Alterações Pulpares e Periapicais

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Disciplina: Endodontia - AULA 10.08.2020 - ALTERAÇÕES PULPARES E PERIAPICAIS
São alterações que levam a polpa a sair de um estágio de normalidade, que uma vez alterada se ela não puder ser mais alterada, se o agente que está alterando ela não for removido ela pode entrar em um estágio de necrose. É toda alteração que leva a sua morte. Uma vez tendo um tecido dentro da dentina, dentro da polpa, a polpa uma vez necrosada ela vai ter se não removida, terá uma alteração no periápice. 
Componentes celulares da polpa: a polpa é um tecido conjuntivo especializado, onde tem uma célula especifica dentro da polpa (odontoblastos) que vão produzir dentina, fibroblastos e células de defesa, células mesenquimais indiferenciadas que pode se transformar dependendo do estimulo de outras células. Histiócitos, linfócitos, plasmócitos e mastócitos. Além da célula dentro da polpa, também tem fibras. Substancia fundamental/ fluido intercelular, fibras elásticas e colágenas. Tudo isso faz com que a polpa seja um tecido conjuntivo especializado. 
 
A polpa, quando era criança e irrompeu o incisivo da boca, o polpa tinha um componente celular mais especifico, mais velho a polpa possui uma característica ainda mais especializada, possui mais células e menos fibras quando jovem, ao longo do tempo em idosos a polpa possui mais um componente fibroso do que celular. O capeamento pulpar é indicado em pacientes jovens pois a polpa tem mais células para se restaurar, em adultos ocorre o equilíbrio entre o componente fibroso e o celular, não é indicado fazer num paciente idoso, a polpa já não sangra, e não consegue carregar células de defesa para chegar até a agressão, é bem mais fibrosa. A polpa com o passar dos anos tem mais a necrosar do que a reparar sozinha. Então o procedimento será mais conservador em paciente jovem.
Em paciente jovens a câmara pulpar é bem ampla. Se tem um dente muito restaurado, a polpa estará mais atresiada, mais fibrosada mesmo sendo em paciente jovem, ela sofreu um processo de envelhecimento. O componente fibroso é dominante. Se essa polpa for agredida provavelmente ela vai necrosar, diferente de uma polpa que tenha mais capacidade célula (sem restauração profunda). Se fazer um teste de vitalidade sobre o dente, se a polpa estiver normal, irá sentir numa facilidade muito maior, no caso se predominar o componente fibroso, o teste será menor, o paciente não sente com facilidade. Então a polpa pode mudar uma vez que tenha processo restaurador, protético, sem tratar do canal, ou não ter restauração no dente mas pela idade consegue ter essa atresia que vai acontecendo nesse espaço pulpar.
Estados da polpa:
Polpa normal: uma vez que a polpa seja normal, o estimulo térmico chega na polpa que vai vasoconstrição dentro dos vasos sanguíneos e vai sentir dor. Quando retirado o estimulo voltará ao normal, não irá sentir dor.
Polpa alterada: já tem processo inflamatório, se colocar estímulo nessa polpa, a resposta vai ser exacerbada, mais intensa e demorada para passar. Remove o estimulo e a dor continua persistente. Quando for fazer um teste de vitalidade sempre faça primeiro em um dente considerado normal, buscando um padrão. 
Polpa necrosada: se não tratar a polpa alterada irá necrosar, significa que ela está sem irrigação, que a polpa está extremamente comprometida, quando abre o dente geralmente não sangra ou sangra muito pouco, não é um sangramento vivo. Na hora de fazer o teste térmico, a polpa não responde por que ela não tem mais irrigação, não consegue fazer uma vasoconstrição nessa terminação nervosa, então a polpa está morta.
Causas que levam a polpa a ficar alterada: microbiana, física (trauma) e química.
Microbiana: é a mais comum. É vinda da cárie dentária, a bactéria uma vez dentro da dentina continua progredindo e vai em direção à polpa, consegue se defender por um determinado período depois sofre alterações pelas sucessivas agressões, vinda da dentina contaminada. Quando o paciente é adulto e a polpa está contaminada, o procedimento não é mais conservador, por que a chance de fazer um procedimento com hidróxido de cálcio diminui. Por isso indica fazer endodontia. 
Lembrando que a polpa esta dentro do canal dentinário para a estrutura mais importante que vai refletir todas essas alterações da polpa está no periodonto, que é constituído por osso, ligamento e cemento e é um complexo de tecido que circunda a porção apical da raiz do dente. O periodonto apical vai sofrer as repercussões que vem da polpa. As terminações nervosas passam pelo forame e constituído principalmente por uma área do periápice caracterizada por um intenso metabolismo sendo o principal centro nervoso endoperiodontal. Todas as alterações que tem dentro da polpa podem repercutir na região periapical porque tem essa comunicação tem essa terminação nervosa que vem da polpa que passa pelo forame apical. Precisa sempre examinar o paciente, coletar informações e analisar a imagem radiográfica, toda vez que tem uma alteração da polpa, as alterações pulpares não possuem imagem radiográfica, a doença não chegou na região periapical, doença pulpar não tem repercussão na região periapical imediatamente. Para ter repercussão precisa invadir o periápice, quando a doença esta restrita a polpa, tem uma região (pulpite) não tem imagem radiográfica. O periodonto possui toda a parte cortical integra envolvendo a raiz. Doença está restrita a polpa. Isso é importante por que se tem uma periopatia, uma doença que envolve o periápice, provavelmente nessa condição tem polpa morta, isso dá indícios para que tenha um diagnostico mais correto.
 
