ALIMENTAÇÃO DA CRIANÇA NO 1º ANO DE VIDA

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ALIMENTAÇÃO DA CRIANÇA NO 1 ° ANO DE VIDA
-IMPORTÂNCIA DO ALEITAMENTO MATERNO: DEFINIÇÃO E BENEFÍCIOS DO LEITE MATERNO
Além de alimentar a criança, o aleitamento materno (AM) protege mãe e criança contra algumas doenças e promove o desenvolvimento cognitivo e emocional da criança e o bem-estar físico e psíquico da díade mãe-filho.
Diz-se que uma criança está em AM quando ela recebe leite materno (direto da mama ou ordenhado), independentemente de estar recebendo ou não outros alimentos. O padrão de AM pode ser assim classificado:
• AM exclusivo (AME): quando a criança recebe somente leite materno, direto da mama ou ordenhado, ou leite humano de outra fonte, sem outros líquidos ou sólidos; 
• AM predominante: quando a criança recebe, além do leite materno, água ou bebidas à base de água (água adocicada, chás, infusões) e sucos de frutas; 
• AM complementado: quando a criança recebe, além do leite materno, alimentos complementares, definidos como qualquer alimento sólido ou semissólido com a finalidade de complementar o leite materno. O termo “suplemento” tem sido utilizado para água, chás e/ou leite de outras espécies. É o tipo de aleitamento indicado após os 6 meses e até, no mínimo, 2 anos de idade;
• AM misto ou parcial: quando a criança recebe, além do leite materno, outros tipos de leite.
- ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIVO : DURAÇÃO IDEAL DA AMAMENTAÇÃO
A Organização Mundial da Saúde (OMS), o Ministério da Saúde do Brasil (MS) e a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) recomendam AM por 2 anos ou mais, sendo de forma exclusiva nos primeiros 6 meses. Informações coletadas em sociedades primitivas modernas, referências em textos antigos e evidências bioquímicas de sociedades pré-históricas sugerem duração média de 2 a 3 anos para a amamentação na espécie humana, com o desmame ocorrendo naturalmente.
Além de aparentemente ser o comportamento esperado para a espécie humana, a amamentação por 2 anos ou mais pode ser vantajosa em razão do valor nutritivo do leite materno e da proteção contra doenças infecciosas, que se mantém enquanto a criança for amamentada, independentemente da idade. 
Com relação à duração do AME, existem evidências de que não há vantagens em oferecer alimentos complementares a crianças menores de 6 meses, podendo, inclusive, haver prejuízos à saúde da criança, como maior chance de adoecer por infecção intestinal e hospitalização por doença respiratória.
Além disso, a introdução precoce dos alimentos complementares diminui a duração do AM, interfere na absorção de nutrientes importantes nele existentes, como o ferro e o zinco, e reduz a eficácia da lactação na prevenção de novas gestações. Apesar da tendência ascendente nas taxas de AM no Brasil, a maioria das mulheres ainda está longe de praticar a duração recomendada da amamentação. A duração mediana da amamentação no Brasil é 14 meses e a do AME 1,4 meses. Em torno de 25% das mulheres amamentam entre 18 e 23 meses e menos de 10% conseguem manter o AME até os 6 meses.
· Evidências da superioridade da amamentação:
VANTAGENS PARA O BEBÊ
· Diminui o risco de doenças crônicas: obesidade, DM2, HAS e colesterol total alto.
· Diminui o risco de doenças infecciosas: confere proteção imunológica.
· Diminui risco de diarreia, doenças respiratórias e otite média.
· Reduz o risco de desenvolver alergias e doenças autoimunes.
· Reduz a morbimortalidade infantil.
· Contribui para o desenvolvimento cognitivo e inteligência
· Melhor desenvolvimento da cavidade bucal: alinhamento adequado, deglutição, mastigação, fala e respiração.
VANTAGENS PARA A MÃE
· Economia e praticidade.
· Promove o vínculo afetivo mãe-filho.
· Proteção contra doenças: CA de mama, CA de ovário, DM2, diminuição do risco de osteoporose após menopausa.
· Efeito anticoncepcional:
· Garante até 98% de anovulação, mas o efeito é considerado seguro para os primeiros 6 meses após o parto em mães com amenorreia e em regime de aleitamento materno exclusivo.
· Contraceptivos são indicados apenas a partir de 1 mês após o parto, do tipo progestágeno para evitar a hipogalactia.
· Auxilia na involução uterina e diminui sangramento pós-parto (Reflexo de Fergusson: ocitocina liberada durante a amamentação induz as contrações uterinas, o que causa o miotamponamento).
· Retorno mais rápido ao peso pré-gestacional.
