DIABETES E COVID SINDEMIA

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DIABETES E COVID-19:
UMA “SINDEMIA”
Dra Fernanda Gomes de Melo 
SARS-COV-2 + DCNT + DISPARIDADE SOCIOECONÔMICA 
=
SINDEMIA
Diabetes: Definição
Diabetes mellitus: conjunto heterogêneo de alterações metabólicas que tem como característica comum a hiperglicemia resultante de defeitos na secreção e, ou também, na ação da insulina
Secreção / ação insulina
glicemia
PREVALÊNCIA DE DIABETES MELLITUS, IDF 2019
Atlas IDF com dados brasileiros compilados em português - https://www.diabetes.org.br/profissionais/images/2018/poster-atlas-idf-2017.pdf
International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 9th edn. Brussels, Belgium: 2019. Available at: http://www.diabetesatlas.org
Número de pessoas (20-79 anos) com diabetes no mundo e regiões da IDF
América do Sul e Central 
Aumento
55%
Sudeste da Asia
 Aumento
74%
Oriente Médio e Norte da África 
Aumento
96%
África
Aumento
143%
Pacífico
Aumento
31%
Brasil, IDF 2019
16,8 milhões de pessoas 
América do Norte e Caribe
Aumento
33%
63 milhões
2045
56 milhões
230
48 milhões
2019
Europa
Aumento
15%
68 milhões
2045
66 milhões
2030
59 milhões
2019
108 milhões
2045
76 milhões
2030
55 milhões
2019
153 milhões
2045
115 milhões
2030
88 milhões
2019
47 milhões
2045
29 milhões
2030
19 milhões
2019
212 milhões
2045
197 milhões
2030
163 milhões
2019
49 milhões
2045
40 milhões
2030
32 milhões
2019
International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 9th edn. Brussels, Belgium: 2019. Available at: http://www.diabetesatlas.org
Atlas IDF com dados brasileiros compilados em português - https://www.diabetes.org.br/profissionais/images/2018/poster-atlas-idf-2017.pdf
PREVALÊNCIA DE DIABETES MELLITUS TIPO 1, IDF 2019
Os cinco países com maior número de crianças e adolescentes (0-14 anos) com DM1
Índia
EUA
Brasil
China
Rússia
94.200
51.500
28.700
21.600
95.600
PREVALÊNCIA DE HIPERGLICEMIA NA GESTAÇÃO, IDF 2019
>30% nas mulheres 
de 
>35 anos
45 – 49 anos
Nas mulheres de 
20 a 24 
anos
20 - 24 
anos
Diabetes diadnosticado primeiramente na gestacao
Diabetes diagnosticado primeiramente na gestação
Diabetes 
Mellitus 
Gestacional
83,6%
De acordo com a causa de hiperglicemia
De acordo com a idade
International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 9th edn. Brussels, Belgium: 2019. 
América do 
Sul e Central
14%
Prevalência de hiperglicemia
na gestação 
Global
14%
8,5%
10%
37%
Diabetes Mellitus
Cerca de 10% da população adulta é DM. 
90% dos casos é DM2
Grande prevalência e das suas complicações crônicas
Maior causa de cegueira entre os 20 e os 74 anos. (retinopatia, mas também glaucoma, catarata)
Maior causa de IRC dialítica
Maior causa de amputação não-traumática
(Brazilian Study on Diabetes Costs – ESCUDI):
58,9% pelo menos uma complicação: Macrovasculares: 95,6%. Doença vascular periférica 92,1%
ocorrência auto-referida de doença arterial coronariana foi de 70,4% e de doença cerebrovascular de 7,6%. 
Atinge proporções epidêmicas, com estimativa de 415 milhoes de portadores de DM mundialmente.
Se as tendências atuais persistirem, o número de pessoas com diabetes foi projetado para ser superior a 642 milhoes em 2040. *Cerca de 75% dos casos são de países em desenvolvimento, nos quais deverá ocorrer o maior aumento dos casos de diabetes nas próximas décadas.
Do Que As Pessoas Mais Morrem No Brasil?
