NP2 NUTRIÇÃO CLÍNICA

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NP2 NUTRIÇÃO CLÍNICA
DESNUTRIÇÃO
Tratamento: Divide-se em três fases:
· Resolução das condições que ameaçam a vida
· Restauração do estado nutricional sem romper a homeostase
· Manutenção da reabilitação nutricional
1º - Resolução das condições que ameaçam a vida
- distúrbios hídricos e eletrolíticos, alterações hemodinâmicas, anemia grave, hipotermia, hipoglicemia, deficiência grave de Vitamina A
2º - Restauração do estado nutricional sem romper a homeostase
-dietoterapia adequada e precoce
-tratamento nutricional gradual
- consistência (aceitação)
-fracionamento (5-8 x dia)
- porcionamento (evolução gradual)
-oferecimento de nutrientes de acordo com: idade, condição patológica, sexo, atividade física
-paciência, cuidado, carinho
-relevância das características organolépticas
-1º opção: via oral com ou sem suplementação
-nutrição enteral ou parenteral
3º - Manutenção da reabilitação nutricional
-2 a 3 semanas após a admissão
-alta hospitalar
-acompanhamento ambulatorial
-suplementos industrializados (sustagem, ensure, sustain, sustacal, nutren, nutren active, etc.)
-alta densidade calórica e de proteínas
4º - Estimulação emocional e física
Síndrome de Realimentação “ é caracterizada por anormalidades dos fluidos e eletrólitos (principalmente do fósforo) e pode levar a complicações cardiológicas, neurológicas, hematológicas e até à morte súbita”.
RECOMENDAÇÃO:
Primeiro dia 30 a 50% do cálculo calórico
Em 24 horas para 75%
Em 48-72 horas a 100% do VET 
Monitorar o fosfato, magnésio, potássio e glicose. 
-Os sintomas da SR ocorrem a partir de desequilíbrios de fluidos e eletrólitos resultantes da suplementação nutricional via oral, enteral ou parenteral após um período de jejum prolongado ou desnutrição.
 *Caracteriza-se clinicamente por alterações neurológicas, sintomas respiratórios, arritmias e falência cardíaca, poucos dias após a realimentação. 
*Sua causa é decorrente da sobrecarga na ingestão calórica e reduzida capacidade do sistema cardiovascular.
*Mortalidade: arritmia cardíaca, sendo as alterações mais observadas relacionadas com o consumo intracelular de eletrólitos e minerais, como o potássio, magnésio e principalmente o fósforo, devido ao intenso anabolismo associado a depleção longa e excessiva administração de carboidratos, que favorece a entrada de potássio e fósforo na célula, resultando em hipofosfatemia grave e letal.
Paciente apresenta um ou mais das seguintes características:
 -IMC (índice de massa corporal) inferior a 16 kg/m2
 -Perda de peso involuntária superior a 15% dentro dos últimos 3-6 meses
 -Pouca ou nenhuma ingestão nutricional para mais de 10 dias
 -Níveis baixos de potássio, fósforo ou magnésio antes da alimentação.
Ou o paciente apresenta dois ou mais das seguintes características:
 -IMC inferior a 18,5 kg/m2
 -Perda de peso involuntária superior a 10% dentro dos últimos 3-6 meses
 -Pouca ou nenhuma ingestão nutricional para mais de 5 dias
 -História de abuso de álcool ou drogas, bem como o uso de insulina, quimioterapia, antiácidos ou diuréticos.
*** Antes da realimentação, os distúrbios eletrolíticos devem ser corrigidos e o volume circulatório cuidadosamente restabelecido.
*Na prática clínica, estas medidas podem retardar o início da realimentação, mas geralmente podem ser completadas nas primeiras 12 a 24 horas.
Dietoterapia - 30kcal
Conduta dietética: Dieta hipercalórica, hiperprotéica, rica em vitaminas e minerais.
Energia : Dieta hipercalórica 
Prescrição:
-Na fase aguda: 20 a 25 kcal/kg/dia parecem ser adequadas. 
-Após 4 a 7 dias, deve-se atingir 25 a 30 kcal/kg/dia, na maioria dos casos. 
CÁLCULO DAS NECESSIDADES CALÓRICAS
· Harris- Benedict (1919):
· leva em consideração o peso, a idade, o sexo e a altura.
Equação de Ireton – Jones indicada em pacientes com doença aguda e em estado grave
considera as variações de peso, altura, idade, sexo, diagnóstico, presença de obesidade e estado ventilatório
· GET = 1784 - (11 x idade) + (5 x peso atual) + (244 x sexo) + (239 x trauma) + (804 x queimadura)
· GET = 629 - (11 x idade) + (25 x peso atual) - (609 x obesidade)
· Onde:
· sexo: feminino - 0 e masculino - 1
· trauma/queimadura/obesidade: ausente 0 e presente – 1
· Fórmula de Holliday & Segar (1957)
 Até 10 kg: 100 kcal/kg	
 11 - 20 kg: 1000 kcal + 50 kcal cada kg 
 > 20 kg: 1500 kcal + 20 kcal cada kg 
 
