Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC)

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Transtorno Obsessivo Compulsivo 
Transtorno psiquiátrico de ansiedade que tem como principal característica a presença de crises recorrentes de obsessões e compulsões. 
 
o DEFINIÇÃO 
 
 O TOC se caracteriza por ser um estado crônico e 
homogêneo em que ocorrem pensamentos encobertos 
súbitos e recorrentes (obsessões) seguidos por 
comportamentos estereotipados que o indivíduo se sente 
compelido a emitir (compulsões). 
 Compulsões são comportamentos ou pensamentos 
repetitivos, que a pessoa se sente compelida a executar 
em resposta a uma obsessão. Após o ato compulsivo, o 
paciente experimenta, em geral, alívio temporário da 
ansiedade. 
 
o CAUSA/ ETIOLOGIA 
o As causas do TOC não estão bem esclarecidas. 
Certamente, trata-se de um problema multifatorial. 
As principais teorias que cercam as causas do TOC dizem 
respeito a fatores biológicos, ambientais e psicológicos. 
 Natureza biológica: alterações funcionais e da 
neuroquímica cerebrais (advém de relatos de caso que 
associam o aparecimento de sintomas TOC com o uso 
de várias substâncias). 
 Natureza psicológica: aprendizagens de formas erradas 
de lidar com medos e ansiedades. 
 Ambiental: os sintomas podem ocorrer depois de 
traumatismos craniencefálicos, derrames ou acidentes 
vasculares cerebrais em certas regiões do cérebro. 
 A etiologia deste transtorno neuropsiquiátrico tem sido 
considerada multifatorial, de natureza biológica envolvendo 
a predisposição genética, alterações neuroquímicas e 
funcionais, e fatores psicológicos decorrentes de 
aprendizagem indevidas na forma de lidar com medos e 
ansiedades. 
 Estudos utilizando a neuroimagem descrevem alterações 
localizadas, como aumento (em alguns casos) ou redução 
 
(em outros) do volume dos núcleos caudados; redução do 
volume do corpo estriatal, das amígdalas cerebrais e das 
regiões órbito-frontais; e também, aumento dos volumes 
talâmicos. 
 
o INCIDÊNCIA 
 
 TOC afeta 2 a 3% da população e de 30 a 50% tiveram 
início na infância. Quando iniciado na adolescência afeta 
mais o sexo masculino; início tardio, afeta mais as mulheres 
 
o DIAGNÓSTICO: 
 
 Em geral, só nove anos depois de ter manifestado os 
primeiros sintomas, o portador do distúrbio recebe o 
diagnóstico de certeza e inicia do tratamento. Por isso, a 
maior parte dos casos é diagnosticada em adultos, embora 
o transtorno obsessivo-compulsivo possa acometer 
crianças a partir dos 3, 4 anos de idade. 
 Presença de obsessões, compulsões ou ambas: 
 Obsessões: Pensamentos, impulsos ou imagens 
recorrentes e persistentes que, em algum momento 
durante a perturbação, são experimentados como 
intrusivos e indesejados e que, na maioria dos 
indivíduos, causam acentuada ansiedade ou sofrimento. 
O indivíduo tenta ignorar ou suprimir tais pensamentos, 
impulsos ou imagens ou neutralizá-los com algum outro 
pensamento ou ação. 
 Compulsões: Comportamentos repetitivos (lavar as 
mãos, organizar, verificar) ou atos mentais (orar, 
contar ou repetir palavras em silêncio) que o indivíduo 
se sente compelido a executar em resposta a uma 
obsessão ou de acordo com regras que devem ser 
rigidamente aplicadas. Os comportamentos ou os atos 
mentais visam prevenir ou reduzir a ansiedade ou o 
sofrimento ou evitar algum evento ou situação temida; 
entretanto, esses comportamentos ou atos mentais 
não têm uma conexão realista com o que visam 
neutralizar ou evitar ou são claramente excessivos. 
 As obsessões ou compulsões tomam tempo (p. ex. mais de 
uma hora por dia) ou causam sofrimento clinicamente 
significativo ou prejuízo no funcionamento social, 
profissional ou em outras áreas importantes da vida do 
indivíduo. 
24/03/2020 
 Os sintomas obsessivo-compulsivos não se devem aos 
efeitos fisiológicos de uma substância (como droga de 
abuso, medicamento) ou a outra condição médica. 
 No diagnóstico diferencial, considera-se a ocorrência de 
sintomas obsessivo-compulsivos em diversas doenças 
neurológicas, incluindo a síndrome de Gilles de la Tourette, 
Parkinson pós-encefalítico, coréia de Sydenham e epilepsia 
do lobo temporal. 
 