Mortes por 100 mil habitantes, ambos os sexos 
1. Doenças cardiovasculares
1. Doenças cardiovasculares
2. Neoplasias
2. Neoplasias
3. Afecções maternas e neonatais
3. Diabetes e doenças do rim
4. Infecções respiratórias e tuberculose
4. Infecções respiratórias e tuberculose
5. Autolesão e violência
5. Transtornos neurológicos
6. Acidente transporte
6. Autolesão e violência
7. Enterite infecciosa
7. Respiratórias crônicas
8. Respiratórias crônicas
9. Acidente automobilístico 
13. Transtornos neurológicos
17. Enterite infecciosa
11. Diabetes e doenças do rim
12. Afecções maternas e neonatais
 
1990
2017
Rank
 
Doenças crônicas não transmissíveis 
Causas externas
Doenças transmissíveis, maternas, neonatais e nutricionais
Global Burden of Disease – http://www.healthdata.org/gbd; 
https://vizhub.healthdata.org/gbd-compare/Burden of disease in Brazil, 1990–2016: a systematic subnational analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. GBD 2016 Brazil Collaborators. 2018. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(18)31221-2
Tendências De Mortalidade Por Doenças Crônicas Não Transmissíveis No Brasil (DCNT)
		1992	2010
	DCV	156	171
	Câncer	59,2	92,4
	Diabetes	12,8	28,8
Taxa de mortalidade específica por 100 mil habitantes
Malta DC, Moura L, Prado RR, et al. Mortalidade por doenças crônicas não transmissíveis no Brasil e suas regiões, 2000 a 2011. Epidemiol. Serv. Saúde 2014; 23(4):599-608.
Fonte: Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM)
Apesar das taxas ajustadas por idade mostrarem tendência à redução de mortalidade por DCNT no Brasil, importante ressaltar que as taxas de mortalidade específica por doença aterosclerótica cardiovascular (DACV), câncer e diabetes apresentam aumento relevante de 1992 a 2010
5.750 pacientes atendidos no SUS*
Tempo médio de duração do DM2 = 11,8 anos
26% com HbA1c <7% 
48,5% com HbA1c <8% 
*SUS Sistema Único de Saúde
Controle Glicêmico No Brasil e América Latina
Estudo transversal nacional 
Estudo multicêntrico transversal 
na América Latina 
 México,
Costa Rica, Guatemala,
Argentina, Brasil, 
Chile,
Equador,
Peru e Venezuela
 Viana LV, Leitao CB, Kramer CK, et al. Poor glycaemic control in Brazilian patients with type 2 diabetes attending the public healthcare system: a cross-sectional study. BMJ Open. 2013;3(9):e003336.
Lopez Stewart G, Tambascia M, Rosas Guzman J, et al. Control of type 2 diabetes mellitus among general practitioners in private practice in nine countries of Latin America. Rev Panam Salud Publica. 2007;22(1):12-20.
Pacientes atendidos no sistema privado de saúde 
878 pacientes no Brasil 
40% com HbA1c <7% 
Diabetes mellitus Tipo 2 (DM2)
Controle Glicêmico No Brasil
28 centros terciários e secundários da Saúde Públia de 20 cidades brasileiras
 Adultos
1.774 pacientes (30,3±9,7 anos)
77,7% com diagnóstico há mais de 10 anos
HbA1c média = 9,1%
11,6% com HbA1c <7,0% 
Crianças e adolescents
1.692 pacientes
Duração média do DM = 5±3,7 anos
HbA1c média = 9,4%
23,2% com HbA1c na meta:
< 7,5% de 13 – 19 anos
< 8,0 % de 6 –12 anos
> 7,5 % < 8,5 % para < 6 anos 
Gomes MB, Matheus ASM, Calliari LE et al. BrazDiabGroup. Economic Status and Clinical Care in Young Type 1 Diabetes Patients: A Nationwide Multicenter Study in Brazil. Acta Diabetol  2013;50(5):743-52
Gomes MB, Coral M, Cobas RA et al. Prevalence of adults with type 1 diabetes who meet the goals of care in daily clinical practice: A nationwide multicenter study in Brazil Diab Res and Clin Pract 2012;97:63-70
Diabetes mellitus Tipo 1 (DM1) 
Dimensão do controle glicêmico no Brasil
Tratamento
Programação de Tratamento:
Mudança de hábitos Medicação
Nutrição medicação oral
Atividade física insulina 
Gerenciamento do estresse
Autocuidado
Metas para impedir complicações agudas e crônicas e melhorar a qualidade de vida
...E na COVID-19 ? 
