Avaliação Geriátrica Ampla - AGA

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PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO GERIÁTRICA AMPLA – AGA 
Nome Aluno: _______________________________________Data: _____/_____/_______ 
 
I. IDENTIFICAÇÃO 
Nome: 
Sexo: 
Profissão: Aposentado: ( ) Sim ( ) Não 
Idade: Data de Nascimento: 
Naturalidade: 
Estado Civil: ( ) Casado ( ) Solteiro ( ) Viúvo ( ) Separado ( ) Outros 
Escolaridade: 
Telefone: 
Cuidador (se houver): 
II. QUEIXA PRINCIPAL – QP 
 
 
 
III. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL - HDA 
 
 
 
 
 
IV. REVISÃO DOS PRINCIPAIS SISTEMAS 
1. Geral 
Febre: ( ) Sim ____°C ( ) Não Astenia ( ) Sim ( ) Não 
Mal-estar: ( ) Sim ( ) Não Aparência bem cuidada ( ) Sim ( ) Não 
2. Órgãos dos Sentidos: 
Interpretação: 
 
 
 
 
 
 
Interpretação: 
 
 
 
 
 
3. Pele e Anexos: 
Ceratose actínica ( ) Sim ( ) Não Uso regular de protetor 
solar 
( ) Sim ( ) Não 
Ceratose Seborréica ( ) Sim ( ) Não Neoplasia cutânea ( ) Sim ( ) Não 
Xerodermia ( ) Sim ( ) Não Úlcera de membros 
inferiores 
( ) Sim ( ) Não 
Uso regular de creme hidratante ( ) Sim ( ) Não Outras lesões: ( ) Sim ( ) Não 
Características: 
Olhos Direito Esquerdo 
Deficiência visual: ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não 
Uso de lentes corretivas ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não 
Teste Snellen ( ) < 0,3 ( ) > 0,3 ( ) < 0,3 ( ) > 0,3 
Data da última visita ao Oftalmologista: ________/_________/________ 
Orelha Direito Esquerdo 
Deficiência auditiva: ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não 
Uso de prótese auditiva ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não 
Teste do sussurro (60cm de cada ouvido) ( ) Positivo ( ) Negativo ( ) Positivo ( ) Negativo 
Dificuldades para conversação com 3 ou mais pessoas ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não 
Data da última visita ao Otorrinolaringologista: ______/_______/________ 
 2 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 9. Sistema Músculo-Esquelético: 
 
 
 
 
 
 
 
 
10. Avaliação da Cavidade Oral 
Mini-Avaliação da Saúde bucal 
Observar a presença de: Sim Não 
Diminuição da quantidade de alimentos ou mudança no tipo de alimentação por causa dos dentes? 
 
Problemas de mastigação 
 
Edentulismo 
 
Prótese dentária 
 
Xerostomia 
 
Feridas ou lesões na mucosa oral ou língua 
 
Sangramento gengival 
 
 
Características: 
 
 
 
Tosse.....................................( ) sim ( ) não 
( )> 4 semanas ( ) < 4 semanas 
( ) Seca ( ) Produtiva 
 
Sibilância ............................( ) sim ( ) não 
 
 Expectoração purulenta........( ) sim ( ) não 
Características: 
4. Aparelho Cardiovascular: 
Dispnéia ( ) Sim ( ) Não 
Dor torácica ( ) Sim ( ) Não 
Palpitação ( ) Sim ( ) Não 
Claudicação mmii ( ) Sim ( ) Não 
Especificar característica 
de sintoma positivo: 
 
 
 
Artralgia .................................................... ( )sim ( )não 
Características: 
Pés 
( ) Joanete ( )Ceratose plantar ( )Úlceras ( ) Unha encravada 
( ) calcaneoalgia ( ) Onicomicose ( )Calçados inadequados 
5. Aparelho Digestivo: 
Disfagia.................................( ) sim ( ) não 
Dispepsia .............................( ) sim ( ) não 
Náuseas/Vômitos ................ ( ) sim ( ) não 
Constipação intestinal......... ( ) sim ( ) não 
Diarreia .............................. ( ) sim ( ) não 
Incontinência fecal .................( ) sim ( ) não 
Dor abdominal ................... ( ) sim ( ) não 
Doença Hemorroidária .......... ( ) sim ( ) não 
Flatulência .......................... ( ) sim ( ) não 
Características: 
 
 
 
