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SUMÁRIO
1. Definição ....................................................................... 3
2. Epidemiologia .............................................................. 3
3. Causas ........................................................................... 3
4. Investigação ................................................................. 6
5. Propedêutica básica do casal ............................... 6
6. Tratamento .................................................................22
Referências bibliográficas ........................................28
3INFERTILIDADE 
1. DEFINIÇÃO
Para iniciar esse tópico, cabe definir 
a fertilidade como a aptidão para a 
reprodução, conceito que só existe 
quando aplicado para um casal. A in-
fertilidade, por sua vez, é considerada 
um problema de saúde pela OMS, e 
pode ser definida como ausência de 
gestação após 12 meses de tenta-
tivas, sendo tentativa caracterizada 
por uma vida sexual ativa (relações 
de 2 a 4 vezes por semana) sem a 
utilização de quaisquer métodos 
contraceptivos. 
A infertilidade pode ser definida como 
primária, quando não há gravidez 
anterior, ou secundária, aquela na 
qual ocorreu pelo menos uma con-
cepção anterior.
CONCEITO! Fertilidade = Aptidão para 
a reprodução x Fecundidade = Capaci-
dade de um casal de conceber em um 
determinado período.
2. EPIDEMIOLOGIA
Sabe-se que a chance de um casal 
normal, sem qualquer grau de infer-
tilidade, de gravidez em um mês é de 
20%. Cerca de 50% dos casais te-
rão sucesso em três meses, 75% em 
seis meses e 85% em um ano. De 7 a 
15% dos casais em idade reprodu-
tiva, entretanto, podem apresentar 
infertilidade.
Em um estudo da Organização Mun-
dial de Saúde (OMS), foi relatado 
infertilidade por fator feminino em 
37% dos casos, por fator masculino 
em 8% dos casos e infertilidade por 
fator masculino e feminino em 35% 
dos casais avaliados. O restante dos 
casais foi classificado com infertilida-
de inexplicável ou engravidaram du-
rante o estudo. 
EPIDEMIOLOGIA DA INFERTILIDADE (OMS)
Fator feminino – 37%
Fatores femininos e masculinos – 35% dos casos
Fatores masculinos - 8%
Restante: Infertilidade inexplicável ou gestação no 
período
Tabela 1. Epidemiologia da Infertilidade – Fatores cau-
sais (Fonte: UpToDate – Causas da Infertilidade Femini-
na, 2020).
3. CAUSAS
A infertilidade pode advir de causas 
femininas, masculinas, uma junção 
de ambas as causas ou ser uma 
ISCA (infertilidade sem causa apa-
rente ou infertilidade inexplicável). 
Dentre todas as causas, as de maior 
prevalência são: fatores ovarianos 
(principalmente os ovulatórios) – 
27%, fatores masculinos – 25%, fa-
tores tubo peritoneais – 22%, ISCA 
– 17% e outros (envolvendo a junção 
de fatores masculinos e femininos) - 
9%. Além disso, algumas literaturas 
consideram que se pode dividir as 
causas de infertilidades em masculi-
nas (1/3), femininas (1/3) e a junção 
de ambas (1/3). 
4INFERTILIDADE 
Gráfico 1. Prevalência das causas de infertilidade. Legenda: ISCA – Infertilidade sem causa aparente; Outros – Junção 
de fatores femininos e masculinos. (Fonte: Adaptado da Aula)
Causas de Infertilidade 
Fatores ovarianos Fatores masculinos Fatores tuboperitoneais ISCA Outros
5INFERTILIDADE 
MAPA MENTAL: CAUSAS DA INFERTILIDADE CONJUGAL
(Fonte: Uptodate, 2020)
Fatores Ovarianos Fatores Tubo peritoneais Fatores Uterinos
• SOP
• Tireoidopatias
• Hiper-prolactinemia
• Baixa reserva 
funcional ovariana
• DIP 
• Endometriose
• Cirurgias prévias
• Tuberculose
• Síndrome de 
Asherman
• Miomas uterinos
• Pólipo endometrial
• Anomalias 
congênitas
Causas 
Femininas
Infertilidade 
sem causa 
aparente (ISCA)
Causas 
Masculinas
Junção de 
causas Femininas 
e Masculinas
Distúrbios endócrinos e sistêmicos
Defeitos testiculares primários na 
espermatogênese
Distúrbios de transporte do 
espermatozoide
Infertilidade masculina idiopática
?
6INFERTILIDADE 
4. INVESTIGAÇÃO
A investigação deve ser iniciada 
após 12 meses de tentativa sem su-
cesso. No entanto, a avaliação pode 
ser iniciada mais cedo, em mulheres 
com 35 anos ou mais, mulheres com 
ciclos menstruais irregulares ou fato-
res de risco conhecidos para infertili-
dade, como histórico de DIP ou mal-
formações do trato reprodutivo. 
SE LIGA! A exceção que possibilita a 
investigação ser iniciada precocemente 
são mulheres com 35 anos ou mais, 
iniciando-se nesse caso a investiga-
ção após 6 meses de tentativas sem 
sucesso. Essa investigação precoce 
se justifica pela perda de quantidade e 
qualidade dos óvulos. Devemos sem-
pre lembrar que tempo é quantidade e 
qualidade de óvulos!
Gráfico 2. Dinâmica ovariana – Diminuição da quantidade de folículos ovarianos disponíveis com o avançar da idade. 
(Fonte: https://www.procriar.com.br/idade-einfertilidade)
Em se tratando de infertilidade, a in-
vestigação é sempre conjugal! Mes-
mo que o homem já tenha filhos de 
outras relações, tanto ele como a mu-
lher devem sempre ser investigados. 
5. PROPEDÊUTICA BÁSICA 
DO CASAL
A propedêutica básica do casal en-
volve a anamnese, o exame físico 
e alguns exames complementares 
específicos. 
