tutoria 01 - BBPM V (LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO)

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Gabriela Bordignon – T5 
 TUTORIA 01 – (LES) - BBPM V 
 
 
CASO CLÍNICO 
CEVD, sexo feminino, 28 anos, proveniente da cidade de 
Ribeirão Preto, SP, foi encaminhada para o Hospital das 
Clínicas pela sua médica ginecologista após queixa de dor 
articular há 4 meses, que apareceu após o segundo aborto 
espontâneo (Menarca aos 13 anos, com ciclos posteriores 
regulares - G2P0A2). 
A paciente relatou ao médico que nesse período vem 
apresentando dor nas articulações, de caráter migratório, 
simétrico, com piora ao acordar, que permanece por até 30 
min, sem deformação articular, associado a calor, rubor e 
edema locais, de caráter não aditivo. Ainda, refere 
aparecimento de lesões circulares avermelhadas, de cerca 
de 0,5cm no tórax. Além disso, refere ter notado queda de 
cabelo, que não está crescendo novamente e está 
incomodando esteticamente. Nega febre, perda de peso, 
astenia e trauma, bem como HAS, DM e alergias 
medicamentosas. 
Ao exame físico a paciente apresenta-se em bom estado 
geral, eupneica, acianótica, levemente ictérica (+/IV+), 
apirética. PA: 120 x 72 mmHg, FC: 90 bpm, pulsos rítmicos 
e cheios, FR: 18 irpm. Temperatura axilar: 36,5o C e IMC: 
21,5 Kg/m2. 
Além disso, foram observadas úlceras orais indolores e 
reação dolorosa à movimentação e palpação em punho 
esquerdo, joelho direito e articulações da mão. 
Foram solicitados exames, que apresentaram o seguinte 
resultado: 
 
Presença de Esquizócitos 4+ e Esferócitos 2+. Leucopenia 
(3500/mm3) e Linfopenia 700/mm3. 
Urina I: Hematúria (2+) e Proteinúria (2+). 
Velocidade de Hemossedimentação (VHS): 50 mm/h; 
PCR (Proteína C reativa): 0,3 mg/dl; 
FAN (fator anti-nuclear): Positivo (1:160). 
Anti-Sm: Positivo (>10,0 U/mL) 
Anti-DNA: Positivo (22 UR/ml). 
Anti-proteína P ribossômica: Negativo. 
Após observar os sintomas e exames laboratoriais CEVD 
foi encaminhada para o setor de Reumatologia do HC. 
DISCUSSÃO 
SANAR (adaptado para o caso da tutoria): Paciente do sexo 
feminino, 28 anos (idade fértil), tem queixa principal de 
dor articular há 4 meses. Essa dor pode estar associada 
a uma gama de doenças, mas que pode ser restringida de 
acordo com as características. O fato de ela ser jovem, 
piorar ao acordar e melhorar com movimento, afastam a 
possibilidade de ser osteoartrite(anteriormente nomeada 
osteoartrose), já que esta acomete mais pessoas idosas e 
piora com o movimento. Podemos pensar também 
em artrite reumatoide, artrite gotosa(gota), febre reumática, 
artrite reativa, lúpus eritematoso sistêmico, artrite pós 
infecção gonocócica dentre outras. Desse modo, podemos 
afastar a artrite reumatoide pois ela geralmente tem 
padrão aditivo, poupa articulação falangeana distal, além de 
causar deformação, podendo também gerar nodulações 
subcutâneas. A artrite gotosa pode ser afastada pois na 
maioria dos casos é monoarticular, e apresenta a podagra 
(dor no hálux). A febre reumática apesar de possuir padrão 
articular migratório, geralmente vem acompanhada de 
febre, com início do quadro de duas a três semanas após 
infecção estreptocócica, o que afasta do quadro 
apresentado pela paciente. A maior suspeita para o caso 
acaba sendo o Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES), que 
apresenta geralmente uma poliartrite que pode ser 
migratória, não poupando articulações, geralmente não 
aditiva. Além disso, as lesões de pele, de mucosa oral, a 
alopecia, favorecem a suspeita. A febre e perda de peso 
podem ocorrer, mas tem incidência variável, quesitos 
negados pela paciente. As convulsões podem ocorrer em 
pacientes com LES, inclusive sem a presença de outros 
sinais mais comuns, o que pode ser um fator que leve a 
confusão. Como podemos perceber, a queixa de artrite 
Lúpus eritematoso 
https://www.sanarflix.com.br/portal/caso-clinico-artrite-reumatoide/
 
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possui várias causas dentre elas as doenças 
reumatológicas, que são um grupo de doenças com 
sintomatologia algumas vezes parecida e que pode implicar 
em confusão diagnóstica se seguido apenas os critérios 
clínicos, logo é necessário realização de exames 
laboratoriais para a confirmação. 
DEFINIÇÃO 
Fisiopatologia (LANGE): O LES é o protótipo de doença 
reumática autoimune sistêmica, que se caracteriza por 
lesão inflamatória crônica e lesão subsequente de múltiplos 
sistemas de órgãos. Um aspecto essencial dessa doença é 
a resposta imune adaptativa peculiar, desencadeada por 
antígenos contidos nos próprios tecidos do indivíduo, que é 
aparentemente responsável por grande parte das 
consequências patológicas disseminadas da doença. 