6. Aparelho Genito-urinário: 
Incontinência Urinária ..................................( )sim ( )não 
( ) recente <30 dias ( ) crônica > 30 dias 
( )Limitante ( )Não limitante 
Urgência ...............................................................( )sim ( )não 
Noctúria ........................................................ .....( )sim ( )não 
Data da Menopausa __________ 
Reposição estrogênica: ( )Sim ( )não 
História obstétrica: G___P____A____ 
Data da última visita ao Ginecologista: __/___/_____ 
Cefaleia ………………………………….( ) Sim ( ) Não 
Tremores ..........................................( ) Sim ( ) Não 
( ) repouso ( ) cinético ( ) indeterminado ( ) misto 
Tonturas ..........................................................( ) sim ( ) não 
Zumbido no ouvido ............................( ) Sim ( ) Não 
Distúrbio de marcha............................( ) Sim ( ) Não 
Convulsão ..........................................( ) Sim ( ) Não 
Distúrbios da fala ........................... .( ) Sim ( ) Não 
 
Características: 
7. Sistema Nervoso: 
8. Aparelho Respiratório: 
 3 
V. AVALIAÇÃO DA FUNCIONALIDADE GLOBAL 
 
 
ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIA BÁSICAS (AVD’s Básicas segundo Katz (1963) e Likert modificados) 
O Index de Independência nas Atividades Básicas de Vida Diária de Sidney Katz é um dos instrumentos mais utilizados para avaliar 
as AVD. Avalia a independência no desempenho de seis funções (banho, vestir-se, ir ao banheiro, transferência, continência e 
alimentação) classificando as pessoas idosas como independentes ou dependentes. 
Avaliações dos resultados: as pessoas idosas são classificadas como independentes ou dependentes no desempenho de seis funções 
a partir da utilização de um questionário padrão. 
 
 
 
 
 
FUNÇÃO 
INDEPENDÊNCIA 
Faz sozinho, totalmente, 
habitualmente e 
corretamente atividade 
considerada 
DEPENDÊNCIA 
PARCIAL COMPLETA 
Faz parcialmente ou não corretamente a 
atividade ou com pouca dificuldade 
O idoso não faz a 
atividade 
considerada Ajuda não humana Ajuda humana 
BANHAR-SE 
Usa adequadamente chuveiro, 
sabão e/ou esponja 
Independente para entrar 
e sair do banheiro. 
 
Necessidade de 
ajuda através do 
uso de órtese ou 
algum apoio 
material para o 
banho. 
Necessidade de 
ajuda humana para 
lavar algumas 
partes do corpo 
(costas ou pernas) 
ou supervisão 
Recebe assistência 
no banho para mais 
de uma parte do 
corpo (ou não se 
banha) 
VESTIR-SE 
Apanha a roupa do armário ou 
gaveta, veste-se e consegue 
despir-se. Exclui-se calçados. 
Independente para pegar a 
roupa e se vestir 
Necessidade de 
apoio de algum 
objeto para se 
vestir. 
Necessidade de 
ajuda humana para 
pegar a roupa. 
Dependência total 
para vestir-se. 
 
USO DO BANHEIRO 
Locomove-se até o banheiro, 
despe-se e limpa-se e arruma a 
roupa. 
Independente para ir ao 
banheiro e se limpar. 
 
Necessidade de 
ajuda através do 
uso de órtese ou 
marreco, comadre e 
urinol para a 
higiene 
Necessidade de 
ajuda humana para 
ir ao banheiro ou se 
limpar. 
 
Não vai ao banheiro 
para o processo de 
eliminação 
 
TRANSFERIR-SE 
Locomove-se da cama para a 
cadeira e vice-versa 
Independente para entrar 
ou sair do leito, sentar e 
levantar da cadeira. 
 
Necessidade de 
ajuda através do 
uso de órtese ou de 
algum apoio 
material para 
realizar a 
transferência 
Necessidade de ajuda 
humana parcial para 
entrar e sair do leito, 
sentar e levantar da 
cadeira. 
Não sai da cama. 
Restrito ao leito 
 
 
 
 
CONTROLE 
ESFINCTE-
RIANO 
 
 
 
Micção 
Independência para 
controlar a micção 
 
Necessidade de 
ajuda através do uso 
regular de urinol, 
comadre ou 
marreco para 
controle da micção 
e defecação. 
Necessidade de 
ajuda humana para 
controle da micção 
ou usa fralda noturna 
somente 
(supervisão) 
Dependência total 
através do uso 
constante de 
cateteresou fraldas 
 