Com relação à anamnese voltada para 
a mulher, os pontos mais importan-
tes são a duração da infertilidade, 
7INFERTILIDADE 
tratamentos anteriores e seus resul-
tados, se realizados; história mens-
trual, envolvendo a duração e carac-
terísticas do ciclo, de forma a avaliar 
o status ovulatório; patologias pré-
vias; história cirúrgica e ginecológica, 
buscando condições, procedimentos 
ou uso de medicamentos associados 
à infertilidade (cabe aqui um interro-
gatório de sintomas que possam di-
recionar a investigação para alguma 
causa, como dor pélvica, entre ou-
tros); história obstétrica; história se-
xual, inclusive disfunções sexuais e a 
frequência de coito; história familiar 
para infertilidade, defeitos congêni-
tos e mutações genéticas; hábitos de 
vida e história social, incluindo ocu-
pação, nível de estresse, dieta, ativi-
dade física, abuso de substâncias ou 
qualquer outro fator que possa alterar 
a fertilidade. 
Já para o homem, a anamnese deve 
ser direcionada para o desenvolvi-
mento sexual e puberal, incluin-
do a presença de pelos no corpo e a 
descida testicular; histórico médico, 
avaliando a ocorrência de doença sis-
têmica grave crônica, história de trau-
matismo pélvico, infecções do trato 
gênito-urinário e IST’s, varicocele, en-
tre outras patologias; história cirúr-
gica, principalmente de cirurgias en-
volvendo as áreas inguinal e escrotal, 
como a vasectomia ou orquiectomia; 
história de vida e social, abordando 
o abuso de substâncias, exposições 
ocupacionais ou mesmo radioterapia 
ou quimioterapia prévia; história se-
xual, questionando sobre libido, fre-
quência de relações, além do históri-
co de fertilidade anterior.
8INFERTILIDADE 
O principal exame complementar 
utilizado na propedêutica para o 
homem é o espermograma, além 
dos exames pré-concepcionais quan-
do pertinentes, como por exemplo 
sorologias para hepatites. 
Já os exames complementares para 
as mulheres são mais vastos, utili-
zados na dependência da causa sub-
jacente à infertilidade. Podemos citar 
a Ultrassonografia Transvaginal 
(USGTV - para avaliação anatômi-
ca uterina), Histerossalpingografia 
(para avaliação da permeabilidade 
tubária), avaliação da presença de 
ciclos ovulatórios ou exames mais 
específicos para verificá-los, caso 
não seja possível inferir pela história. 
Além disso, deve-se solicitar os exa-
mes básicos pré-concepcionais (ti-
pagem sanguínea, sorologias – HBV, 
HCV, HIV, Sífilis, Toxoplasmose e Ru-
béola – e TSH).
MAPA MENTAL: COMPOSIÇÃO DA ANAMNESE NA 
INVESTIGAÇÃO DA INFERTILIDADE CONJUGAL
(Fonte: UptoDate, 2020)
Duração da infertilidade e 
tratamentos anteriores 
Anamnese – 
Mulher 
História menstrual
História médica, 
cirúrgica e ginecológica 
História obstétrica
História sexual
História familiar
Hábitos de vida e 
história social
História do 
desenvolvimento sexual
Anamnese - 
Homem
Doençasistêmica grave
Histórico de 
trauma pélvico
Infecções do trato 
genitourinário e IST’s
Procedimentos 
cirúrgicos envolvendo 
área inguinal e escrotal
Drogas e exposições 
ambientais
História sexual 
9INFERTILIDADE 
Fator ovariano
Dentre os fatores ovarianos, podemos 
citar como causas de infertilidade a 
Síndrome dos Ovários Policísticos 
(SOP), tireoidopatias (principalmen-
te o hipotireoidismo), hiperprolac-
tinemia e baixa reserva funcional 
ovariana. 
A SOP é a principal causa de ano-
vulação crônica, sendo essa a endo-
crinopatia mais comum das mulheres 
no menacme, correspondendo a cer-
ca de 80% dos casos de infertilida-
de por fator ovariano. 
CONCEITO! Menacme é o período fértil 
e reprodutivo da mulher, que vai desde a 
primeira menstruação, na menarca, até a 
última menstruação, na menopausa.
Trata-se de uma síndrome carac-
terizada por ciclos anovulatórios 
ou oligo-ovulação, hiperandroge-
nismo e múltiplos pequenos cistos 
ovarianos. Usualmente, a pacien-
te busca atendimento médico por 3 
quadros, sendo eles: ciclos anovula-
tórios (sangramento uterino irregu-
lar, oligomenorreia e até amenorreia), 
hiperandrogenismo (hirsutismo e 
acne, não sendo comum a virilização) 
e infertilidade. Além disso, a SOP 
pode se manifestar com quadros 
metabólicos como obesidade, resis-
tência periférica à insulina, DM tipo 
II e dislipidemia, além de cursar com 
um risco independente aumentado 
para doenças cardiovasculares, de-
vido ao estado inflamatório caracte-
rístico da doença. A SOP é um diag-
nóstico de exclusão, sendo realizado 
através dos Critérios de Rotterdam. 
O tratamento dessa síndrome envol-
ve modificações do estilo de vida – 
que individualmente já aumentam o 
nível de ovulação -, indução de ciclos 
menstruais regulares e melhora do 
hirsutismo (através de anticoncep-
cionais orais, finasterida, espironolac-
tona e tratamentos cosméticos). 
SE LIGA! O principal critério utilizado 
para o diagnóstico da SOP é o Critério 
de Rotterdam. A paciente precisa ter 
dois dos três seguintes itens, após a 
exclusão de outras causas: ciclos ano-
vulatórios (oligomenorreia ou disfunção 
menstrual), hiperandrogenismo clínico 
ou laboratorial e ovário policístico ao 
USG (≥12 folículos em um ovário ou vo-
lume do ovário >10mL).
