015)
O tratamento do LES é composto pelo uso de medicamentos e normas para uma melhor qualidade de vida. Devido à vulnerabilidade ou à presença de manchas, os pacientes com LES devem evitar a exposição ao sol e fazer sempre o uso de filtros solares. Devido ao comprometimento articular, os pacientes devem ser cuidadosamente realizar a prática de exercícios para evitar lesões. (KLUMB, 2015)
O tratamento farmacológico tem como objetivo em restringir o processo inflamatório da doença, monitorar manifestações clínicas e reduzir complicações. O tratamento deve ser individualizado para cada paciente e depende dos órgãos e siatemas comprometidos, tanto quanto a gravidade dessas complicações. Os glicocorticoides e os antimaláricos são as drogas mais utilizadas para tratar a doença. Em circunstancias de maior gravidade, como na presença de comprometimento neurológico e comprometimento renal, a terapia pode ser mais agressiva com elevadas doses de corticosteróide, muitas vezes associado a imunossupressor (BORBA, 2008).
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
KLUMB EM, SILVA CAA, LANNA CCD, SATO EI, BORBA EF, BRENOL JCT, et al. Consenso da Sociedade Brasileira de Reumatologia para o diagnóstico, manejo e tratamento da nefrite lúpica. RevBras de Reumatol. 2015 Nov;55(1):1- 21.
SOUZA VA, BASTOS MG, FERNANDES NMS, MANSUR HN, RAPOSO NRB, SOUZA DMK, et al. Associação de Hipovitaminose D com Lúpus Eritematoso Sistêmico e inflamação. J BrasNefrol, 2015. 
SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA. Cartilha SBR-Lúpus Disponível em www.reumatologia.org.br.
HILBIG C, MARTINEZ, JV, MARTINEZ JE. Necrose de Medula Ossea em Paciente Portadora de Lípus Eritematoso Sistemico. RevFacCiêncMéd Sorocaba. 2016
Soares FM, Telles QEJ, Moura AL. Classificação da Nefrite Lúpica: Metanálise e Proposta Atual da Sociedade Internacional de Nefrologia e da Sociedade de Patologia Renal. J BrasNefrol. 2010.
BORBA et al. Consenso de Lúpus Eritematoso Sistêmico. Revista Brasileira de
Reumatologia, v. 48, n.4, p. 196-207, 2008.
RODRIGUES, L. D.; SHINJO, S. K.; OYAMADA, M. K. Métodos diagnósticos para
retinopatia induzida pelo difosfato de cloroquina nos portadores de lúpus eritematoso
sistêmico. Arquivos Brasileiros de Oftalmologia, v.72, n. 3, p. 313-320, 2009.
FREIRE, Eutília Andrade Medeiros; souto, Laís Medeiros; CICONELLI, Rozana
Mesquita. Medidas de avaliação em lúpus eritematoso sistêmico. Revista Brasileira
de Reumatologia. vol.51 no.1 São Paulo, 2011.
NEDER, Patrícia Regina Bastos. Lúpus eritematoso sistêmico: Estudo
comparativo entre modelos de intervenção para adesão ao tratamento. Universidade
Federal do Pará Núcleo de Teoria e Pesquisa do Comportamento. Belém- PA. 2015.
Lúpus eritematoso sistêmico. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas. Portaria
SAS/MS nº 100, de 7 de fevereiro de 2013, retificada em 22 de março de 2013.
TRAVERSO-YÉPEZ, Martha Azucena; Araújo, Adriana Dias. Expressões e
sentidos do lúpus eritematoso sistêmico (LES). Estudos de Psicologia. 119-127.
2007
MINISTÉRIO DA SAÚDE. COMPONENTE ESPECIALIZADO DA ASSISTÊNCIA
FARMACÊUTICA: Inovação para a garantia do acesso a medicamentos no SUS.
Brasília. 2014.
ABBAS, A. K.; LICHTMAN, A. H.; PILAI, S. Imunologia celular e molecular. Rio de Janeiro: Elsevier, 7ª edição, 2012.
PAHAM, P. O Sistema Imune. Porto Alegre: ArtMed, 3ª edição, 2011.
MURPHY, K.; TRAVERS, P.; WALPORT, M. Imunobiologia de Janeway. Porto Alegre: ArtMed, 7ª edição. 2010.
DELVES, P.J.; ROITT, I.M. Fundamentos de Imunologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 10ª edição, 2010.
KINDT, T.J.; GOLDSBY, R.A.; OSBORNE, B.A. Imunologia de Kuby. Porto Alegre, ArtMes, 6ª edição, 2008.
LANG, K.S., et al. (2007) The role of the innate immune response in autoimmune disease. J Autoimmun 29(4): p. 206-12.
FERNANDO, MMA, STEVENS CR, WALSH EC, DE JAGER PL, GOYETTE P, et al. (2008) Defining the Role of the MHC in Autoimmunity: A Review and Pooled Analysis. PLoS Genet 4(4): e1000024.
STEINMAN, L., et al. (2004) ImmuneTherapy for AutoimmuneDiseases. Science Vol. 305. no. 5681, pp. 212 – 216.
BORGES-OSÓRIO, M.R.; ROBINSON, W.M. Genética Humana. 2 ª edição. Porto Alegre. Artmed, 2001.
ANAYA, J. M.; ANAVA, J. M.; RESTREPO-JIMÉNEZ, P. The autoimmune ecology: an update. CurrOpinRheumatol.. [Epub ahead of print]., 2018.
GUYTON, A.C., HALL, J.E Tratado De FisiologiaMédica 10. Ed. Rj . Guanabara Koogan, 2002.