- CARACTERÍSTICAS BIOQUÍMICAS DO LEITE MATERNO 
Na gravidez, a mama é preparada para a lactação sob a ação de diferentes hormônios. Os mais importantes são o estrogênio, responsável pela ramificação dos ductos lactíferos, e o progestogênio, pela formação dos lóbulos. Outros hormônios também estão envolvidos na aceleração do crescimento mamário, como lactogênio placentário, prolactina e gonadotrofina coriônica. Apesar de a secreção de prolactina estar muito aumentada na gestação, a mama não secreta leite durante a gravidez, graças à inibição pelo lactogênio placentário.
O início da secreção do leite, caracterizando o começo da fase II da lactogênese, ocorre graças à queda acentuada nos níveis sanguíneos maternos de progestogênio após o nascimento da criança e a expulsão da placenta, com consequente liberação de prolactina pela pituitária anterior. Assim, a síntese do leite após o nascimento da criança é controlada basicamente pela ação hormonal, e a “descida do leite”, que costuma ocorrer até o 3º ou 4º dia após o parto, ocorre mesmo sem a sucção da criança ao seio. Em seguida, inicia-se a fase III da lactogênese, também denominada galactopoese. Essa fase, que persiste por toda a lactação, é de controle autócrino e depende primordialmente da sucção do bebê e do esvaziamento da mama. Qualquer fator materno ou da criança que limite o esvaziamento das mamas pode causar diminuição na síntese do leite, por inibição mecânica e química. A remoção contínua de peptídios supressores da lactação (feedback inibitor of lactation – FIL) do leite garante a reposição total do leite removido. Outro mecanismo local que regula a produção do leite, ainda não bem elucidado, envolve os receptores de prolactina na membrana basal do alvéolo. À medida que o leite se acumula nos alvéolos, a forma das células alveolares fica distorcida e a prolactina não consegue se ligar aos seus receptores, criando assim um efeito inibidor da síntese de leite. Grande parte do leite de uma mamada é produzido enquanto a criança mama, sob o estímulo da prolactina, que é liberada graças à inibição da liberação de dopamina, que é um fator inibidor da prolactina. A liberação de prolactina e ocitocina é regulada pelos reflexos da produção e ejeção do leite, respectivamente, ativados pela estimulação dos mamilos, sobretudo pela sucção da criança. 
A liberação da ocitocina também ocorre em resposta a estímulos condicionados, como visão, olfato e audição (ouvir o choro da criança), e a fatores de ordem emocional, como motivação, autoconfiança e tranquilidade. Por outro lado, a dor, o desconforto, o estresse, a ansiedade, o medo, a inseguranca e a falta de autoconfiança podem inibir o reflexo de ejeção do leite, prejudicando a lactação. A secreção de leite aumenta de menos de 100 mL/dia no início da lactação para aproximadamente 600 mL no 4º dia, em média. O volume de leite produzido na lactação já estabelecida varia de acordo com a demanda da criança. Em média, é de 850 mL por dia no 6º mês na amamentação exclusiva. A taxa de síntese de leite após cada mamada varia, sendo maior quando a mama é esvaziada com frequência. Habitualmente, a capacidade de produção de leite da mãe é maior que a demanda de seu filho.
FISIOLOGIA DA LACTAÇÃO
· Na gravidez, estrogênio e progesterona preparam a mama (lactogênio placentário, prolactina e gonadotrofina coriônica também auxiliam no crescimento da mama). Também se acumula mais gordura e líquido intracelular.
· Estrogênio aumenta lóbulos e ductos. 
· Progesterona prolifera os ductos lactíferos. 
· Lactogênio placentário inibe a secreção do leite.
A produção do leite é determinada pela prolactina, e a ejeção pela ocitocina.
· Prolactina: A sucção do bebê causa o estímulo necessário parasinalizar a adeno-hipófise a produzir e liberar a prolactina.
· Ocitocina: Já o estímulo para a ocitocina é promovido por estímulos visuais, auditivos e de sentimentos agradáveis. Dor e ansiedade podem prejudicar esse estímulo. Assim, sinaliza-se a neurohipófise a secretar a ocitocina armazenada. Esta atua sobre as células mioepiteliais efetuando a ejeção do leite.
REFLEXOS IMPORTANTES PARA A AMAMENTAÇÃO
· Busca: o neonato se vira e abre a boca para o lado de algo que toque sua bochecha (mamilo, por exemplo).
· Sucção (fraco em menores de 34s e/ou de 1500kg).
· Deglutição (incoordenação em menores de 34s).
COMPOSIÇÃO DO LEITE MATERNO
· Água: 90%.
· Carboidrato: o principal é a lactose, que é a fonte mais digerível de glicose aos neonatos.
· Proteína: a principal é a lactoalbumina.
