Instrumento-Entrevista-Exame-Fisico-Adulto-respondido (1)

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Curso de Graduação em Enfermagem - Disciplina de Avaliação do Estado de Saúde do Indivíduo – Instrumento para entrevista 
 
 
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO 
Nome: ESS Datade nascimento: 
30 / 03 /1987 Idade: 34 Sexo: FEMININO Naturalidade: 
BRASILEIRA Raça: BRANCA Estado Civil: 
CASADA Escolaridade:ENSINO MÉDIO 
COMPLETO Profissão: PROFESSORA Ocupação atual: 
PROFESSORA Renda familiar (nº de salários mínimos): 
 6 SALÁRIOS MINIMOS 
Quem é o responsável pela renda familiar e quantas pessoas contribuem para essa 
renda? MARIDO – DUAS PESSOAS 
Quantas pessoas dependem dessa renda:_ DUAS PESSOAS 
Endereço: GASPAR FROIS MACHADO 107 JD SÃO BENTO NOVO
 Há quanto tempo? 10 ANOS 
Mora em casa: (X ) própria ( ) alugada ( ) cedida/emprestada ( ) instituição de 
longa permanência ( ) morador(a) de rua ( ) abrigo. 
Condições de moradia: ( X) luz elétrica ( X) água encanada (X ) esgoto (X ) 
coleta de lixo. 
Vive com: ( ) sozinho (a); ( ) amigos (as); ( X) família; ( ) esposa/o. 
 
ENTREVISTA 
 
Hábitos e estilo de vida 
1. Nutrição 
 
 
Café da 
manhã 
Lanche 
manhã 
Almoço 
Lanche 
tarde 
Jantar Ceia 
Horário 
08H00 
Horário 
10h00 
Horário 
12h00 
Horário 
16h00 
Horário 
20h00 
Horário 
22h00 
1pão e um 
copo de 
café com 
leite 
1 fruta 2 colheres de 
arroz 
1 de feijão 
Carne 
legumes 
1 xicara de 
café e 
biscoitos 
2 colheres de 
arroz 
Legumes 
Carne ou 
frango 
Copo de 
leite ou 
xicara de 
chá 
 
Como é seu apetite? Tem alguma dificuldade para se alimentar? ( x)Não ( )Sim. 
Qual? 
Altura: 1,56 cm. Qual é o seu peso atual? 60 Kg. Aumentou ou 
diminuiu de peso nos últimos seis meses? diminuiu . Quantos Kg? 5 
Você se sente bem com este peso? sim Circunferência abdominal: 
 77 Medida do quadril: 87 Relação cintura-quadril: 
 0,89 
 
2. Eliminações (hábito): 
Tem problemas para evacuar? ( x) Não ( ) Sim. Qual (is)? 
Qual a frequência e característica das fezes (consistência e coloração): 
Conte-me um dia da sua alimentação (da primeira até a última refeição) em sua diariamente , pastosa , marrom 
casa. Detalhar horário das refeições, tipo e qualidade dos alimentos e quantidade 
em porções caseiras (colher de sopa, copo, xícara, etc) Rever o termo e adequar a 
pergunta 
 
Qual a data da última evacuação? 18 04 2021 
Descreva o funcionamento da sua bexiga quanto à frequência para urinar e às 
características da urina: umas 7 x ao dia – amarelo claro 
Tem problemas para urinar? ( x) Não ( ) Sim. Qual (is)? 
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3. Atividade física: 
Você faz alguma atividade física ( x ) Não ( ) Sim. Quantidade/ frequência: 
 Tipo de atividade: 
Se sim, tem acompanhamento profissional? ( ) Não ( ) Sim 
 
 
4. Sono e repouso: 
Em média, dorme quantas horas por noite? 7 horas 
Dorme durante o dia? ( x )Não ( )Sim Se sim, quanto tempo? 
Qual a qualidade de seu sono? (x ) boa ( ) regular ( ) péssima 
Demora para dormir? (x)Não ( )Sim. Após o sono, sente-se repousado e pronto 
para as atividades diárias? (x )Não ( )Sim. 
Acorda com frequência durante o sono? ( )Não ( x)Sim. Por qual motivo? Beber 
água e ir ao banheiro 
Acorda antes do horário previsto e não dorme mais? ( x) Não ( )Sim 
Usa medicamento para dormir? (x )Não ( )Sim. Qual (is)? _ 
Ronca enquanto dorme? ( )Não ( x)Sim 
Tem sonolência nos períodos que precisa ficar acordado(a)? ( )Não (x )Sim 
 