10INFERTILIDADE 
Figuras 1. A e B – Hirsutismo representado pela ocorrência de pelos em padrão andrógeno; C – Presença de múltiplos 
nódulos ovarianos observados ao USGTV. (Fonte: Ginecologia de Williams, 2ª Ed., 2014)
As patologias da tireoide, principal-
mente o hipotireoidismo, estão as-
sociadas a alterações no ciclo mens-
trual, em sua duração e no volume de 
fluxo. Oligomenorreia e amenorreia 
são achados frequentes. Ainda que 
mulheres com hipotireoidismo leve 
possam ovular e engravidar, o tra-
tamento com tiroxina é importante, 
auxiliando no retorno para o padrão 
menstrual normal, bem como aumen-
tando a fertilidade. 
C
Com relação ao achado de hiperpro-
lactinemia, devem ser pesquisadas 
causas fisiológicas, farmacológicas 
ou secundárias ao aumento patoló-
gico de secreção hormonal. Na au-
sência de hipotireoidismo ou de cau-
sas farmacológicas, os estudos de 
imagem auxiliam no diagnóstico de 
tumores hiper produtores de prolac-
tina, como os adenomas hipofisários. 
O seu tratamento primário será rea-
lizado através da administração de 
agonistas da dopamina.
Figura 2. Imagem por ressonância magnética de um microadenoma hipofisário (seta). A – Imagem coronal.B – Ima-
gem sagital. (Fonte: Ginecologia de Williams, 2ª Ed., 2014)
11INFERTILIDADE 
Como podemos investigar 
e confirmar a ocorrência de 
ovulação?
• Dosagem do pico de LH no 
meio do ciclo, o qual culmina em 
ovulação.
• Dosagem de progesterona na 2ª 
fase do ciclo menstrual. Após a 
ovulação, a presença do corpo lú-
teo vai gerar a produção de pro-
gesterona na 2ª fase do ciclo.
Dentre os fatores ovarianos supra-
citados, os principais agentes envol-
vidos na infertilidade são os fatores 
ovulatórios.
SE LIGA! Clinicamente, pode-se con-
siderar que pacientes com ciclos re-
gulares (leia-se: ciclos de 21 a 35 dias, 
com duração de 3 a 7 dias de mens-
truação a cada ciclo) possuam ciclos 
ovulatórios. O histórico menstrual é um 
excelente preditor de ovulação regular, 
portanto para uma paciente com ciclos 
regulares não há necessidade de uma 
investigação mais aprofundada sobre a 
sua ovulação.
HORA DA REVISÃO!
O ciclo menstrual pode ser avaliado de acordo com a perspectiva ovariana ou endometrial. 
Sob a perspectiva ovariana, o ciclo pode ser dividido em fase folicular pré-ovulatória e fase 
lútea pós-ovulatória. As fases correspondentes no endométrio são nomeadas como fase 
proliferativa (1ª fase) e fase secretora (2ª fase). Pode-se afirmar que os hormônios sexuais, 
o estrogênio e a progesterona, predominam em alguma fase. O estrogênio predomina na 
primeira fase, durante a maturação folicular bem como durante a proliferação endometrial. 
A progesterona, por sua vez, predomina após a ovulação, sendo resultado da fase do 
corpo lúteo, resultando na formação do endométrio com padrão secretor. Com relação aos 
hormônios sexuais, o FSH predomina durante a 1ª fase do ciclo, devido seu papel na ma-
turação folicular. O LH possui seu pico de concentração no meio do ciclo, estímulo esse 
que gera a ovulação. 
Figura 3. A fase folicular do ciclo menstrual (dias 1 a 14 
se caracteriza por níveis crescentes de estrogênio, espes-
samento do endométrio e seleção do folículo dominante. 
Durante a segunda fase do ciclo menstrual, a fase lútea 
(dias 15 a 28), o corpo lúteo (CL) produz estrogênio e 
progesterona, principalmente o segundo hormônio, prepa-
rando o endométrio para a nidação do embrião. Caso a 
implantação ocorra, o blastocisto em desenvolvimento 
começa a produzir gonadotrofina coriônica humana (hCG) 
com manutenção do corpo lúteo, o que preserva a produ-
ção de progesterona até a formação adequada placentá-
ria. Legendas: FSH – Hormônio folículo-estimulante; LH 
– Hormônio Luteinizante. (Fonte: Ginecologia de Williams, 
2ª Ed., 2014)
12INFERTILIDADE 
• USG seriado durante o ciclo 
menstrual, podendo observar o 
desenvolvimento de folículos an-
trais e produção da dominância 
folicular pré-ovulatória. Durante 
o ciclo menstrual diversos folículos 
são maturados, porém usualmente 
apenas um desenvolve a domi-
nância, tornando-se o responsável 
pela ovulação. Esse processo pode 
ser observado ao USG pélvico se-
riado, o que demonstra a ocorrên-
cia ou não de ovulação. 
Figura 4. Ultrassonografia pélvica seriada, para controle de ovulação. Demonstra fase folicular, com desenvolvimento 
de alguns folículos, seguido da dominância folicular proeminente na segunda imagem e ovulação. Por fim, pode-se 
observar o padrão ultrassonográfico da fase lútea. (Fonte: http://projetoapoioinfertilidade.blogspot.com/2017/10/ciclo-
-mestrual.html) 
• Biópsia de endométrio na 2ª fase 
do ciclo menstrual, observando 
um endométrio de padrão secre-
tor após a ovulação, com o estí-
mulo da progesterona presente. 
Pouco realizado na prática, por ser 
invasivo e dispendioso.
