PRINCIPAIS EXAMES DE IMAGEM NA PRÁTICA MÉDICA

Prévia do material em texto

PRINCIPAIS EXAMES DE IMAGEM NA PRÁTICA MÉDICA
OBJETIVOS GERAIS: conhecer os principais exames de imagem utilizados na pratica médica. 
RADIOGRAFIA
Definição: 
· Exame complementar de imagem: baseado em radiação eletromagnética do tipo raio-x, gera imagens bidimensionais das estruturas estudadas.
· Nomes mais usados: radiografia, radiografia simples e raio-x (R-X)
Vantagens:
· Disponibilidade alta.
· Custo baixo.
· Rápido.
· Aparelho móvel (pode ser feito no leito/acamados).
Desvantagens:
· Radiação X/ionizante (Ex. gestante- contradicação absoluta para raio x e tomografia)
· Ruim para estruturas de partes moles (ex. sistema nervoso central, músculos-tendíneas e vísceras)
· Baixa resolução espacial: imagens bidimensionais
· Uma desvantagem da radiologia geral com relação a outros métodos de diagnóstico, como a TC, a RM e a USG, é a sobreposição de estruturas. Diferente dos outros métodos que adquirem imagens em cortes axiais, coronais, sagitais e oblíquos, na radiologia geral o exame é feito pela incidência direta dos raios X no filme radiográfico, fazendo com que as estruturas se sobreponham.
· Para tentar minimizar esse problema, o exame radiográfico deve sempre ser realizado em mais de uma incidência. Por exemplo, em uma radiografia de tórax sempre utilizamos uma incidência em PA(posteroanterior) e uma em perfil
TÉCNICA:
· Tubo de raio-x (estático); emite feite de RX em leque em que atravessa tecido
· Filme ou receptor no lado oposto: recebe feixe de RX -> interação com o filme ou emissão de sinal elétrico 
· Processamento por computador
· Posição do paciente: ortostase- em pé (mais comum) X outras (em cada caso)
· Apneia: sim (poucos segundos no estudo do abdome e tórax)
A produção dos raios X é realizada em um tubo de vácuo revestido por chumbo. No
interior desse tubo, existe um polo negativo, o cátodo, constituído por um filamento de tungsténio por onde passa uma corrente elétrica. Do lado oposto ao cátodo, está o ânodo, o polo positivo, formado por uma placa de cobre e tungsténio. Para que ocorra a geração dos raios X, é necessário aplicar uma grande diferença de potencial no cátodo, que se torna incandescente, gerando um fluxo de elétrons que é acelerado, ganhando energia, até ser liberado e atingir o ânodo bruscamente, perdendo parte da energia adquirida durante a aceleração. O resultado desta colisão é uma transferência de energia dos elétrons para os átomos do elemento-alvo. Apenas cerca de l a 2% de toda a energia produzida são raios X, o
restante é energia térmica.
O filme é uma película coberta por sais de prata fotossensíveis. Eles são colocados em chassis revestidos por écrans no seu interior. Estes, quando expostos aos raios X, tornam-se fluorescentes e essa luz, juntamente com a exposição direta da radiação, sensibiliza o filme radiográfico.
ADENDO:
RADIAÇÃO: transmissão de energia à distância, podendo ser na forma de ondas eletromagnéticas ou na forma de partículas
RADIOATIVIDADE: emissão espontânea de radiação pelos núcleos dos átomos de determinados elementos.
· O raio X- não tem elemento químico no interior da máquina, sua radiação é artificial.
Os termos mais frequentemente utilizados na radiologia geral estão relacionados com a transparência radiológica dos tecidos avaliados, ou seja, a capacidade de determinada estrutura do corpo humano absorver ou permitir a passagem dos raios X, fazendo com que este atinja em menor ou maior proporção o filme radiográfico.
IMAGEM:
· Imagens bidimensionais
· Tons de cinza: 4-5 atenuações básicas
· Imagem- osso, partes moles/líquido, gordura e ar.
