BRIOCHI INTRODUÇÃO

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Artigo OriginalREV. DOR 2008 - Out/Nov/Dez - 9 (4): 1327-1344
DOCUMENTAÇÃO MÉDICO-LEGAL DA SÍNDROME FIBROMIÁLGICA: 
ÍNDICE TERMOGRÁFICO
MEDICAL LEGAL DOCUMENTATION OF FIBROMYALGIA SYNDROME: 
THE THERMOGRAPHIC INDEX
Marcos Leal Brioschi1
Lin Tchia Yeng2
Helena Hideko Seguchi Kasiyama3
Elda Matilde Hirose Pastor4
Sabrina Heupa5
Francisco M. R. Moraes Silva6
Manoel Jacobsen Teixeira7
RESUMO
O diagnóstico da síndrome fibromiálgica (SFM), caracterizada por dor crônica musculoesquelética difusa, distúrbio do
sono, fadiga, humor depressivo ou ansiedade, é eminentemente clínico, mas exige avaliação cautelosa. Duzentos e vinte
e seis pacientes com SFM, juntamente com um grupo de 34 voluntários normais provenientes da Clínica de Dor da Divi-
são de Clínica Neurológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP)
e dos consultórios particulares dos médicos examinadores, foram selecionados, segundo os critérios do American Colle-
ge of Rheumatology (ACR), e avaliados, posteriormente, por termografia infravermelha (IR). Foi possível criar uma classifi-
cação conforme a distribuição térmica cutânea característica com base na inspeção visual dos termogramas obtidos de 7
diferentes regiões de interesse (ROI): ântero-superior (A), póstero-superior (C), palmar (M), ântero-inferior (P), póstero-in-
ferior (G), lombar (L) e facial (F). O teste de regressão linear múltipla demonstrou que todas as ROI se relacionaram na ava-
liação das alterações térmicas. Cada ROI apresentou de 2 a 4 características típicas, conforme a disposição e extensão
das alterações térmicas, que foram estruturadas na forma de um índice de pontuação por meio de regressão múltipla pa-
ra predizer a presença de SFM (R2=0,94). A imagem hiper-radiante “em manto” de forma completa ou não e paravertebral
associada à hiporradiação de extremidades resultou na principal impressão termográfica para SFM. Houve diferença sig-
nificativa do padrão de distribuição térmica cutânea entre pacientes com SFM segundo critérios da ACR e controles nor-
mais. Os pacientes foram classificados pela termografia IR de corpo inteiro e todos foram distinguidos dos pacientes nor-
mais por meio do índice. Tomando-se por base os critérios clínicos da ACR para síndrome fibromiálgica foi possível a cor-
relação clínica com imagem infravermelha e demonstração de um índice diagnóstico termográfico.
Unitermos: Fibromialgia, imagem infravermelha, raios infravermelhos.
1 - Professor Doutor, Pós-Doutor do Centro de Dor do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
(HCFMUSP). Presidente da Sociedade Brasileira de Termologia, membro da American Academy of Thermology.
2 - Professora Doutora. Médica Fisiatra, responsável pelo Grupo de Dor do Instituto de Ortopedia e Traumatologia (IOT) do Hospital das Clínicas
da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP). Membro do Centro de Dor e Liga de Dor do Hospital das Clínicas daFaculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP).
3 - Médica Fisiatra do Instituto de Ortopedia e Traumatologia (IOT) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP).
4 - Professora Doutora, Reumatologista do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP).
Membro da Sociedade Brasileira de Reumatologia.
5 - Aluna do último ano do Curso de Medicina da Universidade Positivo – Curitiba (PR).
6 - Professor Titular, Médico Legista, Doutor em Medicina Legal pela Universidade Federal do Paraná (UFPR).
7 - Professor Titular, Neurocirurgião, diretor técnico da Divisão de Neurocirurgia Funcional do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP). Responsável pelo Centro de Dor do Hospital das Clínicas da Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP). Diretor da Liga de Dor da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
(FMUSP) e da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo (USP).
Endereço para correspondência:
Marcos Leal Brioschi
E-mail: infrared@infrared.med.br
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Documentação médico-legal da síndrome fibromiálgica: índice termográfico
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Heupa S, Silva FMRM, Teixeira MJREV. DOR 2008 - Out/Nov/Dez - 9 (4): 1327-1344
INTRODUÇÃO
A síndrome fibromiálgica (SFM) é definida como
dor musculoesquelética difusa com múltiplos pon-
tos dolorosos (Merskey, Bogduk, 1994). O princi-
pal sintoma é dor músculoesquelética com mais
de três meses de duração associada à fadiga crô-
nica, disfunção cognitiva, distúrbio do sono, rigi-
dez matinal, ansiedade e depressão. A dor crôni-
ca e a fadiga afetam de modo negativo tanto a
qualidade de vida quanto o desempenho da maio-
ria dos doentes com a doença (Hawley, Wolfe,
1991; Henriksson et al., 1992; Henriksson, 1995;
White et al., 1999b). Quando comparada a outras
enfermidades reumatológicas, a SFM apresenta
os maiores níveis de dor, incapacidade funcional e
estresse psicoafetivo (Hawley, Wolfe, 1991; White
et al., 1999).
A dor crônica e a fadiga afetam negativamente a
qualidade de vida da maioria dos doentes com
SFM. Os sintomas da SFM influenciam muito no de-
senvolvimento diário das funções habituais, cau-
sando pronunciado impacto em todas as atividades
do dia-a-dia, afetando tanto a capacidade para o
trabalho quanto a vida familiar e social (Henriksson
et al., 1992). A fadiga é freqüentemente mencionada
pelos pacientes como fator incapacitante maior do
que a própria dor (Henriksson, 1995).
Os familiares têm dificuldade em aceitar os pro-
blemas dos doentes com SFM, pois, como não
existe uma causa evidente, as queixas tendem a
cair em descrédito.
Em 1990, o American College of Rheumatology
(ACR) (Wolfe et al., 1990) definiu critérios específi-
cos para seu diagnóstico por meio de um estudo
multicêntrico, realizado em 16 centros especializa-
dos nos Estados Unidos e Canadá, por um período
de 4 anos, que envolveu 293 pacientes com SFM e
265 controles, que apresentavam condições clíni-
cas facilmente confundíveis com a SFM (Wolfe et
al., 1990).