Clinicamente, o LES é de natureza episódica, com evolução 
caracterizada por exacerbações e remissões. Além disso, a 
sua gravidade é altamente variável, desde leve a 
potencialmente fatal. Os tecidos frequentemente 
acometidos incluem a pele, as articulações, os rins, as 
linhagens de células sanguíneas, as superfícies serosas e 
o encéfalo. 
EPIDEMIOLOGIA 
Fisiopatologia (LANGE): A prevalência do LES é de 
aproximadamente 30 casos por 100 mil na população geral 
dos Estados Unidos. Ocorre em uma frequência cerca de 9 
vezes maior em mulheres do que em homens, sendo mais 
prevalente em indivíduos negros. As estimativas de 
prevalência aumentam para aproximadamente 1 a cada 
250 mulheres afro-americanas jovens. 
*O ESTROGÊNIO parece estimular o processo imunológico 
guiado por CD4+ Th2 e células B, enquanto androgênios 
aumentam a atividade de células CD4+ Th1 e CD8. Nesse 
sentido, doenças autoimunes que são mediadas por 
linfócitos Th2 são mais prevalentes no sexo feminino, tais 
quais a tireoidite de Hashimoto, Doença de Graves, 
Esclerodermia e o Lúpus Eritematoso Sistêmico. 
ETIOLOGIA 
Fisiopatologia (LANGE): O LES é uma doença complexa, 
devido a uma inter-relação entre suscetibilidades herdadas 
(> 20 loci genéticos diferentes estão implicados) e fatores 
ambientais pouco definidos. As deficiências genéticas dos 
componentes proximais da via clássica do complemento (p. 
ex., Clq, Clr, Cls, C4), embora sejam raras na maioria das 
populações, constituem os fatores de risco mais fortes 
conhecidos para o desenvolvimento do lúpus. Os estudos 
realizados demonstraram que a via clássica do 
complemento é necessária para a eliminação não 
inflamatória eficiente das células apoptóticas por 
macrófagos. O desenvolvimento do lúpus em indivíduos 
com essas deficiências pode estar relacionado com o 
comprometimento da depuração das células 
apoptóticas, nesse contexto, com consequências pró-
inflamatórias. Os mecanismos pelos quais os fatores 
ambientais (p. ex., fármacos, infecções virais) atuam para 
iniciar ou propagar o LES ainda não estão bem elucidados. 
FISIOPATOLOGIA 
Fisiopatologia (LANGE): É útil considerar a patogênese do 
LES em fases distintas, embora, clinicamente, essas fases 
não sejam claramente separáveis. Com efeito, é provável 
que eventos subjacentes de iniciação ocorram antes do 
início da doença clinicamente definida, que requer a 
amplificação crônica da fase de propagação para se tornar 
clinicamente evidente. 
A. Iniciação 
A resposta excessiva dos autoanticorpos no lúpus é 
direcionada para um grupo altamente específico de 
autoantígenos. Embora esse grupo de autoantígenos não 
compartilhe aspectos comuns (p. ex., estrutura, distribuição 
ou função) nas células saudáveis, essas moléculas são 
unificadas durante a morte celular por apoptose, quando se 
agrupam e se modificam estruturalmente em bolhas 
superficiais apoptóticas. Com efeito, os estudos realizados 
sugerem que o evento desencadeante no lúpus consiste em 
uma forma peculiar de morte celular por apoptose que 
ocorre em um contexto pró-imune (p. ex., infecção viral). 
Várias exposições ambientais foram persuasivamente 
associadas à iniciação da doença no LES, as quais incluem 
exposição à luz solar (associada tanto ao início da doença 
quanto às exacerbações),infecção viral (a exposição ao 
vírus Epstein-Barr em crianças está fortemente associada 
ao LES) e determinados fármacos. Trata-se de agentes aos 
quais os seres humanos são comumente expostos, 
sugerindo que os indivíduos que desenvolvem LES 
apresentam anormalidades subjacentes que os tornam 
particularmente suscetíveis à iniciação da doença. Um 
defeito de suscetibilidade de importância crítica para o 
desenvolvimento e a propagação do LES parece ser o 
comprometimento da depuração normal das células 
apoptóticas nos tecidos. Assim, nos indivíduos normais, o 
destino da maioria das células apoptóticas consiste na sua 
fagocitose rápida e eficiente pelos macrófagos, e os 
 
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antígenos ingeridos dessa maneira são rapidamente 
degradados. Além disso, a fagocitose das células 
apoptóticas inibe a secreção das citocinas pró-inflamatórias 
pelos macrófagos e induz a secreção de várias citocinas 
anti-inflamatórias, contribuindo para o comprometimento da 
capacidade das células apoptóticas de iniciar uma resposta 
imune primária. Por fim, a fagocitose efetiva de células 
apoptóticas por macrófagos normais impede que um 
número significativo tenha acesso à população de células 
dendríticas, que são iniciadoras altamente eficientes das 
respostas imunes primárias. Em seu conjunto, esses 
fatores asseguram que os indivíduos normais não se 
autoimunizem com material apoptótico derivado de seus 
próprios tecidos. Em contrapartida, observa-se uma 
depuração deficiente das células apoptóticas em um 
subgrupo de pacientes com LES. Em condições nas quais 
o material apoptótico não é depurado de maneira 
eficiente pelos macrófagos (p. ex., na deficiência de Clq), 
quantidades desse material acima do limiar podem ter 
acesso a populações de células apresentadoras de 
antígenos potentes em condições pró-imunes e iniciar 
uma resposta a moléculas cuja estrutura foi modificada 
durante a morte celular apoptótica tardia. 