· Definimos, como estruturas radiotransparentes (pretas), aquelas que permitem uma grande passagem dos raios X, como por exemplo, os pulmões; de modo inverso, os ossos, que bloqueiam ou absorvem grande parte de sua passagem, são estruturas radiopacas ou denso (brancas).
· Classicamente, podemos apresentar quatro densidades radiográfiças básicas, do radiotransparente ao radiopaco:
Ar (gás): preto
Gordura.
Partes moles.
Osso: branco
UTILIZAÇÕES:
· Avaliação inicial do tórax (cardio ou pneumopatias)
· Avaliação inicial do “abdome agudo”, na suspeita de obstrução, perfuração >> cálculo
· Avaliação inicial óssea da coluna e membros, como em artrose, fratura ou tumor
· Avaliação de idade óssea (raio x das mãos) e de diferenças entre os membros (Escanometria).
CASOS ESPECIAIS:
· Radiografia contrastada:
· Contraste iodado ou baritado: via venoso, oral, retal ou por fístula
· Exemplos: urografia excretora, enema opaco, fistulografia, angiografia;
· Mamografia: estudo das mamas, quase sempre sem contraste.
CASOS ESPECIAIS: 
· Radiografia contrastada
· Mamografia
ULTRASSONOGRAFIA
DEFINIÇÃO
· Exame complementar de imagem- baseado em ondas mecânicas, gera imagens tridimensionais setoriais das estruturas estudadas.
· A ultrassonografia utiliza como princípio básico o som, é o método de diagnóstico que consiste na decodificação de ondas sonoras em imagens.
· Nomes mais usados: ultrassonografia (USG), ultrassom (US) e ecografia.
A velocidade do som varia de acordo com o meio: a velocidade é maior em meio gasoso do que em meio líquido, que por sua vez é maior do que em meio sólido. A impedância acústica é a resistência que esse meio oferece à passagem do som. Os transdutores do aparelho de ultrassom apresentam, em sua extremidade, cristais que possuem a capacidade de converter a energia elétrica em energia mecânica (sonora) e vice-versa. Esse fenómeno é chamado de efeito piezoelétrico.2 Os transdutores são classificados de acordo com a sua morfologia e sua frequência em:
• Lineares.
• Anulares.
• Setoriais
Os aparelhos de ultrassom, em geral, utilizam uma frequência variada, dependendo
do tipo de transdutor, que pode variar de 3,5 a 14Mhz. Quanto maior a frequência do
transdutor, maior a sua definição e menor a sua profundidade de penetração.
Para a realização do exame ultrassonográfico sempre utilizamos um agente acoplador, um gel à base de água que interrompe a interface de ar entre o transdutor e o paciente
VANTAGENS:
· Praticamente nenhuma contra-indicação
· Não usa radiação X
· Disponibilidade alta
· Custo baixo
· Rápido (minutos na sala)
· Aparelho móvel (pode ser feito no leito/acamados)
· Permite estudo dinâmico (ex.: paciente pode se virar ou movimentar: movimentar tendão, diferenciar entre cálculo móvel/impactado)
Desvantagens:
· Ruim para estruturas com gás/ pulmão e osso denso. Ex. serve para estudar o crânio apenas se < 3 – 6 meses (fontanelas abertas)
· No abdome, ruim para pacientes muito obesos ou com muitos gases intestinais
· Ruim quando há lesões de pele como queimadura (pois o transdutor precisa tocar no corpo)
· Muito examinador-dependente
· Mostra apenas um campo setorial da anatomia 
TÉCNICA
Aparelho:
· MONITOR + transdutores
· Transdutores emitem onda sonora
· Estruturas/órgãos refletem a onda sonora
· Transdutores recebem/detectam onda sonora
· Processamento por computador- ecogenicidade é mostrada como “brilho”. Branco- hiperecoico. Preto-hipoecoico. Anecoico (sem eco).