· Outras: imunoglobulinas (IgA é a principal), lactoferrina (quela o ferro e diminui sua disponibilidade a patógenos).
· Gorduras: componentes são os mais variados. Suprem 50% das necessidades energéticas do bebê. O leite posterior (do final da mamada) tem maior teor de gordura, por isso cada mamada deve esvaziar a mama, para garantir a saciedade.
· Ácidos graxos poli-insaturados de cadeia longa: essenciais para o desenvolvimento do sistema nervoso (cognitivo e visual).
· Vitaminas e ferro: deficiência de vitamina K, D e de Ferro.
· Vitamina K: suplementação com injeção IM ao nascer.
· Vitamina D: diária até os 18 meses para as crianças sem exposição regular ao sol
· Ferro: até os 2 anos de idade a partir da introdução da alimentação complementar em crianças nascidas a termo, ou antes em lactentes pré-termo.
· Fatores de proteção:
· Leucócitos (matam microrganismos), lisozima e lactoferrina (atuam sobre bactérias, vírus e fungos), oligossacarídeos (previnem ligação da bactéria na superfície mucosa e protegem contra enterotoxinas no intestino, ligando-se à bactéria), fator bífido (previnem ligação da bactéria na superfície mucosa e protegem contra enterotoxinas no intestino, ligando-se à bactéria; fator bífido, que favorece o crescimento do Lactobacilus bifidus na criança, uma bactéria saprófita que acidifica as fezes, dificultando a instalação de bactérias que causam diarreia, como Shigella, Salmonella e Escherichia coli).
· A especificidade dos anticorpos IgA no leite humano é um reflexo dos antígenos entéricos e respiratórios da mãe, o que proporciona proteção à criança contra os agentes infecciosos prevalentes no meio em que ela está inserida. A concentração de IgA no leite materno diminui ao longo do primeiro mês, permanecendo relativamente constante a partir de então.
· Esses fatores de proteção são perdidos se o leite for submetido a uma temperatura alta (pasteurização, fervura). Por isso, quando necessário, deve ser aquecido em banho-maria.
· Essa composição do leite materno permite que o pH das fezes do bebê seja mais baixo (fator protetor) e mais líquidas (facilita a evacuação).
- A EVOLUÇÃO DO LEITE MATERNO
· Colostro (3 a 5 dias): é um transudato plasmático. Mais rico em proteína (especialmente imunoglobulinas, IgA) e concentração elevada de vitaminas lipossolúveis. É amarelado e mais “ralo”.
· Leite de transição (até 14 dias): característica indermediária, mas sem especificidades importantes.
· Leite maduro (após 2 semanas): mais rico em calorias, lactose e gorduras, mais pobre em proteínas que o colostro. Nesse tipo de leite se notam 3 fases a cada mamada:
· Leite anterior (início da mamada): Leite aquoso, mais rico em fatores de proteção e água. Cor de água de côco (graças ao teor de água e a presença de constituintes hidrossolúveis); 
· Meio da mamada: Com o aumento da concentração de caseína, o leite tende a ter uma coloração branca opaca, Proteínas predominantemente. 
· Leite posterior (final da mamada): Rico em gorduras – promove a saciedade, ganho ponderal. Cor amarelada (virtude da concentração dos pigmentos lipossolúveis).
- CONTRA-INDICAÇÕES DO ALEITAMENTO
MÃE:
Absolutas 
· HIV
· HTLV-1 ou HTLV-2
· Psicose puerperal
Nesses casos deve-se introduzir fórmula láctea.
Relativas
· CMV: para nascidos de menos de 32 semanas deve-se introduzir o leite pasteurizado.
· Herpes simples: contra-indicação apenas se houver lesões ativas na mama.
· Doença de Chagas: apenas se alta parasitemia e lesões na mama.
· Varicela: se a mãe contraiu a doença entre 5d antes do parto e 2d depois o bebê tem o vírus, mas não o anticorpo. Oferecer apenas o leite ordenhado e afastar contato. Bebe deve receber imunoglobulina.
· Hepatite B: lactentes devem receber rotineiramente imunoglobulinas e vacina se a mãe for HbsAG+
· Quimioterapias 
Tuberculose, hepatite C não contraindicam a amamentação. Na tuberculose ativa recomenda-se oferecer o leite ordenhado e evitar o contato da mãe com o bebê até 2 semana após início do tratamento.
BEBÊ:
· Galactosemia incapaz de ingerir qualquer leite com lactose (deficiência de GALT, GALE ou galactoquinase).
· Manifestações: baixo ganho de peso, icterícia colestática, hepatomegalia, etc.