 
B. Propagação 
Os autoanticorpos no lúpus podem causar lesão 
tecidual por uma variedade de mecanismos: 
1. O mecanismo patogênico mais comum 
consiste na produção e no depósito de 
imunocomplexos, em que o antígeno provém de 
células lesionadas que estão morrendo. Quando a 
concentração e o tamanho dos complexos relevantes 
favorecem o depósito subendotelial, esses complexos 
acentuadamente pró-inflamatórios iniciam funções 
efetoras inflamatórias, que resultam em lesão tecidual. 
De importância particular, é a capacidade de os 
imunocomplexos se ligarem ao receptor Fcy, que ativa 
as funções efetoras das células mielomonocíticas. O 
depósito de imunocomplexos nos rins, nas 
articulações e na pele está na base de várias das 
manifestações clínicas principais do LES. 
2. Os autoanticorpos ligam-se a moléculas 
extracelulares nos órgãos-alvo e ativam funções 
efetoras inflamatórias nesse local, com 
consequente lesão tecidual. Exemplos desse 
fenômeno incluem a anemia hemolítica autoimune e a 
trombocitopenia mediada por anticorpos, bem como a 
doença cutânea fotossensível da síndrome do lúpus 
neonatal. 
 3. Os autoanticorpos induzem diretamente a 
morte celular, ligando-se a moléculas de superfície 
celular ou penetrando nas células vivas e 
exercendo efeitos funcionais. É importante observar 
que os antígenos intracelulares que impulsionam a 
resposta imune no LES podem ser derivados de células 
danificadas ou apoptóticas. Esse dano ou apoptose 
ocorre comumente no curso de vias efetoras imunes. 
Dessa forma, essas vias efetoras podem produzir 
antígenos adicionais, estimulando ainda mais o sistema 
imune e produzindo um número maior de antígenos. 
Essa autoamplificação constitui um aspecto 
fundamental da fase de propagação do lúpus. 
Recentemente, foi constatado que os interferons do 
tipo I desempenham um papel central nas vias de 
amplificação do LES, com evidências claras de 
aumento da atividade de interferon tipo I durante a 
doença ativa. Os interferons tipo I induzem a 
diferenciação dos monócitos em células dendríticas 
potentes apresentadoras de antígenos. Além disso, os 
interferons tipo I potencializam a sinalização por meio 
dos receptores Toll like (TLRs), aumentando, 
especificamente, a sinalização pró-inflamatória de 
antígenos do LES contendo ácidos nucleicos, por meio 
dos TLRs 3, 7 e 9. Além disso, os interferons tipo I 
sensibilizam as células-alvo à morte por meio de 
diversas vias efetoras inflamatórias, aumentando a 
carga de antígeno apresentada ao sistema imune. 
C. Crises 
Um dos aspectos característicos da resposta imune é o 
estabelecimento da memória imunológica, de modo 
que, quando o organismo é novamente exposto ao 
antígeno, o sistema imune responde mais rapidamente 
e de forma mais vigorosa a concentrações mais baixas 
 
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do que as que foram necessárias para desencadear a 
resposta primária. As crises no LES parecem refletir a 
memória imunológica, ocorrendo em resposta a uma 
nova exposição do sistema imune preparado ao 
antígeno. A apoptose ocorre não apenas durante o 
desenvolvimento celular e a homeostasia 
(particularmente das células hematopoiéticas e 
epiteliais), mas também em muitos estados mórbidos. 
Assim, vários estímulos (p. ex., exposição à luz 
ultravioleta, infecção viral, involução do epitélio do 
endométrio e da mama) podem, de modo concebível, 
provocar crises da doença. 
PATOGENIA 
ABBAS: O LES é uma doença complexa, na qual fatores 
genéticos e ambientais contribuem para a quebra de 
tolerância de linfócitos B e T autorreativos. Entre os 
fatores genéticos, a herança de determinados alelos HLA é 
um fator importante. A odds ratio (risco relativo) para 
indivíduos com HLA-DR2 ou HLA- DR3 é de 2 a 3 e, se 
ambos os haplótipos estiverem presentes, ela é de 
aproximadamente 5. As deficiências genéticas de 
proteínas da via clássica de ativação do complemento, 
especialmente C1q, C2 ou C4, são observadas em cerca 
de 5% dos pacientes com LES. As deficiências do 
complemento podem resultar na remoção defeituosa de 
imunocomplexos e de células apoptóticas e falha na 
tolerância de células B. Um polimorfismo no receptor de 
Fc inibidor, FcγRIIB, foi descrito em alguns pacientes; isso 
pode contribuir para o controle inadequado da ativação de 
células B ou para uma falha na atenuação das respostas 
inflamatórias em células do sistema imune inato. Muitos 
outros genes foram detectados por estudos de associação 
em todo o genoma e o papel de alguns destes, como o 
PTPN22. Também foram identificadas mutações em 
TREX1. Os fatores ambientais incluem a exposição à luz 
ultravioleta (UV). Postula-se que isso conduza à morte 
apoptótica de células e liberação de antígenos nucleares. 