Injúria pulpar: vai representar uma reposta inflamatória e essa resposta é fisiológica do corpo frente à lesão, invasão por fatores externos e ocasionalmente por autoagressão. Então a bactéria pela carie causa um dano na polpa vai ter uns quadros pato gnômicos da inflamação, então é calor, rubor tumor, dor e perda de função. Geralmente a dor de polpa é difusa, o paciente começa achando que é um dente depois ele difunde e não consegue localizar em quadros mais avançados. Geralmente é do mesmo lado da face, dificilmente passa do meridiano do nariz, é difícil fazer o diagnostico. O tecido esta tentando fazer edema pela resposta inflamatória, mas ele esta preso, causando muita dor. Quando abre o dente descomprime e sessa a dor.
Tem uma polpa com inflamação inicial que vai gerar um exsudato, uma compressão e uma inflamação se tornam irreversível, tem que abrir essa polpa para tirar a dor do paciente. O paciente dorme sentado, quando está deitado circulação/ pressão é maior, se não tratar a lesão vai evoluir e necrosar. 
 
Como a polpa sobre o processo de alteração? Quase são as vias de infecção pulpar e periapical? Trinca, lesão de cárie, restauração infiltrada, bolsa periodontal que não é bem tratada, dentina radicular que é extremamente exposta e anacorese (quando a bactéria circula via corrente sanguínea e se instala na região apical, é mais raro). A cárie é a principal via de contaminação da polpa.
Tipos de necrose que acometem a polpa:
Liquefação: transformam as células necrosadas por ação das enzimas proteolíticas em us. É a mais comum, necrose pulpar mediada por neutrófilos que leva a necrose da polpa, por células inflamatórias que fazem regurgitação enzimática de polpa. A célula inflamatória (neutrófilos), primeira célula de defesa, é uma célula inespecífica, vai pegar todo tipo de bactéria e tenta regurgitar por enzima proteolítica, a hora que regurgita a enzima diminui o ph e leva a necrose. Formando um abscesso nessa região. Forma pus dentro da polpa. Processo mais lento, crônico.
Coagulação: por falta de oxigênio, processo mais rápido, por exemplo, caí da escada e bate o dente, rompeu o feixe vasculonervoso, a polpa morre por falta de oxigênio. A polpa coagula por falta de oxigenação.
EXAME CLÍNICO
Teste de sensibilidade pulpar: responde se está vivo, alterado ou morto. Tira a película de saliva que fica sobre o dentre e pega um pedaço de algodão,porque a película de saliva altera o exame, colocar a bolinha compatível com a polpa do dente, não ficar a cervical, incisal. Deixa alguns segundos. O paciente com polpa alterada vai sentir uma dor mais longa e intensa. Testar primeiro em um dente normal.
Teste de percussão: Teste com cabo do espelho, no sentido vertical e horizontal do ligamento apical do dente, o vertical verifica a condição do ligamento periodontal. Toda vez que tem uma condição que altera o periápice, vai sentir dor, irá comprimir a raiz que esta lá cima com o ligamento alterado. 
Teste de mobilidade dentária: pegar a coroa do dente com o cabo ou dedos e verificar se o dente esta mole se houve alteração do ligamento do dente.
Teste radiográfico: importante que aparece coroa do dente, e região apical.
 