 
 
Evacuação 
Independência para 
controlar os 
movimentos 
intestinais 
 
Necessidade de 
ajuda através do uso 
regular de urinol, 
comadre ou 
marreco para 
controle da 
defecação. 
Necessidade de 
ajuda humana para 
controle da 
defecação 
(supervisão) ou usa 
fralda noturna 
somente. 
Dependência total 
através do uso 
constante de fraldas 
ALIMENTAR-SE 
Consegue apanhar a comida do 
prato ou equivalente e levar à 
boca 
Independente para pegar o 
alimento e levá-lo até a 
boca. 
 
Necessidade de 
ajuda através do uso 
de adaptadores para 
a alimentação 
 
Alimenta-se sozinho 
exceto pela 
assistência para 
cortar a carne e 
passar manteiga no 
pão. 
Dependência total 
para a alimentação. 
 
 
 
Interpretação: 
 
 4 
ATIVIDADES INSTRUMENTAIS DE VIDA DIÁRIA (AVD´s instrumentais) 
ESCALA DE LAWTON 
De acordo com o grau de limitação apresentado para o desempenho das AIVDs é possível determinar se a pessoa idosa 
é ou não capaz de manter uma vida independente. 
Objetivo: avaliar o desempenho funcional da pessoa idosa em termos de atividades instrumentais que possibilita que a 
mesma mantenha uma vida independente. 
Avaliações dos resultados: Para cada questão a primeira resposta significa independência, a segunda dependência 
parcial ou capacidade com ajuda e a terceira, dependência. A pontuação máxima é 27 pontos. Essa pontuação serve para 
o acompanhamento da pessoa idosa, tendo como base a comparação evolutiva. As questões 4 a 7 podem ter variações 
conforme o sexo e podem ser adaptadas para atividades como subir escadas ou cuidar do jardim. 
 
Atividade de vida diária 
Sem ajuda 
Com 
ajuda 
parcial 
Incapaz 
Você é capaz de preparar as suas refeições? 3 2 1 
Você é capaz de tomar os seus remédios na dose certa e horário correto? 3 2 1 
Você é capaz de fazer compras? 3 2 1 
Você é capaz de controlar o seu dinheiro ou finanças? 3 2 1 
Você é capaz de usar o telefone? 3 2 1 
Você é capaz arrumar a sua casa? 3 2 1 
Você é capaz de lavar e passar a sua roupa? 3 2 1 
Você é capaz de fazer pequenos trabalhos domésticos? 3 2 1 
Você é capaz de sair de casa sozinho para lugares mais distantes, usando 
algum transporte, sem necessidade de planejamento especiais? 
3 2 1 
Total 
Interpretação: 
 
O que o senhor (a) gostaria de fazer e que não está fazendo? 
 
 
 
MOBILIDADE 
MARCHA........................................................................................................( ) 
 1. Sozinho 2. Ajuda ocasional 3. Ajuda frequente 4. Muleta ou bengala 
 5.andador 6. Cadeira de rodas 7. Imobilidade completa (acamado) 
 
Tipo de Marcha____________________________ 
“Timed get up and go” : Tempo gasto: ________ segundos 
Duração: ( ) <14 segundos ( ) 14 a 20 segundos ( ) 20 segundos 
Interpretação: 
 
QUEDAS 
História de quedas no último ano.........................................................( ) sim ( ) não 
Número de quedas.......................................................................................... ______/ ano 
Repercussão funcional.........................................................................................( )sim ( ) não 
Especificar: 
 
Necessidade de ajuda para levantar-se............................................................... ( ) sim ( ) não 
FRATURA............................................................................................( ) sim ( ) não 
( )vértebra ( )fêmur ( )antebraço ( )outro Data: 
( ) Espontânea ( ) Acidental 
ESCALA AMBIENTAL DE RISCO DE QUEDAS 
LOCAL AVALIAÇÃO SIM NÃO 
ÁREAS 
DE 
Áreas de locomoção desimpedidas 
Barras de apoio 
 
 5 
LOCOMOÇÃO 
 
Revestimentos: uniformes ou tapetes bem fixos 
 
 
ILUMINAÇÃO 
Suficiente para clarear toda a superfície de marcha no 
interior de cada cômodo, incluindo degraus 
 