13INFERTILIDADE 
HORA DA REVISÃO!
 O endométrio se transforma em um teci-
do secretor após a ovulação, sendo esse 
período correlato à fase lútea ovariana 
no ciclo menstrual. Histologicamente, 
pode-se observar um endométrio com 
vacúolos subnucleares ricos em gli-
cogênio que surgem nas glândulas en-
dometriais, os quais se movem da base 
glandular para o lúmen, expelindo o 
conteúdo nesse último. Durante esse 
processo, as glândulas assumem uma 
morfologia mais tortuosa, com pre-
sença de edema no tecido estromal. 
Além disso, as artérias espiraladas que 
irrigam o endométrio aumentam e se 
tornam mais tortuosas e espiraladas. 
Esse é o processo de preparação para 
a gestação realizado pelo endométrio. 
Não havendo a nidação do embrião, o 
corpo lúteo não é mantido, decaindo-se 
os níveis de progesterona que manti-
nham o endométrio secretor, começan-
do esse a entrar em colapso, o que gera 
a menstruação.Figura 5. Microfotografias que ilustram as 
mudanças endometriais durante o ciclo mens-
trual. A – Fase proliferativa. B – Início da fase 
Secretora. C – Final da fase secretora. D – Fase 
menstrual. (Fonte: Ginecologia de Williams, 2ª 
Ed., 2014)
A reserva ovariana é nada mais que 
a quantidade de folículos que exis-
tem no ovário, ainda a serem ovula-
dos, em uma certa idade. A avaliação 
da reserva ovariana é quantitativa e 
não qualitativa. Podemos utilizar 
como arsenal diagnóstico o Hormô-
nio Anti-Mulleriano (AMH), que é 
um hormônio produzido pelas células 
da granulosa dos folículos ovarianos, 
estimando a quantidade de folículos 
primordiais; a contagem de folículos 
antrais através do USGTV, no início 
do ciclo menstrual, por volta do 3º-5º 
dia do ciclo; a dosagem de FSH no 
3º dia do ciclo. Altos níveis de estra-
diol podem inibir a produção de FSH, 
gerando um resultado falso negativo. 
SE LIGA! Caso o AMH esteja elevado 
(> 1ng/mL), a contagem de folículos an-
trais seja alta (≥10 folículos), e o valor do 
FSH esteja baixo (< 10mUI/mL), pode-
-se considerar a reserva folicular como 
adequada.
Fator tubo peritoneal
São fatores que envolvem patologias 
modificadoras da tuba uterina, po-
dendo cursar com alterações anatô-
micas e aderências peritoneais, im-
pedindo o movimento normal da tuba, 
a captura dos óvulos e o transporte 
desses para o útero, culminando na 
infertilidade. Pode-se citar como 
causas mais comuns: Doença Infla-
matória Pélvica (DIP), endometriose, 
cirurgias prévias e tuberculose prévia, 
14INFERTILIDADE 
sendo as duas primeiras causas mui-
to mais prevalentes que as demais. 
A doença inflamatória pélvica (DIP) 
é uma infecção do trato genital femi-
nino superior (acima do orifício interno 
do colo do útero), envolvendo útero, 
tubas e ovário. Pode afetar também 
peritônio e órgãos abdominais adja-
centes. Cerca de 85% dos casos são 
considerados IST’s. É uma infecção 
polimicrobiana causada por germes 
que ascendem do colo uterino, sen-
do os principais a Neisseria gonor-
rhoeae e a Chlamydia trachomatis. O 
quadro clínico mais comum envolve 
dor pélvica, podendo estar associa-
do a corrimento vaginal purulento. 
O diagnóstico é elaborado a partir de 
critérios maiores, menores e ela-
borados. O tratamento com antibio-
ticoterapia deve ser iniciado preco-
cemente, para realizar a prevenção 
de sequelas, como a infertilidade. O 
tratamento ambulatorial de primei-
ra linha preconizado pelo Ministé-
rio da Saúde (MS) é a Ceftriaxona 
+ Doxiciclina + Metronidazol, de 
forma a cobrir gonococos, clamídia e 
germes anaeróbios. 
FLUXOGRAMA: AVALIAÇÃO E MANEJO DA DIP
(FONTE: PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS, MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2015)
• Questionar vida sexual 
• Sintomas associados 
que podem existir: 
queda do estado geral, febre, 
dispareunia.
Paciente mulher, jovem, 
com história de dor pélvica aguda 
e corrimento mucopurulento 
associado.
Diagnóstico:
3 critérios maiores e 1 menor 
Ou 
1 critério elaborado
Objetivo do tratamento:
Reduzir riscos de complicações: 
Abscesso tubo-ovariano, 
Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis, 
Infertilidade, Gestação ectópica e 
Dor Pélvica crônica 
• Maiores: Dor no hipogástrio, 
dor à palpação de anexos e 
dor à mobilização do colo
• Menores: Temperatura > 
37,5°C, conteúdo vaginal, 
massa pélvica, > 
5 leucócitos por campo 
em material de endocérvice, 
leucocitose, alteração 
de provas inflamatórias, 
comprovação laboratorial 
de infecção por gonococo, 
clamídia ou micoplasma.
• Elaborados: Evidência 
histopatológica de 
endometrite, presença de 
abscesso tubo-ovariano ou de 
fundo de saco de Douglas em 
imagem e Laparoscopia com 
evidência de DIP
• Ambulatorial: Ceftriaxona 
500mg IM dose única + 
Doxiciclina 100mg VO 2x/dia 
por 14 dias + Metronidazol 
250mg VO 2x/dia por 14 dias
• Hospitalar: Ceftriaxona 1g 
EV por 14 dias+ Doxiciclina 
100mg VO 2x/dia por 14 dias 
+ Metronidazol 400mg EV 2x/
dia por 14 dias.