o FATORES DE RISCO 
 
 Histórico familiar, como ter algum membro próximo da 
família com diagnóstico positivo de TOC ou outras doenças 
psiquiátricas. 
 Acontecimentos traumáticos e estressantes que tenham 
ocorrido na vida da pessoa, como a morte de um ente 
querido ou um acidente grave. 
 
o ASPECTOS CLÍNICOS E PSICOSSOCIAIS 
 
 Apresentam pensamentos e comportamentos repetitivos, 
involuntários, sem sentido e desagradáveis para a pessoa. 
 As obsessões interferem nas relações sociais do indivíduo 
e ocupam considerável parte do seu tempo. 
 O portador de TOC não tem controle sobre os 
pensamentos repetitivos que possui. O indivíduo acredita 
que esses rituais podem evitar determinadas situações e 
alterar o curso dos futuros acontecimentos. 
 O não controle sobre esses pensamentos desperta medo, 
angústia e culpa nos portadores do transtorno, o que gera 
um problema ainda maior. 
 No TOC, o paciente pode ter os pensamentos obsessivos 
involuntários e os rituais (que são as compulsões). 
Geralmente, os rituais são para aliviar todos esses 
sentimentos ruins gerados pela falta de controle sobre os 
pensamentos obsessivos, e isso mostra que se torna um 
ciclo viciante e muito difícil de ser trabalhado. 
 O portador do TOC apresenta padrões de obsessões e/ou 
compulsões, que causam sofrimento e/ou prejuízo 
acentuado, interferindo na rotina, funcionamento 
ocupacional e social do indivíduo. 
 As obsessões são respostas encobertas persistentes, 
vivenciadas como intrusivas e inadequadas pelo indivíduo, 
causando intensa ansiedade e sofrimento. 
 O indivíduo com obsessões responde com fuga/esquiva, 
evitando diretamente o comportamento obsessivo ou se 
engajando em outras respostas: as compulsões. 
 As características sintomáticas clínicas do TOC, cuja falta 
de controle desperta medo, angústia e culpa, causando 
grande sofrimento em quem tem o transtorno. As 
manifestações são diversas, variando em cada indivíduo o 
predomínio de um ou mais comportamentos obsessivos e 
compulsivos. Pode ocorrer também o predomínio de um ou 
outro tipo, obsessivo ou compulsivo. 
 Uma pessoa que mostra sinais de perfeccionismo não 
necessariamente possui TOC, que é uma condição 
específica e bem definida. Para ser considerado patologia, 
os sintomas devem ocupar pelo menos uma hora por dia 
do sujeito, causar sofrimento, interferir significativamente 
na rotina normal da pessoa, no funcionamento ocupacional 
ou nas atividades e relacionamentos sociais. 
 
o EXEMPLO DE COMPULSÃO: 
 
 Lavar as mãos repetidas vezes para proteger-se de 
vermes 
 Contar, repetir palavras ou frases, relembrar 
repetidamente uma cena 
 Alinhar objetos para que fiquem na posição “certa” 
 Fazer certas coisas um determinado número de vezes 
(apagar e acender a luz) para evitar alguma falha ou 
desgraça 
 Acumular ou armazenar objetos sem utilidade e não 
conseguir descartá-los 
 
o EXEMPLO DE OBSESSÃO: 
 