ABSTRACT
Fibromyalgia syndrome (FMS) diagnosis, characterized by chronic widespread muscleskeletal pain, disturbed
sleep, fatigue, depressive mood, anxiety, is eminently clinical and depends cautious evaluation. Two hundred and
twenty and six patients with FMS and a group of 34 normal volunteers proceeding from the Clinic of Pain of the Divi-
sion of Neurological Clinic of the Clinics Hospital of the College of Medicine of Sao Paolo University (HCFMUSP) and
of the particular doctor's offices examiners, had been selected according to American College or Rheumatology (ACR)
criteria and evaluated later by infrared (IR) thermography. It was possible to create by the thermal distribution an agree-
ment classification on the basis of cutaneous characteristics with visual inspection of the thermograms of 7 different
regions: postero-inferior (G), antero-superior (A), lumbar (L), antero-inferior (P), face (F), postero-superior (C) and pal-
mar (M). The test of multiple linear regression demonstrated that all the regions had correlated in the evaluation of the
thermal alterations. Each region of interest (ROI) presented 2-4 typical characteristics, as the disposal and extension
of the thermal alterations, that had been structuralized in the form of one prop up by means of multiple regression to
predict the FMS presence (R2=0,94). The hyper-radiating image in complete or not “mantle form” and paravertebral as-
sociated with hypo-radiation of extremities resulted in a FMS thermographic impression. It had significant difference
of the standard of cutaneous thermal distribution between all patients with FM and normal controls. Being that it was
possible to classify them by means of IR imaging and to establish quantification criteria of the presence or not of the
illness. Being overcome for base the clinical criteria of the ACR for fibromyalgia syndrome the clinical correlation with
infrared imaging was possible and demonstration of one props up thermographic diagnosis.
Keywords: Fibromyalgia, infrared imaging, infrared rays.
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VALORAÇÃO MÉDICO-LEGAL 
DA SÍNDROME FIBROMIÁLGICA
Os problemas na valorização desta doença reu-
mática podem ser divididos em vários pontos:
1. Existe SFM?
A síndrome fibromiálgica é uma entidade nosoló-
gica reconhecida por critérios clínicos bem definidos
pela ACR, apesar de etiologia ainda desconhecida. 
Em 1992, a Organização Mundial de Saúde
(OMS), em sua Declaração de Copenhagen, res-
paldou o diagnóstico da SFM, que havia se com-
pletado com o critério do ACR (Csillag, 1992). A
Indústria Médica Americana de Seguros outorgou
a fibromialgia um código (M79.0) na atual termino-
logia do Direito processual e reconheceu a legiti-
midade desta síndrome. Desta forma, todos estes
dados levam a afirmar o seu reconhecimento co-
mo doença. 
Os principais argumentos ainda existentes con-
trários a estes estão baseados na:
• Ausência de demonstração diagnóstica objeti-
va. As pesquisas quanto a sua fisiopatologia in-
dicam alterações no processamento da dor, o
diagnóstico desta síndrome não tem provas ob-
jetivas ou identidade reproduzível na prática clí-
nica diária, mesmo com a exploração dos pon-
tos dolorosos mediante algômetro, estudos de
polissonografia, dosagens de determinados
neurotransmissores e estudo por ressonância
magnética funcional.
• Elevada prevalência de alterações psicológicas
associadas a esta enfermidade, que agravam ou
estão associado a exacerbações da SFM e que
podem conduzir a erros diagnósticos e a nega-
ção da existência da doença por familiares, pre-
vidência social, médicos e naqueles pouco fami-
liarizados com a mesma. 
2. Os sistemas previdenciários sociais de pro-
teção ao trabalhador estão preparados para va-
lorizar uma doença com estas características?
Em 1992, foi criado um grupo internacional de
estudo para analisar os aspectos médico-legais da
SFM. Avaliaram-se os problemas de uma doença
com ausência de dados, objetivos e diagnósticos
concluindo que os modelos de valoração da SFM
não haviam sido criados para aplicar-se no âmbito
do trabalho e recomendaram programas supervisio-
nados pela International Social Security Organiza-
tion (ISSA) (Wolfe et al., 1995a).
Vários grupos de estudo têm juntado esforços
para analisar e elaborar recomendações gerais que
defrontem o problema trabalhista da SFM (Simms,
Felson, Goldenberg, 1991; Goldenberg, Mossey,
Schmid, 1995; Wolfe, 1996). No campo da valora-
ção da gravidade desta enfermidade, é recomen-
dado avaliar a qualidade de vida das pessoas que
padecem desta doença. Nas últimasdécadas, tem
sido utilizado com freqüência o conceito de quali-
dade de vida para complementar a investigação
médica com dados referidos a aspectos psicosso-
ciais da enfermidade, com a finalidade de cumprir
as propostas que defendem o paradigma biopsi-
cossocial. A quantificação se realiza mediante es-
calas que medem este aspecto, e que constitui na
Reumatologia um importante instrumento para
quantificar os resultados. Fazem parte, Health As-
sessment Questionnary, Arthritis Impact Measure-
ment Scales, Work Stimulation Task, Activities of
Daily Living. 
Em 1991, Burckhardt et al. desenvolveram e vali-
daram um instrumento específico denominado FIQ
(Fibromyalgia Impact Questionary) (Burckhardt,
Clark, Bennett, 1991). Entretanto, não se tem encon-
trado referências da implantação destes instrumen-
tos no campo pericial trabalhista da infortunística. 
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TABELA 1 – Características termográficas dos pacientes 
conforme região de interesse (ROI) avaliada
Região de interesse Imagem Descrição
ÂNTERO-SUPERIOR (A)
Hiper-radiação ampla e simétrica, 
Tipo A1 difusa, homogênea, bem 
– Sinal do manto delimitada, envolvendo toda 
– Completo região cervical, peitoral e esternal, 
se estendendo para os ombros.
Tipo A2 Hiper-radiação simétrica difusa, 
– Incompleto homogênea, bem delimitada, 
envolvendo toda região cervical, 
peitoral, esternal exceto ombros.
Tipo A3 Hiper-radiação simétrica, 
– Limitado homogênea, limitada a região 
supraclavicular bilateral.
PÓSTERO-SUPERIOR (C)
Hiper-radiação ampla e simétrica,
Tipo C1 difusa, homogênea, bem 
– Sinal do manto delimitada, envolvendo toda região 
– Completo cervical, intervértebro-escapular 
e escapular, se estendendo 
para os ombros.
Tipo C2 Hiper-radiação simétrica difusa, 
– Incompleto heterogênea, multifocal, 
envolvendo toda região cervical, 
intervértebro-escapular, escapular
e ombros.
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Tipo C3 Hiper-radiação simétrica, 
– Limitado homogênea, limitada 
a região cervical e 
intervértebro-escapular bilateral.
PALMAR (M)
Tipo M1 Hiporradiação distal de membros 
– Hiporradiante superiores envolvendo mãos 
e antebraços. Ombros mais 
aquecidos que as extremidades.
Tipo M2 Hiper-radiação semelhante entre 
– Normorradiante ombros, antebraços e mãos. 
ou misto Ou no caso de assimetria térmica 
entre membros superiores.
Tipo M3 Hiper-radiação das mãos 
– Hiper-radiante mais intensa que ombros.
ÂNTERO-INFERIOR (P)
Tipo P1 Hiper-radiação simétrica e 
– Hiper-radiante ampla envolvendo membro inferior 
proximal proximal: coxas e pernas. 
Hiporradiação de pés. 
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Tipo P2 Hiper-radiação simétrica 
– Limitado somente nas pernas. 
Hiporradiação de coxas e pés. 
Tipo P3 Hiper-radiação simétrica distal, 
– Hiper-radiante envolvendo pés e pernas. 
distal Coxas hiporradiantes.
PÓSTERO-INFERIOR (G)
Tipo G1 Hiper-radiação proximal 
– Hiper-radiação simétrica envolvendo 
glúteos-coxas apenas glúteos e coxas. 