POLPA ALTERADA: todas essas são patologias da polpa.
1. PULPITE REVERSIVEL
2. PULPITE IRREVERSÍVEL (casos de urgência)
3. PULPITE HIPERPLÁSICA (processo mais crônico)
4. NECROSE PULPAR
5. REABSORÇÃO INTERNA
6. CALCIFICAÇÃO PULPAR
Pulpite reversível: processo agudo, tem dor. Tem mais agressão do que defesa. É uma dou intensa, localizada, passageira e provocada pelo frio. Não tem característica radiográfica, doença restrita à polpa.
Pulpite irreversível: tem que abrir o dente, inflamação irreversível, não tem medicamento que passe a dor, processo agudo dor espontânea (intermitente), paradoxística (dor de fisgada), e localizada no começo, depois torna-se difusa porque ela está repercutindo na região do periodonto apical (quadro mais avançado). Dor espontânea (dói sem estímulo), intensa, contínua, pulsátil e difusa. Não possui imagem radiografia, doença restrita à polpa. Paciente dorme sentado, dói muito no frio, paciente chega com uma garrafinha de água (para equilibrar a temperatura).
Pulpite hiperplásica: Pólipo pulpar. É uma inflamação crônica da polpa caracterizada clinicamente por exposição pulpar prolongada (processo crônico, é lento porque a polpa está exposta) e formação abundante de tecido de granulação que preencha a cavidade de cárie. Só ocorre em paciente bem jovem que tem exposição pulpar. A polpa vai formar um tecido de granulação (pólipo). Geralmente é uma inflamação crônica da boca. O prognóstico é duvidoso para a polpa porque não sabe se vai fazer tratamento conservador da polpa, haverá necessidade geralmente de pino, então geralmente o plano de tratamento é a endodontia. Existem o pólipo pulpar, pólipo gengival, e pólipo periodontal. Quando é pulpite hiperplásica é o pólipo pulpar, a pergunta é da onde vem esse tecido de granulação, da polpa, gengiva ou do periodonto. Com característica radiográfica.
 
Necrose pulpar: resposta negativa ao teste de sensibilidade, é assintomática. Por alguma razão não há dor porque não há compressão (restauração solta, por exemplo). Sem característica radiográfica, restrita a polpa. 
Reabsorção interna: é um processo patológico de tecido pulpar, onde as células clásticas reabsorvem as paredes dentinárias do canal radículas, as células da polpa por algum motivo passam a enxergar a parede dentinária que começa a reabsorver parede. Processo patológico, geralmente a causa é idiopática, não tem causa e feito. Já foi observado que casos com reabsorção interna são mais comuns em traumas e restaurações muito profundas. As células da polpa, células clásticas tem propismo por dentina, mas não enxergam a dentina porque tem uma camada odontoblástica, rompe a camada odontoblástica por algum motivo, às células clásticas começam a olhar a dentina e a reabsorver dentina. É um quadro assintomático e o tecido pulpar tem que estar vivo (para as células se locomoverem). Com características radiográficas, forma um “balão” dentro do dente, tem que fazer endodôntico e obturar, se não pode perder o dente.
Calcificação pulpar: é uma alteração degenerativa do tecido pulpar. A polpa puxa cálcio do sangue, geralmente porque o dente sofreu algum trauma ou dano lavando uma alteração da polpa. Assintomático, tecido pulpar vivo (precisa de células para alimentar ou gerar a patologia). O tecido tem que depositar cálcio para gerar calcificação. Com características radiográficas. Deposição de cálcio em cima da polpa. Em um estagio tardio, indicar acompanhamento, se for um estágio precoce pode indicar uma endodontia preventiva.
PERIAPICOPATIAS: doenças do periápice
Cárie chega na polpa, essa necrose vai para o terço médio e vai chegando na região apical. O canal radicular é um ambiente propício e possui nutrientes da polpa. O paciente faz tratamento de canal porque tem q tirar a polpa que esta morta dentro, tem que retirar esse substrato de bactérias/ alimento, o endodontista remove uma polpa doente que serve de nutriente/ alimento para bactérias, tirar a fonte nutricional. Há vários tipos de bactérias que vivem dentro da polpa, mais próximo da coroa tem mais oxigênio, tem mais do tipo bacteriano, e mais para região apical tem menos chance de ter bactérias que precisam de oxigênio, bactérias anaeróbias. As bactérias e seus produtos causam alterações periapicais. 
 