· Harris- Benedict (GEB) x fator de estresse? 
GEB= 22,10 +(31,05 X PESO)+ 1,16 X Altura (Até 10 anos)
Relação kcal/grama de nitrogênio
Indica o equilíbrio entre o nitrogênio ingerido e o excretado nas 24h
= 0 – Equilíbrio
>0 – Anabolismo
< 0 – Catabolismo
*1,2 a 1,5 g/kg/dia quando o catabolismo é moderado; 
*1,5 a 2,0 g/kg/dia nos pacientes hipercatabólicos, podendo ser
>2 g/kg/dia em alguns casos (métodos dialíticos, queimados, fístulas). 
*O cálculo das necessidades proteicas: fórmulas de bolso (1,2 a 2,0 g/kg de peso/dia), pelo balanço nitrogenado ou, ainda, pela relação nitrogênio – calorias (1:80 a 1:100) a partir das necessidades calóricas estimadas.
Dieta rica em vitaminas e minerais
P, Mg, K
SUPLEMENTOS: 
· Nutren 1.0 pó ou líquido
· Nutren fibras 1.0 pó ou líquido
· Laboratório Nestle
· Laboratório ABBOTT
· Ensure, Ensure HN, Ensure Plus HN, Ensure pó
· Promod (suplemento protéico)
· Polycose (polímeros de glicose)
· Outros laboratórios: Nutrimed, Mead Johnson, Nuteral, Novartis)
 DIETOTERAPIA NAS PATOLOGIAS ESÔFAGO
ESÔFAGO
Fatores que afetam a pressão do esfíncter esofágico inferior e superior:
Esfíncter esofágico superior (EES)
· Diminui com o sono
· Aumenta com a distensão esofagiana e regurgitação da secreção gástrica
Esfíncter esofágico inferior (EEI)
· Diminui na presença de colecistocinina, glucagon, hormônios sexuais femininos
· Aumenta com a interferência do SNC simpático, da gastrina, e da bile com pH alcalino
Elementos que aumentam ou diminuem a pressão do esfíncter esofágico inferior:
↑ Pressão: Proteínas e carboidratos (?) *Liberação da gastrina
↓ Pressão: 
Chocolate *Aumenta o AMPc, 
Gravidez *Aumenta a PIA e hormônios, 
Gorduras *Liberação da colecistocinina
Caldos concentrados em purina, álcool*Ação na mms lisa
Carminativos, Suco de laranja, Cigarro, Posição de decúbito direito ou esquerdo ou sentada, bebida à base de cola *Mecanismo desconhecido
Obesidade, alimentos de difícil digest., flatulentos, fermentáveis e ricos em enxofre, roupas com cintura apertada, levantamento de peso *Aumentar a PIA
REFLUXO GASTROESOFÁGICO: dieta, medicamentos e recomendações gerais
RECOMENDAÇÕES GERAIS
· Eliminação da causa subjacente
· Mudança no estilo de vida é primordial
· Evite o álcool
· Perca peso, se necessário
· Evite inclinar a cabeça para baixo no pós-prandial
· Evitar roupas apertadas- a PIA e a PEEI
· Não deitar ou carregar peso após as refeições: a PEEI
· Elevar a cabeceira da cama com bloco sou tijolos de 15 a 20cm-
· Evitar o cigarro: nicotina a PEEI e do esfíncter pilórico, o refluxo e a alterações da natureza do conteúdo gástrico, a resposta secretora ácida à gastrina, a habilidade da cimetidina
· Procure não fazer exercícios físicos que exijam muito esforço abdominal (levantamento de peso, abdominal)
· Mudança no estilo de vida é primordial
· Realize as refeições em ambientes tranqüilos
· Mastigar bem os alimentos
· Não consumir líquidos durante as refeições ou logo em seguida
· Alimente-se em posição vertical
· Não consuma alimentos muito quente ou muito frio
CUIDADOS NUTRICIONAIS:
· Recuperar o estado nutricional, que já se encontra debilitado com a presença das patologias
· Promover a educação nutricional, evitando o surgimento de novas doenças
· Evitar a DRGE
· Evitar a progressão de lesões já presentes nos pacientes
· Minimizar ou evitar os efeitos colaterais e interações entre fármaco e nutrientes
CARACTERÍSTICAS DA DIETA:
· VET-ajustado às necessidades dos pacientes
· evitar obesidade ( a PIA e PEEI)
· Proteínas – hiperprotéica ↑1,1 (liberação da gastrina- pressão do EEI e na cicatrização)
· Carboidratos - normoa hipoglicídica (evitar a fermentação e o desconforto abdominal)
· Lipídeos -normo hipolipídica (30-45g) (liberam colecistocinina- PEEI e retarda o esvaziamento gástrico)
· Vitaminas- necessidades dos pacientes
*vit.A -auxilia na repitelização e em conjunto com o h. paratireoideano, mobiliza o cálcio ósseo e aumenta a reabsorção de cálcio e fosfato.
*Complexo B - metabolismo de macronutrientes
*Vit.B6 -colabora na utilização da proteína dietética
*Vit.C - auxilia na síntese do colágeno, na cicatrização, antiinflamatória e < susceptibilidade as infecções, e auxilia na absorção de ferro
*Folato - auxilia no tratamento da anemia
· Minerais:necessidades dos pacientes
*Ferro - interação medicamentosa- anemia
*Potássio - interação medicamentosa
*Enxofre - desconforto e da PIA PEEI
· Líquidos-normo ou hiper - hídricos
· Fibras : ajustadas às necessidades dos pacientes
· Caldos concentrados em purinas- isentos (excitantes da mucosa gastrintestinal)