Hiporradiação distal simétrica 
envolvendo pernas e pés. 
Tipo G2 Hiper-radiação proximal ampla 
– Hiper-radiação e simétrica envolvendo glúteos, 
glúteos-coxas-pernas coxas e panturrilhas. 
Hiporradiação limitada aos pés.
Tipo G3 Hiper-radiação simétrica 
– Hiper-radiação de coxas e panturrilhas. 
coxas-pernas Associado a hiporradiação 
de glúteos e pés.
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Tipo G4 Hiper-radiação simétrica 
– Limitado somente nas coxas. 
Hiporradiação de glúteos 
e região distal: panturrilhas e pés.
LOMBAR (L)
Tipo L1 Hiper-radiação ampla e simétrica 
– Paravertebral em região paralombar. 
Alargamento térmico paravertebral
Tipo L2 Hiper-radiação linear vertical 
– Espinhal limitada sobre linha vertebral.
FACE (F)
Tipo F1 Hiper-radiação ampla e 
– Periocular difusa periocular.
Tipo F2 Hiper-radiação limitada a 
– Cantal medial região cantal medial.
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3. O que se conhece a respeito da SFM e da
capacidade laboral dos pacientes acometidos?
A repercussão da SFM sobre a capacidade fun-
cional dos pacientes e sua influência na questão tra-
balhista é um dos aspectos mais controvertidos
desta doença.
A Organização Mundial de Saúde define incapaci-
dade como uma limitação da função que comprome-
te a capacidade de desenvolver uma atividade dentro
dos limites que se consideram normal. Na esfera so-
cial a valoração do dano se traduz em graus de inca-
pacidade laboral. Na Espanha, por exemplo, os graus
de incapacidade laboral se estabelecem no artigo 137
do texto refundido na Lei Geral de Seguridade Social:
Incapacidade Permanente Parcial, Incapacidade Per-
manente Total, Incapacidade Permanente Absoluta e
Grande Invalidez (Hernandez Cueto, 1996). 
Os elementos da incapacidade permanente são a
consolidação clínica da lesão e a objetivação de uma re-
dução anatômica ou funcional que anulam ou diminuem
a capacidade de trabalho (Hernandez Cueto, 1996).
A razão pelas quais os pacientes com SFM refe-
rem não poder realizar seu trabalho habitual é a dor,
o que ocasiona problemas de valoração, posto que
se trata de uma sensação subjetiva e por tanto não
objetiva. Os fatores adicionais que limitam a capaci-
dade laboral incluem a morosidade e a realização de
tarefas cognitivas, a fadiga e o estresse (Henriks-
son, Liedberg, 2002).
O estudo “Prevalência e impacto das enfermida-
des reumáticas na população espanhola” (EPISER)
demonstra que a SFM pode provocar uma alteração
da capacidade física do paciente suficientemente
importante, como dificuldades nas atividades diárias
habituais, da mesma forma que os pacientes com
artrite reumatóide, e maior dificuldade que os aco-
metidos por osteoartrite. No mesmo estudo, tam-
bém se observou uma associação estatisticamente
significativa entre presença de critérios de SFM e si-
tuação laborativa do indivíduo. Os indivíduos com
SFM estavam empregados com menor freqüência
(32,7%). O dado mais importante, desde o ponto de
vista social, é que em 11,5% das pessoas com SFM
se encontravam com incapacidade laboral frente a
3,2% da população que não preenchia os critérios
para SFM. Foi observada pelos autores que as sen-
tenças por Invalidez Absoluta foram emitidas pelo
Tribunal Superior de Justiça da cidade da Cataluña,
assim como diferentes litígios de pacientes com es-
te diagnóstico, cuja incapacidade foi concedida nos
Tribunais e não diretamente pelas Equipes de Valo-
ração (Diário Médico, 2003a,b, 2004a,b,c; 56-60), si-
tuação análoga que vem ocorrendo no Brasil.
Em todo o caso, é evidente que a subjetividade
dos sintomas é um fator complicador na valoração
da SFM. O programa Nacional de Biomedicina do
Plano Nacional de Investigação, Desenvolvimento e
Inovação Tecnológica 2004-2007 da Espanha, inclui
a Investigação sobre SFM (Diario Medico, 2003c). É
uma enfermidade que precisa de uma quantificação
mais objetiva,com implantação de protocolos que
tenham índices de confiabilidade e reprodutibilidade
aceitáveis por diversos especialistas que fazem pe-
rícia desta manifestação. 
Provavelmente é difícil de entender que uma pes-
soa possa realizar uma tarefa e se fadigue com mais
rapidez que o companheiro, sem poder demonstrar
uma lesão que justifique. Waylonis et al. (1994), de-
monstraram que os sintomas da SFM se agravam
por trabalhos de ordenador, situações de tensão,
sentar-se por tempo prolongado e tarefas que impli-
quem movimentação de pesos e que se toleram
bem nesta doença trabalhos que levam consigo ca-
minhar, não ficar sentado demasiadamente e tarefas
administrativas ligeiras. Existem poucos sistemas
que permitem adaptações do indivíduo ao posto de
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trabalho, algo fundamental na prevenção de doen-
ças do trabalho e que resolveria muitos problemas
trabalhistas nesta e em outras doenças.
Adaptações precoces no posto de trabalho au-
mentam a capacidade laboral nesta enfermidade
(Henriksson, Liedberg, 2000). Em uma pesquisa com
287 pacientes, cuja quantificação da gravidade foi
similar a outros estudos, o grupo dos que trabalha-
vam (48%) tinham melhor estado de saúde do que
os que não trabalhavam. O trabalho remunerado re-
sulta recursos pessoais e sociais ao indivíduo me-
lhorando seu estado biossocial (Reisine et al., 2003).
A realidade é que os Estados Unidos gastam 1 mi-
lhão de dólares anualmente em serviços sanitários e
litígios relacionados a SFM. A maioria dos pacientes
com SFM está trabalhando em tempo integral, 30%
trocaram de trabalho e 25,3% recebe algum tipo de
benefício por incapacidade (Wolfe, Potter, 1996).
É importante assinalar que a prevalência desta en-
fermidade é semelhante em países como Estados
Unidos e Israel com distintos sistemas de previdência
social e que os pacientes não referem melhora com o
ganho de uma indenização (Wallace, Hallegua, 2001). 
4. Simulação e SFM
A simulação é um processo psíquico caracteriza-
do pela decisão consciente de reproduzir transtor-
nos patológicos valendo-se da imitação, com a in-
tenção de enganar alguém buscando um benefício
ou mantendo um engano com ajuda de um esforço
contínuo durante um tempo mais ou menos prolon-
gado. O estudo da simulação não se separa da me-
todologia empregada no diagnóstico de qualquer
enfermidade, começando com uma anamnese de-
talhada, seguida de uma avaliação física e psíquica
dirigida (Gisbert Calabuig, 2004).
Esta enfermidade, não tem provas complementa-
res específicas. A valorização clínica está baseada
nos pontos dolorosos (tender points – TP) como dado
mais objetivo, o que tem levado a se tentar resolver o
problema da simulação mediante a valoração conjun-
ta dos TP estabelecidos pelos critérios do ACR junta-
mente com os pontos controles, porém as conclu-
sões tem sido contraditórias (Campbell et al., 1983;
Smythe et al., 1992; Smythe, 2000; Rothschild, 2001). 