 
5. Uso e abuso de substâncias 
a) Cigarro: 
Você fuma? ( x ) Não ( ) Sim. Quantidade de cigarros/ frequência: 
Há quanto tempo: _ Se, ex-tabagista, há quanto tempo? 
b) Bebida alcoólica: 
Você faz uso de bebida alcoólica? (x ) Não ( ) Sim. Se, ex-etilista há quanto 
tempo? 
 Quantidade/ frequência: 
Tipo de bebida: 
c) Outras: 
Você faz uso de outras drogas? ( x) Não ( ) Sim. Se, ex-usuário(a), há quanto 
tempo? Quantidade/ frequência: _ 
Tipo de droga: 
 
 
6. Sexualidade e vida reprodutiva: 
Idade da menarca: 13 . Descreva seu ciclo menstrual (duração: em dias, fluxo, 
intervalo entre as menstruações): 7 dias , fluxo médio , intervalo de 28 dias 
 
Cólicas: ( )Não ( x )Sim. Duração: 3 dias Intensidade: escala de dor 6 
Tensão Pré Menstrual (TPM): ( )Não ( x )Sim. O que sente? estresse 
Data da última menstruação: 10/04 /2021 . ( )Não menstrua. Por quê? 
Menopausa (idade de início): O que sente? 
Usa algum método contraceptivo? ( )Não ( x )Sim Qual? Allestra 20 
Nº Gestações: 0 ; Nº Nascidos vivos: ; Nº Nascidos mortos: . 
Nº Abortos: 0 Motivo: ( )acidente; ( )espontâneo; ( )provocado; 
Nº Partos: Normais: _ Cesarianas: 
Você considera sua vida sexual satisfatória? Há algo que o/a preocupa a esse 
respeito? Muito , não 
Usa algum método preventivo para Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST’s)? 
( ) Não Por quê? 
( x ) Sim Qual? camisinha 
Houve alguma modificação no seu hábito sexual em decorrência de algum 
problema de saúde ou de outra natureza? (x ) Não ( )Sim. Qual(is)? 
 
Avaliação cognitiva, sensorial e motora 
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7. Avaliação cognitiva Tem dor em algum local do corpo? ( x)Não ( )Sim. Local do corpo e 
Tem dificuldade para lembrar-se de coisas ou fatos recentes de sua vida? (x )Não frequência? Qual a característica da dor 
 
( )Sim. Qual dificuldade? 
Esta dificuldade surgiu de repente? ( )Não ( )Sim. Há quanto tempo? 
Tem dificuldade para se manter atento (a)/concentrado (a) nas coisas que faz no 
dia-a-dia? ( x)Não ( )Sim. Tem dificuldade para falar? ( x)Não ( )Sim. Qual 
dificuldade? Tem dificuldade para compreender o que as pessoas 
falam? ( x )Não ( )Sim. Esta dificuldade surgiu de repente? ( )Não ( )Sim. Há 
quanto tempo? _ 
 
8. Avaliação sensorial/motora 
Tem alguma dificuldade para enxergar? ( x)Não ( )Sim. Qual? 
Tem alguma dificuldade para ouvir? ( x )Não ( )Sim. Qual? 
Tem alguma dificuldade para sentir cheiro? (x )Não ( )Sim. Qual? 
Tem alguma dificuldade para sentir gosto? ( x)Não ( )Sim. Qual? 
Sente adormecimento, formigamento, alfinetadas ou outras sensações 
desagradáveis no corpo (parestesia)? ( x)Não ( )Sim. Local (is) do corpo e 
frequência 
Sente fraqueza (paresia) em alguma parte do corpo? ( x)Não ( )Sim. Local (is) do 
corpo e frequência 
Existe alguma parte do corpo que você não consegue mover (paralisia/plegia)? 
(x )Não ( )Sim. Local (is) 
Tem tontura ou sensação de queda frequentemente? ( )Não (x )Sim 
em tremores, estremecimentos ou outros movimentos que você seja incapaz de 
controlar? ( x)Não ( )Sim. Local do corpo? 
Intensidade: O que causa a sua dor? 
O que melhora? O que piora? 
Das atividades abaixo, cite aquela (s) que tem dificuldade para fazer sozinho (a): 
( ) Alimentar-se. ( ) Ir ao banheiro. ( ) Higiene corporal/íntima/oral. ( ) Vestir- se/ 
Despir-se. ( ) Locomoção e mobilidade (independente ou necessita de auxílio de 
muletas, andadores, próteses, órteses, cadeirante). 
 