· Fracionamento: aumentado (evitar a distensão, o desconforto e o < da PIA)
· Porcionamento: diminuído e concentrado (distensão IA e estimulação do ácido gástrico)
· Consistência: ajustada às necessidades dos pacientes
· Alimentos de difícil digestibilidade, flatulentos e fermentáveis (distensão abdominal,desconforto, PIA)
· Evitar suco de laranja, tomate, carminativos (hortelã ou menta)- ( a EEI)
· Evitar chocolate ( do AMPc a PEEI)
· Preferir leite desnatado- (libera gastrina a PEEI)
· Ultima refeição- deve ser feita de três a quatro horas antes de deitar
· Frutas cítricas????
· Evitar cebola, alho, pimenta vermelha ou do reino, condimentos muito fortes (páprica, noz moscada, cravo-da-índia)
· Evitar mostarda, molhos como catchup, molho inglês
· Evitar café, chá principalmente os chás preto ou mate
· Evitar preparações ricas em gordura (frituras, salgadinhos), evitando também de acrescentar muito óleo ou azeite em sua comida
ESOFAGITE
TRATAMENTO: dieta, medicamentos e medidas gerais
RECOMENDAÇÕES GERAIS:
Idem as recomendações da DRGE
MEDICAMENTOS:
- Inibidores da bomba de prótons: secreção de ácido (omeprazol, lanzoprazol, pantoprazol);
- Antagonistas de H2: produção gástrica de ácido(cimetidina, ranitidina)
- Antiácidos: neutraliza o ac. gástrico (hidróxido de alumínio,bicarbonato de Ca)
CUIDADO NUTRICIONAL: 
Objetivos
· Evitar irritação da mucosa
· Evitar refluxo gastroesofágico
· Diminuir a acidez gástrica
CARACTERÍSTICA DA DIETA:
· Idem a DRGE
CUIDADO NUTRICIONAL:
· Dieta pastosa
· Alimentos com textura macias (abrandada)
· Evitar alimentos muito quente
· Ingerir pequenas refeições concomitante com fluidos
· Comer devagar e mastigar bem os alimentos
· Evitar alimentos irritante da mucosa
· Evitar alimentos que estimulem- gastrina e motilina ( a pressão do EEI)
DIETA VIA ORAL
· Consistência: modular o desempenho sensório-motor da deglutição orofaríngea
· pastoso fino, pastoso grosso, líquido engrossado, líquido e sólido.
· Início: pastoso fino: risco de aspiração, velocidade do trânsito mais lento
· Engrossantes: thick-it, cereal de arroz, maisena, neston, farinha láctea, tofu, leite em pó, fubá
· Volume: modular o desempenho sensório-motor da deglutição orofaríngea(individualizado)
· Utensílios: depende da habilidade do paciente e do objetivo da terapêutica ( bicos e mamadeiras, seringas, colheres, garfos, canudos, tampas de furos para copos, copos)
DISFAGIA
ADEQUAÇÃO NUTRICIONAL: macro, micronutrientes
HIDRATAÇÃO: preocupação
SUPORTE NUTRICIONAL (???)
DIETA ENTERAL, GASTROSTOMIA OU JEJUNOSTOMIA
Impossibilidade de ingestão via oral ou/e atender as necessidades nutricionias
Dieta polimérica: normo a hipercalórica, normo ou hiperproteica
DIETA ENTERAL ASSOCIADA A ALIMENTAÇÃO VIA ORAL
Objetivo: evoluir até a retirada da sonda enteral
Retirada da sonda enteral: 75% das necessidades ingeridas 
CUIDADOS NUTRICIONAIS:
GRAU MUITO SEVERO: iniciando a alimentar-se pela boca e que necessitam de restrição máxima e não conseguem deglutir alimentos mastigáveis e líquidos finos seguramente.
Adequação nutricional ( deve ser associada à suplementação ou por sonda adicional)
· Dieta restrita em fibras
· Texturas grossas, homogenias são enfatizadas
· Não é permitido texturas grosseiras, nozes, frutas cruas ou vegetais crus
· Não é permitida água
· Todos os líquidos são espessados com um espessante comercial (THICK-IT, NUTRA-THICK, NUTILIS) ou alimentos como, ( cereal instantâneo, bananas amassadas, flocos de batata, gelatina com sabor/sem sabor,vegetais ou frutas em forma de purês )
· Medicações líquidas ou esmagadas são necessárias e podem ser misturadas com frutas em forma de purês.
GRAU MODERADO: dificuldades de mastigar, manipular e deglutir certos alimentos, iniciando a mastigação.
· Adequadas nutricionalmente
· Texturas macias, sem peles duras
· Não são permitidos nozes ou alimentos secos, quebradiços, crus ou fibrosos
· Carnes devem ser fragmentadas ou cortadas em pedaços pequenos
· Líquidos podem ser usados conforme a tolerância
· Medicações líquidas ou trituradas podem ainda ser necessárias
 DIETOTERAPIA NAS PATOLOGIAS DO ESTÕMAGO
DISPEPSIA
· Alimentar-se lentamente, mastigar bem os alimentos;
· Fracionamento:5-6 refeições/dia;
· Porcionamento pequeno;
· Não beber ou comer em excesso;
· Evitar o estresse;
· Evitar o consumo excessivo de:
Gorduras; Açúcares; Cafeína; Álcool ; Condimentos (pimenta, mostarda, etc).
PREFERIR:
· Leite/iogurte desnatado, ricota;
· Torradas de pão francês/integral;
· Biscoito maisena/maria;
· Banana (produção de muco protetor);
· Suco de abacaxi ou de mamão as refeições (bromelina e papaína- enzimas proteolíticas);
· Peixe ou frango;