Interruptores: acessíveis na entrada dos cômodos 
Sentinela: iluminando o quarto, o corredor e o banheiro 
Iluminação exterior: suficiente para iluminar toda a entrada 
exterior 
 
Cama com luz indireta 
QUARTO 
DE 
DORMIR 
Guarda-roupa: cabides facilmente acessíveis 
Cadeira permitindo se assentar para se vestir 
Cama de boa altura (45 cm) 
 
 
BANHEIRO 
Lavabo: facilmente acessível e bem fixo 
Área do chuveiro: antiderrapante 
Box: abertura fácil, cortina bem firme 
 
COZINHA 
Armários: baixos, sem necessidade de uso de escada 
Pia sem vazamentos e que permite entrada de cadeira de 
roda se necessário 
 
 
 
 
ESCADA 
Revestimento antiderrapante, marcação do primeiro e 
último degraus com faixa amarela 
 
Corrimão bilateral 
Corrimão sólido 
Corrimão que se prolonga além do primeiro e do último 
degraus 
 
Espelho do degrau fechado, com lixas antiderrapantes 
Uniformidade dos degraus: altura dos espelhos e 
profundidade dos degraus constantes 
 
Existe algum local em sua residência que o senhor(a) não frequenta? Por qual motivo? 
 
COGNIÇÃO 
Presença de esquecimento.......................................................( ) sim ( ) não ( )NA 
Duração da sintomatologia: ______________ 
Houve alteração do seu funcionamento anterior.....................( )sim ( )não ( )NA 
O esquecimento vem piorando progressivamente? ................( )sim ( )não ( )NA 
Estado Mental............................................................................................( ) 
1. Orientado e obedece a instruções simples; 2.Desorientado, mas pode obedecer a instruções simples 
3. Desorientado, não obedece a instruções simples; 4. Não mantém contato 
 
MINI-MENTAL 
ESCOLARIDADE (anos/escola): ________ 
Avaliação dos resultados: Pontuação total = 30 pontos. As notas de corte sugeridas são: Analfabetos = 19/ 1 a 3 anos 
de escolaridade = 23/ 4 a 7 anos de escolaridade = 24/ > 7 anos de escolaridade = 28. 
Mini-Mental de Folstein (1975) 
 
Orientação Temporal 
(05 pontos) 
Dê um ponto para cada ítem 
Ano 
Mês 
Dia do mês 
Dia da semana 
Semestre/Hora aproximada 
 
Orientação Espacial 
(05 pontos) 
Dê um ponto para cada ítem 
Estado 
Cidade 
Bairro ou nome de rua próxima 
Local geral: que local é este aqui (apontando ao redor 
num sentido mais amplo: hospital, casa de repouso, 
própria casa) 
 
Andar ou local específico: em que local nós estamos 
(consultório,dormitório, sala, apontando para o chão) 
 
Registro 
(3 pontos) 
 
Repetir: GELO, LEÃO e PLANTA 
 
 6 
Atenção e Cálculo 
(5 pontos) 
Dê 1 ponto para cada acerto. 
Considere a tarefa com melhor 
aproveitamento. 
 
Subtrair 100 – 7 = 93 – 7 = 86 – 7 = 79 – 7 = 72 – 7 = 65 
 
Soletrar inversamente a palavra 
MUNDO=ODNUM 
 
Memória de Evocação 
(3 pontos) 
 
Quais os três objetos perguntados anteriormente? 
 
Nomear dois objetos 
(2 pontos) 
 
Relógio e caneta 
 
Repetir 
(1 ponto) 
 
“NEM AQUI, NEM ALI, NEM LÁ” 
 
Comando de estágios 
(3 pontos) 
Dê 1 ponto para cada ação correta) 
 
“Apanhe esta folha de papel com a mão direita, dobre-a 
ao meio e coloque-a no chão” 
 
Escrever uma frase completa 
(1 ponto ) 
 
“Escreva alguma frase que tenha começo, meio e fim” 
 
Ler e executar 
(1 ponto ) 
 
FECHE SEUS OLHOS 
 
Copiar diagrama 
(1 ponto ) 
 
Copiar dois pentágonos com interseção 
 
PONTUAÇÃO FINAL (escore = 0 a 30 pontos) 
 
 
Interpretação: 
FECHE SEUS OLHOS 
 
 
TESTE DO RELÓGIO........................................................................( ) 
Interpretação: 
 
“Desenhe um relógio com todos os números e marcando 11:10” 
 