15INFERTILIDADE 
SAIBA MAIS! 
A síndrome de Fitz-Hugh-Curtis corresponde, no período agudo, a formas mais graves 
da DIP, que podem evoluir com peri-hepatite, formando pequenos abscessos na superfície 
hepática. Em sua fase crônica, essa síndrome cursa com “aderências em corda de violino” 
entre o fígado e a parede abdominal anterior. 
Figura 6. Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis. Pode-se observar as aderências em corda de violino entre a super-
fície hepática e a parede abdominal anterior. (Fonte: New England Journal of Medicine, 2019) https://www.
nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1813625 
A endometriose, por sua vez, é ca-
racterizada pela presença de tecido 
endometrial ectópico, usualmente 
na pelve (principalmente no ovário), 
mas também pode estar presente no 
intestino, diafragma e até na cavida-
de pleural. É encontrado em mulheres 
na menacme, já que é uma doença 
estrogênio-dependente. O quadro 
clínico se apresenta, normalmente, de 
três formas: de forma assintomática, 
um quadro de dor (dismenorreia, dor 
pélvica crônica e/ou dispareunia) ou 
através da infertilidade. Até metade 
das mulheres com infertilidade po-
dem ter endometriose.Com relação à 
infertilidade, há uma grande dúvida 
sobre o que deve ser feito primei-
ramente: a cirurgia ou a fertilização 
in-vitro. Não há um consenso sobre 
essa questão, devendo-se analisar 
caso a caso, incluindo a sintomatolo-
gia da paciente. Sabe-se que a cirur-
gia pode aumentar as taxas de gesta-
ção em pacientes com endometriose, 
mas também há o risco de diminuir a 
reserva ovariana caso ocorram abor-
dagens ovarianas.
16INFERTILIDADE 
Figura 7. Endometriose. Segundo consenso da European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) e 
da American Society for Reproductive Medicine (ASRM), o padrão-ouro para diagnóstico de endometriose é laparos-
copia com inspeção direta da cavidade e visualização dos implantes, não necessitando de biópsia para confirmação 
histopatológica. (Fonte: PCDT Endometriose, MS, 2010; https://www.clinicafgo.com.br/ginecologia/endometriose/)
Algumas cirurgias, principalmente 
cirurgias abdominopélvicas, como 
a apendicectomia, possuem como 
possível complicação a manipulação 
inadequada de estruturas reproduti-
vas femininas, podendo vir a gerar a 
infertilidade. A tuberculose geni-
tal é uma forma rara de tuberculo-
se, afetando principalmente as tubas 
uterinas e em seguida o endométrio. 
Usualmente o seu quadro clínico já 
se apresenta através da infertilida-
de, devendo elevar o grau de suspei-
ção para essa patologia diante de um 
quadro de infertilidade. Porém, essas 
duas entidades como causa de in-
fertilidade tuboperitoneais são 
muito raras. 
Como realizar a avaliação da 
permeabilidade tubária?
A Histerossalpingografia é o exame 
mais comumente utilizado. Através 
da injeção intrauterina de corante io-
dado, o qual é captado através de 
imagens radiográficas sucessivas, 
observa-se se há dissipação desse 
corante na cavidade.
17INFERTILIDADE 
SE LIGA! A avaliação do extravasa-
mento de contraste na cavidade pe-
ritoneal tem como objetivo avaliar a 
permeabilidade tubária. Quando há o 
extravasamento, o chamamos de Sinal 
de Cotte positivo, sinal direto da pa-
tência tubária mantida. 
Figura 8. Histerossalpingografia. A – Sinal de 
Cotte positivo, com extravasamento do contras-
te para a cavidade peritoneal. B - Laqueadura; 
não se observa extravasamento do contraste 
em ambos os lados. C – Hidrossalpinge bila-
teral. (Fonte: Ginecologia de Williams, 2ª Ed., 
2014; http://radiologia.blog.br/diagnostico-por-
-imagem/histerossalpingografia-saiba-tudo-so-
bre-o-exame)
A Laparoscopia com cromotuba-
gem é outra opção para avaliação 
da permeabilidade tubária. A cro-
motubagem é a injeção de corante 
com azul de metileno por via uterina, 
observando a saída do mesmo pela 
tuba uterina para a cavidade pélvica 
através da videolaparoscopia, deno-
tando a permeabilidade das tubas 
uterinas. É um exame menos utili-
zado, normalmente realizado quando 
a laparoscopia é indicada por outromotivo. 
SE LIGA! É importante salientar que a 
videolaparoscopia NÃO faz parte da 
avaliação inicial de infertilidade!
Fator uterino
Apesar de não ser uma das causas 
mais comuns de infertilidade, também 
podem estar associadas a ela. Dentre 
as causas que geram distorção da ca-
vidade uterina e consequente menor 
fertilidade, podemos citar:
A Síndrome de Asherman, na qual 
ocorrem sinéquias intrauterinas, ou 
seja, aderências ou cicatrizes usual-
mente resultantes de manipulação 
intrauterina, principalmente na cure-
tagem. Esse quadro gera amenor-
reia secundária e infertilidade. 
18INFERTILIDADE 
Figura 9. Síndrome de Asherman – Podem ser observados as sinéquias intrauterinas. A – Apresentação anatômica 
das sinéquias intrauterinas. B – Histerossalpingografia demonstrando sinéquias intrauterinas. C – USGTV com infusão 
salina apresentando sinéquias intrauterinas. (Fonte: Adaptado de Ginecologia de Williams, 2ª Ed., 2014 e Netter’s 
Obstetrics and Ginecology, 2ª Ed.)
Outra causa uterina são os Leiomio-
mas uterinos, tumores de múscu-
lo liso benignos, que podem impedir 
a implantação do zigoto a depender 
da sua localização e tamanho, princi-
palmente o mioma submucoso, que 
gera distorção da cavidade uterina.