· Fenilcetonúria: o leite contém fenilalanina. O aleitamento pode ser ofertado até os 6 meses, mas deve ser supervisionado com dosagem periódica da fenilalanina no bebê. Se a dosagem > 17mg/dl, substituir por leite isento de fenilanalina. Conforme a dosagem cair, pode-se reintroduzir o leite materno.
· Doença do xarope de bordo (leucinose): permite amamentação desde que se monitore níveis de valina, leucina e isoleucina.
· Atresia de esôfago.
· Condições que exigem jejum.
- DROGAS EM USO PELA MÃE QUE CONTRAINDICAM AMAMENTAÇÃO
As principais são isótopos radioativos, quimioterápicos, amitriptilina, lítio, derivados do ergot e drogas de abuso.
- TÉCNICA DA AMAMENTAÇÃO 
A técnica de amamentação, em especial o posicionamento da dupla mãe-bebê, e a pega/sucção do bebê, é importante para a retirada efetiva do leite pela criança e proteção dos mamilos. Uma posição inadequada da mãe e/ou do bebê na amamentação dificulta o posicionamento correto da boca do bebê em relação ao mamilo e à aréola, resultando no que se denomina “má pega”. Essa, por sua vez, interfere na dinâmica de sucção e extração de leite, podendo dificultar o esvaziamento da mama, com conseqüente diminuição da produção do leite e ganho de peso insuficiente do bebê, apesar de permanecer longo tempo no peito. Muitas vezes, o bebê com pega inadequada é capaz de obter o leite anterior, mas tem dificuldade de retirar o leite posterior, mais nutritivo e rico em gorduras. Além disso, a má pega favorece traumas mamilares. Estudos ultra-sonográficos mostram que quando o bebê tem pega correta, o mamilo fica posicionado na parte posterior do palato, protegido de fricção e compressão, prevenindo traumas mamilares. Para uma boa técnica de amamentação, é importante que mãe e bebê estejam em posição confortável, que não interfira com a capacidade do bebê de abocanhar tecido mamário suficiente (cerca de 2 cm de tecido mamário além do mamilo), de retirar o leite efetivamente e de deglutir e respirar livremente. A mãe deve estar relaxada e segurar com firmeza o bebê completamente voltado para si. Numa pega ótima, os lábios do bebê ficam levemente voltados para fora. Lábios apertados são indicação de que ele não conseguiu pegar tecido suficiente. É importante enfatizar que quando a criança é amamentada numa posição adequada e tem uma pega boa, a mãe não sente dor. A Tabela 1.3 pode servir de guia para os profissionais de saúde e para as mães conferirem posicionamento e pega na amamentação. Quando a mama está muito cheia, a aréola pode estar tensa, dificultando a pega adequada. Em tais casos, recomenda-se, antes da mamada, a expressão manual da aréola ingurgitada.
Para uma boa técnica de amamentação, a OMS destaca 4 pontos-chave para posicionamento e 4 para pega (Tabela 1.4). Os seguintes sinais são indicativos de técnica inadequada de amamentação: 
· bochechas do bebê encovadas a cada sucção
· ruídos da língua
· mama aparentando estar esticada ou deformada durante a mamada
· mamilos com estrias vermelhas ou áreas esbranquiçadas ou achatadas quando o bebê soltaa mama 
· dor durante a amamentação.
- FÓRMULAS: 
As fórmulas devem ser usadas apenas na impossibilidade de aleitamento materno. São classificadas em:
· fórmulas para pré-termo
· infantis para lactentes (até os 6 meses)
· infantis para seguimento do lactente (6 aos 12 meses)
· para seguimento da primeira infância (12 meses a 3 anos) 
· especiais.
Preparo
A OMS e a Anvisa recomendam que a diluição das fórmulas em pó sejam diluídas em quantidade adequada de água, e a temperatura desta não deve ser inferior a 70ºC (para evitar infecção oportunista por Cronobacter spp).
As medidas para preparo são: para cada 1kg de peso utiliza-se 1 scoop de fórmula e 30 ml de água.
Composição
· Proteína: a fonte pode ser a proteína do leite de vaca ou, ainda, a proteína isolada de soja adicionada de metionina. As proteínas podem estar na forma intacta, hidrolisada ou de aminoácidos livres.
· Carboidratos: são usados lactose, maltodextrina (usada em fórmulas com proteína de soja ou com aminoácidos) e polímeros de glicose. Oligossacarídeos e espessantes também são usados.
· Gorduras: possuem mistura de óleos vegetais (milho, açafrão, soja, girassol) para fornecer ácidos graxos. É obrigatória a adição de ácidos graxos essenciais (linoleico e alfa-linoleico) em todas as fórmulas. Para as fórmulas de pré-termo a adição de LC-PUFAS, ARA e DHA é obrigatória.