Os neutrófilos, macrófagos (tanques de guerra), fibroblastos (tendas) tentam conter, formam uma rede para evitar com que bactérias passem para região do periápice. Quando tem endobactérias, agentes citotóxicos, injúrias dos tecidos, atuam como antígenos, atraem osteoclastos, ativam a inflamação inespecífica, um processo inflamatório infeccioso desde que tenha a passagem de pouco componente bacteriano as células de defesa conseguem conter essa doença, mas a partir do momento que tem uma multiplicação de bactérias consegue ter um colapso nessa região, ai pode ter uma diminuição das células de defesa e as bactérias ganham espaço, passam pelo forame e chegam à região apical. Quando tem esse processo de defesa e ataque maior na região apical vai ter destruição de osso muitas vezes formação de lesão, quando radiografo, há lesão apical vindo da polpa.
 
A patologia periapical vai depender do numero de bactérias, da virulência e resposta do hospedeiro (organismo) e o balanço dessa tríade vai definir se é um processo crônico ou agudo. O agudo tem mais agressão do que defesa e o crônico tem um processo mias em equilíbrio e é dinâmico. Tem-se necrose da polpa e um comprometimento do periodonto pode-se dizer que tem uma periodontite apical, inflamação do periodonto apical que pode ser aguda (em desequilíbrio com dor) ou crônica (sem dor). Uma vez que tem uma periodontite aguda pode evoluir para um abscesso apical e esse abscesso pode ser agudo ou crônico. Ou a periodontite apical crônica pode evoluir granuloma e formado um cisto. É uma polpa morta que vai levar a uma periodontite apical crônica ou aguda. 
O processo crônico é dinâmico, não tem dor. Agudo tem dor. Faz-se tratamento de canal com hipoclorito de sódio lavando o canal, se raspa com limas endodônticas, limagem, colocam curativo, as células inflamatórias se reorganizam. Se o osso não for atingido ele se reconstitui.
PERIAPICOPATIAS INFLAMATÓRIAS
1. PERICEMENTITE APICAL AGUDA/ CRÔNICA (inflamação na embocadura do forame apical- questão de horas evolui para abscesso)
2. ABSCESSO DENTOALVEOLAR AGUDA/CRÔNICA
3. GRANULOMA PERIAPICAL
4. CISTO PERIODONTAL APICAL
Pericementite apical tem fase aguda e crônica. Ela corresponde a um infiltrado inflamatório, edema no ligamento. O dente sente mais alto, pega na embocadura do pericemento. Pode ter causa infecciosa (carie) polpa está morta- tem que fazer canal, traumática (restauração alta- gera dor forte- não precisa fazer canal, ajustar a restauração)-(polpa viva) e química (polpa viva ou morta) pode ocorrer durante o tratamento de canal, introdução de hidróxido de cálcio em pó quando a polpa está viva durante uma inflamação com hipoclorito- corrigir com uma solução neutralizadora, correção do ph). A mais comum é a infecciosa. Característica da dor na fase aguda: provocada, moderada (controlada com analgésico), tem percussão, tem mobilidade muito pequena e palpação discreta. Na fase crônica não há or. Característica radiográfica tem espessamento do ligamentoapical mas não tem comprometimento da região apical , destruição de osso porque a inflamação está no ligamento. O prognostico é bom e depende da etiologia o plano de tratamento, se for infeccioso é endodontia, se for traumático correção da oclusão e acompanhamento.
Abscesso dento alveolar agudo: dor espontânea, intensa, pulsátil e localizada, tem mobilidade, percussão e palpação porque pega ligamento, cemento e osso, pega toda estrutura do ligamento. Quando o paciente não sabe onde dói geralmente é pulpite, se o paciente indica onde dói e indica um quadro de edema é abscesso dento alveolar agudo. Geralmente não tem imagem radiográfica porque ainda não deu tempo de formar uma imagem de lesão. Possui 3 fases: inicial (intra-óssea); intermediária (subperiósteo); final (evoluído). Elas são classificadas de acordo com a localização da coleção purulenta. Se esta próxima ao forame, se não está tão próximo ao forame apical ou se já está evoluída. Na fase inicial o paciente tem muita dor. O prognostico é bom para o dente, pois tem que tratar o canal, e em caso de abscesso tem que fazer necropulpectomia= plano de tratamento. 
Fase inicial: tem muita dor, o pus está bem próximo ao forame, na hora que abre o canal, drena pelo canal. Drena via sulco. 
 