Hiperglicemia
Comprometimento da função imune
Diminuição da atividade fibrinolítica e aumento da agregação plaquetária
Aumento da permeabilidade capilar 
Aumento dos processos oxidativos
Diminuição do poder e da velocidade de cicatrização
Diurese osmótica -> desequilíbrios hidroeletrolíticos 
Quadros de Infecção mais grave
Maior tempo de internação
Mais complicações e mortalidade
19
Yumi Imai1, Anca D. Dobrian2, Margaret A. Morris1,3, and Jerry L. Nadler,Islet inflammation: a unifying target for diabetes treatment? Trends in Endocrinology and Metabolism 2013:1-10 ;
Barbara Brooks-Worrell, Radhika Narla, and Jerry P. PalmerBiomarkers and immune-modulating therapies for Type 2 diabetes Trends in Immunology November 2012, Vol. 33, No. 11; James JohnsonUniversity of British Columbia Vancouver, BC, Canada 
Hipótese Fisiopatológica
 Inflamação/ Desregulação Imunológica
Aumento da Atividade 
Inflamatória Crônica no
DM1 e DM2
(Gatilhos diferentes)
DM1
DM2
Conclusão
“Nossa mensagem principal é que o controle glicêmico óimo durante a hospitalização tem sido associado com redução do risco de doença grave e morte nos pacientes com COVID-19… Hiperglicemia permanesce como um forte preditor prognóstico nos pacientes hospitalizados com COVID-19. Além disso, pacientes com COVID-19 que estiverem hiperglicêmicos comparados com normoglicêmicos apresentavam maior risco cumulativo de incidência de doença severa.” 
Isolamento social
Hábitos higiênicos e etiqueta respiratória
Prevenção das formas mais graves de COVID-19
Melhorar o controle glicêmico
Priorizar o atendimento de pacientes com “DM de alto risco” na unidade de saúde mais próxima à residência
Presencial ou remotamente
Garantir adesão à terapia e a evolução terapêutica necessária
Suporte para o seguimento em dias de doença (COVID-19, CAD, CHH...)
Prevenção da contaminação pelo SARS-CoV-2
DM & COVID-19:
PREVENÇÃO
DM de alto risco pode ser definido pela presença de 1 dos critérios abaixo, independentemente da idade cronológica:
Glicemia de jejum > 250 mg/dL (laboratorial, ou realizada em domicílio, ou unidade de saúde);
Hemoglobina glicada do último exame laboratorial > 9,0% ;
Hipoglicemias graves e noturnas nos últimos 15 dias (> 1 episódio/semana);
Gestantes com DM1 ou com outros tipos de diabetes (DM2 ou DG) em insulinoterapia;
Estes pacientes devem ser avaliados de forma presencial ou à distância na Unidade mais próxima;
Presença de CAD ou CHH.
Pacientes com DM a serem encaminhados às RAS
Atendimento presencial ou à distância
AAE ou APS
AAE: a avaliação presencial poderá ser feita por intermédio de filho do paciente ou responsável, munido da prescrição e dos resultados do controle glicêmico (exames laboratoriais, registro das glicemias capilares e glicosímetro).
UBS: o familiar do paciente ou responsável poderá ser atendido na UBS. Visita do agente comunitário de saúde à residência do paciente, para realizar a avaliação clínica/laboratorial (adesão ao tratamento, monitorização da glicemia e exames laboratoriais). Estes dados serão discutidos com o médico da Família e, se necessário, com os endocrinologistas do ambulatório especializado.
À distância: por telefone, WhatsApp e aplicativos de telemedicina de uso gratuito, como os disponibilizados com os glicosímetros e sensores de glicose, e o Glic (gliconline.net). Estas são ferramentas que permitem o compartilhamento de dados do controle glicêmico e ajustes terapêuticos à distância, facilitando o acesso neste cenário.