· Posição do paciente: decúbito dorsal (mais comum) X outras (em cada caso)
· Apneia: às vezes (estudo do abdome por alguns segundos: ex: 10 seg)
· Jejum: 4-6 horas para abdome
A terminologia utilizada no exame ultrassonográfico se baseia na ecogenicidade dos tecidos avaliados. Quando a estrutura se apresenta escura ao exame, denominamos de hipoecoica (escura). Quando a estrutura se apresenta clara (branca) ao ultrassom, ela é denominada de hiperecoica (branca), e quando as estruturas avaliadas apresentam ecogenicidade semelhante são chamadas de isoecoicas.
IMAGEM
· Imagens multiplanares- tridimensionais
· Ecogenicidade: diferentes tecidos- diferentes reflexões – diferentes ecogenicidade (preto -> branco)
· Anecoico (preto- reflexão ausente ou mínima)
· Hipoecoico (cinza- reflexão intermediária)
· Isoecoico (cinza- reflexão intermediária)
· Hiperecoico (branco- reflexão alta)
UTILIZAÇÕES
· Estruturas teciduais: obstétrica, abdome (Estruturas viscerais/vesícula biliar), partes moles (tireoide, escroto, mamas), músculo-tendínea,ginecológicas (útero-ovarianas: USG TV), prostáticas (USG via abdominal OU VR).
· Estruturas vasculares- USG doppler: Para ondas sonoras, o efeito Doppler constitui o fenómeno pelo qual um observador percebe frequências diferentes das emitidas por uma fonte, o que acontece em virtude da velocidade relativa entre a onda sonora e o movimento entre o observador e/ou a fonte. O sinal obtido para cada elemento de amostragem no Doppler é codificado por cores de acordo com o sentido do fluxo vascular e por nuances com relação ao módulo da velocidade do movimento. Sobre a imagem em tempo real é apresentada uma outra colorida.
Doppler: 
- trabalha com a frequência. 
- atua de acordo com o efeito doppler 
– prevê a altura do som, percebendo a distância, direção e a velocidade de um objeto. 
- pega uma ultrassom e coloca num vaso sanguíneo, descobrindo a velocidade do sangue a partir da frequência, percebendo ainda se o sangue está vindo para perto do transdutor ou para longe. - única forma de saber a velocidade do fluxo de um vaso. - em algumas doenças a velocidade do fluxo sanguíneo se altera
CASOS ESPECIAIS
Obs: contraste
· Microbolhas
· Menor acurácia em relação ao contraste da TC e RM
· Quase sem reações adversas: Ex: não nefrotóxico 
· Muito pouco conhecido/realizado
TOMOGRAFIA
Definição: A tomografia computadorizada também apresenta como princípio básico o raio X, deste modo, as estruturas avaliadas vão demonstrar as mesmas características de imagem da radiologia geral. Gera imagens tridimensionais mais amplas das estruturas estudadas.
Nomes mais usados: tomografia, tomografia computadorizada (TC), tomografia axial computadorizada (TAC).
VANTAGENS:
· Disponibilidade relativa
· A grande vantagem da tomografia computadorizada com relação à radiografia simples é permitir a realização de cortes axiais ou transversos do corpo humano, e com
uma resolução de imagem muito superior.
· Custo intermediário
· Rápido (minutos na sala, radiação por segundos)
· Grande resolução espacial: imagens tridimensional
· Melhor que a RM principalmente para estruturas com gás (pulmões) e ossos densos (melhor resolução do que o RX)
DESVANTAGENS:
· Radiação X
· Contraste: nefrotoxidade, alergia, alt. Cardiovasculares
· Custo intermediário
· Limitações no estudo do: SNC, SME (sist. Musculoesquelético), vesícula biliar, estruturas ginecológicas
· Aparelho fixo.
TÉCNICA
Aparelho
· Tubo de raio x (gira ao redor do paciente): emite feite de Rx em leque que atravessa tecido.
· Fileira de receptores no lado oposto- recebe feixe de RX- sinal elétrico
· Processador por computador.