A C
Além disso existem os pólipos en-
dometriais e lesões polipoides, tu-
mores presentes na cavidade intrau-
terina e as anomalias congênitas, 
principalmente as alterações mulle-
rianas, como útero septado, útero bi-
corno, útero unicorno, útero didelfo 
e agenesia uterina.
Figura 10. Anomalias congênitas uterinas vistas através da histerossalpingografia. (Fonte: Ginecologia de Williams, 2ª 
Ed., 2014)
Nesse caso, deve-se avaliar a cavi-
dade uterina em si. Existem alguns 
exames que podem fazer essa avalia-
ção, dentre eles:
A Histeroscopia se caracteriza pela 
avaliação endoscópica da cavidade 
intrauterina, sendo o principal mé-
todo para definir anormalidades no 
interior do útero. É o exame padrão 
ouro para tal avaliação e além de 
diagnóstico pode ser terapêutico, 
através da excisão de lesões. É um 
19INFERTILIDADE 
orifício interno do colo uterino, permi-
tindo a passagem de uma fibra ótica 
por ele, possibilitando a visualização 
da cavidade uterina.
exame simples, apesar de minima-
mente invasivo, que pode ser realiza-
do até em regime ambulatorial. Utili-
za-se algum meio para distensão do 
A B
Figura 11, Achados na Histeroscopia. A – Presença de leiomioma submucoso em cavidade uterina. B – Observação 
de pólipos endometriais à histeroscopia. (Fonte: Adaptado de Ginecologia de Williams, 2ª Ed., 2014)
A Histerossalpingografia é menos 
utilizada, nesse caso. Por fim, existe a 
Histerossonografia, um USG com o 
auxílio da injeção de soro fisiológi-
co na cavidade uterina, permitindo 
delinear melhor lesões na cavidade 
uterina, caso existam. Em alguns pou-
cos casos podem-se utilizar também 
a ressonância magnética. 
Figura 12. Ultrassonografia transvaginal do útero no plano sagital. A – O endométrio está espessado nesta paciente 
pós-menopáusica. B – A ultrassonografia com infusão salina releva massa endometrial posterior e define melhor o seu 
tamanho e características. (Fonte: Ginecologia de Williams, 2ª Ed., 2014)
20INFERTILIDADE 
SAIBA MAIS!
A infertilidade inexplicável, ou infertilidade sem causa aparente (ISCA), pode ser defi-
nida como a ausência de uma causa definível para a falha do casal em engravidar após 12 
meses de tentativa de concepção, apesar de ter sido feita uma avaliação completa e de-
talhada em busca de uma possível causa de infertilidade. Foram observadas alterações sutis 
de fertilidade tanto feminina como masculinas nesses casais, que em combinação suscitam 
em infertilidade inexplicável. As opções terapêuticas são as mesmas aplicadas em casais 
em que a causa da infertilidade é conhecida, em geral.
MAPA MENTAL – CAUSAS DE INFERTILIDADE FEMININA
Legenda: SOP – Síndrome dos Ovários Policísticos; DIP – 
Doença Inflamatória Pélvica. (Fonte: UpToDate, 2020).
Uterinos
Tubo peritoneais Ovarianos
Síndrome de Asherman
Leiomioma submucoso
Pólipo endometrial
Anomalias congênitas
DIP 
Endometriose
Cirurgias prévias 
Tuberculose genital
SOP
Tireoidopatias
Hiperprolactinemia
Baixa reserva ovariana
21INFERTILIDADE 
Fator masculino
As causas da infertilidade masculi-
na podem ser divididas em 4 grupos 
principais, sendo eles os distúrbios 
endócrinos e sistêmicos (relaciona-
dos ao hipogonadismo secundário 
– hipogonadotrófico), defeitos testi-
culares na espermatogênese (cor-
responde de 65 a 80% dos casos de 
infertilidade masculina, sendo a maio-
ria relacionados à dispermatogênese 
idiopática), distúrbios no transporte 
do espermatozoide e a infertilidade 
masculina idiopática (corresponde a 
um homem infértil com análise nor-
mal do esperma e sem causa aparen-
te de infertilidade). 
SE LIGA! A infertilidade masculina pode 
estar relacionada com diversas doenças, 
como por exemplo a Fibrose Cística, em 
que há agenesia dos canais deferentes 
ou epidídimo e a Síndrome de Kallman, 
em que o indivíduo possui anosmia as-
sociada a hipogonadismo hipogonado-
trófico. Pode relacionar-se também com 
síndromes genéticas, como a de Kline-
felter (cariótipo 47, XXY), que pode le-
var a hipogonadismo hipergonadotrófi-
co, azoospermia e hipodesenvolvimento 
dos caracteres sexuais secundários.
CONCEITO! O hipogonadismo se ma-
nifesta através de alterações da fun-
ção testicular, envolvendo alterações 
hormonais ou alterações na produção 
espermática. O hipogonadismo pode 
ocorrer por alterações no próprio tes-
tículo ou por doenças hipofisárias e/
ou hipotalâmicas, o que caracteri-
za o hipogonadismo secundário ou 
hipogonadotrófico.
É importante lembrar que fertilida-
de prévia não exclui a necessidade 
de investigação do fator masculino. 
Além da anamnese e exame físico, 
o exame complementar inicial utili-
zado na investigação masculina é o 
espermograma.
SE LIGA! A coleta do esperma deve 
ser realizada em ambiente laborato-
rial, pois o estudo da amostra deve ser 
realizado, no máximo, após uma hora 
de coletada. Cabe ressaltar, ainda que 
o homem deve respeitar um período de 
abstinência sexual de 2 a 3 dias antes 
da análise, visto que períodos menores 
podem prejudicar a contagem de esper-
matozoides e maiores podem prejudicar 
à qualidade (motilidade e morfologia dos 
espermatozoides).