Duas observações levaram a novas hipóteses sobre a 
patogenia do LES. Em primeiro lugar, os estudos em 
pacientes revelaram que as células sanguíneas exibem 
uma assinatura molecular marcante (padrão de expressão 
de genes) que indica exposição ao IFN-α, um interferon de 
tipo I que é produzido principalmente por células dendríticas 
plasmocitoides. Alguns estudos mostraram que as células 
dendríticas plasmocitoides de pacientes com LES também 
produzem anormalmente grandes quantidades de IFN-α. 
Em segundo lugar, estudos em modelos animais 
demonstraram que os receptores do tipo Toll (TLRs) que 
reconhecem DNA e RNA, notadamente o TLR9, que 
reconhece DNA, e o TLR7, que reconhece RNA -TLR7, 
desempenham um papel na ativação de células B 
específicas para os autoantígenosnucleares. Com base 
nesses estudos, foi proposto um modelo para a patogenia 
de LES. 
De acordo com este modelo, a radiação UV e outros 
insultos ambientais induzem apoptose de células. A 
remoção inadequada dos núcleos dessas células, em parte 
por causa de defeitos nos mecanismos de eliminação, 
como proteínas do complemento e nucleasescomo TREX1, 
resulta em grande liberação de antígenos nucleares. 
Polimorfismos em diversos genes de suscetibilidade 
para o lúpus levam à habilidade defeituosa para manter 
a autotolerância em linfócitos B e T, motivo pelo qual 
os linfócitos autorreativos permanecem funcionais. A 
falha na tolerância de células B pode ocorrer em virtude de 
defeitos na edição do receptor ou na deleção de células B 
imaturas na medula óssea ou na tolerância periférica. As 
células B autorreativas que não se tornam tolerantes são 
estimuladas por antígenos próprios nucleares e ocorre 
produção de anticorpos contra esses antígenos. Os 
complexos de antígenos e anticorpos ligam-se a receptores 
de Fc em células dendríticas e ao receptor de antígeno de 
células B e podem ser internalizados em endossomos. Os 
componentes de ácidos nucleicos ligam-se a TLRs 
endossomais e estimulam as células B a produzirem 
autoanticorpos e as células dendríticas, particularmente as 
plasmocitoides, a produzirem IFN-α, que aumenta ainda 
mais a resposta imune e pode provocar mais apoptose. O 
resultado final é um ciclo de liberação de antígenos e 
ativação do sistema imune que leva à produção de 
autoanticorpos de alta afinidade. 
 
 
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DIAGNÓSTICO 
SANAR: Para o diagnóstico de LES (lúpus eritematoso 
sistêmico) costuma-se utilizar a orientação do Colégio 
Americano de Reumatologia (CAR), no qual é necessário 
que 4 dos 11 critérios* estabelecidos, estejam 
presentes para definir a doença. Estando presente ou 
havendo suspeita de dois dos 11 critérios, já é 
recomendada a solicitação da pesquisa de anticorpos 
antinucleares (FAN-HEp-2). O exame FAN é positivo em 
98% dos casos, sendo assim ressalta-se sua alta 
sensibilidade, mas não sua especificidade. Outros testes 
laboratoriais como os anticorpos anti-Sm e anti-DNA são 
muito específicos, mas ocorrem de 30-40% das 
pessoas com LES. Da mesma forma, os anticorpos 
antiproteína P ribossômica, presentes em apenas 10% 
dos casos de LES, podem, em alguns casos, ser os únicos 
marcadores de doença e também auxiliam no 
acompanhamento de pacientes com quadros graves de 
distúrbios psiquiátricos associados a essa doença. Outros 
exames consistem na avaliação hematológica, tendo 
como parâmetros as seguintes alterações: 
1. anemia hemolítica com reticulocitose; 
2. leucopenia de menos de 4.000/mm³ em duas ou 
mais ocasiões; 
3. linfopenia de menos de 1.500/mm³ em duas ou 
mais ocasiões; 
4. trombocitopenia de menos de 100.000/mm³ na 
ausência de uso de fármacos causadores. 
As provas inflamatórias de fase aguda, como a velocidade 
de hemossedimentação (VHS) e a proteína C reativa 
(PCR), são úteis para o diagnóstico. A VHS geralmente 
está aumentada na atividade da doença, refletindo a fase 
aguda dos processos inflamatórios, porém pode persistir 
elevada mesmo após o controle da doença, não se 
correlacionando com sua atividade inflamatória. Entretanto, 
a PCR é geralmente baixa no LES e aumenta nos 
processos infecciosos, auxiliando por vezes no diagnóstico 
diferencial dessas duas condições. 
Critérios para diagnóstico do lúpus eritrematoso 
sistêmico (LES) 
1. Eritema malar: eritema fixo, plano ou elevado nas 
eminências malares, tendendo a poupar a região 
nasolabial. 
2. Lesão discoide: lesão eritematosa, infiltrada, com 
escamas queratóticas aderidas e tampões foliculares, que 
evolui com cicatriz atrófica e discromia. 
3. Fotossensibilidade: eritema cutâneo resultante de 
reação incomum ao sol, por história do paciente ou 
observação do médico. 
4. Úlcera oral: ulceração oral ou nasofaríngea, geralmente 
não dolorosa, observada pelo médico. 
5. Artrite: artrite não erosiva envolvendo 2 ou mais 
articulações periféricas, caracterizada por dor à palpação, 
edema ou derrame. 