Regras para Dias de Doença com DM1
(www.diabetes.org.br)
Gerenciamento do DM1 em dias de doença
Não interromper o tratamento;
Ingerir líquido extra e sem calorias (120 a 180 mL a cada meia hora; para evitar desidratação) e tente comer normalmente. Caso não seja possível ingerir alimentos, oferecer bebidas açucaradas;
A dose de insulina basal e bolus podem precisar de aumentos, bem como doses extras de bolus de correção;
Avaliar a glicemia a cada 4h (objetivo de 110 a 180 mg/dL) e se possível verificar a presença de cetose;
Na presença de vômitos (por mais de 2h) ou cetose (>3mmol/L) ir ao hospital.
1. International Diabetes Federation – Europe. How to manage diabetes during na illness? “Sick Day Rules”. https://diabetesvoice.org/en/news/covid-19-and-diabetes/ Acessado em 22/03/2020. 2. ISPAD 2018 e 2020 – Recomendations COVID-19 Children and Adolescents with Diabetes.
Regras para Dias de Doença com DM1
(www.diabetes.org.br)
A fórmula que utiliza a Dose Total Diária de Insulina (DTDI) ajuda a decidir a dose de correção da glicemia, com insulina bolus (insulina humana regular ou análoga de ação rápida).
Adicionar o número de unidades de insulina
(basal e bolus) que o paciente, geralmente, utiliza todos os dias. DTDI = 	unidades.
Calcular 10% = 	15% = 	20% = 	
da DTDI. Esta é a dose extra para correção ou bolus de correção.
Doses de correção da glicemia a serem
administradas de 4/4h, além das doses usuais (basal e bolus)
Regras para Dias de Doença com DM1
(www.diabetes.org.br)
1. International Diabetes Federation – Europe. How to manage diabetes during na illness? “Sick Day Rules”.
https://diabetesvoice.org/en/news/covid-19-and-diabetes/ Acessado em 22/03/2020. 2. ISPAD 2018 e 2020 – Recomendations COVID-19 Children and Adolescents with Diabetes.
Regras para Dias de Doença com DM1
(www.diabetes.org.br)
Na presença de sintomas de hiperglicemia, em pessoas com DM2 e em uso de ADOs:
Verificar a glicemia, pelo menos 2 vezes ao dia (objetivo glicêmico = 110 a 180 mg/dL)
Pode ser necessário interromper, temporariamente, o uso da metformina, o que é aconselhável em casos de infecções graves ou desidratação. Substituir a metformina por outro antidiabético oral ou insulina, dependendo do nível de glicemia
Glicemias > 180 mg/dL
Aumentar a dose de insulina e verificar a glicemia mais vezes
Glicemia > 270 mg/dL
Verificar a glicemia a cada 4 horas
Medir as cetonas na urina/sangue e se positiva, contactar profissional de saúde.
1. International Diabetes Federation – Europe. How to manage diabetes during na illness? “Sick Day Rules”. https://diabetesvoice.org/en/news/covid-19-and-diabetes/ Acessado em 22/03/2020..
DM + COVID-19:
1)DM não parece ter mais risco de se infectar, mas sim risco de infecção mais severa 
2) Controle glicêmico X desfecho dos casos de COVID-19 
CONCLUSÕES
Necessidade de diminuir o risco de infecção nos pacientes DM -> distanciamento social
Necessidade de manter manejo de DM:
Autocuidado e educação em diabetes 
Oferecimento de serviços de saúde (atendimento, telemedicina, insumos, duração de recitas)
Saúde mental
 
Citação
Autor
Uma abordagem sindêmica fornece uma orientação muito diferente para a medicina clínica e saúde pública, mostrando como uma abordagem integrada para entender e tratar doenças pode ser muito mais bem-sucedida do que simplesmente controlar doenças epidêmicas ou tratar pacientes individuais.
Nossas sociedades precisam de esperança. A crise econômica que se aproxima de nós não será resolvida com um medicamento ou uma vacina. Nada menos que um avivamento nacional é necessário. 
Abordar o COVID-19 como uma sindemia irá convidar a uma visão mais ampla, abrangendo educação, emprego, habitação, alimentação e meio ambiente. Ver a COVID-19 apenas como uma pandemia exclui esse prospecto mais amplo, mas necessário..
Muito obrigada!! 
fernandalgmelo@gmail.com
@fernandalgmelo
973675047
39
 
 
 
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