Os resultados de um trabalho randomizado, reali-
zado com um grupo controle, em que foi dada infor-
mação suficiente para simular a SFM e que tinha co-
mo objetivo avaliar a capacidade dos especialistas
em distinguir simuladores do grupo de SFM de outro
grupo controle normal sem informação adicional, fo-
ram os seguintes: um terço dos simuladores foram
classificados como grupo de SFM e um quinto dos
pacientes com SFM foram erroneamente classifica-
dos como simuladores (Khostanteen et al., 2000). 
O que resultou evidente é que é fácil de imitar a
SFM devido à subjetividade dos sintomas. O que
não é diferente de determinadas síndromes como o
membro fantasma ou a enxaqueca, cuja existência
não se põe em juízo e cuja gravidade tampouco é
medida objetiva de quantificação.
5. Importância que adquiriu no campo médico
legal o termo “fibromialgia reativa pós-traumática”
O conceito refere-se à SFM, cujo início se rela-
ciona com uma situação estressante ou traumática,
sendo sua incidência de 20 a 50% segundo a litera-
tura (White et al., 1999, Wallace, Hallegua, 2001). O
problema da quantificação da SFM, já comentado,
se alude à relação com o nexo de causalidade. A
respeito da aceitação que este termo SFM pós-trau-
mática tem entre os outros termos facultativos rela-
cionados com este problema, um estudo recente
assinalou que 83% dos reumatologistas e apenas
28,8% dos ortopedistas o reconheceram como en-
tidade nosológica; outros especialistas consultados
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Documentação médico-legal da síndrome fibromiálgica: índice termográfico
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foram fisiatras e generalistas cujos resultados foram
intermediários (60,4% e 70,5% respectivamente)
(White et al., 2000). 
Um estudo sugere que depois de uma lesão cer-
vical existe 13 vezes mais probabilidade de se de-
senvolver uma SFM que quando a lesão prévia se
localiza nas extremidades inferiores, sendo que os
autores relacionaram com a liberação de dinorfina A
em nível cervical devido ao trauma (Buskila et al.,
1997). Por outro lado, existe grande superposição
sintomática do quadro de transtorno por estresse
pós-traumático (PTSD) e a SFM, assim com uma
maior prevalência do mesmo entre os pacientes que
padecem de ambas concomitantemente (Cohen et
al., 2002b; Goldenberg, Sandhu , 2002). Um traba-
lho de revisão concluiu que, em 90% das vezes, as
queixas musculoesqueléticas e/ou a clínica de SFM
estava presente antes da lesão, sendo que se acei-
ta que possa existir uma reativação produzida pela
lesão propriamente referida (Wallace, Hallegua,
2001). A literatura centraliza sua discussão mais so-
bre como considerar a manifestação clínica no con-
texto legal de uma indenização envolvendo trauma-
tismo físico e psíquico, do que questionando a exis-
tência do mesmo (Capen, 1995; Wolfe, 2000; Roma-
no, 2001; Ferrari, Russell, 2001; Pellegrino, 2001).
Precisar-se-ia de um maior número de estudos para
considerar a importância desta manifestação, cuja
repercussão, tanto jurídica quanto humana, é alta
(Mailis, Furlong, Taylor, 2000).
TERMOGRAFIA E 
SÍNDROME FIBROMIÁLGICA
Como salientado anteriormente, a SFM é uma
síndrome crônica caracterizada por queixas doloro-
sas musculoesqueléticas difusas, presença de pon-
tos dolorosos em regiões anatomicamente bem de-
terminadas e por critérios bem definidos pelo ACR
(Wolfe et al., 1990). O diagnóstico dessa síndrome é
eminentemente clínico.
Esta síndrome é altamente prevalente na popu-
lação adulta ativa e, historicamente, subdiagnosti-
cada por requerer profissional especializado e trei-
nado para estabelecer seu diagnóstico, através de
exame físico.
A termografia infravermelha (IR) ou termometria
cutânea infravermelha (AMB 39.01.007-4) é um mé-
todo diagnóstico por imagem que por meio de sen-
sor acoplado a um sistema computacional, mensu-
ra a distância a radiação infravermelha emitida pela
superfície cutânea com sensibilidade de 0,07ºC, is-
to é, sem contato físico. Esta radiação tem direta
correlação com a microcirculação cutânea sob con-
trole do sistema neurovegetativo cutâneo.
Entretanto, apesar de pouca literatura a respeito,
alguns artigos tentaram inferir um padrão térmico
cutâneo característico para esta doença. Em 1994,
Biasi et al. avaliaram 156 pacientes com SFM e en-
contraram uma distribuição hiper-radiante inespecí-
fica sobre as áreas musculares dolorosas, segundo
os autores semelhante ao encontrado em pacientes
com osteoartrite de coluna. 
Para Rothschild (1991), a imagem térmica oferece
um critério objetivo no diagnóstico complementar da
SFM que geralmente tem uma sintomatologia vaga
associada com componente psicossomático (Blues-
tein, 1994). Os pacientes com SFM apresentam um
padrão hiper-radiantenão específico correspondente
às áreas musculares dolorosas. Diferente dos pon-
tos-gatilhos miofasciais que tem uma imagem térmi-
ca bem regular e elipsóide (Brioschi et al., 2007). 
Segundo Gerwin (1995), metade dos pacientes
com SFM podem apresentar pontos gatilho (PG) as-
sociados. Scudds et al. (1995), examinaram com
imagem IR o dorso de 49 pacientes com SFM e 19
com dor miofascial, em repouso, em conjunto com
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estudo de algometria de pressão para avaliar a pre-
sença ou não de dor referida. Eles encontraram uma
temperatura média cutânea nos pacientes com dor
miofascial 0,65% ºC mais aquecida do que nos pa-
cientes com SFM. Este estudo sugere que pacien-
tes selecionados primariamente por PG miofascial
são mais propenso a exibir áreas mais hiperaqueci-
das do que os pacientes com SFM. 
Alguns autores sugerem que o IR pode ser um
método auxiliar na documentação diagnóstica e
acompanhamento da SFM (Biasi et al., 1994; Sprott
et al., 2000; Martinez-Lavin, 2004), principalmente
quando associado com outras doenças, como artri-
tes reumatóides, sobretudo soronegativas; neuro-
patias periféricas; síndrome miofascial; depressão e
outras (Teixeira, Yeng, Kaziyama, 2007).
A imagem simétrica, porém anormal, sugere alte-
ração do mecanismo central de termorregulação
ainda pouco compreendido (Brioschi et al., 2007).
Segundo literatura foi verificado que pacientes fi-
bromiálgicos apresentam disfunção do sistema
neurovegetativo simpático. Observou-se fraca res-
posta microvasoconstritiva quando submetidos a
estímulos auditivos (som alto inesperado) ou teste
de provocação ao frio (imersão das mãos em água
fria) do que em indivíduos normais (Vaeroy et al.,
1989). É comum estes pacientes sofrerem de impor-
tantes distúrbios do sono, bem documentadas pela
polissonografia (Bluestein, 1994), e intolerância ao
frio que podem estar relacionados com disfunção
da termorregulação (Bennett et al., 1991; Staines,
2004). Todas alterações relativas ao sistema neuro-
vegetativo do hipotálamo relacionadas ao controle
da temperatura corporal, saciedade e sono.