 Medos de contaminação e preocupação com germes, 
sujeiras 
 Pensamentos impulsos ou imagens indesejáveis ou 
perturbadores de conteúdo violento ou agressivo, como 
ferir outras pessoas 
 Pensamentos supersticiosos relacionados a números, 
cores, datas ou horários 
 Preocupação de que as coisas estejam alinhadas e no lugar 
certo 
 
o TRATAMENTO 
 
 O tratamento que tem sido preconizado para a melhoria da 
qualidade de vida de pessoas com o transtorno, tem base 
farmacológica (com a utilização de antidepressivos para 
aumentar a transmissão serotoninérgica); e, comportamental 
(EPR–Exposição e Prevenção de Respostas ou Rituais, TCC – 
Terapia Cognitivo Comportamental, Terapia Interpessoal, TAC–
Terapia Analítico-Comportamental. Outras vertentes têm sido 
utilizadas, como a Arteterapia, Dramaterapia, Ludoterapia, 
Biofeedback,Terapia Sistêmica Familiar (oferecida pelo SUS). 
 Para casos extremos, onde a terapias não apresentam 
resultados e o sofrimento é elevado, a opção de tratamento é a 
cirurgia cerebral que interrompe a comunicação entre partes 
do circuito neural envolvido no problema. No Brasil, ela ainda 
ocorre de forma experimental e os sintomas são controlados; 
 
o TERAPIA COMPORTAMENTAL – EPR 
 
 No TOC, os rituais compulsivos são comportamentos para 
reduzir a ansiedade ou o desconforto associado às obsessões. O 
sucesso em obter alívio induz a repetir os atos. 
 A repetição impede, ainda, o enfrentamento dos medos e seu 
desaparecimento natural por meio da habituação, dando origem 
a um ciclo vicioso. 
 A terapia de EPR tem por objetivo romper esse círculo 
mediante a exposição aos objetos e às situações evitadas. 
Técnicas comportamentais: 
 Exposição: exposição refere-se ao contato direto ou imaginário 
com objetos, lugares, pessoas, situações ou, ainda, com 
pensamentos, cenas ou palavras indesejáveis, que são 
sistematicamente evitados em razão do medo, do desconforto, 
do nojo ou da repugnância que provocam. A exposição é a 
técnica mais efetiva para o tratamento de pacientes que tem 
obsessões a compulsões relacionadas à sujeira, germes ou 
contaminação, seguidas de lavagens excessivas 
 Exposição in vivo: quando há o contato direto com objetos, locais 
ou situações externas, ou internas (Como pensamentos, 
imagens indesejáveis), da vida real, entre outras ocorrências. Ex: 
obsessão por sujeira ou contaminação- tocar em objetos 
manipulados por outras pessoas (maçanetas, corrimão, 
interruptores de luz, dinheiro), usar banheiro público, tocar em 
bolsas, chaves, carteiras e celular de outras pessoas. 
 Exposição na imaginação: Evocação intencional de pensamentos, 
impulsos, palavras, números, lembranças, cenas ou imagens ou 
outros estímulos cognitivos, considerados estímulos aversivos 
por serem provocadores de ansiedade e, por esse motivo, 
mantidos afastados da mente. Essa alternativa é utilizada 
quando não é possível a exposição direta, como no tratamento 
de obsessões de conteúdo repugnante (agressivo sexual ou 
blasfemo). Nessas situações, solicita-se que o paciente imagine 
de forma mais vívida possível e com o máximo de detalhes uma 
determinada cena que lhe seja repugnante ou que escreva uma 
pequena historia na qual “cometa” o pensamento improprio (ex 
esfaquear o namorado, abusar sexualmente da filha) e leia 
depois repetidamente, ou, ainda, faça uma gravação e ouça 
varias vezes. 
 Fatores moduladores da exposição: A exposição funciona melhor 
quando é previsível ( o paciente sabe quando ela vai ocorrer e o 
que vai acontecer), planejada, levada adiante sob seu controle, 
ou seja, o próprio paciente controla a intensidade e duração do 
exercício. Exposições prolongadas são mais efetivas do que 
exposições rápidas. O ideal é que perdurem até a aflição ou o 
desconforto desaparecerem por completo, o que às vezes 
pcprre em minutos, assim como pode levar ate varias horas. 
 Modelagem: É a aprendizagem de um novo comportamento pela 
observação de outros indivíduos realizando esse mesmo 
comportamento. Suas bases são a teoria da aprendizagem de 
Bandura, segundo a qual as pessoas aprendem por observação 
(aprendizagem social) tanto comportamentos adaptativos como 
desadaptados. Ainda de acordo com essa mesma teoria, medos 
podem ser aprendidos (e desaprendidos) pela simples 
observação. 
 