· Minerais e eletrólitos: são adicionados sais de cálcio, fósforo, magnésio, sódio e potássio, tendo como base o leite materno. As fórmulas para pré- termo possuem maior quantidade destes.
· Vitaminas e oligoelementos: vitaminas lipossolúveis (A, D, E e K), hidrossolúveis (tiamina, riboflavina, niacina, B6, B12, ácido pantotênico, ácido fólico, vitamina C e biotina). De oligoelementos são adicionados ferro, selênio, zinco, manganês, zinco, molibdênio, flúor, iodo e cobre, os quais estão presentes em quantidade superior à do leite materno para aumentar a biodisponibilidade.
· Outros: podem estar presentes a colina, o inositol, os nucleotídeos e probióticos.
As fórmulas infantis comercializadas nos Estados Unidos são seguras e nutricionalmente adequadas como única fonte de alimentos para lactentes saudáveis nos primeiros 4-6 meses de vida. Essas fórmulas estão disponíveis nos Estados Unidos como líquido pronto para o consumo, em pó ou líquido concentrado. Os produtos prontos para o consumo geralmente fornecem 20 kcal/30 mL (aproximadamente 67 kcal/dL). Os produtos líquidos concentrados, após a diluição de acordo com as instruções, fornecem a mesma concentração. As fórmulas em pó vêm em porções individuais ou múltiplas e, quando misturadas de acordo com as instruções, têm densidade calórica semelhante. Embora as fórmulas infantis sejam fabricadas de acordo com as boas práticas de produção e inspecionadas pela FDA, existem potenciais problemas. Os preparados em pó não são esterilizados e, embora a quantidade de unidades formadoras de colônia de bactérias por grama de fórmula esteja abaixo do limite permitido, já foram documentos surtos de infecção por Enterobacter sakazakii, principalmente em lactentes prematuros. Os preparos em pó podem conter outras bactérias coliformes, mas não têm sido associados a doenças em lactentes saudáveis nascidos a termo. Também se deve ter cuidado para seguir as instruções de preparo para evitar diluição excessiva ou insuficiente, usar água fervida ou esterilizada, e a concha-medida específica que acompanha o produto, pois o tamanho das medidas e colheres pode variar muito. 
A água de poços artesianos precisa ser testada regularmente para verificar se há contaminação por bactérias e toxinas. A água canalizada pode ter concentrações variadas de flúor e, se estas forem muito elevadas, deve-se utilizar água engarrafada sem flúor para evitar toxicidade. Os pais devem ser orientados a usar técnicas apropriadas para lavar as mãos antes de preparar a fórmula ou alimentar o lactente. Deve-se também orientar os pais a seguirem as instruções escritas de armazenagem. Após abertos, os recipientes com alimentos prontos para consumo e com líquidos concentrados podem ser cobertos com papel alumínio ou filme plástico e mantidos sob refrigeração por até 48 horas. 
As fórmulas em pó devem ser armazenadas em local seco e fresco; depois de abertas, as latas devem ser tampadas com a tampa plástica original ou papel-alumínio, e o produto pode ser usado por até quatro semanas. As fórmulas que são preparadas e armazenadas no refrigerador devem ser aquecidas colocando-se o recipiente em água quente por aproximadamente cinco minutos; como o leite materno, as fórmulas não devem ser aquecidas em micro-ondas, pois o aquecimento pode ser desigual e resultar em queimaduras (apesar de a temperatura parecer correta quando se testa a superfície). As fórmulas devem ser oferecidas ad libitum, com o objetivo de atingir o crescimento e o desenvolvimento de acordo com o potencial genético da criança. 
A ingestão usual para permitir um ganho de peso:
· 3 meses de vida: de 25-30 g/dia é de 140-200 mL/kg/dia 
· Na idade de 3-6 meses e entre 6-12 meses, o ganho de peso diminui. 
O conteúdo proteico e energético das fórmulas para os lactentes nascidos a termo existentes nos Estados Unidos é de aproximadamente 2,1 g/100 kcal e 67 kcal/dL. Não há recomendações para o seguimento e o desmame com o uso de fórmulas, embora elas estejam disponíveis e sejam comercializadas. Se a alimentação for adequada e a evolução do peso, altura e circunferência cefálica estiver apropriada, os lactentes não necessitam de ingestão adicional de água, a menos que seja uma necessidade em virtude de temperatura ambiental elevada. Vomitar e cuspir a fórmula é comum e, se o ganho de peso for adequado e houver bem-estar geral, não é necessário fazer alterações. 