O reconhecimento de um padrão térmico na SFM é
um desafio uma vez que os critérios de normalidade
atuais se baseiam em comparação de simetria entre la-
dos opostos por diferencial térmico e avaliação da rela-
ção craniocaudal. Além do que, esta se comporta co-
mo uma doença sistêmica sem acometimento de um
determinado território como exposto anteriormente.
Porém nenhum dos estudos comentados ante-
riormente estabeleceu critérios claros até o momen-
to para o diagnóstico da SFM por termografia IR. 
Foi observado na prática clínica dos autores des-
ta revisão que pacientes com SFM apresentavam
uma imagem IR característica: com hiper-radiação,
de menor intensidade do que na disfunção miofas-
cial, ampla e difusa sobre os pontos clássicos da
doença, extensamente distribuída sobre a região
cervicotorácica, em “forma de manto” associado às
extremidades mais frias, apresentando um fenôme-
no de Raynaud leve (Brioschi et al., 2007). 
Recentemente foi apresentada pelo autor, tese
de pós-doutorado a respeito deste estudo no servi-
ço de Neurologia do HCFMUSP (Brioschi, 2008). O
estudo teve por objetivos avaliar por termometria
cutânea infravermelha a presença ou não de pa-
drões de distribuição térmica característico em pa-
cientes com SFM capaz de diferenciar de outras en-
fermidades similares e classificá-los por meio de um
índice termográfico. 
MÉTODO
Os participantes deste estudo compunham uma
amostra de trinta pacientes considerados normais e
226 pacientes com SFM, de ambos os sexos, com
idades entre 21 a 82 anos, que apresentavam dor
de diferentes intensidades, diagnosticados por dois
fisiatras e um reumatologista, segundo os critérios
do ACR (Wolfe et al., 1990). 
Os doentes foram selecionados da Clínica de Dor
da Divisão de Clínica Neurológica do Hospital das Clí-
nicas da Faculdade de Medicina da Universidade de
São Paulo (HCFMUSP) e de consultório particular dos
médicos examinadores. Os doentes passaram por
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consulta clínica e confirmação do diagnóstico de SFM
de acordo com os critérios do ACR. Foram submeti-
dos aos critérios de inclusão e exclusão para participa-
ção no estudo, conforme protocolo padronizado.
Critérios de inclusão:
1- Doentes com idade entre 20 e 85 anos de ambos
os gêneros.
2- Conformidade ao critério do American College
of Rheumatology (ACR) (Wolfe et al., 1990), pa-
ra diagnóstico de síndrome fibromiálgica, que
consiste em:
a) História clínica de dor musculoesquelética ge-
neralizada durante os últimos três meses e com
dor localizada na metade do hemicorpo direito e
esquerdo, acima e abaixo da cintura na região do
tórax e no esqueleto axial (cervical e lombar).
b) Ao exame físico, dor intensa a dígito-pressão
(4 kgf/cm2) em onze ou mais dos 18 pontos ana-
tômicos pesquisados bilateralmente, denomina-
dos pontos dolorosos. Foi avaliado o número de
pontos dolorosos (NPD). Neste estudo, a quanti-
ficação do limiar de tolerância a dor à pressão,
foi realizada pelo algômetro de Fischer (Fischer,
1988) nos seguintes pontos bilateralmente:
I) Occipital, na inserção dos músculos 
suboccipitais da nuca;
II) Trapézio, no ponto médio da borda 
superior do músculo trapézio;
III) Supra-espinhoso, na inserção do 
músculo supra-espinhoso acima da parte 
medial da escápula;
IV) Glúteo médio, na região do quadrante 
superior externo do glúteo;
V) Cervical baixa, junto à faixa anterior do 
espaço intratransverso de C5 e C7;
VI) Segundo espaço intercostal, na borada 
superior da junção costocondral;
VII) Epicôndilo lateral, cerca de dois 
centímetros de distância do epicôndilo lateral;
VIII) Trocânter maior do fêmur, na parte 
posterior à proeminência trocantérica;
IX) Joelho, junto ao coxim gorduroso na 
interlinha articular medial.
Todos os pacientes foram informados a respeito
do protocolo de diagnóstico e só foram admitidos
para o estudo depois de assinarem o termo de con-
sentimento livre esclarecido utilizado no Hospital
das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universi-
dade de São Paulo
Critérios de exclusão:
1- Amputados de membros
2- Hiperidrose palmar e/ou torácica
3- Doença vascular periférica
4- Diabetes
1. Protocolo de avaliação termográfica
O equipamento utilizado para captura de ima-
gens infravermelhas neste estudo, foi um termovisor
com processamento digital de imagens, com sensi-
bilidade térmica de 0,06º C para infravermelho lon-
go de 7 a 13 micrômetros. A identificação dos pon-
tos sensíveis foi baseada nos critérios a ACR reali-
zada por profissionais habilitados e experientes. A
avaliação das imagens foi realizada através de aná-
lise descritiva, valorizando-se a distribuição térmica. 
Foram obtidas imagens infravermelhas do corpo
inteiro, onde os pacientes permaneceram em pé e
despidos. Foram tomadas seis incidências para
abranger as regiões de interesse (ROI) para avaliar
corpo inteiro: 
1- Ântero-superior: correspondente ao tórax, mem-
bros superiores e região cervical anterior (cervi-
copeitoral).
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2- Póstero-superior: correspondente ao tórax,
membros superiores e região cervical posterior
(cervicoescapular).
3- Ântero-inferior: correspondente aos membros in-
feriores.
4- Póstero-inferior: correspondente a região glútea
e membros inferiores.
5- Face anterior.
6- Região lombossacral.
A temperatura do laboratório foi mantida à 20ºC e
umidade do ar em 55%, durante todo o procedimen-
to. Foi mantida também a velocidade do ar menorque 0,2 m/s, para se evitar evaporação e conseqüen-
te perda térmica cutânea por convecção forçada.
Antes de tomar as imagens, todos os indivíduos
tiveram que aguardar 15 minutos para estabilizar a
temperatura do corpo com o clima do laboratório. 
2. Análise Estatística
A análise dos resultados compreendeu: a) estatís-
tica descritiva, para todas as variáveis; b) determina-
ção do grau de associação interclasse e cálculo de
coeficiente de correlação múltipla entre as variáveis
das regiões avaliadas e suas respectivas alterações
com a presença de SFM; c) cálculo do índice de pon-
tuação para o conjunto das variáveis do tipo de alte-
ração térmica por região avaliada a partir da análise
de regressão múltipla. Esses índices de pontuação
foram considerados como indicadores da presença
ou não de SFM. Em todos os casos, foi adotado um
nível de significância de 5% para o erro do tipo I.