6. Serosite: 
a) pleurite – história convincente de dor pleurítica ou atrito 
auscultado pelo médico ou evidência de derrame pleural; 
ou 
b) pericardite – documentada por eletrocardiografia ou 
atrito ou evidência de derrame pericárdico. 
7. Alteração renal: 
a) proteinúria persistente de mais de 0,5 g/dia ou acima de 
3+ (+++) se não quantificada; ou 
b) cilindros celulares – podem ser hemáticos, granulares, 
tubulares ou mistos. 
8. Alteração neurológica: 
a) convulsão – na ausência de fármacos implicados ou 
alterações metabólicas conhecidas (por exemplo, uremia, 
cetoacidose, distúrbios hidroeletrolíticos); ou 
b) psicose – na ausência de fármacos implicados ou 
alterações metabólicas conhecidas (por exemplo, uremia, 
cetoacidose, distúrbios hidroeletrolíticos). 
9. Alterações hematológicas: 
a) anemia hemolítica com reticulocitose; ou 
b) leucopenia de menos de 4.000/mm3 em duas ou mais 
ocasiões; ou 
c) linfopenia de menos de 1.500/mm3 em duas ou mais 
ocasiões; ou 
d) trombocitopenia de menos de 100.000/mm3 na 
ausência de uso de fármacos causadores. 
10. Alterações imunológicas: 
a) presença de anti-DNA nativo; ou 
b) presença de anti-Sm; ou 
c) achados positivos de anticorpos antifosfolipídios 
baseados em concentração sérica anormal de 
anticardiolipina IgG ou IgM, em teste positivo para 
 
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anticoagulante lúpico, usando teste-padrão ou em VDRL 
falso-positivo, por pelo menos 6 meses e confirmado por 
FTA-Abs negativo. 
11. Anticorpo antinuclear (FAN): título anormal de FAN 
por imunofluorescência ou método equivalente em qualquer 
momento, na ausência de fármacos sabidamente 
associados ao lúpus induzido por fármacos. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 
Fisiopatologia (LANGE): O LES é uma doença autoimune 
multissistêmica que acomete predominantemente 
mulheres durante a idade fértil (a idade média por 
ocasião do diagnóstico é de 30 anos). Clinicamente, 
caracteriza-se por periodicidade, e as numerosas 
exacerbações que são observadas no decorrer dos anos 
são denominadas crises. Os sintomas são altamente 
variáveis, mas tendem a ser estereotipados em 
determinado indivíduo (i.e., as manifestações clínicas 
consideráveis frequentemente permanecem constantes 
com o decorrer dos anos). A produção de autoanticorpos 
específicos constitui uma característica universal. Com 
frequência, vários sistemas de órgãos são acometidos. 
Entre eles, destaca-se a pele, em que é comum a 
ocorrência de fotossensibilidade e de uma variedade de 
erupções cutâneas específicas do LES (incluindo um 
exantema na região malar, alterações pigmentares 
discoides na orelha externa e eritema no dorso dos dedos 
das mãos). À semelhança dos indivíduos que apresentam 
outras doenças mediadas por imunocomplexos, os 
pacientes com LES podem exibir uma poliartrite simétrica 
não erosiva. A doença renal, que assume a forma de um 
espectro de glomerulonefritides, constitui uma importante 
causa frequente de morbidade e mortalidade. Os pacientes 
podem manifestar uma variedade de distúrbios 
hematológicos (incluindo anemia hemolítica, 
trombocitopenia e leucopenia), inflamação das superfícies 
serosas (incluindo dor torácica por pleurite e pericardite, e 
peritonite), bem como várias síndromes neurológicas (p. 
ex., convulsões, síndrome cerebral orgânica). Uma 
síndrome intrigante de LES neonatal ocorre em recém-
nascidos de mães que apresentam anticorpos dirigidos 
contra as proteínas Ro, La ou Ul-RNP. Nessa condição, a 
transferência passiva de autoanticorpos maternos por meio 
da placenta resulta em bloqueio cardíaco congênito e 
fotossensibilidade no recém-nascido, em consequência da 
destruição dos tecidos em desenvolvimento pelos 
anticorpos, como os sistemas de condução cardíaca e as 
células da pele, que expressam transitoriamente esses 
antígenos. 
TRATAMENTO 
Referência: TRATAMENTO FARMACOLÓGICO NO LÚPUS 
ERITEMATOSO SISTÊMICO - Revista UNILUS Ensino e 
Pesquisa v. 14, n. 35, abr./jun. 2017 ISSN 2318-2083 (eletrônico) 
O tratamento farmacológico deve ser individualizado,dando 
atenção aos órgãos ou sistemas que estão sendo 
comprometidos e sua gravidade. Se o tratamento 
apresentar resultados ineficazes deve se incluir outras 
medicações a fim de aumentar a eficácia do tratamento. Um 
dos medicamentos mais utilizados em pacientes com 
LES são os antimaláricos, que podem reduzir a 
atividade da doença e o controle da serosite e miosite 
(Borba et al., 2008). Este fármaco evita o uso de corticóides 
e auxilia no controle da dislipidemia e hipercoagulabilidade 
(Rossoni et al., 2011). A avaliação oftalmológica regular 
com exame de fundo de olho evita a retinopatia. Os efeitos 
adversos decorrentes do seu uso incluem náuseas, 
cefaléia e tontura (Assis & Baaklini, 2009). O micofenolato 
de mofetila é um inibidor reversível da inosina monofosfato 
desidrogenase, enzima envolvida no controle da síntese de 
novo das purinas. O micofenolato de mofetila apresenta 
superioridade em relação à ciclofosfamida no controle da 
atividade da doença, com resultado significativo no 
tratamento da nefrite proliferativa. Sua dose varia entre 3 e 
5 mg/kg/dia (Ribeiro et al., 2008). Os anti-inflamatórios 
não hormonais ou não esteroidais (AINHs) constituem 
um grupo heterogêneo de compostos de um ou mais anéis 
aromáticos ligados a um grupamento ácido funcional. São 
ácidos orgânicos fracos que atuam principalmente nos 
tecidos inflamados e ligam-se à albumina plasmática. 