Objetivo: Teste válido e confiável para rastrear pessoas com lesões cerebrais. Verifica a habilidade visuoconstrutiva ou praxia 
construcional que é a capacidadede desenhar ou construir a partir de um estímulo (no caso, um comando verbal).Independe da 
linguagem verbal e por essa razão é considerada uma prova cognitiva não-verbal. A tarefa tende a ser mais complexa e mais abstrata 
dada sua natureza integradora com input auditivo e output motor e maior necessidade de utilização de memória. 
Avaliação dos resultados: 
1 Ponto: Paciente desenhou e fechou o círculo 
1 Ponto: Paciente colocou todos os números 
1 Ponto: Os números estão com distribuição visuo-espacial correta 
1 Ponto: Colocou os ponteiros (um pequeno da hora e um maior dos minutos) 
1 Ponto: Marcou a hora corretamente 
Teste normal quando paciente apresenta 5 pontos. 
 
 
 
 
 
 
 7 
FLUÊNCIA VERBAL (1 minuto): 
 Animais.............................................................................................( ) 
Interpretação: 
 
Consiste em solicitar à pessoa idosa que diga o maior número possível de animais ou frutas em 1(um) minuto. (considere “boi e 
vaca” como dois animais, mas gato e gata um só) 
Avaliações dos resultados: É importante verificar como a pessoa idosa utilizou o tempo disponível para a execução da tarefa. 
Pacientes com demência, além de produzir emescores baixos, tendem a interromper a geração de palavras após 20 segundos doteste. 
Pacientes deprimidos podem apresentar escores baixos, mas tendem a gerarpalavras durante todo o minuto. O teste depende também 
da escolaridade e deve ser interpretado da seguinte forma: 
- analfabeto ou baixa escolaridade: 9 ou mais animais ou frutas; 
- oito ou mais anos de escolaridade: 13 ou mais animais ou frutas. 
HUMOR 
 
Você se sente frequentemente triste ou deprimido......................................( )Sim ( ) Não 
Duração da sintomatologia: 
 
ESCALA DE DEPRESSÃO GERIÁTRICA ABREVIADA (GERIATRIC DEPRESSION SCALE - GDS) 
(versão de 15 questões) 
 
Trata-se de um questionário de 15 perguntas com respostas objetivas (sim ou não) a respeito de como a pessoa idosa 
tem se sentido durante a última semana. A Escala de Depressão Geriátrica não é um substituto para uma entrevista 
diagnóstica. É uma ferramenta útil de avaliação rápida para facilitar a identificação da depressão em idosos. A cada 
resposta compatível com depressão some 1 ponto. As perguntas não podem ser alteradas, deve-se perguntar exatamente 
o que consta no instrumento. 
Avaliações dos resultados: Uma pontuação entre 0 e 5 se considera normal, 6 a 10indica depressão leve e 11 a 15 
depressão severa. 
 
1. O Sr. (a) está satisfeito com a vida? Sim Não 
2. O Sr. (a)se afastou das atividades e das “coisas” que lhe interessavam? Sim Não 
3. O Sr.(a) sente que sua vida é vazia? Sim Não 
4. O Sr.(a) se sente frequentemente aborrecido? Sim Não 
5. O Sr. (a)está de bom humor na maior parte do tempo? Sim Não 
6. O Sr. (a)tem medo que algo de mal vá lhe acontecer? Sim Não 
7. O Sr. (a)se sente feliz na maior parte do tempo? Sim Não 
8. O Sr. (a)se sente abandonado, a maior parte do tempo? Sim Não 
9. O Sr. (a)prefere ficar em casa do que sair e fazer coisas diferentes? Sim Não 
10. O Sr. (a)acha que tem mais dificuldade com a memória, do que a maioria das pessoas? Sim Não 
11. O Sr. (a)acha que no momento viver é algo maravilhoso? Sim Não 
12. O Sr. (a)julga-se inútil? Sim Não 
13. O Sr. (a)se sente cheio de energia? Sim Não 
14. O Sr. (a)se sente esperançoso em relação à sua situação atual? Sim Não 
15. O Sr. (a)crê que a maioria das pessoas estão em situação melhor que a sua? Sim Não 
Pontuação: Interpretação: 
 
Alterações Comportamentais 
Comentários: 
 
História de doença psiquiátrica prévia..............................................( ) sim ( ) não 
 Especificar: 
 
