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AULA 5 TERAPIA COGNITIVO- COMPORTAMENTAL – ANSIEDADE SOCIAL, ANSIEDADE GENERALIZADA E FOBIAS Profª Michelle L. Correia da Silva 2 CONVERSA INICIAL Segundo a nova classificação do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM), o Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC) está incluído em um novo capítulo chamado: Transtorno Obsessivo-Compulsivo e Transtornos Relacionados. O DSM-5, traz, além do TOC, outros transtornos que possuem semelhanças no perfil diagnóstico como transtornos obsessivo- compulsivo. Os outros quadros de transtornos mentais incluem: o transtorno dismórfico corporal (preocupação com algum defeito corporal), transtorno de acumulação (dificuldades e descartar objetos sem utilidade), a tricotilomania (transtorno de arrancar o cabelo). Apesar da separação evidenciar que os transtornos obsessivo-compulsivos têm uma grande quantidade de validadores diagnósticos únicos relacionados entre si, no caso do TOC por exemplo, ainda existem relações das obsessões e compulsões com a ansiedade. O TOC é um transtorno mental grave caracterizado pela presença de obsessões, pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes e persistentes que são vivenciados como intrusivos e indesejados. As compulsões são comportamentos repetitivos ou atos mentais que um indivíduo sente que deve executar em resposta a uma obsessão, ou de acordo com a aplicação de regras rígidas de comportamento. Iniciaremos esse estudo sobre o TOC, analisando os critérios de diagnósticos e as comorbidades comuns associadas no tema 1. No tema 2 serão tratadas as características clínicas dos sintomas no TOC. No tema 3 apresentaremos quais os aspectos envolvidos na etiologia (causas), as características de prevalência e outros pontos a serem considerados no desenvolvimento do transtorno obsessivo-compulsivo. No tema 4 veremos as principais perspectivas do modelo cognitivo- comportamental. Por fim, no tema 5, e as principais intervenções no tratamento do TOC na perspectiva da Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC). 3 TEMA 1 – CRITÉRIOS, DIAGNÓSTICOS, SINTOMAS E COMORBIDADES NO TOC É comum ouvirmos falar de pessoas que possuem mania de lavar as mãos, ou que perdem horas e horas do dia na limpeza da casa, gente que tem como hábito verificar por várias vezes se as portas, janelas, e botijão de gás estão fechados. Outras, sentem necessidade de ter suas coisas muito arrumadas ou organizadas, ou sentem dificuldades de descartar coisas sem utilidade. Mas o que diferenciaria essas pessoas de alguém que sofre de TOC? Se esses comportamentos são acompanhados por angústia e medo de que alguma coisa muito ruim aconteça (desgraça), como por exemplo: o fato de contrair uma doença ao usar o banheiro público, a casa pegar fogo se o gás não for verificado, e a pessoa não consegue controlar ou deixar de ter essas preocupações, provavelmente este indivíduo sofre de TOC (Cordioli, 2017). Vamos analisar os critérios de diagnósticos envolvidos no quadro clínico do TOC, segundo o DSM-5. Presença de obsessões, compulsões ou ambas: As obsessões são definidas por pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes e persistentes que, em algum momento durante a perturbação, são experimentados como intrusivos e indesejados e que, na maioria dos indivíduos, causam acentuada ansiedade ou sofrimento. O indivíduo tenta ignorar ou suprimir tais pensamentos, impulsos ou imagens ou neutralizá-los com algum outro pensamento ou ação. As compulsões são definidas por comportamentos repetitivos (como lavar as mãos, organizar, verificar) ou atos mentais (orar, contar ou repetir palavras em silêncio) que o indivíduo se sente compelido a executar em resposta a uma obsessão, ou de acordo com regras que devem ser rigidamente aplicadas. Os comportamentos ou os atos mentais visam prevenir ou reduzir a ansiedade ou o sofrimento ou evitar algum evento ou situação temida; entretanto, esses comportamentos ou atos mentais não têm uma conexão realista com o que visam neutralizar ou evitar ou são claramente excessivos. Vale ressaltar que crianças podem não ser capazes de enunciar os objetivos desses comportamentos ou atos mentais. 4 As obsessões ou compulsões tomam tempo (mais de uma hora por dia) ou causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo. Os sintomas obsessivo-compulsivos não se devem aos efeitos fisiológicos de uma substância (droga de abuso, medicamento) ou outra condição médica. A perturbação não é mais bem explicada pelos sintomas de outro transtorno mental (preocupações excessivas, como no transtorno de ansiedade generalizada; preocupação com a aparência, transtorno dismórfico corporal; dificuldade de descartar ou se desfazer de pertences, como no transtorno de acumulação; arrancar os cabelos, como na tricotilomania [transtorno de arrancar o cabelo; beliscar a pele, como no transtorno de escoriação (skin-picking); estereotipias, como no transtorno de movimento estereotipado; comportamento alimentar ritualizado como nos transtornos alimentares; preocupação com substâncias ou jogo, como nos transtornos relacionados a substâncias