· Hortaliças subdivididas e abrandadas pela cocção;
· Chá de gengibre ou temperar com gengibre relado em pouca quantidade (antinauseante);
· Refeições pouco volumosas;
· 4 a 6 refeições/dia;
· Chás de camomila, boldo, carqueja e maçã.
EVITAR
· Leite/iogurte integral, queijo prato;
· Frituras
· Biscoitos recheados;
· Carne gordas e vísceras;
· Hortelã e gengibre em caso de azia;
· Melão e melancia;
· Pimentão;
· Excesso de antiácidos;
· Bebidas alcoólicas e fumo.
GASTRITE
Objetivos
· remover o agente agressor
· repouso do órgão
· limpeza do órgão
Recuperar o estado nutricional do indivíduo;
 Favorecer o trabalho gástrico, reduzindo a secreção gástrica evitando o progresso das lesões e a hemorragia;
Proporcionar hidratação adequada;
Promover educação nutricional do paciente.
CUIDADOS NUTRICIONIAS NA GASTRITE AGUDA
· suspender a alimentação por 24 a 48 horas (se houver sangramento)
· hidratar endovenosamente- soro 
· oferecer líquidos gelados ou frios para recomeçar
· aumentar o fracionamento e diminuir o porcionamento das refeições
· evitar o uso de gorduras, frituras, condimentos, embutidos e conservas
· dieta pobre em fibras 
· temperatura moderada
· consistência branda ou pastosa (tolerância individual)
CUIDADOS NUTRICIONAIS NA GASTRITE CRÔNICA
· Adequação dietética- manter o estado nutricional
· Consistência branda
· Refeições regulares - 3 em 3 horas
· Mastigar bem os alimentos
· Evitar enlatados, embutidos, defumados
· Evitar frituras em geral e alimentos gordurosos
· Evitar alimentos picantes e condimentados
· Evitar café, chá e álcool
· Evitar dieta hiperproteica
· Evitar ingerir líquidos às refeições
Preferir:
· Dieta normoprotéica, normoglicídica e normolipídica ou hipolipídica
· Arroz, pão torrado, biscoitos e macarrão integrais;
· Leguminosas;
· Peito de frango, carnes bovina magras subdivididas e preparações do tipo do ensopados ou assados;
· Salmão, cavala, atum, sardinha, anchova (W-3)
· Sopas de hortaliças bem cozidas, com pouca gordura;
· Alimentos ricos em vitamina E (antioxidantes);
· Leite fermentado/desnatado, iogurte, ricota, requeijão light;
· Mastigar bem os alimentos
· Fracionar a refeição de 4 a 6 x /dia
Evitar 
· Alimentos protéicos em excesso;
· Doces concentrados;
· Frituras e alimentos ricos em gorduras;
· Bebidas gasosas e alcoólicas;
· Café (descafeínado), chá preto, mate, guaraná natural, chocolate;
· Leite e derivadosem excesso (> 2 porções/dia)
· Mostarda, pimenta do reino, noz moscada, páprica, cravo da índia;
· Alimentos ricos em purinas: vísceras, levedo de cerveja, sopas prontas, carne suína, peru, pato e caldo concentrado de carne, galinha, bacon, legumes;
· Líquidos em excesso durante refeições;
· Períodos de jejum ou excesso de alimentação
ÚLCERA PÉPTICA
OBJETIVOS: 
· Aliviar a dor
· Facilitar a digestão
· Recuperar e proteger a mucosa gastrintestinal
· Evitar recidiva
MEDICAMENTOS: 
· antibióticos: Tinidazol
· antiácidos: hidróxido de Al, Mg, Carbonato de Ca
· analgésicos - dor
· bloqueadores de H2- bloqueia a secreção ácida
OBJETIVOS:
· ou neutralizar o ácido gástrico
· manter a resistência da mucosa
· manter o estado nutricional
 CUIDADOS NUTRICIONAIS NA ÚLCERA PÉPTICA
· VET:manter ou recuperar o EN
· Distribuição calórica: normal (50-60% CHOs, 10-15% de Prots, e 20-30% de Gords.)
· Fracionamento: evitar longos períodos de jejum
· Alimentos com efeito positivo: ricos em fibras vegetais- tampão, reduz a [ ] de ácidos biliares no estômago, < o tempo de transito intestinal, menor distensão)
· Alimentos que produzem efeito amortecedor sobre a secreção de ácido podem exercer efeito “rebote” no estômago
· pH dos alimentos exercem pouca influência na terapêutica (pH 3,2 a 3,6 não altera)- pH do estômago-2,0
· Evitar alimentos que provoquem gases - distensão abdominal
· Evitar pimentas vermelha: possui capsaicin –irritante GI
· Evitar mostarda e Chili: irritantes 
· Evitar bebidas alcoólicas- irritante da mucosa GI
· Evitar Café - > produção de ácido gástrico--- irritação da mucosa
· Refrigerantes a base de cola--- > produção ácida, distensão gástrica
· Frutas ácidas: tolerância do paciente (dispepsia)
· evitar segregadores de ácido: cafeína, alho, páprica, proteínas, 
· alimentos em conserva, embutidos
· evitar gorduras
· fazer refeições freqüentes em pequeno volume
· o leite devera ser acompanhado sempre de CHOs complexos
· Probióticos (lactobacilos proveniente de iogurtes, leite fermentado)-prevenção e/ou tratamento da colonização do HP (Kabilr et al,1997)