· O tomógrafo computadorizado é composto por uma unidade emissora de raios X, ogantry, que emite um feixe de radiação que gira em torno do paciente, em que sensores captam os dados adquiridos e os enviam para um computador que os transformam em imagens
· Os cortes são adquiridos predominantemente no plano axial, no entanto, por ser um exame computadorizado, os aparelhos de TC permitem reconstruções das imagens nos outros planos
· Posição do paciente: decúbito dorsal
· Apneia- sim
· Jejum- 4 horas 
IMAGEM
· Imagens seccionais- tridimensionais
· Tons de cinza: escala de Hounsfield.
· Gás- hipoatenuado (preto)
· Gordura- cinza escuro
· Órgãos moles- cinza esbranquiçado médio.
· Osso- hiperatenuante (branco).
- Densidades básicas (escuro -> branco): gás, gordura, líquido/partes moles e cálcio (esqueleto). Obs.: Implante metálico = mais denso que osso. 
· A nomenclatura utilizada na tomografia tem como referência a densidade radiográfica da estrutura avaliada. Uma estrutura hiperdensa é aquela que exibe uma alta densidade na tomografia (brancas), como por exemplo, os ossos. De modo inverso, uma estrutura hipodensa é aquela que apresenta uma baixa densidade radiográfica (pretas), como os pulmões. A análise deve sempre ser comparativa; por exemplo, o fígado é hipodenso com relação ao osso. Assim, quando avaliamos estruturas de densidade semelhante, como o fígado e o baço, dizemos que são estruturas isodensas entre si.
UTILIZAÇÕES:
· Crânio: principalmente emergência (TCE, AVC) ou como triagem inicial
· Pescoço
· Tórax
· Abdome/pelve
· Guiar procedimentos percutâneos percutâneos- principalmente se USG não consegue, como pulmões (biopsias, punções, drenagens).
· Estruturas vasculares- angio- TC.
Como o olho humano não tem a capacidade de distinguir os diversos tons de cinza da TC, é
utilizada a técnica das janelas (windowing), em que são colocados parâmetros específicos para
a visualização das estruturas a serem avaliadas. Desse modo, por exemplo, em uma tomografia computadorizada do crânio podemos utilizar uma janela com ênfase nas partes moles para avaliação do parênquima cerebral e uma janela óssea para a caracterização de eventuais lesões da calota craniana
- janelas – formas diferentes de se ver a mesma estrutura na tomografia.
Ex: janela mediastinal, janela pulmonar, janela de parênquima, janela óssea.
CASOS ESPECIAIS:
Obs: contraste via venosa
· Iodado (mais seguro o não iônico, mas também pode ser usado o iônico pelo custo mais baixo)
· Melhor acurácia
· Nefrotoxicidade e reações graves são raras (0,04%): incluem edema de glote, edema pulmonar e arritmias cardíacas. Reações fatais são extremamente raras (1:100-200 mil procedimentos).
· Pacientes alérgicos: corticoides + antialérgicos.
Obs: contraste iodado- Contra-indicações relativas ao contraste iodado:
· Gestantes (particularmente no 1 trimestre)
· Lactantes
· Alergia ao meio de contraste iodado
· Portadores de asma ou bronquite; ou crises por hipertireoidismo, mieloma múltiplo, feocromocitoma
· Portadores de insuficiência renal aguda
Obs.: Contraste VIA ORAL OU RETAL
· - Tipos: Baritado (mais usado por possuir menor custo) ou Iodado
· - Melhor acurácia do que o estudo sem contraste
· - Nefrotoxicidade e reações graves virtualmente inexistentes 
Obs.: Protocolos de tomografia 
· indicação clínica 
· menor quantidade de radiação 
· menor uso de contraste endovenoso possível. 
Obs: efeitos biológicos da radiação ionizante são divididos em determinísticos e estocásticos.
Efeitos determinístico decorrem da doses altíssimas de radiação (muito maiores do que observamos na TC) e dependem diretamente dessa exposição. Ex. podem ocorrer queimaduras de pele. 
Efeitos estocásticos ou aleatórios decorrem de exposição a baixas doses de radiação (como na TC), não são aparentes e podem se manifestar de forma imprevisível após meses ou anos da exposição à radiação, sem que haja uma clara relação “causa e efeito”, tendo como consequências mais relevantes a mutação celular e a carcinogênese.