e transtornos aditivos; preocupação com ter uma doença, como no transtorno de ansiedade de doença; impulsos ou fantasias sexuais, como nos transtornos parafílicos; impulsos, como nos transtornos disruptivos, do controle de impulsos e da conduta; ruminações de culpa, como no transtorno depressivo maior; inserção de pensamento ou preocupações delirantes, como nos transtornos do espectro da esquizofrenia e outros transtornos psicóticos; ou padrões repetitivos de comportamento, como no transtorno do espectro autista (DMS-5, 2014, p. 237). Nesta nova classificação o diagnóstico do TOC traz as especificações sobre o insight, isso é útil na avaliação do quanto o nível de percepção do paciente está comprometido sobre suas ideias em relação ao TOC. Ao se especificar como insight bom ou razoável, o paciente reconhece que as ideias sobre o transtorno são definitivas, provavelmente não verdadeiras ou que podem ou não ser verdadeiras. Com o insight pobre, fica definido que o paciente acredita que as ideias que tem sobre o TOC são provavelmente verdadeiras. No insight ausente, crenças delirantes, o paciente está completamente convencido de que as ideias sobre o TOC são verdadeiras. Pacientes com insight pobre ou ausente apresentam pior evolução de melhora no tratamento. 5 Em relação à especificação que o DSM-5 traz sobre desordens de tique, deve-se relacionar se o paciente tem história atual ou passada de transtorno de tique (DSM-5, 2014). Segundo o DSM-5 (2014, p. 238), 30% dos pacientes com TOC passam por um transtorno de tique ao longo da vida. TEMA 2 – CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DOS SINTOMAS NO TOC O TOC é um transtorno mental de curso crônico, seus sintomas são de frequente flutuação de intensidade e por isso, muitos indivíduos acometidos perdem qualidade de vida. Interfere de forma significativa na vida de seus portadores, nas áreas profissional, familiar e social, pelas características de alguns dos sintomas clínicos da doença. O TOC é caracterizado por obsessões por meio dos pensamentos, ideias, impulsos ou imagens que o indivíduo vivencia de forma persistente e repetitiva. As obsessões ocorrem de forma intrusiva na mente do paciente com TOC. Como forma de suprimir ou neutralizar a ansiedade e o sofrimento que as obsessões causam, o indivíduo se engaja em comportamentos repetitivos ou atos mentais, que são denominadas compulsões (Andretta, 2011; Rangé, 2011). Vejamos como esses sintomas se manifestam no quadro clínico do TOC. 2.1 Sintomas: o que é o TOC? Obsessões, compulsões e evitações As obsessões são perturbações nos pensamentos, em que impulsos ou imagenscom conteúdo indesejado, desagradável e perturbador invadem a mente do indivíduo de forma intrusiva, ou seja, sem que haja algum controle por parte do sujeito. Por não ter controle sobre esses pensamentos absurdos e ilógicos, o indivíduo sente acentuada ansiedade, medo e sofrimento, e então tenta suprimir ou neutralizá-los com outros pensamentos (compulsão mental) ou uma ação (rituais, ou comportamentos evitativos). É preciso entender que o indivíduo com TOC, por mais que se esforce, não consegue ser indiferente ou não se deixar afetar por suas obsessões, que no quadro do TOC, costumam ser acompanhadas de medo, angústia, desconforto, nojo ou desprazer (Cordioli, 2017). As obsessões mais comuns seguidas de exemplos clínicos, são: 1. Medo de contaminação e preocupação com germes e com a sujeira, como a fobia de contrair uma doença ao tocar em maçanetas ou corrimãos de 6 escadas; de levar doenças para a família ao entrar em casa com sapatos ou roupa que vieram da rua. 2. Dúvidas sobre a possibilidade de falhas e necessidades de ter certeza, como: ter receio de ter ou não trancado a porta quando saiu de casa, se travou o carro e fechou os vidros quando estacionou, ou se desligou o fogão quando já estava deitado. Ou ainda: se escreveu algo inconveniente em um trabalho para a escola ou se compreendeu bem um parágrafo de um livro ou uma notícia do jornal que estava lendo, isso tudo leva o indivíduo a fazer verificações repetidas. 3. Pensamentos, impulsos ou imagens indesejáveis e perturbadoras de conteúdo violento, sexual ou blasfemo, como o pensamento de esgoelar o filho ao brincar com ele; ter a mente invadida por imagens sexuais indesejáveis, impróprias e inaceitáveis (como cenas de sexo com familiares, crianças ou animais); preocupação por ter dito ou pensado algo que possa ser considerado blasfêmia ou ofensa a Deus. 4. Pensamentos supersticiosos: preocupação de que algo de ruim possa acontecer se fizer determinado ato certo número de vezes (3, 5, 7), ou se usar roupas de determinadas cores (vermelho, preto); necessidade de repetir um certo número de vezes ou de interromper o que estava fazendo em um horário especifico. 