Fase intermediária: fase mais difícil, com bastante dor mas o pus esta caminhando na região alveolar ele vai tentar romper o periósteo. O paciente incha.
Fase evoluída: o pus rompe o periósteo, a dor diminui e vaza pela fístula. Forma uma fístula que vaza dentro da boca geralmente, nessa fase não tem muita dor porque não tem mais pressão.
 
Vias de drenagem: se é dente superior é muito perigoso drenar dentro do seio maxilar, se é inferior dependera da inserção muscular, geralmente, vai drenar via intrabucal, porque o trajeto da fistula respeito a anatomia e o periósteo vai acima da inserção do musculo, drena dentro da polpa. Drena-se abaixo da inserção do musculo será extrabucal (quando o trajeto fistuloso envolver o periósteo abaixo da inserção dos músculos). O que define se o dente vai drenar intra ou extraoral vai depender da inserção muscular.
 
Angina de Ludwig: é uma extensão da infecção periapical ou alveolar para a garganta ou pescoço e que pode causar asfixia vai precisar que o paciente seja internado, tem dificuldade de fala, o abscesso acaba erguendo a base da língua, se espalha para os espaços sublingual e submandibular. Antes da época dos antibióticos havia 50% de risco de mortes, depois da época menos de 5%. Entra com antibiótico venoso, o tratamento não é no consultório odontológico.
 
O abscesso agudo tem que ser aberto, uma vez que o dente cronificou, não foi tratado, torna-se um abscesso dento alveolar crônico: tem tempo, processo mais antigo e que é assintomático, possui características radiográficas, é possível ver lesão envolvendo ápice do dente (tem destruição de osso, tecido de granulação, raio x passa com mais facilidade), geralmente acompanhado de fistula, necrose que gerou um abscesso ou foi direto para o abscesso com uma destruição, por exemplo se deixar o dente aberto ele não precisa da fístula para vazar, vaza pela coroa, mas tem uma cronicidade, lesão periapical. Tem que tratar canal, o plano de tratamento é a necropulpectomia. O prognóstico é bom para o dente, porque se não tratar pode perder o dente.
Granuloma periapical: é assintomático e tem alteração de cor, dente mais escurecido. Com características radiográficas, constata que teve uma necrose pulpar, é uma lesão mais circunscrita, diferente do abscesso que é mais difusa. Granuloma periapical a lesão é mais circunscrita e pequena. Para saber se é um granuloma teria que fazer um analise patológico, vista na lamina, onde se coleta a lesão, o cisto tem um epitélio bem definido e o granuloma tem pouca quantidade de epitélio ou praticamente não tem epitélio. O plano de tratamento é necropulpectomia (fazer o tratamento de canal), prognostico bom ao dente. Periodontite apical crônica pode ser classificado como um granuloma periapical.
Cisto periodontal apical: é uma evolução do granuloma, todo cisto já foi um granuloma só que ele epitelizou, formou um epitélio que organizou melhor e formou um cisto. Característica da dor: assistemático. Plano de tratamento: necropulpectomia, muitas vezes terá que fazer também a enucleação do cisto (remoção cirúrgica do cisto), a lesão cística é circunscrita, muitas vezes maior que um granuloma, tem o mesmo plano de tratamento mas no cisto tem a opção de fazer cirurgia. Em alguns casos é possível reduzir o cisto só fazendo tratamento de canal.
	Diagnostico
	Pulpite reversível
	Pulpite irreversível
	Periodontite apical aguda
	Abscesso apical agudo
	Dor
	Provocada
Fugaz
Localizada
	Espontânea
Continua
Difusa
	Provocada/ demorada
Espontânea/continua
Localizada
	Espontânea
Continua
1º localizada
2º difusa
	Teste de vitalidade
	+
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	Percussão
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	Palpação apical
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	Mobilidade
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	Edema
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