Anamnese Ocupacional

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Identificação: 
Nome: ___________________________________________________ Data Nasc. ___/___/______
Endereço: ____________________________________ Cidade: ___________ Tel.: (__) _________
Naturalidade: ________________________	Casado: Sim ( ) Não ( ) Filhos: Sim ( ) Não ( )
Peso: ______ 	Idade: ______ Profissão: ___________________ Sexo: Masculino ( ) Feminino ( )
Fumante: Sim ( ), qual a quantidade diária ___________________________Não ( ) 
Utiliza algum medicamento de uso contínuo? Sim ( ) – Qual Medicamento_ ___________ Não ( )
Trabalha registrado: Si ( ) – Não ( ) 		Renda Aproximada: R$ ___________________
Qual tipo de transporte utilizado para deslocamento até o trabalho? R.: ________________________
Qual a função exercida atualmente? R.: ________________________________________________
Cite duas ou três funções anteriores e descreva a rotina diária e fatores de riscos se houver (químicos biológicos, etc)?
R.:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Qual a Carga Horária atual? __________________________________________________________
Qual a posição em que trabalha a maior parte do tempo? Sentado ( ) - Em Pé ( ), quanto tempo passa nessa posição __________?
Tem intervalo de almoço? Sim ( ), qual duração – Não ( )
Há pausas para descanso? Sim ( ), quantas ___, qual duração de cada pausa _____?
A empresa adota a pratica de exercícios laborais, alongamentos, etc? Sim ( ) - Não ( )
A empresa faz a distribuição e orientação com relação a utilização de EPI? Sim ( ) - Não ( )
No exercício da função, você esta exposto a riscos (químicos, biológicos, mecânicos e de acidentes)? Sim ( ) - Não ( )
Como são as instalações da empresa no local em que trabalha? 
Quantas folgas por semana? R.: _______________________________________________________
Tem bom relacionamento com os superiores e colega de trabalhos? R.: ________________________
Quais atividades de lazer gosta de praticar? R.: ___________________________________________
Pratica algum tipo de atividade física? Sim ( ), qual atividade ____________, qual a frequência _______________________ - Não ( ).
Há queixa de alguma dor crônica ou aguda? Sim ( ), sabe informar há quanto tempo? __________ - Não ( ).
Já passou por algum tipo de cirurgia? Sim ( ), que tipo _________, há quanto tempo ________ - Não ( ) tempo?
Descrever com suas próprias palavras a sua rotina diária no exercício da função que desempenha na empresa, informe se o exercício é manual, se utiliza algum tipo de maquina ou equipamento para execução dos serviços. 
R.: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
Qual seu grau de grau de satisfação com seu trabalho (local, distancia, benefícios, remuneração)? ( ) Insatisfeito
( ) Parcialmente Satisfeito 
( ) Satisfeito
Se você marcou a opção parcialmente satisfeito ou insatisfeito, no seu ponto de vista o que pode ser feito pra melhorar? R.: ________________________________________________
A sua função tem metas a bater? Sim ( ) – Não ( ).
• Instalacoes da empresa, area fisica, tipo de construcao,
ventilacao e iluminacao. 
Condicoes de conforto e higiene
(disponibilidade e acesso aos banheiros, lavatorios, bebedouros,
vestiario, refeitorio, espaco de lazer).