5. Preocupação de que as coisas estejam ordenadas, alinhadas, simétricas ou no lugar “certo”, como por exemplo: se alguma coisa não está alinhada, algo ruim pode acontecer; desconforto pelo fato de os objetos não estarem no lugar “certo” ou por alguém desarrumá-los ou desalinhá-los. 6. Preocupação em armazenar, poupar ou guardar objetos sem utilidade e dificuldade em descartá-los, guardar papéis, revistas e jornais velhos, notas fiscais sem validade, objetos estragados (como peças de brinquedos ou de eletrodomésticos que não tem mais conserto (Cordioli, 2017, p. 11). As compulsões ou rituais são comportamentos repetitivos que o indivíduo com TOC se sente compelido de realizar como resposta à obsessão (pensamento) em razão de realizar algumas das regras que devem ser seguidas. De forma geral, são atos voluntários, repetitivos e estereotipados com a finalidade de aliviar a ansiedade, o desconforto físico associado às obsessões e ao sofrimento que essas o fazem sentir. 7 As compulsões também têm a intenção de afastar ameaças, prevenir desastres ou possíveis danos a si próprio e a outras pessoas, atentando ao fato de que esses atos são excessivos. Alguns exemplos de compulsões citados por Cordioli: Verificar portas, fogão, o botijão de gás repetidas vezes; lavar as mãos repetidas vezes para proteger-se de germes ou contaminação; fazer certas coisas um determinado número de vezes, como apagar e acender a luz; abrir e fechar um programa ou aplicativo de computador repetidamente para que não aconteça uma desgraça; puxar e soltar a alavanca do freio de mão do carro para ter certeza de que ficou bem travado. (Cordioli, 2017, p. 13) As compulsões também podem assumir forma de atos mentais (compulsões mentais), como repetir certas palavras ou frases, rezar, relembrar cena sou imagens, contar ou repetir números, fazer listas, tentar afastar pensamentos ou palavras indesejáveis por bons pensamentos. Tais atos são realizados em silêncio, e logo, não são percebidos pelas demais pessoas. O objetivo das compulsões mentais é também, o de aliviar a ansiedade e afastar o perigo ou ameaça que ela apresenta. Algumas outras características são percebidas nas compulsões como excessivas, por exemplo: um indivíduo tomar banho por mais de uma hora, lavar as mãos inúmeras vezes (mais de 100 vezes) e não ter conexão com a realidade, aqui, o conteúdo das crenças é catastrófico e mágico (semelhante as superstições), como não pisar em linhas na calçada ao sair de casa para que o filho que está viajando não se acidente, alinhar os chinelos ao lado da cama para que a mãe não adoeça, como se a pessoa pudesse impedir que algo ruim ou desgraças acontecem ao realizar alguns desses atos (Cordioli, 2017). As evitações são outro sintoma comum no TOC, definidas como comportamentos ou atos voluntários para impedir o contato direto ou imaginário com pessoas, objetos, locais, pensamentos ou imagens percebidas como perigosos ou indesejáveis e que despertam as obsessões. A finalidade é reduzir o medo, a ansiedade e o desconforto que as obsessões causam (Andretta, 2011; Cordioli, 2017). Alguns exemplos de evitações: Não tocar em objetos contaminados; Isolar móveis ou espaços dentro de casa e impedir o acesso por familiares quando chegam da rua; Tirar os sapatos; Trocar de roupas ou tomar banho quando chegam da rua; 8 Não encostar roupas usadas e contaminadas nas roupas limpas dentro do guarda roupa; Evitar sentar em salas de espera de clinicas ou hospitais (principalmente lugares especializados em câncer ou AIDS). As evitações são responsáveis, no quadro clinico do TOC, por agravar o comprometimento e a incapacitação no transtorno. 2.2 Outras características comuns no quadro clínico do TOC Algumas outras características são encontradas no TOC, tais como: alguns indivíduos evitam tocar em certos objetos que possam regar sentimentos de nojo e repulsa, como a sensação de nojo de suor, urina, saliva, sêmen, e até por outras substâncias como cola, geleia ou carne, e objetos como torneiras, maçanetas, tampa de vaso sanitário, corrimão de escadas, atos voluntários repetitivos que lembram tiques (movimentos ou sons breves e repetitivos) que a pessoa não consegue controlar, com a finalidade de aliviar sensações internas de algum desconforto ou tensão. Alguns indivíduos com TOC descrevem que realização de atos repetitivos alivia a sensação de “tenho que”, acompanhada de certa agonia, e que ao realizarem alguns atos repetitivos sentem-se aliviados, ambos são chamados de fenômenos sensoriais (Cordioli, 2017). No que se refere a outros comportamentos no quadro do TOC, vemos a neutralização, hipervigilância e lentidão obsessiva, esses são aspectos comuns no quadro clínico, em razão do alívio que produzem sobre os sintomas de ansiedade. Esses comportamentos são normalmente repetidos com frequência e responsáveis por produzirem um impacto na rotina diárias dos indivíduos com TOC. O Quadro 1 traz a explicação do que é a neutralização, hipervigilância, lentidão obsessiva e exemplos desses aspectos. 