1. não solicitar exames inapropriados e repetições injustificadas 
2. sempre que possível substituir por ultrassonografia e a ressonância magnética, especialmente em crianças; 
3. adoção de protocolos dirigidos para a suspeita clínica, reduzindo o número de fases necessárias; 
4. uso de aparelhos mais modernos, multidetectores, com modulação automática da corrente do tubo dependendo da espessura da região analisada; 
5. adoção de protocolos de exame com baixa dose de radiação; 
6. radioproteção para os profissionais que trabalham com tomografia computadorizada. 
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
· Definição: exame complementar de imagem: baseado em diferenças de tempo de relaxamento após pulsos de radiofrequências em ambientes de altos campos magnéticos, gera imagens tridimensionais multiplanares das estruturas estudadas.
· Nomes mais usados: ressonância, ressonância magnética (RM), ressonância nuclear magnética (RNM).
· O princípio básico da RM é o magnetismo. É uma técnica que permite determinar propriedades dos tecidos por meio da correlação da energia absorvida com a frequência do espectro eletromagnético para a formação de imagens. Usa as transições entre níveis de energia rotacionais dos spins dos prótons de hidrogénio do corpo humano, por serem os mais abundantes e fazerem parte da molécula da água.
· Ao submeter os prótons a um alto campo magnético (Bo), eles tendem a se alinhar na
mesma direção do campo, resultando em um pequenovetor magnético paralelo a Bo (Mo),
acarretando a magnetização da amostra. Então, aplica-se um segundo campo magnético
(BI) através das bobinas de radiofrequência (BRF. A partir daí, aplicam-se pulsos de radiofrequência (PRF) por tempo suficiente para que os vetores se orientem perpendicularmente ao campo magnético. As mesmas bobinas que emitiram os pulsos passam agora a receber o sinal da energia desprendida. Esse sinal recebido pelas bobinas de radiofrequência será o responsável pela formação das imagens na RM. 
· Resumindo, o objeto estudado é submetido a um estímulo magnético e emite um "eco" em resposta a este estímulo, que será processado pelo equipamento para a formação das imagens. 
· Os tempos de sequência são os tempos de pulsos utilizados para excitar e receber o sinal
de radiofrequência emitido pelo aparelho de RM.
VANTAGENS:
· Não usa radiação X
· Altíssima resolução espacial (principalmente SNC, Músc.- Tend.- disco- ligamentos) – imagens tridimensionais
Obs: em relação à resolução, consegue substituir a TC em praticamente tudo, exceto principalmente: No estudo dos pulmões (ou pequenos focos de ar), No estudo de cálculos renais, Nas reconstruções ósseas (ex. fraturas)
· Contraste: bem menos relacionado a reações adversas (quando comparado ao contraste iodado da TC)
· Pouco examinador-dependente
DESVANTAGENS:
· Disponibilidade baixa
· Custo alto
· Mais demorado (30 minutos na sala) - idoso, criança, psiquiátrico, Parkinson
· Local fechado: claustrofobia
· Aparelho fixo (como a TC); e diferente do RX e US
· Ruim para estruturas com gás/pulmão principalmente e osso denso (diferente da TC)
· Grande campo magnético – contraindicado com alguns materiais metálicos (marcapassos cardíacos, implantes cocleares, alguns tipos de clipes de aneurisma, entre outros).
TÉCNICA
Aparelho:
· Túnel de 1,5-2,5 metros + campo magnético de alta potencia (Ex. 1,4 tesla=30 mil vezes o campo da terra)
· Alinhamento dos spins dos átomos de H+ e vibração em 63,8 Mhz
· Aparelho emite pulso de radiofrequência (onda eletromagnética)
· Tecido (átomos de H+) absorve energia (Fenômeno de ressonância) e ficam instáveis 
· Tecido (átomos de H+) emite pulso de radiofrequência (onda eletromagnética) - na mesma frequência (63,8 MHz)
· Aparelho detecta essas ondas (intensidade + posição no espaço)
· Processamento por computador- intensidade de sinal é mostrada como “brilho”
· Posição do paciente: decúbito dorsal (mais comum) x sentado (se aparelho para articulação)
· Apneia: às vezes (estudo do abdome por alguns segundos: ex: 20 seg)- ou trigger/sincronizador respiratório
· Jejum: 4 horas se necessitar de contraste venoso.
