Instrumento_Entrevista_Exame_Fisico_Adulto

Prévia do material em texto

Curso de Graduação em Enfermagem - Disciplina de Avaliação do Estado de Saúde do Indivíduo – Instrumento para entrevista
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
Nome:										 Data de nascimento:	/		/	Idade:					 Sexo:		Naturalidade:		Raça:				 Estado Civil:					Escolaridade:					 Profissão:				Ocupação atual: 					 Renda familiar (nº de salários mínimos): 						
Quem é o responsável pela renda familiar e quantas pessoas contribuem para essa renda? 	
Quantas pessoas dependem dessa renda:_ 		 Endereço:	Há quanto tempo? 		
Mora em casa: ( ) própria ( ) alugada ( ) cedida/emprestada ( ) instituição de longa permanência ( ) morador(a) de rua ( ) abrigo.
Condições de moradia: ( ) luz elétrica ( ) água encanada ( ) esgoto ( ) coleta de lixo.
Vive com: ( ) sozinho (a); ( ) amigos (as); ( ) família; ( ) esposa/o.
ENTREVISTA
Hábitos e estilo de vida
1. Nutrição
	Café da
manhã
	Lanche
manhã
	Almoço
	Lanche
tarde
	Jantar
	Ceia
	Horário
	Horário
	Horário
	Horário
	Horário
	Horário
	
	
	
	
	