NUTRIÇÃO 
Peso (kg) __________ 
 Estatura (m) _____________ Altura do joelho (cm): ______________ 
 Índice de Massa Corporal ( P : E2) _________ 
 
 8 
 
Interpretação: 
V. HISTÓRIA PESSOAL ATUAL E PREGRESSA 
TABAGISMO ............................................................................................( ) sim ( ) não 
 Número de cigarros/dia: Duração/anos: ______ Carga tabágica: _________ 
 Outros:__________________ 
 
ETILISMO ............................................................................................( ) sim ( ) não 
 Tipo de bebida: Dose diária: Duração/anos: 
 
Drogas ilícitas: ( ) Sim _______________ ( ) Não Quais:_____________ 
 
SEXUALIDADE 
Redução da libido..................................................................................... .......( ) SIM ( ) NÃO 
Dispareunia ................................................ ....................................................( ) SIM ( ) NÃO 
Atividade sexual.............................................................................................. ( ) SIM ( ) NÃO 
 9 
Disfunção erétil................................................................................................ ( ) SIM ( ) NÃO 
SONO 
Distúrbio do sono..............................................................................( ) sim ( ) não 
( ) insônia ( ) hipersonia 
O transtorno do sono interfere com as atividades do dia ...................( ) sim ( ) não 
O paciente acorda muito cedo ou muito tarde............................ .......( ) sim ( ) não 
O paciente demora a adormecer... ......................................................( ) sim ( ) não 
O paciente tem despertares noturnos .................................................( ) sim ( ) não 
 Noctúria Pesadelos Preocupação Dispnéia Dor Roncos Mioclonia das pernas Sonambulismo 
Os cochilos diurnos são...................................................................................( ) 
(1) Freqüentes (2) Pouco freqüentes mas longos (C) Ausentes 
O companheiro(a) relata............................................................................... ( ) 
1. Roncos excessivos 2. Períodos de apnéia 3. Pernas irriquietas 4. Mioclonia de mmii (espasmos) 
 
ATIVIDADE FÍSICA: .........................................................( ) sim ( ) não 
Frequência ( ) regular ( ) ocasional ( ) raro 
Tipo: __________________ 
Orientada por profissional .............................( )Sim ( )Não 
 
DIREÇÃO VEICULAR ........................................................( ) sim ( ) não 
 
USO DE MEDICAMENTOS 
Droga Dose Tempo de 
Uso 
Indicação 
Médica 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Presença de hipersensibilidade à drogas ou intolerância de qualquer natureza...( ) sim ( ) não 
 Especificar: 
Alergias: 
IMUNIZAÇÃO 
Vacinação anti-tetânica ......... ( ) Completa ( ) Incompleta ( ) Ausente ( ) Ignorado 
Data da última dose: 
Se negativo, especificar porque: 
 
Vacinação anti-influenza no último ano................................................( ) sim ( ) não 
Se negativo, especificar: 
 
Vacinação anti-pneumocócica .............................................................( ) sim () não 
Ano: ________ 
Se negativo, especificar: 
 
Vacinação anti-amarílica .................................................................( ) sim ( ) não 
Ano:______ 
Se negativo, especificar: 
HOSPITALIZAÇÕES CLÍNICAS (DIAGNÓSTICO/ANO) 
1 ___________________________________ 
2 ___________________________________ 
3____________________________________ 
4____________________________________ 
5____________________________________ 
 10 
CIRURGIAS PRÉVIAS 
1___________________________________ 
2___________________________________ 
3___________________________________ 
 
DIAGNÓSTICOS ANTERIORES RELATADOS: 
 Diagnóstico Diagnóstico 
Doenças Cardiovasculares Orgãos dos Sentidos 
Hipertensão arterial Catarata 
Insuficiência Cardíaca Glaucoma 
Insuficiência Coronariana Degeneração macular 
Arritmia cardíaca Outras: 
Doença vascular periférica 
Outras: Sistema Músculo-Esquelético 
 Osteoartrite 
Doenças Respiratórias Osteoporose 
DPOC Outras: 
Asma 
Tuberculose Doenças Hematológicas 
Pneumonia Anemia 
Neoplasia Linfoma/Leucemia/Mieloma 
Outras: Discrasia sanguínea 
 Outras: 
Doenças Endócrino-Metabólicas 
Diabetes mellitus Doenças do Tubo Digestivo 
Dislipidemia DRGE 
Hipotireoidismo Úlcera Péptica 
Hipertireoidismo Colelitíase 
Outras: Neoplasia 
 Outras: 
 