o CURIOSIDADES: 
 Os resultados mostram que as pessoas que estavam 
apaixonadas tinham as mesmas alterações hormonais e 
neuroquímicas que as pessoas diagnosticadas com 
Transtorno Obsessivo-Compulsivo. Ou seja, se apaixonar é 
bioquimicamente igual a ter o transtorno. 
 Você não pode ter 'um pouco' de TOC. O TOC é um 
transtorno mental grave, considerado pela Organização 
Mundial da Saúde. 
 A família tem um papel muito importante, pois os conflitos 
podem agravar os sintomas. O paciente induz a família a 
alterar seus hábitos muitas vezes sem que ela o perceba, 
reforçando os rituais e a evitação, e até mesmo levando a 
segregação do paciente por desconhecimento; 
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DSM-V 
 O TOC é caracterizado pela presença de obsessões e/ou 
compulsões. 
 Obsessões são pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes e 
persistentes que são vivenciados como intrusivos e indesejados. 
 Compulsões são comportamentos repetitivos ou atos mentais que 
um indivíduo se sente compelido a executar em resposta a uma 
obsessão ou de acordo com regras que devem ser aplicadas 
rigidamente 
 Embora o conteúdo específico das obsessões e compulsões varie 
entre os indivíduos, certas dimensões dos sintomas são comuns no 
TOC, incluindo as de limpeza (obsessões por contaminação e 
compulsões por limpeza); simetria (obsessões por simetria e 
compulsões de repetição, organização e contagem); pensamentos 
proibidos ou tabus (p. ex., obsessões agressivas, sexuais e 
religiosas e compulsões relacionadas); e ferimentos (p. ex., medo 
de ferir a si mesmo ou aos outros e compulsões de verificação 
relacionadas). 
 O especificador de TOC relacionado a tique é usado quando um 
indivíduo tem um transtorno de tique atual ou uma história 
passada. 
 Com insight bom ou razoável: O indivíduo reconhece que as 
crenças do transtorno obsessivo-compulsivo são definitiva ou 
provavelmente não verdadeiras ou que podem ou não ser 
verdadeiras. 
 Com insight pobre: O indivíduo acredita que as crenças do 
transtorno obsessivo-compulsivo são provavelmente verdadeiras. 
 Com insight ausente/crenças delirantes: O indivíduo está 
completamente convencido de que as crenças do transtorno 
obsessivo-compulsivo são verdadeiras. 
ESPECIFICADORES 
 Muitos indivíduos com TOC têm crenças disfuncionais. Essas 
crenças podem incluir senso aumentado de responsabilidade e 
tendência a superestimar a ameaça; perfeccionismo e intolerância 
à incerteza; e importância excessiva dos pensamentos (p. ex., 
acreditar que ter um pensamento proibido é tão ruim quanto 
executá-lo) e necessidade de controlá-los. 
 Os indivíduos com TOC variam no grau de insight que têm quanto à 
exatidão das crenças subjacentes aos seus sintomas obsessivo-
compulsivos. 
 Muitos têm insight bom ou razoável (p. ex., o indivíduo acredita que 
a casa definitivamente não irá, provavelmente não irá ou pode ou 
não incendiar se o fogão não for verificado 30 vezes). 
 Alguns têm insight pobre (p. ex., o indivíduo acredita que a casa 
provavelmente irá incendiar se o fogão não for verificado 30 
vezes) 
 Poucos (menos de 4%) têm insight ausente/crenças delirantes (p. 
ex., o indivíduo está convencido de que a casa irá incendiar se o 
fogão não for verificado 30 vezes). 
 O insight pode variar em um indivíduo durante o curso da doença. 
O insight mais pobre foi vinculado a pior evolução no longo prazo. 
 CARACTERÍSTICAS DIAGNÓSTICAS 