O tratamento dietoterápico da úlcera péptica fundamentava-se na "dieta de Sippy". determinava o leite como alimento básico, devido ao suposto efeito neutralizante do conteúdo gástrico ácido conduta - questionável, porém o seu uso ainda é constante. Concominante à dieta de Sippy associa-se um regime dietético rígido, no qual é excluído uma série de alimentos comumente considerados irritantes gástricos, constitui-se em uma prática terapêutica tradicional, apesar de não existirem estudos suficientes que comprovem a eficiência de seus resultados. O  pH ácido  do estômago é um .ponto de relevância na fisiopatologia da úlcera péptica e preocupação básica da dietoterapia, a ingestão de alimentos como estímulo fisiológico para a secreção gástrica deve ser considerada.
FATORES QUE INFLUENCIAM A ACIDEZ GÁSTRICA:
· Cefálica: pensar, sentir o cheiro 
· Gástrica: distensão, estímulo por nervo vagal, ação mecânica, substancias encontradas em certos alimentos.
· Intestinal: CCK, GIP, Secretina
· Cafeína - café, com ou sem cafeína, estimula a secreção ácida, uma vez que ambas as formas de bebida estimula a liberação de gastrina.
· Álcool - ingestão de etanol e de bebidas que contenham esta substância, estimula a secreção ácido-gástrico. 
· Cálcio - o cálcio administrado por via oral eleva a secreção ácido-gástrica, uma vez que estimula a liberação o hormônio gastrina.
· Condimentos - certas substâncias usadas como temperos (condimentos) -potencial lesivo deste epitélio. 
· Sucos de frutas - todos os sucos, com exceção do suco de abacaxi, retardam o tempo de esvaziamento gástrico (abacaxi possui propriedade de acelerar o tempo de esvaziamento do estômago por favorecer a formação do quimo). *****Não alteram o Ph do estômago de maneira significativ, mas podem causar incomodo nos pacientes com úlceras pépticas.
· Temperatura - refeições que se encontram sobre temperaturas muito elevadas promovem congestão da mucosa gástrica, com aumento da secreção ácida e retardo do esvaziamento gástrico. 
DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL
Fatores relacionados à deficiencia nutricional nas DII
Diminuição na ingestão alimentar:
· Anorexia, náuseas e vômitos
· Dor abdominal, diarréia
· Comportamento negativista
· Dietas restritas (iatrogenia)
Interação droga- nutriente:
· Corticosteróides (cálcio e proteínas)
· Sulfasalazina (folato)
· Colestiramina (gorduras e vitaminas)
Má-absorção
· Diminuição da área absortiva (doença, ressecções
· Supercrescimento bacteriano
· Deficiência de sais biliares
Aumento das perdas intestinais:
· Enteropatia perdedora de proteínas
· Fístulas:perda de eletrólitos, minerais, traços
· Sangramento GI
Aumento das necessidades nutricionais:
· Sepse, febre, fístula
· Aumento do turnover celular
· Repleção das reservas orgânicas
· Terapia com esteróides (catabolismo protéico)
FASE AGUDA DA DOENÇA INFLAMATÓRIA
· fracionamento das refeições: 6-8x/dia
· hipercalórica: 30-40 kcal/kg/dia (GEB x FA x 1,75)
· normo a hiperprotéica:1,2 a 1,5 g/ptn/dia
· Hipogordurosa a nomo: <20% VCT e até 35%
· 2:1-TCM/TCL
· normoglicidica:50-60% CHOs (controle de mono e dissacarídeos- evitar soluções hiperosmolar)
· dieta restrita em fibras insolúvel
· dieta antifermentativa (alimentos formadores de gases)
· dieta isenta de lactose e glúten (alergênico)
· dieta com baixo teor de oxalato: pedras no rim
FASE DE REMISSÃO DA DOENÇA INFLAMATÓRIA
· Energia- estado nutricional
· Carboidrato: 50-60%VCT
· Proteína:1,2 a 1,5; 1,0 g/kg/dia
· Gordura: 20-30%
· Evoluir progressivamente as fibras insolúveis
· Suplementação de Ca e vitamina D3 (uso dos esteróides), Fe (anemia ferropriva)
· B12 (ressecção> 20 cm íleo), Ác. Fólico:15 mg/dia ( metotrexato e sulfalazinas)
SUPORTE NUTRICIONAL (SNO, SNE OU SNP)
SUPORTE NUTRICIONAL ENTERAL
· melhora no estado nutricional e na atividade da doença
· tratamento terapêutico??? 
· composição da fórmula: elementar, oligomérica e polimérica 
· POLIMÉRICA
· Não há comprovação científica para fórmulas específicas ( glutamina e ômega 3)
SUPORTE NUTRICIONAL PARENTERAL
· melhora de estado nutricional
· a NP não é superior a NE no tratamento da inflamação aguda
· deverá ser instituída quando a atividade da doença estiver muito intensa (PROBLEMAS NA ANASTOMOSE, FÍSTULA DE ALTO DÉBITO OU OBSTRUÇÃO INTESTINAL)
NUTRIENTES IMUNOMODULADORES
1. Glutamina (20-30g/dia)
- aa condicionamente essencial, sintetizada a partir do glutamato
-previne o da permeabilidade da mucosa
-principal transporte de nitrogênio entre os órgãos
-principal fonte de energia dos enterócitos
-Módulos de glutamina
2. Ácido graxo polissaturado ómega-3 (w-3)
-dose????
-modulam o processo inflamatório 
-RCUI: índice de recidivas
3. Ácido graxo de cadeia curta