	
Como é seu apetite? Tem alguma dificuldade para se alimentar? ( )Não ( )Sim. Qual?									 Altura:	cm. Qual é o seu peso atual?		Kg. Aumentou ou diminuiu de peso nos últimos seis meses?		. Quantos Kg?	Você se sente bem com este peso?		Circunferência abdominal: 			 Medida do quadril:	Relação cintura-quadril: 		
2. Eliminações (hábito):
Tem problemas para evacuar? ( ) Não ( ) Sim. Qual (is)? 	 Qual a frequência e característica das fezes (consistência e coloração):
Conte-me um dia da sua alimentação (da primeira até a última refeição) em sua	 	
casa. Detalhar horário das refeições, tipo e qualidade dos alimentos e quantidade em porções caseiras (colher de sopa, copo, xícara, etc) Rever o termo e adequar a pergunta
Qual a data da última evacuação? 		 Descreva o funcionamento da sua bexiga quanto à frequência para urinar e às características da urina: 	 Tem problemas para urinar? ( ) Não ( ) Sim. Qual (is)? 	
3. Atividade física:
Você faz alguma atividade física ( ) Não ( ) Sim. Quantidade/ frequência:	Tipo de atividade: 	 Se sim, tem acompanhamento profissional? ( ) Não ( ) Sim
4. Sono e repouso:
Em média, dorme quantas horas por noite? 		 Dorme durante o dia? ( )Não ( )Sim Se sim, quanto tempo? 	 Qual a qualidade de seu sono? ( ) boa ( ) regular ( ) péssima
Demora para dormir? ( )Não ( )Sim. Após o sono, sente-se repousado e pronto para as atividades diárias? ( )Não ( )Sim.
Acorda com frequência durante o sono? ( )Não ( )Sim. Por qual motivo?	 Acorda antes do horário previsto e não dorme mais? ( ) Não ( )Sim
Usa medicamento para dormir? ( )Não ( )Sim. Qual (is)?	_ Ronca enquanto dorme? ( )Não ( )Sim
Tem sonolência nos períodos que precisa ficar acordado(a)? ( )Não ( )Sim
5. Uso e abuso de substâncias
a) Cigarro:
Você fuma? ( ) Não ( ) Sim. Quantidade de cigarros/ frequência: 	 Há quanto tempo: _	Se, ex-tabagista, há quanto tempo? 	
b) Bebida alcoólica:
Você faz uso de bebida alcoólica? ( ) Não ( ) Sim. Se, ex-etilista há quanto tempo?	Quantidade/ frequência: 	 Tipo de bebida: 		
c) 
Outras:
Você faz uso de outras drogas? ( ) Não ( ) Sim. Se, ex-usuário(a), há quanto tempo?	Quantidade/ frequência: _ 	
Tipo de droga: 	
6. Sexualidade e vida reprodutiva:
Idade da menarca:	. Descreva seu ciclo menstrual (duração: em dias, fluxo, intervalo entre as menstruações): 	
Cólicas: ( )Não ( )Sim. Duração:			Intensidade:			 Tensão Pré Menstrual (TPM): ( )Não ( )Sim. O que sente? 			 Data da última menstruação:	/	/	. ( )Não menstrua. Por quê? 		 Menopausa (idade de início):					O que sente? 	 Usa algum método contraceptivo? ( )Não ( )Sim Qual? 			 Nº Gestações:		; Nº Nascidos vivos:				; Nº Nascidos mortos:		. Nº Abortos:	Motivo: ( )acidente; ( )espontâneo; ( )provocado;
Nº Partos:	Normais: _	Cesarianas: 	
Você considera sua vida sexual satisfatória? Há algo que o/a preocupa a esse respeito?		 Usa algum método preventivo para Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST’s)? ( ) Não Por quê? 	
( ) Sim Qual? 	 Houve alguma modificação no seu hábito sexual em decorrência de algum problema de saúde ou de outra natureza? ( ) Não ( )Sim. Qual(is)? 	
Avaliação cognitiva, sensorial e motora
7. Avaliação cognitiva	Tem dor em algum local do corpo? (	)Não (	)Sim. Local do corpo e
Tem dificuldade para lembrar-se de coisas ou fatos recentes de sua vida? ( )Não
frequência? 	
Qual a característica da dor 	
( )Sim. Qual dificuldade? 				 Esta dificuldade surgiu de repente? ( )Não ( )Sim. Há quanto tempo? 		 Tem dificuldade para se manter atento (a)/concentrado (a) nas coisas que faz no dia-a-dia? ( )Não ( )Sim. Tem dificuldade para falar? ( )Não ( )Sim. Qual dificuldade?	Tem dificuldade para compreender o que as pessoas falam? ( )Não ( )Sim. Esta dificuldade surgiu de repente?	( )Não ( )Sim. Há quanto tempo?			_
8. Avaliação sensorial/motora
Tem alguma dificuldade para enxergar? ( )Não ( )Sim. Qual? 					 Tem alguma dificuldade para ouvir? ( )Não ( )Sim. Qual? 				 Tem alguma dificuldade para sentir cheiro? ( )Não ( )Sim. Qual? 				 Tem alguma dificuldade para sentir gosto? ( )Não ( )Sim. Qual? 			 Sente	adormecimento,	formigamento,		alfinetadas	ou	outras	sensações desagradáveis no corpo (parestesia)? (	)Não (	)Sim. Local (is) do corpo e frequência											 Sente fraqueza (paresia) em alguma parte do corpo? ( )Não ( )Sim. Local (is) do corpo e frequência 											 Existe alguma parte do corpo que você não consegue mover (paralisia/plegia)? ( )Não ( )Sim. Local (is) 											 Tem tontura ou sensação de queda frequentemente? ( )Não ( )Sim
em tremores, estremecimentos ou outros movimentos que você seja incapaz de controlar? ( )Não ( )Sim. Local do corpo? 	
Intensidade:		O que causa a sua dor? 	 O que melhora?	O que piora? 	 Das atividades abaixo, cite aquela (s) que tem dificuldade para fazer sozinho (a):
( ) Alimentar-se. ( ) Ir ao banheiro. ( ) Higiene corporal/íntima/oral. ( ) Vestir- se/ Despir-se. ( ) Locomoção e mobilidade (independente ou necessita de auxílio de muletas, andadores, próteses, órteses, cadeirante).
Percepção de alterações do pensamento, da sensopercepção e do humor
9. Nos últimos tempos lhe ocorrem ideias ou pensamentos que lhe parecem estranhos? ( )Não ( )Sim. Durou quanto tempo?	_ Você pode falar sobre isso? 		
10. Nos últimos tempos você se sente triste ou alegre demais sem razão aparente? ( )Não ( )Sim. Durou quanto tempo?	Você pode falar sobre isso? 		
11. Você ouve ou vê coisas que ninguém vê ou ouve? ( )Não ( )Sim. Você pode falar sobre isso? ( )Não ( ) Sim. Com que frequência isso ocorre? Conte uma situação_ 	
Autoavaliação de saúde/crenças/promoção da saúde
12. Como você avalia a sua saúde?
( ) muito boa ( ) boa ( ) regular ( ) ruim ( ) muito ruim
13. Você tem algum problema de saúde? ( ) Não ( ) Sim Qual (is)?
20. Você se considera exposto (a) a algum tipo de risco (no trabalho, em casa, onde mora)? ( )Não ( )Sim. Especifique: 	Qual
problema
Faz acompanhamento/
tratamento
Local do acompanhamento/
tratamento
21. Apresenta algum tipo de alergia? (	) Não (	) Sim. Especifique:
14. Quais os medicamentos de que você faz uso?
	Nome do medicamento
	Dose
	Horário
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
15. Você toma algum medicamento por conta própria? ( ) Não ( ) Sim. Qual (is)?	Para quê? 	
16. Você recebeu alguma orientação da equipe de saúde no cuidado de sua saúde/doença? ( ) Não ( ) Sim. Consegue segui-las? ( )Sim ( )Não. Por quê? 	
17. Na sua opinião, do que depende a manutenção da sua saúde (explorar crenças e valores)? 	
18. O problema de saúde interferiu na sua vida pessoal, familiar e de trabalho? ( )Não ( )Sim. Como? 	
19. Algum familiar tem histórico de doenças: Diabetes mellitus (DM), Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), obesidade,infecto-contagiosa, cardíaca, respiratória, neurológica, autoimune, oncológicas, entre outras? Se sim, quem e qual (is) doença (s)? 	
22. 
Tem religião? ( ) Não ( ) Sim. Qual? 	
23. Tem fé. ( ) Não ( ) Sim. Em que? 	
24. Pratica sua fé e/ou religião? ( ) Não ( ) Sim. Como? 	
25. Como sua fé e/ou religião tem influenciado seu comportamento frente ao seu problema de saúde?	_
26. O que costuma fazer para divertir-se? 	
27. Qual dessas faces representa a sua vida como um todo?
1	2	3	4	5	6	7
EXAME FÍSICO
28. Dados Vitais
Pulso radial: (frequência cardíaca e características do pulso)
Temperatura axilar:
Frequência respiratória e suas características:
Pressão arterial:
Dor
 Características:___________________________________________________
 Intensidade (escala numérica) 	 
DESCREVER OS ACHADOS DO EXAME FÍSICO:
a) Avaliação Psíquica e Neurológica
Nível de consciência: 		 
Escala de Coma de Glasgow (3 – 15 pontos): ______________
b) Cabeça e Pescoço:
Crânio: 	
Olhos: ____________________________________________________________
Pupilas:_____________________
Testes neurológicos ( realize os testes abaixo conforme descrito em aula e no livro da disciplina e registre seus achados)
Teste de Romberg:________________
Reflexo patelar:__________________
Reflexo de Babinski:_________________
Prova dedo-nariz____________________
Prova calcanhar-joelho:_________________
Nariz e seios paranasais:_________________________________________
Ouvidos: ___________________________________________________
Cavidade oral: __________________________________________________
Pescoço:_______________________________