 O sintoma característico do TOC é a presença de obsessões e 
compulsões. (critério A) 
 Obsessões são pensamentos repetitivos e persistentes (p. ex., de 
contaminação), imagens (p. ex., de cenas violentas ou 
horrorizantes) ou impulsos (p. ex., apunhalar alguém). 
 É importante observar que as obsessões não são prazerosas ou 
experimentadas como voluntárias: são intrusivas e indesejadas e 
causam acentuado sofrimento ou ansiedade na maioria das 
pessoas. 
 O indivíduo tenta ignorá-las ou suprimi-las (p. ex., evitando os 
desencadeantes ou usando a supressão do pensamento) ou 
neutralizá-las com outro pensamento ou ação (p. ex., executando 
uma compulsão). 
 Compulsões (ou rituais) são comportamentos repetitivos (p. ex., 
lavar, verificar) ou atos mentais (p. ex., contar, repetir palavras 
em silêncio) que o indivíduo se sente compelido a executar em 
resposta a uma obsessão ou de acordo com regras que devemser aplicadas rigidamente. 
 As compulsões são geralmente executadas em resposta a uma 
obsessão (p. ex., pensamentos de contaminação levando a rituais 
de lavagem ou pensamentos de que alguma coisa está incorreta 
levando à repetição de rituais até parecer “direita”). 
 O Critério B enfatiza que as obsessões e compulsões devem 
tomar tempo (p. ex., mais de uma hora por dia) ou causar 
sofrimento ou prejuízo clinicamente significativos para justificar 
um diagnóstico de TOC. Este ajuda distinguir o transtorno dos 
pensamentos intrusivos ocasionais ou comportamentos repetitivos 
que são comuns na população em geral (p. ex., verificar duas 
vezes se a porta está trancada 
 A frequência e a gravidade das obsessões e compulsões variam 
entre os indivíduos com TOC (p. ex., alguns têm sintomas leves a 
moderados, passando 1 a 3 horas por dia com obsessões ou 
executando compulsões, enquanto outros têm pensamentos 
intrusivos ou compulsões quase constantes que podem ser 
incapacitantes). 
FATORES DE RISCO 
 Temperamentais. Mais sintomas internalizantes, afetividade 
negativa mais alta e inibição do comportamento na infância são 
possíveis fatores de risco temperamentais. 
 Ambientais. Abuso físico e sexual na infância e outros eventos 
estressantes ou traumáticos foram associados a um risco 
aumentado para o desenvolvimento de TOC. Algumas crianças 
podem desenvolver o início abrupto de sintomas obsessivo-
compulsivos, o que foi associado a diferentes fatores ambientais, 
incluindo vários agentes infecciosos e uma síndrome autoimune 
pós-infecciosa. 
 Genéticos e fisiológicos. A taxa de TOC entre parentes de 
primeiro grau de adultos com o transtorno é aproximadamente 
duas vezes a de parentes de primeiro grau daqueles sem o 
transtorno; no entanto, entre os parentes de primeiro grau de 
indivíduos com início de TOC na infância ou adolescência, a taxa é 
aumentada em 10 vezes. A transmissão familiar deve-se, em 
parte, a fatores genéticos (p. ex., uma taxa de concordância de 
0,57 para gêmeos monozigóticos vs. 0,22 para gêmeos 
dizigóticos). Disfunção no córtex orbitofrontal, no córtex cingulado 
anterior e no estriado tem sido mais fortemente envolvida. 
QUESTÕES DIAGNÓSTICAS RELATIVAS À CULTURA 
 O TOC ocorre em todo o mundo. 
 Existem semelhanças substanciais entre as culturas na 
distribuição por gênero, idade de início e comorbidade do 
transtorno. 
 Além do mais, em todo o globo existe uma estrutura de sintomas 
similar envolvendo limpeza, simetria, acúmulo, pensamentos tabus 