Doenças Neuro-Psiquiátricas Doenças Gênito-urinárias 
Demência ITU 
Depressão Neoplasia 
Parkinsonismo Outras 
AVC 
Confusão mental aguda 
 
HISTÓRIA FAMILIAR POSITIVA PARA: 
Doença cardiovascular prematura...............................................................( ) sim ( )não 
(IAM ou morte súbita antes dos 55 anos no pai ou parentes de 1o grau do sexo masculino, ou antes dos 65 anos na 
mãe ou parentes de 1o grau do sexo feminino) 
Hipertensão arterial sistêmica..................................................................... ( ) sim ( )não 
Diabetes mellitus tipo II............................................................................. ( ) sim ( )não 
Doença tireoidiana...................................................................................... ( ) sim ( )não 
Câncer de cólon ......................................................................................... ( ) sim ( )não 
Câncer de mama............ ................................................ ( ) sim ( )não ( ) não se aplica 
Câncer de próstata.......................................................... ( ) sim ( )não ( ) não se aplica 
Osteoporose/Fratura de fragilidade..................................( ) sim ( ) não 
Depressão....................................................................... ( ) sim ( ) não 
Demência....................................................................... ( ) sim ( ) não 
Outros: _________________________________________________________________________ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 11 
VI. AVALIAÇÃO SÓCIO-FAMILIAR 
 
DIMENSÕES AVALIADAS PERGUNTAS A SEREM 
REALIZADAS 
Sempre Algumas 
vezes 
Nunca 
A = Adaptation (Adaptação): Representa 
a satisfação do membro familiar com a 
assistência recebida quando recursos 
familiares são necessários. É definida 
como a capacidade de utilização de 
recursos intra e extra-familiares, frente a 
uma situação de estresse familiar, para a 
resolução dos problemas que provocaram a 
alteração do equilíbrio da referida família. 
Estou satisfeito (a) pois posso 
recorrer à minha família em 
busca de ajuda quando 
alguma coisa está me 
incomodando ou 
preocupando. 
2 1 0 
P =Partnership (Companheirismo): 
Compreendido como a satisfação do 
membro familiar com a reciprocidade nas 
comunicações familiares e na solução de 
problemas. Por definição é a capacidade da 
família em repartir decisões, 
responsabilidades e ações de maneira a 
manter seus membros protegidos e 
“alimentados”. 
Estou satisfeito (a) com 
a maneira pela qual 
minha família e eu 
conversamos e 
compartilhamos os 
problemas. 
2 1 0 
G = Growth (desenvolvimento): 
Representa a satisfação do membro 
familiar com a liberdade disponibilizada 
pela família para mudanças de papéis e 
para alcance de maturidade ou 
desenvolvimento emocional. É definido 
como maturidade estrutural e emocional da 
unidade familiar bem como seu 
desenvolvimento obtido através do apoio, 
auxílio e orientações mútuas. 
Estou satisfeito (a) com 
a maneira como minha 
família aceita e apóia 
meus desejos de iniciar 
ou buscar novas 
atividades e procurar 
novos caminhos ou 
direções. 
2 1 0 
A = Affection (Afetividade): Indica a 
satisfação do membro familiar com a 
intimidade e as interações emocionais em 
seu contexto familiar. Por definição 
representa o cuidado ou a relação afetiva 
que existe entre os 
membros da família. 
Estou satisfeito (a) com 
a maneira pela qual 
minha família demonstra 
afeição e reage às minhas 
emoções, tais como 
raiva, mágoa ou amor. 
2 1 0 
R =Resolve (Capacidade Resolutiva) 
Representa a satisfação do membro 
familiar com o tempo compartilhado 
entre eles. Em sua definição, associa-se à 
decisão, determinação ou resolutividade 
existente em uma unidade familiar. É o 
compromisso existente entre os membros 
de dedicarem-se uns aos outros, com o 
objetivo de fortalecimento mútuo (envolve 
geralmente a questão de tempo 
compartilhado, divisão de bens materiais, 
prosperidade e espaço). Embora possa 
compreender todos estes aspectos, o autor 
considerou mais relevante incluir apenas o 
tempo compartilhado entre os membros 
familiares neste domínio. 
Estou satisfeito (a) com 
a maneira pela qual 
minha família e eu 
compartilhamos o 
tempo juntos. 
2 1 0 
 