9 Quadro 1 – Outras manifestações no TOC Neutralização O que é Exemplo Visa diminuir ou eliminar o medo e aflição que as obsessões provocam Atos físicos ou mentais visíveis ou não realizados com a finalidade de remover, prevenir ou atenuar um pensamento intrusivo e o desconforto associado ou modificar um significado de um pensamento Anular um pensamento, uma imagem ou uma palavra “ruim” com um pensamento, uma imagem ou uma palavra “boa” (obsessão: imagem da esposa sendo estuprada- neutralização: substituir a imagem por outra agradável,minha esposa e eu felizes, relaxando na beira da praia.) Hipervigilância Visa diminuir ou eliminar o medo e aflição que as obsessões provocam Atitude de estar constantemente atento à estímulos que despertam as obsessões, comum em pessoas que tem medo de contaminação, por lixo, sujeira, pessoas com curativos nas mãos, mendigos, pessoas ou com câncer ou risco de HIV (no contato com dependentes químicos, homossexuais). Por ficarem extremamente focadas essas pessoas encontram muito mais do que temem. Medo de contrair doenças ao pisar em manchas no chão (mesmo usando sapatos). Paola tinha obsessões envolvendo sujeira. Passava o dedo nos cantos das estantes da sala depois que a faxineira executava seu trabalho, para ver se a limpeza havia sido bem-feita, e, inevitavelmente, encontrava pó. Lentidão obsessiva e indecisão O indivíduo nesse caso exige um grau de certeza ou de perfeição geralmente impossíveis de serem atingidos. Os indivíduos com TOC demoram muito tempo para tomar decisões ou executam tarefas muito devagar. Essa lentidão ocorre por necessidade de ter certeza que as tarefas foram feitas de forma perfeita (perfeccionismo). Essa crença interfere na execução de tarefas simples, tornando-as “intermináveis” ou são repetidas inúmeras vezes. Envolvem dúvida, verificações, dificuldade de decidir quando encerrar, repetições, protelações. João precisava escovar inúmeras vezes os dentes, iniciando pelo lado direito, depois o lado esquerdo, nomeio, na frente e atrás, sempre na mesma sequência. Demorava cerca de 15 minutos em cada escovação, já apresentando problemas na dentição e gengiva. O processo era tão cansativo que há 6 meses não escovava mais os dentes. Luiza chegou a demorar mais de 4 horas no banho, pois necessitava ter certeza de que não deixava de passar sabonete de esfregar várias vezes e com força nenhum milímetro de sua pele. Como não conseguia ter essa certeza, não encerrava o banho, que se tornou um verdadeiro suplício e, por esse motivo, depois de muito sofrimento passou a evitá- lo, não tomando mais banho por um mês. 2.3 Outros transtornos, obsessões e compulsões Um ponto importante ao diagnosticarmos o transtorno obsessivo- compulsivo é que as obsessões e compulsões não são sintomas exclusivos do quadro clínico do TOC e podem ser sintomas em outros transtornos mentais, isso ajuda no processo de diagnóstico diferencial. Vejamos alguns casos: Obsessão/compulsões no transtorno por uso de substancias como o álcool e a cocaína; 10 Obsessões/compulsões nos transtornos alimentares por peso e calorias, como o comer compulsivo ou verificações de peso durante o dia. Compulsões são muito comuns em quadros de transtornos de controle de impulsos (cleptomania, comprar compulsivo), transtorno de jogo patológico; Transtornos de Ansiedade Generalizada (TAG), as preocupações envolvem conteúdo da vida real. O TOC inclui obsessões de conteúdo irracional, estranho ou de natureza mágica, como no caso da fobia social: os objetos ou situações temidas estão limitados às interações sociais. A esquiva ou busca de tranquilização é focada na redução da ansiedade e medo pelo desempenho perante os outros. No transtorno de tique e movimentos estereotipados como o de piscar constantemente ou pigarrear são movimentos rápidos recorrentes e não ritmados. Um movimento estereotipado é um comportamento motor repetitivo, impulsivo e não funcional, como: bater a cabeça ou balançar o corpo. Esses comportamentos são menos complexos do que as compulsões e não visam neutralizar obsessões. Porém, a distinção em casos crônicos é difícil, quando se avalia esses sintomas de ambos os quadros clínicos, o diagnóstico deve ser de ambos também, ou seja: TOC e transtorno de tique. Outros diagnósticos diferenciais: transtorno depressivo maior, transtornos psicóticos, transtorno de personalidade obsessivo-compulsiva, outros transtornos obsessivo-compulsivo e transtornos relacionado (ver DSM-5). Desses, o transtorno dismórfico corporal, a tricotilomania e o transtorno de escoriação são os mais comuns em comorbidade com o TOC, e outros comportamentos são do tipo compulsivo (parafilías e jogo patológico), transtorno de Tourette (padrão de tiques vocais e motores recorrentes) (DSM-5, 2014; Cordioli, 2017; Sadock, 2016). 2.4 Comorbidades no TOC e a diferenciação de outros transtornos Um último ponto importante ainda dentro dos critérios e sintomas esperados no quadro clínico do TOC são as comorbidades. Segundo o DSM-5, os indivíduos com TOC frequentemente têm outra psicopatologia, e algumas dessas interferem no processo de tratamento, como é o caso do transtorno depressivo maior. Cerca de 67 % dos pacientes com TOC possuem comorbidades com a depressão, as principais características da 11 depressão são as ruminações sobre o passado, em que ideias e pensamentos são pessimistas em relação a si mesmo e ao mundo. Os pacientes depressivos não fazem tentativas de suprimir seus pensamentos, o que já no caso do TOC, ocorre (DSM-5, 2014, pg. 242). A indicação clínica é que seja tratado, primeiramente, o quadro depressivo, para depois iniciar o processo de psicoterapia