ou medo de danos. 
 No entanto, existem variações regionais na expressão dos 
sintomas, e os fatores culturais podem moldar o conteúdo das 
obsessões e compulsões. 
QUESTÃO DIAGNÓSTICA RELATIVA AO GÊNERO 
 O sexo masculino tem idade de início mais precoce de TOC do que 
o feminino, além de maior probabilidade de ter transtornos de 
tique comórbidos. 
 Diferenças de gênero no padrão das dimensões dos sintomas 
foram relatadas, por exemplo, com o sexo feminino tendo maior 
probabilidade de apresentar sintomas na dimensão da limpeza, e o 
masculino, nas dimensões dos pensamentos proibidos e de 
simetria. 
 O início ou a exacerbação do TOC, assim como os sintomas que 
podem interferir na relação mãe-bebê (p. ex., obsessões 
agressivas levando à esquiva do bebê), foram relatados no período 
do periparto. 
CONSEQUÊNCIAS FUNCIONAIS DO TOC 
 O TOC está associado a uma qualidade de vida reduzida, assim 
como a altos níveis de prejuízo social e profissional. 
 O prejuízo ocorre em muitos domínios diferentes da vida e está 
associado à gravidade do sintoma. 
 Consequências de saúde também podem ocorrer. Por exemplo, os 
indivíduos com preocupações com contaminação podem evitar 
consultórios médicos e hospitais (p. ex., devido ao medo da 
exposição a germes) ou desenvolver problemas dermatológicos (p. 
ex., lesões cutâneas devido à lavagem excessiva). 
 Quando o transtorno começa na infância ou na adolescência, os 
indivíduos podem experimentar dificuldades desenvolvimentais. Por 
exemplo, adolescentes podem evitar a socialização com os colegas; 
jovens adultos podem ter dificuldades quando saem de casa para 
viver de forma independente. 
 O resultado pode ser poucas relações significativas fora da família 
e falta de autonomia e de independência financeira em relação à 
família de origem. 
 Além disso, alguns indivíduos com TOC tentam impor regras e 
proibições aos membros da família devido ao transtorno (p. ex., 
ninguém na família pode receber visitas em casa por medo de 
contaminação), e isso pode levar à disfunção familiar. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
 Transtorno de Ansiedade: Pensamentos recorrentes, 
comportamentos de esquiva e solicitações repetitivas de 
tranquilização também podem ocorrer nos transtornos de 
ansiedade. Entretanto, os pensamentos recorrentes que estão 
presentes no transtorno de ansiedade generalizada (i.e., 
preocupações) são geralmente relacionados a preocupações da 
vida real, enquanto as obsessões do TOC não costumam envolver 
preocupações da vida real e podem incluir conteúdo estranho, 
irracional ou de natureza aparentemente mágica; além disso, as 
compulsões frequentemente estão presentes e em geral são 
ligadas às obsessões. 
 Transtorno depressivo maior 
 Transtornos alimentares: O TOC pode ser diferenciado da 
anorexia nervosa na medida em que no TOC as obsessões e 
compulsões não estão limitadas a preocupações acerca do peso e 
dos alimentos. 
 Tiques e movimentos estereotipados: Um tique é um movimento 
motor ou vocalização súbito, rápido, recorrente e não rítmico (p. 
ex., piscar os olhos, pigarrear). Um movimento estereotipado é um 
comportamento motor repetitivo, aparentemente impulsivo, não 
funcional (p. ex., bater a cabeça, balançar o corpo, morder a si 
mesmo). Os tiques e os movimentos estereotipados são 
geralmente menos complexos do que as compulsões e não visam 
neutralizar as obsessões.