 
 12 
Área social/atividades/interesses: 
Interesses sociais 
 Grupos de convivência: ( ) Sim ( ) Não 
 Escolas abertas: ( ) Sim ( ) Não 
 Clubes: ( ) Sim ( ) Não 
 Trabalhos voluntários: ( ) Sim ( ) Não 
Visitas a parentes: Quais? 
 Frequência: ( ) diária ( ) semanal ( )quinzenal ( )mensal ( )esporádica 
 Visitas a amigos: Quais? 
 Frequência: 
Lazer: 
 
Religião: 
 Qual? Praticante? Onde? Frequência? 
 A religião/espiritualidade na velhice é: 
 
 
Em geral, você diria que sua saúde é: 
 
Atualmente Há um ano atrás 
Excelente Muito melhor agora do que há um ano atrás 
Muito boa Um pouco melhor agora do que há um ano atrás 
Boa Quase a mesma coisa do que há um ano atrás 
Ruim Um pouco pior agora do que há um ano atrás 
Muito ruim Muito pior agora do que há um ano atrás 
Na sua opinião qual problema que mais o atinge na vida diária: 
( )nenhum ( ) econômico ( ) saúde ( ) pessoal ( ) familiar 
 
Citar um fato marcante da sua vida. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 13 
XI. DIAGNÓSTICOS PRINCIPAIS 
 
1. Diagnóstico Funcional: 
 
DIAGNÓSTICO FUNCIONAL GLOBAL 
 COMPROMETIMENTO FUNCIONAL 
NÃO SIM 
ATIVIDADES DE 
VIDA DIÁRIA 
AUTO-CUIDADO Semi-dependência Dependência incompleta Dependência completa 
AVDS INSTRUMENTAIS Dependência parcial Dependência completa 
 
MOBILIDADE 
POSTURA/ MARCHA/ 
EQUILÍBRIO 
 Instabilidade Postural Incapacidade Postural 
 
COGNIÇÃO / 
HUMOR 
 
COGNIÇÃO 
 Transtorno Cognitivo Leve Incapacidade Cognitiva 
HUMOR 
 
COMUNICAÇÃO 
VISÃO 
AUDIÇÃO 
FALA / VOZ 
 
Outras Funções 
Orgânicas: 
SAÚDE BUCAL 
CONTINÊNCIA URINÁRIA Transitória Permanente 
 Urgência Esforço Transbordamento Mista Funcional 
CONTINÊNCIA FECAL 
ESTADO NUTRICIONAL Sobrepeso Obesidade Subnutrição 
SONO Insônia Hipersonia 
 
Interação Social 
LAZER 
SUPORTE FAMILIAR 
SUPORTE SOCIAL 
SEGURANÇA 
AMBIENTAL 
 
 
 
2. Diagnósticos dos Sistemas Fisiológicos Principais:14 
XII. PLANO DE CUIDADOS 
1. PREVENÇÃO (Primária/Secundária) 
• Reposição de cálcio e vit. D: 
• Imunização: 
• Screening de câncer: 
• Atividade física: 
• Hábitos de vida: 
• Higiene do sono: 
• Lazer: 
 
 
2. TRATAMENTO 
• Orientações Gerais: 
 
 
 
 
 
 
 
 
• MEDICAMENTOS (Medicamentos indicados e contra-indicados ): 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3. REABILITAÇÃO 
• Física/Cognitiva: 
• Ambiental: 
• Nutricional: 
• Sócio-familiar: 
 
 
Observações Finais: 
 
 
 
 15 
Instruções (Distância do teste de Snellen): 
Padrão: 5 metros 
Cálculo: Medir a altura da primeira letra E (20/200) em milímetros. Então, divida esse valor por 88. Finalmente, multiplique por 
6. O resultado será a distância em metros que o paciente deverá ficar. 
Por exemplo: Se a altura da primeira letra E for 42 milímetros (42/88) x 6 = 2,8 metros 
 
	PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO GERIÁTRICA AMPLA – AGA
	I. IDENTIFICAÇÃO
	II. QUEIXA PRINCIPAL – QP
	III. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL - HDA
	IV. REVISÃO DOS PRINCIPAIS SISTEMAS
	V. AVALIAÇÃO DA FUNCIONALIDADE GLOBAL
	V. HISTÓRIA PESSOAL ATUAL E PREGRESSA
	XII. PLANO DE CUIDADOS