- proteção do epitélio pela liberação de muco
-absorção de sódio e água
-fonte preferencial dos colonócitos
-melhora clínica e histológica da doença
-melhora do fluxo sanguíneo
4. Fator 2 transformador do crescimento (TGF- 2 )- Modulen (dieta enteral- Nestle)
-acrescentado a dieta enteral
-propriedades antiinflamatórias
-propriedades de regulação do crescimento celular e de resposta imune
Muitos mecanismos têm sido propostos para explicar o papel benéfico dos probióticos na DII:
Capacidade de colonizar o cólon e inibir o crescimento de espécies patogênicas;
Interação com as células epiteliais e imunes residentes na mucosa intestinal, reforçando a função barreira e modulando a resposta imune;
A modulação terapêutica da microbiota intestinal na DII: uso de prebióticos
DOENÇA CELÍACA
CUIDADOS NUTRICIONAIS E DIETOTERAPIA
Objetivos:
-Corrigir as alterações fisiopatológicas do intestino desencadeados pelo contato com o glúten
-Melhorar o estado nutricional
-Favorecer a absorção, a digestão, a secreção, a imunologia e moderar o trânsito intestinal
· Terapia nutricional parenteral
· Terapia nutricional enteral
· Terapia nutricional oral
TERAPIA NUTRICIONAL ORAL- 3 FASES
PRIMEIRA FASE
· Dieta isenta de glúten
·Dieta isenta de lactose
· Dieta pobre em sacarose
· Utilizar TCM
· Proteínas: AVB
· Frutas e legumes- poucos resíduos
SEGUNDA FASE
· Dieta isenta de glúten
· Abrangência alimentar
· Orientação segundo gênero, idade, atividade física, etc
· >LACTASE
· >SACARASE
· >ABSORÇÃO
TERCEIRA FASE
-Dieta isenta de glúten durante toda a vida
CUIDADOS NUTRICIONAIS
· Ler os rótulos dos alimentos industrializados
· Preparações caseiras e habilidades culinárias
· Recursos financeiros
· Monotonia alimentar
· Na vigência de:
· -Anemia: suplementar ferro, ácido fólico ou Vit B12
· -Púrpura, sangramento ou tempo de protrombina prolongado: suplementar vit. K
· -Desidratação (diarréia grave): repor eletrólitos e líquidos
· -Osteomalácia: suplementar cálcio e vit. D
· -Esteatorréia: suplementar vit. lipossolúvel· Produtos não liberados 
-trigo
-aveia
-centeio
-germe de trigo
-flocos de cereais
-alimentos precedentes
 destes cereais
· Produtos liberados 
Arroz (farinha de arroz), 
Milho (amido de milho, fubá, farinha de milho),
Mandioca (polvilho e farinha de mandioca), 
Fécula de batata, 
Farinha de soja e araruta
INTOLERÂNCIA À LACTOSE- é uma deficiência enzimática (deficiência na produção de lactase), congênita ou adquirida, na qual o indivíduo não consegue digerir alimentos que contenham lactose.
TRATAMENTO: dieta
CUIDADOS NUTRICIONAIS E DIETOTERAPIA
Objetivos:
· Diminuir a diarréia
· Restabelecer e/ou manter o estado nutricional
· Recompor a capacidade intestinal de reabsorção dos nutrientes
· Dieta nutricionalmente completa 
· Omitir o leite da dieta (???)
· Evitar todos os alimentos preparados com leite
· Ler os rótulos dos alimentos industrializados e medicamentos
· Excluir frutas processadas com lactose
· Excluir bombons, achocolatados, creme de leite,adoçantes com lactose, bolo, bolacha, balas, etc.
Opções!!!
· Leites fermentados, iogurtes, coalhadas, queijos (contêm b-galactosidase)
· Leites de vaca com baixo teor de lactose ou deslactosado: custo
· Leite de soja: cálcio???
· Enzimas que podem ser adicionadas às preparações com leite ou ingerida via oral antes das refeições
CONSTIPAÇÃO
TRATAMENTO
· Dieta: aumentar o teor de fibras
· Mudança do estilo de vida: prática de atividade física, ingestão de líquidos
· Biofeedback- reeducação funcional: reativar um reflexo preexistente, reeducando o paciente ao relaxamento da musculatura pélvica
· Psicoterapia: ansiedade e conseqüente o relaxamento da musculatura pélvica, correção de conceitos destorcidos do hábito intestinal e da imagem corporal
· Abordagem farmacológica
· Tratamento cirúrgico:constipação grave- colectomia total ou parcial com ileoretoanastomose
DIETOTERAPIA E CUIDADOS GERAIS
· Dieta rica em fibras: 20 - 35g (20-25% solúvel ; 70-75% insolúvel) ou 10-13g/fibras 1000kcal (ADA, 1989, 1997)
· Ingerir 1 copo de água em jejum (ameixa)
· Aumento da ingestão hídrica: 8-10 copos/água/dia
· Fazer uso de laxantes naturais: ameixa, mamão, fibrax, fiber 1
· Aumentar o consumo: frutas, legumes e verduras, grãos, cereais integrais, nozes e sementes
· Consumir leite, coalhada, iogurte, mel, melado (?????)
· Introdução: farelo de trigo, aveia, germe de trigo, semente de linhaça, semente de girassol
· Introdução da prática de exercícios físicos regularmente
· Atender aos reflexos intestinais, sempre que solicitado
· Não fazer uso de laxantes regularmente
· É recomendado um mix de fibras ( solúvel + insolúvel)
 