para o TOC, pois pacientes gravemente comprometidos pela comorbidades da depressão têm menos probabilidade de responder à terapia de ERP (terapia de Exposição e Prevenção de Rituais), e utilizar a exposição apenas nas obsessões do TOC, e não nas ruminações depressivas. Os transtornos de ansiedade são em 76% comórbidos com o TOC, como o transtorno de pânico, fobia social, TAG e fobia específica (Barlow, 2016; Dms-5, 2014). TEMA 3 – CARACTERÍSTICAS DO TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO: ETIOLOGIA, DESENVOLVIMENTO E CURSO Uma estimativa recente indica que no Brasil há 1 em cada 40-60 pessoas com TOC, sendo provável que existam de 3 a 4 milhões de indivíduos diagnosticados com o transtorno. O sintoma tem perfil de leve a grave, flutuando entre intensidades que vão desde o subdiagnóstico ao diagnóstico grave e incapacitante. O quadro clínico do TOC, quando grave, acarreta incapacitação nas áreas de vida do sujeito, responsáveis pelo convívio em sociedade, como trabalho, vida acadêmica, relações sociais e grande impacto familiar. Como vimos inicialmente, muitas pessoas têm as chamadas manias, e por esse motivo os indivíduos não buscam tratamento, pois consideram certos tipos de comportamentos funcionais (como a compulsão por limpeza). O que se observa é que o agravamento do transtorno se dá justamente pela falta de busca por auxílio clínico e psicoterapêutico desde o início dos sintomas, ou muitas vezes por desconhecimento do tratamento. Segundo Cordioli, aqueles que buscam ajuda, no geral o fazem muitos anos após o início dos sintomas, tendo perdido tempo de suas vidas fazendo rituais ou tentando, sem sucesso, afastar pensamentos e impulsos indesejáveis e até repugnantes que os atormentam (Cordioli, 2017, p. 9). 12 Alguns pacientes têm crenças sobre as próprias obsessões, e que ao expô- las, se tornarão reais, como por exemplo: ao falarem sobre suas obsessões de conteúdo sexual ou agressivo, os indivíduos acometidos pelo TOC ficam receosos em serem vistos como loucos ou perigosos, outro motivo pelo qual muitos pacientes não buscam ajuda especializada (Andretta, 2011). O TOC apresenta os primeiros sintomas no início na adolescência, precocemente aos 10 anos, sem indícios claros ou até quase imperceptíveis, o início após os 40 anos é raro. Quando diagnosticado em adultos, atinge homens e mulheres. Outra característica sobre o curso do TOC é que, conforme a fase de vida do indivíduo, algumas obsessões são mais comuns, por exemplo: na infância, a simetria e o alinhamento; na adolescência, as obsessões sexuais e religiosas; verificações ou rituais de limpeza na juventude, etc. No geral, os conteúdosdas obsessões mudam ao longo da vida dos indivíduos com TOC. Em relação às causas responsáveis pelo desenvolvimento do transtorno obsessivo-compulsivo, não há um único fator determinante sobre a origem do TOC, porém, alguns fatores de risco podem explicar o surgimento do transtorno, são eles (Cordioli, 2017, DSM-5, 2014): O temperamento (afetividade negativa mais alta); Fatores ambientais (abusos físicos e sexuais na infância, outros eventos estressastes ou traumáticos, manejo familiar em relação aos sintomas no quesito ajuda nos rituais e apoio nos comportamentos evitativos); Síndromes autoimunes pós-infecciosas (altas taxas entre parentes de primeiro grau de adultos com TOC); Disfunções cerebrais no córtex; Fatores de ordem psicológica como crenças e comportamentos que ajudam a perpetuar o transtorno. TEMA 4 – MODELO COGNITIVO COMPORTAMENTAL NO TOC Atualmente usa-se como base de entendimento para o transtorno obsessivo-compulsivo o modelo cognitivo comportamental, baseado na aquisição dos sintomas por meio de condicionamento do comportamento, os pensamentos e crenças disfuncionais têm o papel de manutenção dos sintomas no TOC. 13 Nessa parte do estudo sobre o TOC, entenderemos a visão integrada do modelo da Terapia Cognitivo-Comportamental nos fatores que originam os sintomas e quais os mecanismos cognitivos (causas psicológicas) fazem a manutenção do quadro clínico do transtorno obsessivo-compulsivo. 4.1 Modelo comportamental O modelo comportamental do TOC baseia-se em dois fatores: 1. Os sintomas obsessivo-compulsivos seriam resultado de aprendizagens errôneas de ansiedade, em que a primeira etapa de aquisição ocorre pelo condicionamento clássico e a segunda etapa de aquisição por condicionamento operante. 2. O condicionamento clássico (ver esquema 4.1.1), é quando estímulos neutros (como em banheiros públicos, maçanetas de portas, números, cores, pensamentos, etc.), são pareados a estímulos incondicionados (pensamento de contaminação) e tornam-se estímulos condicionados, passando a provocar as mesmas respostas que os estímulos incondicionados (ansiedade, medo, nojo) (Andretta, 2011, p. 377). 