Percepção de alterações do pensamento, da sensopercepção e do humor 
9. Nos últimos tempos lhe ocorrem ideias ou pensamentos que lhe parecem 
estranhos? ( x )Não ( )Sim. Durou quanto tempo? _ Você pode falar 
sobre isso? 
10. Nos últimos tempos você se sente triste ou alegre demais sem razão aparente? 
( x )Não ( )Sim. Durouquanto tempo? Você pode falar sobre 
isso? 
11. Você ouve ou vê coisas que ninguém vê ou ouve? ( x)Não ( )Sim. Você pode 
falar sobre isso? ( )Não ( ) Sim. Com que frequência isso ocorre? Conte uma 
situação_ 
 
Autoavaliação de saúde/crenças/promoção da saúde 
 
12. Como você avalia a sua saúde? 
( ) muito boa (x ) boa ( ) regular ( ) ruim ( ) muito ruim 
 
 
13. Você tem algum problema de saúde? ( x) Não ( ) Sim Qual (is)? 
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20. Você se considera exposto (a) a algum tipo de risco (no trabalho, em casa, 
onde mora)? ( x )Não ( )Sim. Especifique: 
21. Apresenta algum tipo de alergia? (x ) Não ( ) Sim. Especifique: 
 
 
 
 
14. Quais os medicamentos de que você faz uso? 
 
Nome do medicamento Dose Horário 
 
 
 
 
 
 
15. Você toma algum medicamento por conta própria? ( x) Não ( ) Sim. Qual (is)? 
Para quê? 
16. Você recebeu alguma orientação da equipe de saúde no cuidado de sua 
saúde/doença? ( ) Não ( x) Sim. Consegue segui-las? (x )Sim ( )Não. Por quê? 
 
17. Na sua opinião, do que depende a manutenção da sua saúde (explorar crenças 
e valores)? 
18. O problema de saúde interferiu na sua vida pessoal, familiar e de trabalho? 
( )Não ( )Sim. Como? 
19. Algum familiar tem histórico de doenças: Diabetes mellitus (DM), Hipertensão 
Arterial Sistêmica (HAS), obesidade, infecto-contagiosa, cardíaca, respiratória, 
neurológica, autoimune, oncológicas, entre outras? Se sim, quem e qual (is) 
doença (s)? Mãe e tios - diabetes 
22. Tem religião? ( ) Não ( x ) Sim. Qual? catolica 
23. Tem fé. ( ) Não ( x) Sim. Em que? DEUS 
24. Pratica sua fé e/ou religião? ( ) Não ( x ) Sim. Como? Fazendo o bem e indo a 
igreja 
25. Como sua fé e/ou religião tem influenciado seu comportamento frente ao seu 
problema de saúde? _ 
26. O que costuma fazer para divertir-se? Reunir a familia 
 
27. Qual dessas faces representa a sua vida como um todo? 
 
1 2 3 4 5 6 7 
 x 
EXAME FÍSICO 
 
28. Dados Vitais 
Pulso radial: (frequência cardíaca e características do pulso) 76 
Temperatura axilar: 38,8c 
 Frequência respiratória e suas características: 18 RPM 
 
 
 Pressão arterial: 12x8 
 
 
Qual 
problema 
Faz acompanhamento/ 
tratamento 
Local do acompanhamento/ 
tratamento 
 
 
 
 
Curso de Graduação em Enfermagem - Disciplina de Avaliação do Estado de Saúde do Indivíduo – Instrumento para entrevista 
 
 
 
Dor 
Características: 
Intensidade (escala numérica) 
 x 
 
 
 
 
 
DESCREVER OS ACHADOS DO EXAME FÍSICO: 
 
a) Avaliação Psíquica e Neurológica 
 
Nível de consciência: 09 
Escala de Coma de Glasgow (3 – 15 pontos): 15 
 
 
b) Cabeça e Pescoço: 
Crânio: normal 
Olhos: normal 
Pupilas: normal 
Testes neurológicos ( realize os testes abaixo conforme 
descrito em aula e no livro da disciplina e registre seus 
achados) 
 
Teste de Romberg: normal 
Reflexo patelar: normal 
Reflexo de Babinski: normal 
Prova dedo-nariz normal 
Prova calcanhar-joelho: normal 
 
Nariz e seios paranasais: normal 
 
Ouvidos: normal 
 
Cavidade oral: normal 
 
Pescoço: normal 
 
 
 
 
 
 
 
Nome do Enfermeiro: JULIA SOUZA SANTOS RA do Enfermeiro: 7390010 
	DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
	ENTREVISTA
	Avaliação cognitiva, sensorial e motora
	Percepção de alterações do pensamento, da sensopercepção e do humor
	Autoavaliação de saúde/crenças/promoção da saúde
	1 2 3 4 5 6 7
	EXAME FÍSICO
	Dor
	DESCREVER OS ACHADOS DO EXAME FÍSICO:
	b) Cabeça e Pescoço:
	Testes neurológicos ( realize os testes abaixo conforme descrito em aula e no livro da disciplina e registre seus achados)