A maioria dos lactentes cresce com fórmulas à base de proteína de leite de vaca, embora alguns possam apresentar intolerância ou alergia a essa proteína. Além dos alimentos complementares introduzidos entre 4-6 meses de idade, a manutenção do aleitamento materno e o uso de fórmulas para lactentes durante todo o primeiro ano de vida devem ser incentivados. O leite de vaca integral não deve ser introduzido antes dos 12 meses de idade. Para as crianças com 12-24 meses, quando existe preocupação quanto a obesidade ou sobrepeso em virtude de histórico familiar de obesidade, dislipidemia ou doença cardiovascular, a utilização de leite com baixo teor de gordura é recomendável.
· Fórmulas baseadas na proteína do leite de vaca: Nos Estados Unidos, as fórmulas baseadas no leite de vaca não modificado têm concentração proteica que varia entre 1,45-1,6 g/dL, portanto, consideravelmente maior que a do leite materno maduro (∼1 g/dL). Aproporção entre proteina do soro e caseína varia de 18:82-60:40; há um fabricante que comercializa fórmula com 100% de proteína do soro. A proteína predominante do soro do leite é a β-globulina, no leite de vaca, e α-lactalbumina, no leite humano. Essa e outras diferenças entre o leite humano e as fórmulas baseadas em leite de vaca resultam em perfis diferentes de aminoácido plasmático em lactentes com padrões alimentares diferentes, mas o significado clínico dessas diferenças ainda não foi demonstrado. Um óleo vegetal ou uma mistura de óleo vegetal e gordura animal é a fonte de gordura das fórmulas para lactentes, e a gordura fornece 40-50% da energia das fórmulas baseadas em leite de vaca. A gordura das misturas pode ser mais bem absorvida que a gordura do leite e fornece ácidos graxos saturados, monoinsaturados e poli-insaturados (PUFAs). Todas as fórmulas para lactentes são suplementadas com PUFAs de cadeia longa, ácido docosa-hexaenoico (DHA) e ácido araquidônico (ARA) em várias concentrações. O ARAe o DHAsão encontrados no leite materno, em diversas concentrações, que variam de acordo com a região geográfica e a dieta materna. Nenhum estudo com lactentes nascidos a termo encontrou efeitos negativos da suplementação com DHAe ARA, mas alguns estudos têm demonstrado efeitos positivos sobre a acuidade visual e o desenvolvimento neurocognitivo.Uma revisão crítica concluiu que não há efeitos consistentes dos PUFAs de cadeia longa sobre a acuidade visual dos lactentes nascidos a termo. Uma revisão Cochrane concluiu que a suplementação rotineira das fórmulas lácteas com PUFAs de cadeia longa para melhorar a redução física, e o desenvolvimento neurológico e visual dos lactentes nascidos a termo não pode ser recomendada com base nas evidências atualmente disponíveis. O DHAe o ARAderivam de microalgas e microfungos unicelulares, e são considerados seguros para uso em fórmulas para lactentes, dentro das concentrações e proporções aprovadas. A lactose é o principal carboidrato do leite materno e das fórmulas para lactentes nascidos a termo baseadas em leite de vaca. As fórmulas para lactentes também podem conter amido modificado ou outros carboidratos complexos.
· Fórmulas de soja: As fórmulas baseadas na proteína da soja comercializada são livres de proteínas do leite de vaca e de lactose e fornecem 67 kcal/dL. Seu conteúdo atende às exigências da AAP e da FDAem relação às vitaminas, minerais e eletrólitos para a alimentação de lactentes nascidos a termo. A proteína é um isolado da soja suplementado com l-metionina, l-carnitina e taurina para prover conteúdo proteico de 2,45-2,8 g a cada 100 kcal ou 1,65-1,9 g/dL. Aquantidade de gorduras específicas varia de acordo com o fabricante e geralmente é semelhante à existente em fórmulas correspondentes baseadas em leite de vaca. O teor de gordura é de 5-5,5 g por 100 kcal ou 3,4-3,6 g/dL. Entre os óleos utilizados, encontram-se os de soja, palmeira, girassol, oleína, cártamo e coco. DHAe ARAsão acrescentados rotineiramente. Para os lactentes nascidos a termo, embora as fórmulas baseadas em proteína de soja tenham sido utilizadas para prover uma nutrição que resulte em padrões normais de crescimento, existem poucas indicações para seu uso em substituição às fórmulas baseadas em leite de vaca. Essas indicações incluem a galactosemia e a deficiência de lactase hereditária, porque as fórmulas baseadas em soja são livres de lactose, e a preferência por dieta vegetariana. A maioria dos lactentes previamente saudáveis com gastrenterite aguda pode continuar recebendo leite materno ou fórmulas baseadas em leite de vaca após o tratamento de reidratação, sem a necessidade de fórmulas sem lactose, como as de soja. No entanto, as fórmulas baseadas em proteína de soja podem estar indicadas quando ocorre intolerância secundária à lactose. As fórmulas de proteína de soja não apresentam vantagens sobre as baseadas em leite de vaca como suplemento alimentar para lactentes alimentados ao peito, a menos que o lactente tenha alguma das indicações de fórmula de soja listadas anteriormente. O uso rotineiro de fórmulas de proteína de soja não tem valor comprovado na prevenção ou tratamento de cólicas infantis, inquietação ou doença atópica. Os lactentes com enteropatia ou enterocolite induzida pela proteína do leite de vaca geralmente também são sensíveis à proteína da soja e não devem receber essas fórmulas isoladamente. Esses lactentes devem receber fórmulas derivadas de proteínas amplamente hidrolisadas ou de aminoácidos sintéticos. As fórmulas de soja podem conter fitoestrógenos, o que tem aumentado a cautela para seu uso em lactentes.