14 4.1.1 Esquema do condicionamento clássico Figura 1 – Exemplo de condicionamento clássico (1) Durante o processo de condicionamento operante do indivíduo, o estímulo incondicionado é pareado ao estímulo neutro, produzindo uma resposta incondicionada. Após esse processo, o estímulo condicionado produz uma resposta final condicionada, vejamos a seguir: Figura 2 – Exemplo de condicionamento clássico (2) O processo de manutenção ocorre por condicionamento operante, no qual o indivíduo aprende que ao fazer alguns rituais (compulsões) ou evitar o contato com certos objetos, situações ou pessoas (evitações), consegue reduzir ou eliminar o desconforto que teve, por exemplo, no contato com a maçaneta da porta. Como as obsessões no TOC são recorrentes e intrusivas e o indivíduo não tem controle sobre elas, ao ter contato desagradável como o estímulo, vai por meio das compulsões, evitações, e repetições, reforçar os sintomas, perpetuando o transtorno. O modelo comportamental traz as explicações necessárias na perpetuação dos sintomas, e serve como base na terapia de Exposição e Prevenção de 15 Resposta (EPR), mas não explica como alguns sintomas surgem, dado a natureza variada dos indícios nos portadores do TOC (Andretta, 2011). 4.2 Modelo cognitivo O modelo cognitivo no TOC complementa o entendimento do sintomas obsessivo-compulsivos, pois parte do entendimento de que os Pensamentos Automáticos (PA) negativos e catastróficos e as crenças (visão de si, dos outros e do mundo, como vulnerabilidade, desamparo, incompetência, e que o mundo é um lugar perigoso, etc.), influenciam as emoções (medo, ansiedade, nojo,) e os comportamentos (evitação, compulsões, hipervigilância, etc.). Vejamos essa sequência de um PA de um indivíduo com TOC: “posso pegar uma doença” (pensamento de contaminação) após usar banheiro público (sentimento de medo); lava as mãos várias vezes, logo, não toca na torneira nem na maçaneta da porta ao sair; afasta-se o mais rápido possível do lugar (compulsão e evitação). Como consequência do PA: “posso pegar uma doença” (Cordioli, 2017). No modelo cognitivo tanto as emoções quanto os comportamentos (rituais, evitações) são consequência dos pensamentos, que no caso do TOC envolvem ameaças, como contrair doenças, cometer falhas ou colocar em prática pensamentos inaceitáveis (Cordioli, 2017, p. 34). 4.2.1 Crenças disfuncionais no TOC Um segundo ponto no modelo cognitivo é o papel das crenças disfuncionais. Segundo uma descrição completa da literatura, elas teriam o papel de agravamento e manutenção dos sintomas, pois os indivíduos acometidos pelo TOC têm um conjunto de regras e convicções (crenças) rígidas e permanentes. As principais crenças no TOC são: avaliar o risco de forma exagerada (tendência de superestimar a probabilidade de que um evento negativo ou catastrófico ocorra- e/ou superestimar o grau de seu impacto, como no medo de contaminação (se eu tocar e dinheiro, posso pegar uma doença). Por exemplo: as verificações ( se eu esquecer algum documento, vou ser preso); exagerar no grau da responsabilidade (tendência de alguns indivíduos a acreditar que tem poder para provocar ou impedir que fatos negativos considerados difíceis de prevenir aconteçam, e que não agir para evitar eventos que possam causar danos é tão 16 condenável quanto cometê-lo, e que isso equivale moralmente a causar o dano, um exemplo: se eu não verificar a porta, ela pode não ter ficado bem fechada e se, houver um roubo, a responsabilidade será toda minha. Intolerância à incerteza ou dificuldade de conviver com dúvidas (indivíduos com TOC sentem dificuldade em tolerar a ocorrência ou não de eventos negativos no futuro, e de tolerar a incerteza ou dúvida de terem cometido ou não uma falha no passado. Alguns exemplos: Será que escrevi algo de errado no e-mail que mandei para o meu chefe? Será que fechei bem o carro quando estacionei na rua? Garante que se eu usar essa camiseta preta ninguém vai morrer na minha família? A intolerância à incerteza se manifesta em dúvidas e verificações intermináveis, por checagens mentais como indecisões, protelações; avaliações errôneas sobre o poder dos pensamentos e a necessidade de controlá-los (aqui a crença é de que a presença de um simples pensamento indica que ele é importante ou que pensar em algum evento aumenta a probabilidade de que ele ocorra ou ainda, que pensar em algo inaceitável ou imoral é tão ruim quanto praticá-lo, como pensar em um desastre de carro, pode fazê-lo acontecer, ou ter o pensamento de esgoelar o filho, indica que existe risco de vir a praticá-lo. O pensamento mágico também é característico nos indivíduos com TOC, como achar que certas propriedades “maléficas” são transmitidas pelo contato. Uma roupa tocada por uma pessoa “maligna” pode ficar contaminada para sempre; perfeccionismo (essa crença está associada à existência de uma solução perfeita para cada problema e que fazer algo de forma impecável é possível e necessário), e o indivíduo acredita que mesmo os pequenos erros podem ter sérias consequências, por exemplo: é possível, então deve ser perfeito; e o fato de que cada coisa tem o seu lugar. Essa crença distorcida leva ao comportamento de acordo com regras rígidas, exibindo um padrão elevado de expectativas, e falhar não é opção. No TOC, o perfeccionismo está associado à compulsão por limpeza, alinhamento e simetria, verificações, repetições e postergações, e pela necessidade de fazer tudo de forma completa ou sem falhas (Cordioli, 2017). 