Nesse exame, devem ser avaliados 
5 itens, sendo eles: volume de eja-
culação (2-5mL), concentração de 
espermatozoides (≥15 milhões/mL), 
motilidade – espermatozoides mó-
veis e progressivos (≥32%), morfo-
logia normal dos espermatozoides 
(≥4% – Critérios de Kruger e ≥30% 
22INFERTILIDADE 
- Critérios da OMS) e concentração 
de leucócitos (<1 milhão/mL).
ESPERMOGRAMA
Paramêtro avaliado Valor de Referência (VR)
Volume Ejaculatório 2 a 5 mL
Concentração de Espermatozoides ≥ 15 milhões/mL
Motilidade (Espermatozoides móveis e progressivos) ≥ 32%
Morfologia Normal
≥ 4% (Critérios de Kruger)
≥ 30% (Critérios da OMS)
Concentração de Leucócitos < 1 milhão/mL
Tabela 2. Avaliação do Espermograma. (Fonte: UpToDate – Causas da Infertilidade Masculina, 2020)
SE LIGA! É importante saber a termi-
nologia relacionada às alterações do 
espermograma para poder avaliar o seu 
resultado, lembrando que podem exis-
tir combinações desses fatores em 
um mesmo exame: 
• Baixa motilidade = 
Astenozoospermia 
• Ausência de espermatozoide = 
Azoospermia
• Diminuição da concentração de es-
permatozoides = Oligozoospermia 
• Morfologia alterada = 
Teratozoospermia
6. TRATAMENTO
Para o tratamento da infertilidade 
conjugal podem ser empregadas téc-
nicas de baixa complexidade ou 
técnicas de alta complexidade, que 
diferem com relação ao nível de tec-
nologia utilizado. 
Técnicas de Baixa Complexidade:
Existem basicamente duas técni-
cas de baixa complexidade. O coito 
programado nada mais é que a pro-
gramação de quando o coito deve 
ser realizado pelo casal, durante a 
janela fértil da paciente. Para utili-
zar essa técnica, a paciente deve tertubas normais e seu parceiro deve 
possuir um espermograma normal.
A Inseminação intrauterina corres-
ponde, por sua vez, a injeção do sê-
men na cavidade uterina, após a se-
leção dos espermatozoides móveis e 
morfologicamente normais, ocorrendo 
a fertilização no próprio organismo 
da mulher. Deve-se utilizar esse mé-
todo quando as tubas uterinas forem 
normais, podendo haver fator mas-
culino e/ou ovulatório leve.Aqui cabe 
uma distinção para com a Fertiliza-
ção In-Vitro (FIV), o qual é um mé-
todo de alta complexidade em que o 
23INFERTILIDADE 
processo de fertilização do óvulo pelo 
espermatozoide ocorre in-vitro, não no 
organismo feminino.
Figura 13. Inseminação intrauterina – Técnica de baixa 
complexidade. (Fonte: Adaptado de Ginecologia de 
Williams, 2ª Ed., 2014)
Nos métodos de baixa complexida-
de, administra-se o HCG 34-36 ho-
ras antes do método, fármaco que 
mimetiza o pico de LH, gerando a 
ovulação e possibilitando a fertili-
zação. Além disso, pode-se utilizar 
fármacos Indutores de Ovulação, 
sendo o mais comumente utilizado 
o Clomifeno, administrado do 5º ao 
10º dia do ciclo menstrual, principal-
mente no contexto da SOP. Outros 
medicamentos que podem ser utili-
zados são o Letrozol e o FSH. 
MEDICAMENTOS INDUTORES DE OVULAÇÃO
Citrato de Clomifeno
Administração: Via Oral
Dose: 50mg/dia por 5 dias. Aumento de 50mg a cada 
ciclo até indução da ovulação.
Preparações de Gonadotrofina (Podem conter FSH, 
LH e hCG)
Administração: IM
Dose: 50 a 75 UI/dia, com protocolo progressivo.
Letrozol
Administração: Via Oral
Dose: 2,5 a 5 mg/dia, por 5 dias.
Tabela 3. Indutores de Ovulação – Medicamentos utilizados, vias de administração e doses (Fonte: Adaptado de Gi-
necologia de Williams, 2ª Ed, 2014) 
SE LIGA! O clomifeno é um fármaco que 
age antagonizando o estrogênio, ge-
rando um feedback positivo ao hipotála-
mo, que por sua vez secreta o hormônio 
liberador de gonadotrofinas (GnRH), es-
timulando a hipófise, culminando com a 
secreção e elevação do nível de FSH, 
estimulando por fim o desenvolvi-
mento folicular ovariano. Esse desen-
volvimento deve ser acompanhado por 
USG seriados, visto que pode levar a 
gestações múltiplas caso haja um de-
senvolvimento excessivo.
Técnicas de Alta Complexidade
A principal técnica de alta complexi-
dade é a Fertilização In-Vitro (FIV). 
Nesse caso, o embrião é formado 
fora do organismo da paciente e 
implantado na cavidade uterina. 
Tem como principais indicações do-
enças tubárias graves, espermo-
grama ruim, doenças genéticas 
(pois é uma técnica que possibilita a 
24INFERTILIDADE 
• Realiza-se a captação dos óvulos 
antes do rompimento desses.
• Fertilização ou Injeção intra-ci-
toplasmática: junção do óvulo 
com o espermatozoide. A segunda 
técnica é utilizada quando há fato-
res masculinos proeminentes. 