IMAGEM
· Imagens tridimensionais
· Intensidade de sinal: diferentes tecidos diferentes tempos de relaxamento T1 e T2 diferentes intensidades de sinal
· Intensidades básicas (preto/hipossinal/hipointensa branco/hipersinal/hiperintensa): depende de cada sequencia utilizada.
· Sequências e ponderações – formas de se ver a mesma estrutura na ressonância.
· Sequencias: T1, T2 e FLAIR
· Quando temos um TR e TE baixos temos uma imagem ponderada em Tl. Quando o TR e o TE apresentam valores elevados temos uma imagem ponderada em T2. Também podemos
obter imagens adquiridas com um TR alto e um TE baixo, que são as ponderadas em densidade de prótons (DP).
· A terminologia utilizada na RM se baseia na intensidade de sinal da estrutura avaliada.
Definimos uma imagem branca na ressonância magnética como hiperintensa, uma imagem escura como hipointensa e estruturas com intensidade de sinal semelhante como isointensas. O aparelho de RM não consegue adquirir o sinal nos vasos de grande calibre
como aorta, ilíacas e carótidas nas fases sem contraste, em decorrência da alta velocidade de seu fluxo. Essa ausência de sinal característica desses vasos é denominada de flow-void
· Diferente da TC que realiza o exame por meio de cortes axiais, a RM permite a
realização do exame através de vários planos de corte (axial, coronal, sagital, oblíquo).
· Pois sendo a água hiperintensa (branca) nas sequências em T2, os processos inflamatórios e o edema decorrentes de
lesões teciduais (neoplasias, traumas etc.) brilham nestas ponderações e ficam escuros nas sequências em Tl
· O exame de RM também possui uma característica peculiar, a capacidade da supressão da gordura nas suas sequências. Nesta técnica, todo o sinal da gordura torna-se hipointenso (preto), permitindo a diferenciação de eventual dúvida com relação a alguma imagem suspeita, em que apresença do tecido adiposo possa prejudicar a adequada analise da lesão
SEQUÊNCIAS:
· T1 – longitudinal – HIPERSINAL: SANGUE, GORDURA, LÍQUIDO ALTO TEOR PROTEICO
(PUS).
· T2 – transverso – HIPERSINAL: LÍQUIDO, ÁGUA.
· CALCIFICAÇÃO: HIPOSSINAL EM T1 E T2.
As principais sequências da ressonância de encéfalo são: T1, T2 e FLAIR.
· T1 – análise anatômica melhor. 
· T2 – dá pra notar lesões com mais facilidade.
- do T1 e T2 existem alguns derivados:
· STIR – é um T1 sem gordura (usada em ombro, joelho, tornozelo).
· FLAIR – só usa no encéfalo.
· SPIR (Fat-Sat) – é um T2 com supressão de gordura.
· Líquido do T2 é claro (hiperssinal), no T1 é preto (hipossinal). 
· Gordura Hiperssinal no T1 e Hipossinal no T2.
UTILIZAÇÕES
· Estruturas teciduais- RM convencional:
· SNC
· ME (principalmente Músculos, tendões, disco, ligamentos)
· Abdome
· Pelve: ginecológicas (útero-ovarianas) + prostáticas 
· Estruturas vasculares – angio- RM
Contraste: gadolíneo.
CASOS ESPECIAIS
· Técnicas avançadas:
· Crânio: difusão, espectroscopia, perfusão, funcional
· Abdome: difusão, colangio-RM (vias biliares), Êntero-RM e colono-RM.
Obs: contraste
· Paramagnética- ex. gadolínio (baixo risco: dotaren, gadovist, pro-hance)
· Melhor acurácia 
· Menos reações adversas
· Não nefrotóxico, mas proibido em renais crônicos: risco de fibrose nefrogênica sistêmica.