17 4.3 Pensamentos intrusivos O último ponto nos aspectos cognitivos do TOC é a origem dospensamentos intrusivos indesejáveis. O que torna os pensamentos invasivos normais em obsessões? Por exemplo: o indivíduo sem TOC tem, em algum momento, o pensamento automático de conteúdo indesejável ou bizarro, como: praticar sexo violento, ferir ou atacar alguém, dizer grosserias em público, introduzir objetos no ânus ou vagina, etc. Embora o conteúdo seja violento e até indesejável, indivíduos sem TOC não dão importância a esses pensamentos e provavelmente nunca os praticariam. No caso de indivíduos com TOC, esses pensamentos produzem grande ansiedade e medo de que possam vir a praticá-los, sendo persistentes, recorrentes e demoram muito a desaparecer, assumindo forma de obsessões. O ponto em questão está que no TOC, os sujeitos transformam os pensamentos invasivos normais em obsessões, pois a carga da interpretação ou significado negativo e catastrófico atribuído a esses pensamentos e sua possível ocorrência é o diferencial (Cordioli, 2017). Essa explicação chama-se teoria do significado. Vejamos o caso: De alguns dias para cá, quando vou trocar as fraldas ou dar banho na minha filha de 6 meses, passa por minha abeca a ideia de tocar e até de acariciar seus genitais, o que tem me deixado apavorado. Estou com muito medo de perder o controle e abusar dela! Por que me ocorre esse pensamento? Mas como, se nunca me passou isso pela cabeça? Eu a amo! Ela é um bebe! Estou horrorizado! Devo se uma pessoa má! Posso ser um pedófilo. Tenho de parar com esses pensamentos, mas não consigo! Acho que o mais seguro é sair de perto dela, pois posso perder o controle. Já avisei à minha esposa que não vou mais dar banho e trocar as fraldas, e ela queria saber o porquê. Preciso rezar para Deus nos proteger. (Cordioli, 2017, p. 37) O esquema traz o modelo descritivo da terapia cognitivo-comportamental com os aspectos teóricos integrados para o TOC (Cordioli, p. 38): 18 Figura 3 – Modelo descritivo da terapia cognitivo-comportamental Indivíduos com história de vida traumática ou que tenham tido experiências de vida de muita exigência, que são intolerantes a falhas, e que as crenças os levam a exagerar o risco e a responsabilidade, por exemplo, em situações ativadoras como a presença de certos objetos e lugares, passam a ter a mente invadida por pensamentos de conteúdo catastrófico e ameaçador. Esse processo produz ansiedade e medo, e no intuito de sentirem alívio ou reduzirem o desconforto, indivíduos com TOC adotam comportamentos por meio de rituais, tentando diminuir o perigo percebido, mas reforçando assim as compulsões e as crenças distorcidas, fechando o processo no modelo cognitivo- comportamental no TOC (Cordioli, 2017). TEMA 5 – PRINCIPAIS INTERVENÇÕES DA TERAPIA COGNITIVO- COMPORTAMENTAL NO TRATAMENTO DO TOC O tratamento na perspectiva da TCC para o TOC tem o propósito de eliminar os sintomas por meio da interrupção dos comportamentos de rituais e evitações, bem como em outros mecanismos de neutralizações utilizados pelos pacientes, pois entende-se que são esses comportamentos os responsáveis por fazer a manutenção e perpetuação dos sintomas. Os exercícios de Exposição e Prevenção de Resposta (EPR) são o foco nas intervenções para modificação de comportamentos. 19 Essa abordagem é comportamental, e com repetidas exposições às situações evitadas e na abstenção (prevenção) da execução de rituais (usados para aliviar sintomas de ansiedade medo), os pacientes aprendem a não realizarem mais os rituais, e com isso, os medos e obsessões vão desaparecendo gradualmente. Outro objetivo é a oportunidade, durante as exposições e as técnicas cognitivas (reestruturar as crenças distorças), testar a realidade dos seus medos por meio de comprovação de que não existe fundamento e de que são na verdade, sintomas de uma doença (Cordioli, 2017). O processo de psicoterapia para tratamento do TOC baseia-se em 8 a 20 sessões breves e focadas (podendo durar de 2 a 6 meses ou até mais), dependendo do grau de comprometimento dos sintomas do paciente (Cordioli, 2017). A seguir vamos apresentar uma visão geral do processo de psicoterapia para o TOC. As primeiras sessões são de avaliação do paciente para diagnosticar ou não o TOC: são utilizadas entrevistas padronizadas tais como o DMS-5 e o SCID, que pretendem identificar os sintomas obsessivo-compulsivos e comorbidades; investiga-se a também nesse processo inicial a história de vida do paciente, aqui podem ser aplicadas a conceitualização cognitiva ou outra entrevista para obtenção do histórico da doença. Após o diagnóstico, inicia-se as sessões de terapia, em que são utilizados técnicas para identificação dos sintomas, com o objetivo de identificar como o TOC se manifesta no perfil do paciente, são usadas as técnicas como a lista de sintomas do transtorno obsessivo-compulsivo, o diário de sintomas ou mapa do TOC, a escala Y-BOCS, que pode ser usada para avaliar o grau e auto monitorar a gravidade dos sintomas no começo e ao longo da terapia (Cordioli, 2017; Rangé, 2011; Andretta, 2011). Ao fazer a avaliação diagnóstica com os critérios do DSM-5, deve – se lembrar da especificação