Compararam-se as médias obtidas pela análise
de variância (ANOVA/MANOVA) e do teste “t”. Fi-
xou-se em 5% o nível de significância para rejeição
da hipótese de nulidade. Utilizou-se a análise de re-
gressão múltipla para identificar as variáveis que in-
terferem na presença ou não de SFM.
Foi utilizado o método de regressão múltipla pa-
ra estudo entre variáveis dependentes e diversas
variáveis independentes, determinando-se modelos
matemáticos aplicáveis conforme análise do valor F,
nível de significância e cálculo do coeficiente de de-
terminação múltiplo (R2).
Para avaliar as correlações o método foi aplicado
somente quando todas as variáveis preenchiam os
seguintes critérios: aleatoriedade, relações lineares,
homocedasticidade, normalidade e homocedastici-
dade para os valores da variável dependente, con-
siderando valores fixos da variável independente.
O pacote estatístico STATISTICA (StatSoft), versão
5.1 para MS-Windows foi o software utilizado para as
análises estatísticas. O nível de significância adotado
foi de 5% para testes de hipótese, bicaudais.
RESULTADOS
2. Critérios de avaliação
Foi possível criar uma classificação conforme a
distribuição térmica cutânea característica por re-
gião de interesse (ROI) avaliada com base na inspe-
ção visual dos termogramas, conforme Tabela 1.
Sendo que houve diferença significativa na incidên-
cia de características termográficas entre os gru-
pos: normal e fibromiálgico (Tabela 2). 
O teste de regressão linear múltipla demonstrou
que todas as ROI foram significativas na avaliação
das alterações térmicas, isto é, o exame do corpo
inteiro foi necessário para distinguir os grupos SFM
e normal. Quando avaliado o tipo de alteração tér-
mica encontrada por ROI, o valor do coeficiente de
determinação (R2), que me mede a força de correla-
ção, foi de 0,9413. (Tabela 3)
Neste estudo foi criada uma escala simplificada
de pontuação conforme Tabela 4, onde o somatório
dos dados fornece a probabilidade do paciente ter
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TABELA 2 – Incidência das características termográficas entre os grupos normal 
e fibromialgia, segundo classificação termográfica
Região de interesse Fibromialgia Normal
(classificação quanto ao tipo) n (%) n (%)
ÂNTERO-SUPERIOR (A)
A1 – Completo 109 (46,18) 0 (0)
A2 – Incompleto 69 (29,23) 0 (0)
A3 – Limitado 58 (24,57) 34 (100)
PÓSTERO-SUPERIOR (C)
C1 – Completo 30 (17,64) 0 (0)
C2 – Incompleto 51 (30,00) 0 (0)
C3 – Limitado 89 (52,35) 34 (100)
PALMAR (M)
M1 – Hiporradiante 137 (58,79) 0 (0)
M2 – Normorradiante ou misto 70 (30,04) 34 (100)
M3 – Hiper-radiante 26 (11,15) 0 (0)
ÂNTERO-INFERIOR (P)
P1 – Hiper-radiante proximal 27 (13,43) 0 (0)
P2 – Limitado 142 (70,64) 34 (100)
P3 – Hiper-radiante distal 32 (15,92) 0 (0)
PÓSTERO-INFERIOR (G)
G1 – Hiper-radiação glúteos-coxas 18 (9,13) 0 (0)
G2 – Hiper-radiação glúteos-coxas-pernas 25 (12,69) 0 (0)
G3 – Hiper-radiação coxas-pernas 67 (34,01) 34 (100)
G4 – Limitado 87 (44,16) 0 (0)
LOMBAR (L)
L1 – Paravertebral 136 (69,74) 0 (0)
L2 – Espinhal 59 (30,25) 34 (100)
FACE (F)
F1 – Periocular 33 (44,59) 0 (0)
F2 – Cantal medial 41 (55,40) 34 (100)
P<0,0001 ANOVA/MANOVA.
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SFM. Sendo que os valores negativos, isto é, abai-
xo de -4 sugeriram normalidade e os acima de -4
maior probabilidade para SFM.
Utilizando-se de um índice de pontuação obtido
da classificação de padrões térmicos reconhecidos
em 7 regiões distintas (ROI), foi possível distinguir
totalmente SFM crônica de indivíduos normais ava-
liados previamente segundo os critérios do ACR
(p<0,000001) (Figura 1).
COMENTÁRIOS FINAIS
Utilizando-se de um índice de pontuação obtido
da classificação de padrões térmicos reconhecidos
em 7 regiões distintas (ROI), foi possível distinguir
SFM crônica de indivíduos normais avaliados pre-
viamente segundo os critérios do ACR para SFM. 
Estudo complementar em outras amostras de pa-
cientes poderá determinar a sensibilidade, especifici-
dade, valores preditivos e intervalo de confiança des-
te índice termográfico diagnóstico complementar. 
A SFM foi a causa mais importante de dor muscu-
loesquelética entre os pacientes atendidos na clínica
de dor do Hospital das Clínicas da Faculdade de Me-
dicina da Universidade de São Paulo durante o ano
de 2000 (Teixeira et al., 2001). Embora se registre o
aumento do interesse sobre essa complexa síndro-
me, não se encontrou, até o momento, um método
diagnóstico efetivo e específico que pudesse com-
plementar a avaliação clínica com boa confiabilidade. 
Devido ao grande número de pacientes com do-
res crônicas, muitos associados com distúrbios psi-
cológicos e dor exagerada, e até mesmo simulado-
res para ganhos secundários, é importante buscar
meios que possam auxiliar o médico na correta
identificação da SFM. Assim como, meios diagnós-
ticos para documentar esta enfermidade, e que
possam ser utilizados de modo objetivo na quantifi-
cação do resultado de diferentes modalidades tera-
pêuticas ainda não bem definidas.
O resultado obtido nesta pesquisa já está sendo
utilizado no diagnóstico complementar dos pacien-
tes com suspeita de SFM ou dor crônica musculo-
esquelética atendidos no Centro de Dor do Hospital
das Clínicas de São Paulo e em clínicas especializa-
das em dor em outras regiões do país.
Logo que tiver suspeita de dor crônica difusa, o
médico assistente poderá proceder à
identificação do paciente, pelo pro-
cesso de termografia IR se possível.
Resumidamente, a imagem hiper-
radiante “em manto” de forma com-
pleta ou não e paravertebral associa-
da à hiporradiação de extremidades
que vai dar a impressão termográfica
da SFM. Conforme a disposição e ex-
tensão das alterações térmicas des-
sas imagens em diferentes ROI, mais
ou menos uniforme, classificada em
variantes, forma-se uma figura carac-
terística que pode ser pontuada por
meio de um índice termográfico. 