DIARRÉIA
TRATAMENTO
· Terapia de reidratação oral
· Terapia de reidratação intravenosa
· Medicamentos
· Dieta
CUIDADOS NUTRICIONAIS E DIETOTERAPIA NA DIARRÉIA AGUDA
Terapia de reidratação oral (solução de sais)
-Terapia de reidratação intravenosa
-Jejum por 24-48 horas ????
-Repouso gastrointestinal por 4 a 6 horas
-Adequação nutricional
Alimentação obstipante 
Evitar a ingestão de líquidos que contenham cafeína
-Oferecer mais líquidos que o habitual: sucos, chás, sopas, mingaus, água de coco,bebidas isotônicas
-Dieta consistência líquida, pastosa- evoluir conforme a tolerância
-Restrição de leite e derivados
-Nutrição parenteral
-Alimentação obstipante
-Adequação dietética
-Proteínas:1,2-1,8g/kg/dia- hiperprotéica
-Lipídeos: hipolípídica ( TCM e AGE)
-normo/hipoglicídica : < [ ] de dissacarídeos (fermentação e desconforto abdominal) --------- CHOs complexos
-Fibras: ricas em fibras solúvel (25 a 50%)
-Fracionamento: 5-6x/dia
-Evolução gradual da dieta
-Evitar a ingestão de líquidos que contenham cafeína
-Oferecer mais líquidos que o habitual:sucos, chás, sopas, mingaus, água de coco, bebidas isotônicas
CUIDADOS NUTRICIONAIS E DIETOTERAPIA NA DIARRÉIA CRÔNICA
-Terapêutica de exclusão: restrição de nutrientes que poderiam 
exacerbar o quadro: lactose, sacarose, galactose
-Terapêutica de reposição: Reposição dos nutrientes que tornaram-se
deficientes na dieta de exclusão
- Foodmap
DIARRÉIA- dieta obstipante
Introdução dos seguintes alimentos:
-Mandioca, amido de milho, banana-prata e maça, batata inglesa, biscoito de sal, de maisena, cará, cajú, cevada, creme de arroz, fécula de batata, goiaba, limonada, maça, maisena, farinha de arroz
Módulos de fibras: benefiber (100% solúvel)
Alimentos ricos em fibra solúvel (pectina, gomas, hemicelulose)
Evitar :
-Alimentos gordurosos: (maionese, creme de leite, chantily, etc)ou preparações ricas em gorduras (frituras, etc)
-alimentos relacionados com formação de gases ( antifermentativa):
Brócolos, couve-flor, couve, repolho, bata-doce, cebola crua, pimentão verde, leguminosas, rabanete, pepino, ovo cozido ou frito, etc.
SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL
TRATAMENTO: Dieta, tratamento psicológico, medicamentos
(laxantes, antiespasmódicos, relaxantes musculares, antidepressivos).
CUIDADOS NUTRICIONAIS E DIETOTERAPIA
· Dieta rica em fibras insolúvel (constipação)
· Dieta rica em fibras solúvel (diarréia)
· Ingestão hídrica de 8-10 copos/dia
· Fracionamento da refeições:5-6 x/dia
· Intolerância à lactose: restrição do leite (????)
· Exclusão de estimulantes: chocolate, ovos e produtos do trigo
· Diminuir os alimentos formadores de “gases”
· Intolerância às gorduras ????
· Intolerância às fibras ???
Dieta com baixo teor de fodmaps
· FODMAP é o conjunto de alimentos fermentáveis que são mal absorvidos pelo nosso organismo e que podem causar desconforto intestinal.
· Eles são classificados como oligossacarídeos, dissacarídeos, monossacarídeos e polióis. 
· Os alimentos fermentáveis: são os carboidratos não digeridos pelo trato digestivo humano; a alta osmolaridade e a formação de gases pela microbiota intestinal acabam por desencadear os referidos sintomas.
DOENÇA DIVERTICULAR
CUIDADOS NUTRICIONAIS EDIETOTERAPIA
· Dieta rica em fibras
· Ingestão hídrica adequada: 8-10 copos/dia
· Dieta hipogordurosa (TCM): gorduraintensificam as contrações 
musculares lisas colônicas desconforto
*** diverticulite (fase aguda): fibras insolúveis- hemorragia
NP2 NUTRIÇÃO CLÍNICA
 