• Transferência do embrião: im-
plante do embrião na cavidade ute-
rina. Pode ser realizado no mesmo 
ciclo ou em outro, quando se usa o 
método de congelamento. 
seleção genética embrionária) e fa-
lhas com técnicas de baixa comple-
xidade. A paciente submetida à FIV 
utiliza alguns medicamentos para 
o procedimento, como o FSH (para 
estimular os folículos ovarianos), aná-
logo ou antagonista de GnRH (evi-
tando o pico endógeno de LH preco-
cemente) e HCG, gerando a ovulação. 
Esse procedimento segue alguns 
passos: 
• Estímulo para a formação de mais 
folículos que o comum.
Figura 14. Etapas da FIV – Observa-se a captação dos óvulos, seguida da fertilização in-vitro, e por fim a transferên-
cia do embrião para a cavidade uterina, após cultivo do mesmo. (Fonte: Ginecologia de Williams, 2ª Ed, 2014)
25INFERTILIDADE 
SAIBA MAIS!
Em quadros de Hidrossalpinge bilateral há uma dilatação das tubas uterinas, com acúmu-
lo de líquido que contém diversas substâncias inflamatórias, prejudicando a nidação do 
embrião. Portanto, o resultado da FIV em uma paciente com hidrossalpinge é muito ruim, 
devendo-se realizar a salpingectomia antes do procedimento.
HORA DA REVISÃO!
Salpingectomia é a retirada cirúrgica das 
tubas uterinas, podendo ser realizada 
para o tratamento de patologias como a 
hidrossalpinge ou em casos de gestação 
ectópica.
Além do tratamento geral da in-
fertilidade, algumas patologias 
específicas podem demandar tra-
tamentos específicos. 
Tanto os pólipos endometriais, bem 
como o mioma submucoso e a sín-
drome de Asherman podem ser tra-
tados através da histeroscopia cirúr-
gica, que como dito anteriormente, 
além de ser um procedimento diag-
nóstico pode ser também um proce-
dimento terapêutico.
FIgura 15. Histeroscopia Cirúrgica (Fonte: Netter’s Obstetrics and Ginecology 2ª Ed.)
26INFERTILIDADE 
analisar caso a caso, incluindo a sin-
tomatologia da paciente. Devemos 
lembrar que a cirurgia pode tanto me-
lhorar a fertilidade como piorar, caso 
sejam necessárias abordagens ova-
rianas durante o procedimento. 
Com relação à Endometriose, como 
abordado anteriormente, não exis-
te um consenso em literatura, porém 
admite-se que a FIV poderia ser re-
alizada antes do procedimento ci-
rúrgico, em alguns casos. Deve-se 
FLUXOGRAMA: ORDEM DE TRATAMENTO NA INFERTILIDADE CONJUGAL
Fonte: Adaptado da Aula
• Atividade física
• Dieta 
• Perda de peso
Modificações 
no estilo 
de vida 
Técnicas 
de Baixa 
Complexidade
Técnicas 
de Alta 
complexidade 
Tratamentos 
específicos
• Coito Programado
• Inseminação Intrauterina
• Indução de Ovulação
• Fertilização In-Vitro (FIV)
• Leiomioma submucoso, pólipos endometriais e 
síndrome de Asherman: Histeroscopia cirúrgica 
• Endometriose: FIV x Cirurgia
27INFERTILIDADE 
MAPA MENTAL: VAMOS REVISAR?
Ausência de gestação 
após 12 meses 
de tentativas de 
concepção, sem a 
utilização de métodos 
contraceptivos
DEFINIÇÃO
Fatores Uterinos
Fator Tuboperitoneal
Fator Ovariano
Masculinas
Femininas
Primária ou secundária
Mudanças no 
estilo de vida 
Baixa Complexidade
Alta complexidade
TRATAMENTO
Propedêutica
Investigação: Após 12 
meses. Em mulheres ≥35 
anos, após 6 meses. 
Anamnese
Homem: 
Espermograma
Exame Físico
Mulher:
USGTV
Histerossalpingografia
Avaliação da ovulação
Exames pré-
concepcionais
Tratamentos específicos
Idiopática
Distúrbios no transporte 
espermático
Defeitos testiculares na 
espermatogênese
Distúrbios endócrinos 
e sistêmicos
Causas
Sinéquias
Leiomioma
Pólipos
Anomalias
DIP
Endometriose
Cirurgias
Tuberculose
SOP
Tireoidopatias
Hiperprolactinemia
Baixa reserva ovariana
28INFERTILIDADE 
REFERÊNCIAS 
BIBLIOGRÁFICAS 
Baracat, Edmund Chada. Manual de Ginecologia Endócrina. Federação Brasileira das Asso-
ciações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), 2015.
Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas 
para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis / Ministério da 
Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. – 
Brasília : Ministério da Saúde, 2015.
Hoffman, Schorge, Schaffer, Halvorson, Bradshaw, Cunningham. Ginecologia de Williams. 
Department of Obstetrics and Gynecology University of Texas Southwestern Medical Cen-
ter at Dallas, 2ª Ed., 2014. 
Mark D Hornstein, MD, William E Gibbons, MD. Unexplained infertility. In: UpToDate, Post, 
TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2014. https://www.uptodate.com (Accessed on April 
18, 2020.)
Wendy Kuohung, MD, Mark D Hornstein, MD. Causes of female infertility. In: UpToDate, 
Post, TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2014. https://www.uptodate.com (Accessed on 
April 18, 2020.)
Wendy Kuohung, MD, Mark D Hornstein, MD. Evaluation off emale infertility. In: UpToDate, 
Post, TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2014. https://www.uptodate.com (Accessed on 
April 18, 2020.)
Wendy Kuohung, MD, Mark D Hornstein, MD. Overview of infertility. In: UpToDate, Post, 
TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2014. https://www.uptodate.com (Accessed on April 
18, 2020.)
29INFERTILIDADE