do insight (Cordioli, 2017). A segunda etapa do processo de psicoterapia após as sessões iniciais é focada na psicoeducação do paciente sobre o TOC e a finalidade é passar informações ao paciente sobre o transtorno e sobre a TCC. Os principais assuntos abordados são: O que é o TOC; o que são obsessões, compulsões e evitações; prevalência, incidência e curso da doença; impacto na vida pessoal e familiar, e a importância da doença; familiarização com o modelo 20 cognitivo-comportamental; eficácia da TCC e como ela pode ajudar na redução dos sintomas; revisão das tarefas; o que são os exercícios de Exposição e Prevenção de Resposta (EPR); combinação acerca do que é esperado do paciente- realização de atividades fora da sessão, frequência, assiduidade; crias expectativas positivas de mudança e instaurar a confiança do paciente. (Andretta, 2011, p. 379) Outro aspecto abordado está no grau de motivação para o tratamento. O próximo passo após o preenchimento da lista de sintomas é usá-la como ponto de partida para o tratamento (EPR). Essa checagem feita na avaliação do grau dos sintomas do TOC será útil como monitoramento da evolução da terapia e como meta de quais sintomas devem ser eliminados primeiramente, começando pelos sintomas com menor grau de desconforto (Andretta, 2011). As sessões intermediárias marcam o uso dos primeiros exercícios de EPR, as exposições comportamentais (principal técnica comportamental) e as técnicas cognitivas para checagem e monitoramento do humor, lembrando que a parte cognitiva do tratamento no TOC prevê a reestruturação de pensamentos e crenças distorcidas. Na EPR utiliza-se a lista de sintomas como base, e são iniciadas as exposições pelos exercícios considerados mais fáceis ou selecionados aqueles para o qual o paciente acredita ter maior chance de realizar (Rangé, 2011). O objetivo dessas exposições é a prevenção de novos comportamentos (rituais, evitações) e promover a habituação, ou seja, a diminuição gradual e espontânea dos sintomas, permanecendo por um período de tempo em contato com as situações, objetos, lugares ou pessoas que provocam esse sentimento (nojo, medo), mas que na realidade não são perigosos. Por exemplo: em um paciente com medo de contaminação o grau de ansiedade é 2. Ao cumprimentar um amigo no hospital, o exercício de exposição para prevenção seria o de não lavar a mão ao chegar em casa, permitindo assim, que ocorra gradualmente exposição prevenção de resposta habituação (Andretta, 2011 ). Algumas das principais técnicas cognitivas utilizadas nas sessões de tratamento para o TOC são: O modelo ABC no TOC: (A – situações Ativadoras, B – ativam crenças (Belief), e/ou pensamentos disfuncionais;C= Consequência sentimentos/comportamentos); RPD (Registro de Pensamentos Disfuncionais); 21 Questionamento socrático (busca de explicações alternativas ou racionais, questionando o pensamento ao invés de aceitá-lo como verdade absoluta; Técnica das duas teorias (auxilia o paciente a construir e testar uma explicação alternativa mais coerente e com menos ansiedade para as suas obsessões); Cartões de enfrentamento (auxiliam o paciente a ter maior controle sobre os rituais, duvidas e ruminações obsessivas- são escritas frases em um cartão que são levados no bolso ou deixados num local de fácil acesso, com o intuito servir como lembrete ao tentar retomar o controle. Um exemplo de comportamento- frase: resista aos seus rituais. As sessões finais são voltadas para avaliar os resultados da terapia, observar as mudanças na intensidade dos sintomas (uso da escola Y-BOCS) e remissão, continuar a monitorar os próprios sintomas, continuação das tarefas de exposição e prevenção de rituais e as atividades cognitivas, avaliar possibilidades de lapsos e de recaída (Cordioli, 2017; Andretta, 2011; Rangé, 2011). Nos vídeos abordaremos os seguintes temas para complementar o estudo sobre o TOC: Sintomas obsessivo-compulsivos; TOC e familiares; Farmacoterapia e TOC; O uso de algumas das técnicas no tratamento do TOC; Parte de um caso clínico para exercitar alguns dos conceitos das causas e desenvolvimento do TOC. Saiba mais CORDIOLI, A. V. TOC: Manual de terapia cognitivo-comportamental para o transtorno obsessivo-compulsivo. Artmed, 2004. RANGÉ, B. Psicoterapias cognitivo-comportamentais: um diálogo com a psiquiatria. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2011. 22 REFERÊNCIAS ANDRETTA, I; OLIVEIRA, M. DA S. Manual prático de terapia cognitivo- comportamental. São Paulo: Casa do psicólogo, 2011. BARLOW, D. H. Manual clínico dos transtornos psicológicos: tratamento passo a passo. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2016. DSM-5. Referência rápida aos critérios diagnósticos do DSM-5. Porto Alegre: Artmed, 2014. CORDIOLI, A.V; ANELISE, DE S. V; DANIELA, T. B. Vencendo o transtorno obsessivo-compulsivo: manual de terapia cognitivo-comportamental para pacientes e terapeutas. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2017. RANGÉ, B. Terapias cognitivo comportamentais: um diálogo com a psiquiatria. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2011.
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