 
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Sua absorção é rápida e completa e não atravessam 
imediatamente a barreira hematoencefálica (Brenol et al., 
2000). Todos os AINHs são convertidos em metabólitos 
inativos pelo fígado e são excretados pela urina. Os 
salicilatos têm a meia-vida ampliada com o aumento da 
concentração plasmática do fármaco, pela capacidade do 
fígado de biotransformá-los quando utilizados em altas 
doses (Sacchetti & Ferriani, 2013). Os AINHs mais 
lipossolúveis como cetoprofeno, naproxeno e ibuprofeno 
atravessam a barreira hematoencefália e penetram no 
sistema nervoso central (SNC), estando associados com 
leves alterações no humor e função cognitiva (Brenol et al., 
2000). Os AINHs inibem as isoformas da enzima 
cicloxigenase (cox), levando à redução da síntese das 
prostaglandinas, prostaciclinas e tromboxane A2. Existem 
duas isoformas de cox; a cox-1, constitutiva, presente em 
quase todos os tecidos e a cox-2 ou indutiva, presente 
principalmente nos locais de inflamação (Serhan & Oliw, 
2001). A cox-1 é essencial para a manutenção do estado 
fisiológico normal, incluindo a proteção da mucosa 
gastrintestinal, controle do fluxo sanguíneo renal e funções 
dos sistemas nervoso central, pulmonar, cardiovascular e 
coagulação; enquanto que a cox-2 está associada a dor, 
edema e febre (Sacchetti & Ferriani, 2013). O uso crônico 
deve ser evitado com base nos seus efeitos adversos 
gastrointestinais, renais e cardíacos (Serhan & Oliw, 2001). 
Os AINHs são efetivos no controle de manifestações 
articulares leves e serosites. Foram desenvolvidos AINHs 
que inibem preferencialmente a cox-2, mantendo um 
bloqueio parcial da cox-1. O meloxicam e a nimesulida são 
inibidores seletivos da cox-2 de primeira geração e o 
celecoxibe, etoricoxibe, valdecoxibe, parecoxibe e 
lumiracoxibe são inibidores de segunda geração mais 
específicos da cox-2 (MacDonald et al., 2016). A 
talidomida é indicada em casos de lesões cutâneas não 
responsivas ao tratamento usual e lesões hipertróficas 
verrucosas. Devido ao potencial teratogênico seu uso 
deve ser criterioso. As doses podem variar entre 100 a 200 
mg/dia (Sato et al., 2006). A talidomida inibe a produção do 
fator de necrose tumoral (TNF-alfa), um potente estimulador 
da inflamação. Essa inibição é seletiva, pelo aumento da 
degradação do RNA mensageiro sem afetar outras 
atividades imunomoduladoras (Silveira et al., 2001). Os 
corticosteróides, ou anti-inflamatórios hormonais ou 
esteroidais são hormônios esteróides produzidos no 
córtex adrenal a partir do colesterol e se dividem em 
glicocorticóides (cortisol), mineralocorticóides 
(aldosterona) e 17-cetosteróides (androgênios). A 
hidrocortisona (cortisol) é produzida na zona fasciculada 
do córtex adrenal, em quantidades próximas a 10 mg/dia, 
sendo metabolizada no fígado (Dejean & Richard, 2013). 
Diferentes modificações na molécula do cortisol dão 
origem aos demais corticosteróides, naturais e 
sintéticos, gerando um fármaco com maior potência 
antiinflamatória e menores efeitos colaterais (Barnes, 
2010). Por serem lipofílicos os corticosteróides cruzam a 
membrana celular e penetram no citoplasma se ligando a 
receptores específicos e depois alcançam o núcleo. 
Interagem com o DNA e regulam a ativação e supressão de 
diferentes genes como os responsáveis pela síntese de 
citocinas, enzimas indutíveis durante o processo 
inflamatório como a cox-2 e moléculas de adesão celular 
(Errante et al., 2014). As diferenças mais importantes entre 
os diversos corticosteróides disponíveis são com relação a 
duração da ação; potência glicocorticóide relativa e 
potência mineralocorticóide relativa. Em relação à 
duração de ação, são classificados como de curta, média 
ou longa ação, de acordo com o tempo de supressão do 
ACTH após uma única dose equivalente a 50 mg de 
prednisona (Borba et al., 2008). A potência relativa dos 
corticosteróides depende da sua afinidade pelo receptor 
plasmático, entretanto, a medida dessa potência se baseia 
não apenas na potência biológica intrínsica, mas também 
na duração da ação (Errante et al., 2014). 