Figura 1. Distribuição da pontuação por número de casos 
entre os grupos normal e fibromialgia. (Fibro 0 = normal, 
Fibro 1 = fibromialgia; No of obs = número de casos
Categorized Histogram: FIBRO x SCORE
N
o
 o
f 
o
b
s
Fibro 0 Fibro 1
-7 -4 -2 -1 0 1 2 3 4 5 -7 -4 -2 -1 0 1 2 3 4 5
70
60
50
40
30
20
10
0
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Documentação médico-legal da síndrome fibromiálgica: índice termográfico
Brioschi ML, Yeng LT, Kasiyama HHS, Pastor EMH, 
Heupa S, Silva FMRM, Teixeira MJREV. DOR 2008- Out/Nov/Dez - 9 (4): 1327-1344
TABELA 4 – Índice termográfico 
para síndrome fibromiálgica
Região - tipo Pontos
ÂNTERO-SUPERIOR
Completo 1
Incompleto 1
Limitado -1
PÓSTERO-SUPERIOR
Completo 0
Incompleto 0
Limitado -1
PALMAR
Hiporradiante 1
Normorradiante ou misto -1
Hiper-radiante 0
ÂNTERO-INFERIOR
Hiper-radiante proximal 0
Limitado -1
Hiper-radiante distal 0
PÓSTERO-INFERIOR
Hiper-radiação glúteos-coxas 0
Hiper-radiação 
glúteos-coxas-pernas 0
Hiper-radiação coxas-pernas -1
Limitado 1
Lombar
Paravertebral 1
Espinhal -1
Face
Periocular 1
Cantal medial -1
Pontuação: Síndrome Fibromiálgica > -4
TABELA 3 – Sumário dos resultados 
da regressão múltipla das variáveis 
por tipo de alteração térmica de 
cada região avaliada. Variável dependente: 
fibromialgia; p<0,000001; 
r=0,97; r2=0,94; erro padrão de estimação 
(SEE)=0,14; t-valor (d.f)
Beta SEE Correlação 
Beta parcial
INTERCEPTO — — 1,23922
A1 0,150199 0,141570 1,06095
A2 0,145994 0,134749 1,08345
A3 -0,231300 0,180660 -1,28031
M1 0,199899 0,170214 1,17440
M2 -0,231300 0,180660 -1,28031
M3 0,092726 0,101286 0,91549
C1 -0,004053 0,084118 -0,04818
C2 0,014045 0,140183 0,10019
C3 -0,011222 0,148652 -0,07549
L1 0,048294 0,172248 0,28038
L2 -0,048294 0,172248 -0,28038
P1 0,008066 0,096734 0,08339
P2 -0,003360 0,149518 -0,02247
P3 -0,000129 0,146287 -0,00088
G2 0,005700 0,096291 0,05920
G3 -0,004404 0,152097 -0,02896
G4 0,001833 0,147814 0,01240
F1 0,006886 0,166783 0,04129
F2 -0,006886 0,166783 -0,04129
Análise de variância, F teste; df = (19,29), 
F = 24,505. df=graus de liberdade.
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É pela pontuação resultante da disposição e as-
sociação das alterações de radiação térmica, que
foi possível classificar as singulares impressões dos
pacientes com SFM e discriminar do grupo normal. 
Porém, a SFM exige minuciosa avaliação clínica
segundo os critérios da ACR além da termografia
IR complementar diagnóstica do corpo inteiro aten-
tando a todas as ROI aqui apresentadas para atin-
gir o máximo de precisão com índice termográfico
para SFM.
Estes resultados não fornecem um “teste para
simulação”, mas é provável que uma importante
maioria de simuladores motivados e mais pacien-
tes com SFM seja no futuro corretamente identifi-
cado. Supõe-se que um simulador muito dificil-
mente apresentará as alterações térmicas descri-
tas neste estudo.
Desta forma, tomando-se por base os critérios
clínicos da ACR para síndrome fibromiálgica foi
possível a correlação clínica com imagem infra-
vermelha e demonstração de um índice diagnós-
tico termográfico.
CONCLUSÕES
Houve diferença do padrão de distribuição térmi-
ca cutânea entre os controles normais e os pacien-
tes com diagnóstico prévio de síndrome fibromiálgi-
ca (SFM) segundo os critérios do American College
of Rheumatology (ACR). 
Foi necessária, avaliação de todas as regiões de
interesse correspondente ao corpo inteiro para o
diagnóstico termográfico de SFM. 
Foi possível classificar os pacientes por meio de
imagens infravermelha e estabelecer critérios de
quantificação da presença ou não da doença por
meio de um índice termográfico.
Desta forma, tomando-se por base os critérios
clínicos da ACR para SFM foi possível a correlação
clínica com imagem infravermelha e demonstração
de um índice diagnóstico termográfico.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Bennett RM, Clark SR, Campbell SM, Ingram SB, Burckhardt CS, Nelson DL,
Porter JM. Symptoms of Raynaud's syndrome in patients with fibromyalgia.
A study utilizing the Nielsen test, digital photoplethysmography, and measu-
rements of platelet alpha 2-adrenergic receptors. Arthritis Rheum. 34:264-
269, 1991.
2. Biasi G, Fioravanti A, Franci A, Marcolongo R. The role computerized telether-
mography in the diagnosis of fibromyalgia syndrome. Minerva Med. 85:451-
454, 1994.
3. Bluestein HG. Periarticular rheumatic complaints. In: STEIN, J.H. (Ed.) Internal
Medicine. 5th ed, St. Louis, Mosby, 1994.
4. Brioschi ML, Yeng LT, Pastor EMH, Colman D, Silva FMRM, Teixeira MJ. Docu-
mentação da síndrome dolorosa miofascial por imagem infravermelha. Acta Fi-
siatr. 14:41–48, 2007.
5. Brioschi ML. Índice termográfico infravermelho para diagnóstico complementar
da fibromialgia. Tese de Pós-doutorado em Ciências da Saúde pela Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, 2008.
6. Burckhardt CS, Clark SR, Bennett RM. The fibromyalgia impact questionnaire:
development and validation. J Rheumatol 1991; 18(5):728-733.
7. Buskila D, Neumann L, Vaisberg G, Alkalay D, Wolfe F. Increased rates
of fibromyalgia following cervical spine injury. A controlled study of 161
cases of traumatic injury [see comments]. Arthritis Rheum 1997;
40(3):446-452.
8. Campbell SM, Clark S, Tindall EA, Forehand ME, Bennett RM. Clinical charac-
teristics of fibrositis. I. A “blinded” controlled study of symptoms and tender
points. Arthritis Rheum 1983; 26(7):817-824.
9. Capen K. The courts, expert witnesses and fibromyalgia. CMAJ 1995;
153(2):206-208.
10. Cohen H, Neumann L, Haiman Y, Matar MA, Press J, Buskila D. Prevalence of
post-traumatic stress disorder in fibromyalgia patients: overlapping syndromes
or post-traumatic fibromyalgia syndrome? Semin Arthritis Rheum 2002;
32(1):38-50.
11. Csillag C. Fibromialgia: The Cophenage decalaration. Magnes Res 1992;
340:663-664.
12. Ferrari R, Russell A. Fibromyalgia and the law. J Rheumatol 2001; 28(3):675-678.
13. Gerwin RD. A study of 96 subjects examined both for fibromyalgia and myofas-
cial pain. J Musculoskel Pain. 3:121, 1995.
14. Gisbert Calabuig JA. Medicina legal y toxicologia. 6 ed. Barcelona.: 2004.
15. Goldenberg DL, Mossey CJ, Schmid CH. A model to assess severity and im-
pact of fibromyalgia. J Rheumatol 1995; 22(12):2313-2318.