· Fórmulas com hidrolisados proteicos: Nas fórmulas com hidrolisados proteicos, as proteínas podem ser parcialmente hidrolisadas e conter oligopeptídeos com peso molecular <5.000 ou ser amplamente hidrolisadas, contendo apenas peptídeos com peso molecular <3.000. As fórmulas com proteínas parcialmente hidrolisadas têm misturas de gorduras semelhantes às das fórmulas baseadas em leite de vaca, e os carboidratos são supridos através da maltodextrina do milho ou xarope de milho. Como a proteína não é amplamente hidrolisada, essas fórmulas não devem ser usadas em lactentes alérgicos à proteína do leite de vaca. Estudos realizados em lactentes com risco elevado para desenvolver doença atópica e que não recebiam aleitamento materno exclusivo nos primeiros 4-6 meses de vida concluíram que existem evidências modestas de que a dermatite atópica pode ser atrasada ou prevenida no início da infância com o uso de fórmulas parcial ou amplamente hidrolisadas em comparação com as fórmulas de leite de vaca. Estudos comparativos entre as várias fórmulas hidrolisadas também indicaram que nem todas as fórmulas têm o mesmo efeito genético de proteção. As fórmulas amplamente hidrolisadas podem ser mais eficazes que as parcialmente hidrolisadas na prevenção de doenças atópicas. As fórmulas amplamente hidrolisadas são preferíveis para lactentes que não toleram leite de vaca ou proteínas da soja. Essas fórmulas são livres de lactose e podem incluir triglicerídeos de cadeia média, tornando-se úteis para lactentes com má absorção intestinal decorrente de fibrose cística, síndrome do intestino curto e diarreia prolongada.
· Fórmulas de aminoácidos: As fórmulas de aminoácidos são livres de peptídeos que contêm uma mistura de aminoácidos essenciais e não essenciais. Elas são especificamente projetadas para lactentes com alergia à proteína do leite com falha de desenvolvimento com fórmulas de proteínas amplamente hidrolisadas. O uso de fórmulas de aminoácidos para prevenir doenças atópicas não tem sido estudado.
 
 
- ALIMENTAÇÃO NO 1º ANO DE VIDA
ALIMENTAÇÃO PRIMEIROS 6 MESES
-Recomenda-se que a amamentação materna se inicie logo após o parto, na primeira hora de vida (ou primeiras 4h).
-Aleitamento materno exclusivo.
-Suplementação
· Injeção IM de vitamina K para suplementar.
· Vitamina D é suplementada se baixa exposição ao sol. Banhos de sol por cerca de 30 min/semana.
· Ferro:
Em aleitamento materno exclusivo, nascido a termo: suplementar a partir dos 3 meses. Dose de 1mg/kg/dia até os dois anos.
Em prematuros, RN de baixo peso (<1500g): suplementar a partir do 1 mês de vida (2mg/kg/dia até 1 ano, depois 1mg/kg/dia até 2 anos).
ALIMENTAÇÃO DOS 6 MESES A 1 ANO
A partir dos 6 meses o leite materno passa a não suprir todas as necessidades da criança, passando ser necessário iniciar o aleitamento complementar.
· 6 meses: introduzir a papa de frutas. Iniciar oferecendo 1x ao dia, no início do dia, depois 2x, de manhã e à tarde. Nenhuma fruta é contraindicada. Não oferecer suco ou água em volume superior a 240ml/dia.
· 7 e 8 meses: introduzir a papa salgada. Oferecer no horário habitual de almoço ou no horário mais conveniente. Os alimentos devem ser amassados (não liquidificados).
· 2 a 3 refeições por dia dos 6 aos 8 meses, 3 a 4 dos 9 aos 24 meses.
· Composição da papa salgada: deve conter carboidrato, leguminosa, proteína animal e hortaliças (da ordem maior para a menor em quantidade).