 
Embora a corticoterapia tenha diversas indicações e 
frequentemente seja mantido em dose baixa para controle 
da doença, os corticóides são indicados pelo menor tempo 
e na menor dose efetiva possíveis, pois a maior parte das 
complicações é dose e tempo-dependente. Doses altas 
devem ser justificadas por acometimentos graves com risco 
de sequela ou de vida (Kirou & Boumpas, 2002). A 
prednisona é o corticosteróide mais utilizado; dose anti-
inflamatória abaixo de 0,5 mg/kg/dia pode ser usada em 
casos de artrite, lesões cutâneas, serosite e manifestações 
hematológicas. Doses mais altas, de 0,75 a 1,0 mg/kg/dia 
podem ser úteis em caso de maior gravidade como 
leucopenia ou trombocitopenia. A pulsoterapia com 
metilprednisolona tem indicação na nefrite, encefalite, 
mielite transversa e outras manifestações graves (Bezerra 
 
Gabriela Bordignon – T5 
 TUTORIA 01 – (LES) - BBPM V 
et al., 2004). A dapsona é um fármaco com indicação para 
lesões bolhosas, mas nunca como único fármaco, na dose 
de 100 mg/dia (Paniker & Levine, 2001). Os corticóides 
tópicos podem ser efetivos em grande parte das lesões 
cutâneas, porém não devem ser aplicados na face, 
especialmente os do tipo fluorado, por causar atrofia 
cutânea (Ribeiro et al., 2008). A infiltração intra-articular 
com hexocetonida de triancinolona é uma alternativa 
bastante eficaz no tratamento de mono ou oligoartrites 
persistentes, devendo ser realizado o diagnóstico 
diferencial de artrite infecciosa e osteonecrose asséptica 
(Borba et al., 2008). 
Imunossupressores: Pacientes com LES podem 
apresentar melhora com o tratamento imunossupressor, em 
especial nas manifestações mais graves do LES como 
nefrite ou encefalite (Hauova et al., 2001; Houssiau et al., 
2002; West, 2007). O metotrexato inibe a síntese de DNA 
e RNA, sendo utilizado em manifestações articulares mais 
intensas e refratárias, e pode ser uma alternativa na 
persistência de lesões cutâneas. Comumente é associada 
a anti-maláricos e corticosteróides, em dose que varia de 
7,5 a 15,0 mg/semana (Klumba et al., 2015). A 
ciclofosfamida é utilizada para manifestações de alta 
gravidade como vasculite do sistema nervoso, nefrite e 
hemorragia alveolar, frequentemente associada a dose 
imunossupressora de corticosteróides, ambos na forma de 
pulsoterapia. É o fármaco de escolha parao tratamento de 
nefrite proliferativa. Seu custo também é elevado e 
limitante pelo risco de infecções oportunistas (Opastirakul & 
Chartapisak, 2005). Seus efeitos colaterais incluem 
insuficiência gonadal e aumento do risco de infecções. A 
cistite hemorrágica é mais comum com uso oral ou em 
pacientes com volume de diurese muito reduzido ou bexiga 
neurogênica, levando ao maior tempo de contato de seu 
metabólito com a parede vesical. Nesta situação, pode ser 
usado um fármaco uroprotetor (Austin et al., 2009). A 
azatioprina é um análogo das purinas que age na 
supressão da síntese de DNA por metabólitos da 6-
mercaptopurina, sendo utilizado muitas vezes como 
poupador de corticóides. Possui indicação nas 
manifestações hematológicas e renais na dose de 2 
mg/kg/dia (Szymanik-Grzelak et al., 2016). As reações 
adversas associadas ao uso da azatioprina incluem 
intolerância gastrintestinal, toxicidade da medula óssea, 
aumento da suscetibilidade a infecções, hepatite aguda e 
pancreatite (Klumba et al., 2015). 
Imunoglobulinas para uso intravenoso: As 
imunoglobulinas para uso intravenoso são indicadas na 
trombocitopenia e nefropatia grave, muitas vezes 
refratária à corticoterapia, com risco de vida ou com 
manifestações clínicas de envolvimento do SNC. São 
utilizados na dose de 400 mg/kg/dia, podendo estar 
associada à infusão de plaquetas (Young et al., 2008; Díaz-
Lagares et al., 2012). 
Retinóides: Os retinóides sintéticos isotretinoína e 
acitretina são fármacos de segunda linha para o 
tratamento sistêmico do lúpus eritematoso cutâneo (LEC) e 
quando ocorre falha no uso de antimaláricos (Klumba et al., 
2015). Os retinóides têm sido empregados com sucesso em 
casos de LEC subagudo e crônico, em doses que variam 
de 0,5 a 1,0 mg/kg/dia. O uso a longo prazo de retinóides 
é frequentemente limitado pelos efeitos colaterais, que 
requerem monitorização e incluem hepatite 
medicamentosa, hipertrigliceridemia, secura cutânea e de 
mucosas, alterações ósseas consistentes com hiperostose 
esquelética idiopática difusa e teratogenicidade, sendo 
obrigatório o uso de métodos contraceptivos (Rovin & 
Parikh, 2014). É aconselhável o uso de protetores solares, 
já que os retinóides podem agravar a fotossensibilidade. 
São indicados para lesões cutâneas verrucosas e 
hipetróficas e exige um uso cuidadoso devido ao seu 
potencial tóxico; pode ser utilizado na dose de 0,5 a 1,0 
mg/kg/dia (Klumba et al., 2015). 