16. Goldenberg DL, Sandhu HS. Fibromyalgia and post-traumatic stress disorder:
another piece in the biopsychosocial puzzle. Semin Arthritis Rheum 2002;
32(1):1-2.
17. Hawley DJ, Wolfe F. Pain, disability, and pain/disability relationships in seven
rheumatic disorders: a study of 1522 patients. J Rheumatol. 18:1552-7, 1991.
Doc_Img5_Med_legal v9 n04 11/26/08 4:46 PM Page 1343
1344
Documentação médico-legal da síndrome fibromiálgica: índice termográfico
Brioschi ML, Yeng LT, Kasiyama HHS, Pastor EMH, 
Heupa S, Silva FMRM, Teixeira MJREV. DOR 2008 - Out/Nov/Dez - 9 (4): 1327-1344
18. Henriksson C, Gundmark I, Bengstsson A, Ek AC. Living with fibromyalgia. Con-
sequences for everyday life. Clin J Pain. 8:138-44, 1992.
19. Henriksson CM. Living with continuous muscular pain – patients perspectives
part I: encounters and consequences. Scand J Caring Sci. 9:67-76, 1995.
20. Henriksson KG, Liedberg G. Factors of importance for work disability in women
with fibromyalgia. J Rheumatol 2002; 27:1271-1276.
21. Henriksson C, Liedberg G. Factors of importance for work disability in women
with fibromyalgia. J Rheumatol 2000; 27(5):1271-1276.
22. Hernandez Cueto C. Valoración médica del daño corporal.Guía practica para la
exploración y evaluación de lesionados. Barcelona: 1996.
23. Khostanteen I, Tunks ER, Goldsmith CH, Ennis J. Fibromyalgia: can one distin-
guish it from simulation? An observer-blind controlled study. J Rheumatol 2000;
27(11):2671-2676.
24. Mailis A, Furlong W, Taylor A. Chronic pain in a family of 6 in the context of liti-
gation. J Rheumatol 2000; 27(5):1315-1317.
25. Martinez-Lavin M. Fibromyalgia as a sympathetically maintained pain syndro-
me. Curr Pain Headache Rep. 8:385-389, 2004.
26. Merskey H, Bogduk N. Classification of chronic pain. Description of chronic
pain syndromes and definitions of terms. 2a ed. Seattle: IASP Press; 1994. p.45:
Fibromyalgia.
27. Pellegrino MJ. Fibromyalgia and the law. J Rheumatol 2001; 28(3):676-677.
28. Reisine S, FifieldJ, Walsh SJ, Feinn R. Do employment and family work af-
fect the health status of women with fibromyalgia? J Rheumatol 2003;
30(9):2045-2053.
29. Romano TJ. Fibromyalgia and the law. J Rheumatol 2001; 28(3):674-678.
30. Rothschild BM. Fibromyalgia: an explanation for the aches and pains of the ni-
neties. Compr Ther. 17:9-14, 1991.
31. Rothschild BM. Fibromyalgia: can one distinguish it from simulation? J Rheu-
matol 2001; 28(12):2762-2763.
32. Scudds RA, Heck C, Delaney G. A comparison of referred pain, resting skin
temperature and other signs in fibromyalgia (FM) and myofascial pain syndrome
(MPS). J Musculoskel Pain. 3:97, 1995.
33. Simms RW, Felson DT, Goldenberg DL. Development of preliminary criteria for
response to treatment in fibromyalgia syndrome. J Rheumatol 1991;
18(10):1558-1563.
34. Smythe HA, Gladman A, Dagenais P, Kraishi M, Blake R. Relation between fi-
brositic and control site tenderness; effects of dolorimeter scale length and foot-
plate size. J Rheumatol 1992; 19(2):284-289.
35. Smythe H. Fibromyalgia: can one distinguish it from malingering? More work
needed; more tools supplied [editorial]. J Rheumatol 2000; 27(11):2536-2540.
36. Sprott H, Jeschonneck M, Grohmann G, Hein G. Microcirculatory changes over
the tender points in fibromyalgia patients after acupuncture therapy (measured
with laser-Doppler flowmetry). Wien Klin Wochenschr. 7:580-586, 2000.
37. Staines DR. Is fibromyalgia an autoimmune disorder of endogenous vasoactive
neuropeptides? Med Hypotheses. 62:665-669, 2004. 
38. Teixeira MJ, Teixeira WGJ, Santos FPS, Andrade DCA, Bezerra SL, FIgueiró JB,
Okada M. Clinical epidemiology of musculoskeletal pain. Rev Med (São Paulo)
80:1-21, 2001.
39. Teixeira MJ, Yeng LT, Kaziyama H. Dor: Síndrome Dolorosa Miofascial e Dor
Músculo-Esquelética. Ed. Roca, 2007.
40. Wallace DJ, Hallegua DS. Quality-of-life, Legal-Financial, and Disability Issues
in Fibromyalgia. Current Pain and Headache Reports 2001; 5:313-319.
41. Waylonis GW, Ronan PG, Gordon C. A profile of fibromyalgia in occupational
environments. Am J Phys Med Rehabil 1994; 73(2):112-115.
42. White KP, Speechley M, Harth M, Ostbye T. Comparing selfreported function
and work disability in 100 community cases of fibromyalgia syndrome versus
controls in London, Ontario:the London Fibromyalgia Epidemiology Study. Arth-
ritis Rheum 1999; 42(1):76-83.
43. White KP, Speechley M, Harth M, Ostbye T. Comparing self-reported function
and work disability in 100 community cases of fibromyalgia syndrome versus
controls in London, Ontario. Arthiritis Rheum. 42:76-83, 1999a.
44. White KP, Ostbye T, Harth M, Nielson W, Speechley M, Teasell R et al. Perspec-
tives on Posttraumatic Fibromyalgia: A Random Survey of Canadian General
Practitioners, Orthopedist, Physiatrist, and Rheumatologist. J Rheumatol 2000;
27(3):790-796.
45. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, Bennett RM, Bombardier C, Goldenberg DL et
al. The American College of Rheumatology 1990 Criteria for the Classification of
Fibromyalgia. Report of the Multicenter Criteria Committee [see comments].
Arthritis Rheum 1990; 33(2):160-172.
46. Wolfe F, Ross K, Anderson J, Russell IJ, Hebert L. The prevalence and charac-
teristics of fibromyalgia in the general population. Arthritis Rheum 1995;
38(1):19-28b.
47. Wolfe F. The fibromyalgia syndrome: a consensus report on ibromyalgia and di-
sability [see comments]. J Rheumatol 1996;23(3):534-539.
48. Wolfe F. For example is not evidence: fibromyalgia and the law. J Rheumatol
2000; 27(5):1115-1116.
49. Wolfe F, Potter J. Fibromyalgia and work disability: Is Fibromyalgia a disabling
disorder? Rheum Dis Clin North Am 1996; 22(2):369-391.
RECEBIMENTO: 11/07/2008
APROVAÇÃO: 19/08/2008
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	DOCUMENTAÇÃO MÉDICO-LEGAL DA SÍNDROME FIBROMIÁLGICA:ÍNDICE TERMOGRÁFICO