DESNUTRIÇÃO
 
Tratamento: Divide
-
se em três fases:
 
-
 
Resolução das condições que ameaçam a vida
 
-
 
Restauração do estado nutricional sem romper a homeostase
 
-
 
Manutenção da reabilitação nutricional
 
1º 
-
 
Resolução das condições que ameaçam a vid
a
 
-
 
distúrbios hídricos e eletrolíticos, alterações hemodinâmicas, anemia grave, hipotermia, 
hipoglicemia, deficiência grave de Vitamina A
 
2º 
-
 
Restauração do estado nutricional sem romper a homeostase
 
-
dietoterapia adequada e precoce
 
-
tratamento nutricion
al gradual
 
-
 
consistência (aceitação)
 
-
fracionamento (5
-
8 x dia)
 
-
 
porcionamento (evolução gradual)
 
-
oferecimento de nutrientes de acordo com: idade, condição patológica, sexo, atividade física
 
-
paciência, cuidado, carinho
 
-
relevância das características o
rganolépticas
 
-
1º opção: via oral com ou sem suplementação
 
-
nutrição enteral ou parenteral
 
3º 
-
 
Manutenção da reabilitação nutricional
 
-
2 a 3 semanas após a admissão
 
-
alta hospitalar
 
-
acompanhamento ambulatorial
 
-
suplementos industrializados(sustagem, ens
ure, sustain, sustacal, nutren, nutren active, etc.)
 
-
alta densidade calórica e de proteínas
 
4º 
-
 
Estimulação emocional e física
 
 
Síndrome de Realimentação
 
“ é caracterizada por anormalidades dos fluidos e eletrólitos 
(principalmente do fósforo) e pode lev
ar a complicações cardiológicas, neurológicas, hematológicas 
e até à morte súbita”.
 
RECOMENDAÇÃO:
 
Primeiro dia 30 a 50% do cálculo calórico
 
Em 24 horas para 75%
 
Em 48
-
72 horas a 100% do VET 
 
Monitorar o fosfato, magnésio, potássio e glicose. 
 
NP2 NUTRIÇÃO CLÍNICA 
DESNUTRIÇÃO 
Tratamento: Divide-se em três fases: 
- Resolução das condições que ameaçam a vida 
- Restauração do estado nutricional sem romper a homeostase 
- Manutenção da reabilitação nutricional 
1º - Resolução das condições que ameaçam a vida 
- distúrbios hídricos e eletrolíticos, alterações hemodinâmicas, anemia grave, hipotermia, 
hipoglicemia, deficiência grave de Vitamina A 
2º - Restauração do estado nutricional sem romper a homeostase 
-dietoterapia adequada e precoce 
-tratamento nutricional gradual 
- consistência (aceitação) 
-fracionamento (5-8 x dia) 
- porcionamento (evolução gradual) 
-oferecimento de nutrientes de acordo com: idade, condição patológica, sexo, atividade física 
-paciência, cuidado, carinho 
-relevância das características organolépticas 
-1º opção: via oral com ou sem suplementação 
-nutrição enteral ou parenteral 
3º - Manutenção da reabilitação nutricional 
-2 a 3 semanas após a admissão 
-alta hospitalar 
-acompanhamento ambulatorial 
-suplementos industrializados (sustagem, ensure, sustain, sustacal, nutren, nutren active, etc.) 
-alta densidade calórica e de proteínas 
4º - Estimulação emocional e física 
 
Síndrome de Realimentação “ é caracterizada por anormalidades dos fluidos e eletrólitos 
(principalmente do fósforo) e pode levar a complicações cardiológicas, neurológicas, hematológicas 
e até à morte súbita”. 
RECOMENDAÇÃO: 
Primeiro dia 30 a 50% do cálculo calórico 
Em 24 horas para 75% 
Em 48-72 horas a 100% do VET 
Monitorar o fosfato, magnésio, potássio e glicose.