Andrógenos: O danazol é um supressor da hipófise 
anterior que inibe a liberação de gonadotrofinas 
hipofisárias. É um antagonista estrogênico com fraca 
atividade androgênica, antigonadotrófica e antiestrogênica. 
Inibe o ciclo pré-ovulatório inibindo a liberação de FSH e LH 
e reduz a produção de estrogênios ovarianos. 
Indiretamente inibe a esteroidogênese ovariana. É indicado 
na trombocitopenia refratária crônica na dose de 400 a 800 
mg/dia (Letchumanan & Thumboo, 2011). 
Antimicobacteriano: A clofazimina é um fármaco 
alternativo para pacientes que não podem fazer uso de 
antimaláricos, porém tem menor eficácia. Inibe o 
crescimento micobacteriano pois se liga preferencialmente 
ao DNA da micobactéria. Também possui ação anti-
inflamatória. É utilizado em dose de 100 mg/dia (Bezerra et 
al., 2005). 
Anticorpos monoclonais: O rituximabe é um anticorpo 
monoclonal quimérico anti-CD20 capaz de depletar 
seletivamente os linfócitos B, através de atividade do 
complemento, citotoxicidade e apoptose sem afetar 
plasmócitos existentes ou células-tronco. Tem sido utilizado 
para o controle de manifestações autoimunes renais 
refratárias, para aqueles com efeitos adversos aos 
tratamentos convencionais ou para manifestações 
 
Gabriela Bordignon – T5 
 TUTORIA 01 – (LES) - BBPM V 
persistentes em órgãos nobres como o SNC (Machado 
et al., 2014). O eculizumab é um anticorpo monoclonal 
recombinante IgG2/IgG4 totalmente humanizado que se 
liga ao componente C5 do Sistema Complemento, inibindo 
a conversào de C5 em C5a e C5b, impedindo a formação 
do complexo de ataque a membrana (C5b-C9) e o 
fragmento quimiotático C5a. Utilizado na nefrite lúpica, 
previne a lesão de células glomerulares e atenua a 
inflamação renal pela diminuição do recrutamento de 
leucócitos (Barilla-Labarca, 2013). O toculizumab e o 
sirukumab são anticorpos monoclonais humanizados que 
bloqueiam a ligação de IL-6 ao seu receptor, sendo 
utilizados em casos de nefrite lúpica (Illei et al., 2010). O 
rontalizumab e o sifalimumab são anticorpos monoclonais 
humanizados contra o IFN-α, capazes de controlar a 
resposta inflamatória renal (Morimoto et al., 2011; Kirou 
et al., 2013). O abatacept é uma proteína de fusão entre o 
CTLA-4 e a cadeia pesada de IgG, capaz de bloquear a 
interação CTLA-4 com B7.1/B7.2 e inibir a co-estimulação 
dos linfócitos T, sendo utilizado em estudo clínico de 
nefrite lúpica em combinação com ciclofosfamida (Rovin, 
2013). O fresolimumab é anticorpo monoclonal IgG4 
humanizado que neutraliza a todas as três isoformas do 
fator transformador de crescimento beta (TGF-β), sendo 
utilizado em ensaios clínicos no controle da 
glomerulosclerose segmental focal, com declínio da 
proteinúria em pacientes com nefrite lúpica e declínio da 
função renal (Trachtman et al., 2011). 
Anticoagulantes: A heparina tem sido utilizada na fase 
aguda do tratamento de eventos trombóticos decorrentes 
da síndrome antifosfolípide e é seguida pelo uso de 
anticoagulantes (Bezerra et al., 2005). O tempo de duração 
é indefinido, exceto para o uso durante a gestação, em que 
é possível manter heparina por todo o período ou 
intercalada por anticoagulante oral entre a 16ª e a 36ª 
semana de gestação (Klumba et al., 2015). 
ABBAS: 
Novas Terapias para o Lúpus Eritematoso Sistêmico: 
 Os recentes avanços em nossa compreensão de LES têm 
feito surgir novas abordagens terapêuticas. Há ensaios 
clínicos em andamento com objetivo de testar a eficácia de 
anticorpos anti-IFN-α na doença e de tentar inibir os 
sinais de TLR. Tem havido grande interesse na depleção 
de células B por meio da utilização de um anticorpo 
contra a proteína de superfície de células B, CD20. Um 
anticorpo que bloqueia o fator de crescimento de células B 
(BAFF) foi recentemente aprovado para o tratamento de 
LES. Os ensaios clínicos de depleção de célula B 
utilizando anticorpos anti-CD20 ou anti-BAFF têm 
apresentado sucesso limitado. Ainda que a ideia de 
depleção de células B não tenha sido abandonada, são 
necessárias novas abordagens terapêuticas. 
Referência: PRÁTICAS INTEGRATIVAS E 
COMPLEMENTARES NO TRATAMENTO DE LÚPUS 
ERITEMATOSO SISTÊMICO - JNT-FACIT BUSINESS AND 
TECHNOLOGY JOURNAL - ISSN: 2526-4281 QUALIS B1 
https://www.google.com/url?sa=i&url=htt 
Trabalhos indicam a necessidade de uma equipe 
multidisciplinar para acompanhamento do paciente 
durante a intervenção medicamentosa. Os principais pontos 
a serem observados foram a necessidade de 
acompanhamento psicológico, fisioterapêutico e 
nutricional, fatores que contribuem significativamente 
com a qualidade de vida dos pacientes com LES.