- ALIMENTAÇÃO COMPLEMENTAR 
A introdução oportuna de alimentos complementares (todos os alimentos sólidos e outros alimentos líquidos além do leite materno e fórmulas, também chamados de alimentos de desmame) durante a infância é necessária para possibilitar a transição da amamentação para a dieta da casa e também é importante por motivos nutricionais e relacionados ao desenvolvimento. Uma revisão sistemática comissionada pela OMS sobre a duração ideal do aleitamento materno comparou os resultados obtidos com a amamentação exclusiva por seis meses e por 3-4 meses. A revisão concluiu que não houve diferença no crescimento entre os dois grupos com aleitamento materno exclusivo por diferentes períodos. Outra revisão sistemática concluiu não haver evidências convincentes para alterar as recomendações de início dos alimentos complementares aos 4-6 meses. O Pediatric Nutrition Handbook, da AAP, também afirma que não há dano significativo associado à introdução de alimentos complementares aos quatro meses de idade nem benefícios significativos decorrentes do aleitamento materno exclusivo até os seis meses em relação ao crescimento, estado nutricional, níveis de ferro e zinco, alergias e infecções. A Sociedade Europeia de Gastroenterologia e Hepatologia Pediátrica e o Comitê sobre Nutrição consideram desejável que o aleitamentomaterno exclusivo seja mantido por aproximadamente seis meses, que a introdução de alimentos complementares não ocorra antes das 17 semanas (cerca de quatro meses) e não seja adiada para depois das 26 semanas (cerca de seis meses).
· Começar aos 4-6 meses de idade
· Na idade adequada, incentive o uso de copo em vez de mamadeira
· Introduza um alimento por vez
· O valor caórico deve exceder o leite materno
· Alimentos que contêm ferro (carne, cereais suplementados com ferro) são necessários
· A ingestão de zinco deve ser incentivada com o consumo de alimentos como carne, derivados do leite, trigo e arroz
· A ingestão de fitato deve ser baixa para aumentar a absorção mineral
· O leite materno deve ser mantido até os 12 meses de idade e depois deve ser substituido por fórmulas ou leite de vaca
· Não ofereça mais que 710 mL/dia de leite de vaca Aingestão de outros líquidos, além do leite materno, fórmula e água, não deve ser incentivada 
· Não dê mais do que 120-180 mL/dia de suco de frutas. Não dê refrigerantes
De forma ideal, os alimentos complementares devem ser combinados ao leite materno ou às fórmulas para fornecer os nutrientes necessários para o crescimento adequado. As práticas atuais de alimentação complementar satisfazem amplamente as necessidades energéticas e nutricionais dos lactentes. Como alguns alimentos complementares são mais adequados que outros, do ponto de vista nutricional, para complementar o leite materno ou a fórmula, é desejável que diretrizes baseadas em evidências sobre tipos, quantidades e momento de introdução dos alimentos complementares sejam destacadas. 
AAAP faz as seguintes recomendações para a introdução dos alimentos complementares (Pediatric Nutrition Handbook, 6.ª edição): 
• Introduza apenas um ingrediente alimentar por vez e não introduza novos alimentos por 3-5 dias para observar a tolerância. Embora os cereais fortificados com ferro sejam os alimentos mais comumente introduzidos, as variações culturas e étnicas devem ser respeitadas e compreendidas. Não há evidências convincentes de que atrasar a introdução de alimentos como trigo, peixe e moluscos afete a incidência geral das doenças atópicas em lactentes e crianças. 
• Escolha alimentos que forneçam nutrientes e ajudem a suprir as necessidades energéticas: cereais fortificados com ferro ou carnes em forma de purê, que são ricos em proteínas, ferro e zinco. 
• Introduza alimentos variados até o lactente completar um ano de vida, para ajudá-lo a estabelecer hábitos alimentares saudáveis. Quando alimentos novos são oferecidos, pode ser necessário tentar 8-10 vezes até que o lactente aceite o novo sabor. 
• Não utilize leite de vaca e outros leites que não sejam de fórmula para lactentes no primeiro ano de vida. 
• Garanta a ingestão adequada de cálcio enquanto fizer a transição para os alimentos complementares. 
• Não dê suco de frutas durante os primeiros seis meses de vida e limite a quantidade de suco puro após esse período (120-180 mL/dia para crianças de 1-6 anos e 240-360 mL/dia para crianças de 7-18 anos). 
• Garanta uma refeição segura para diminuir o risco de asfixia e uma nutrição adequada quando escolher e preparar os alimentos em casa: passe na peneira ou amasse com o garfo os alimentos sólidos; evite cachorro-quente, nozes, uvas e pipoca nos primeiros 3-4 anos de vida; evite acrescentar sal ou açúcar aos alimentos e certifique-se de que são suficientes do ponto de vista energético e nutricional.