PROBLEMA 2 - DIPA e infertilidade

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NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 1 
 
PROBLEMA 2 – RETRATO DE FAMÍLIA 
 
Após 2 anos usando anticoncepcional oral, Luiza, de 15 anos, filha de Joana, resolveu tentar 
engravidar, como era muito nova, sua ginecologista orientou que poderia suspender a medicação e 
aguardar. 
Infelizmente, Luiza já tinha 17 anos, e após 2 anos tendo relações regulares, nada aconteceu. 
Retornou à sua médica, pois não conseguiu engravidar, a médica que solicitou vários exames, como 
dosagens hormonais, ultrassonografia, além de um exame muito dolorido chamado de 
histerossalpingografia bilateral, que mostrou uma obstrução nas suas trompas e, por isso, indicou a 
realização de um procedimento de fertilização. Seu esposo, também precisou fazer um espermograma, 
mas no caso dele não foi encontrada nenhuma alteração. O casal ficou muito preocupado e quis saber 
como isso aconteceu. Dra Cristina, explicou que a obstrução tubária pode acontecer por várias causas, 
sendo que na idade de Luiza , uma das causas mais comuns era um quadro chamado de DIPA (doença 
inflamatório pélvica). Luiza então, lembrou-se que apresentou quadro de corrimento vaginal e 
dispareunia há uns 4 anos. Na época , fez uso de antibióticos para ela e seu parceiro, e ficou internada 
durante um período. 
 
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA 
 IACONELLI CAR. .Doença inflamatória pélvica na adolescência: prevenção, diagnóstico e tratamento 
(disponível em: http://www.moreirajr.com.br/revistas.asp?fase=r003&id_materia=5419) 
 CABRAL ZAF. FEBRASGO. Manual de Ginecologia Infanto Juvenil, São Paulo: Federação Brasileira 
das Associações de Ginecologia e Obstetrícia, 2014 
 BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. 
Manual de Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis. 2006. (disponível em: 
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_controle_das_dst.pdf ) 
 BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. 
Manual de Bolso das Doenças Sexualmente Transmissíveis. 2006.(disponível em: 
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/controle_doencas_sexualmente_transmissivei
s.pdf ) 
 HALBE HW, CUNHA DC. Doença Inflamatória Pélvica.Diagn Tratamento. 2010;15(3):106-9. 
(disponível em: http://files.bvs.br/upload/S/1413-9979/2010/v15n3/a1530.pdf ) 
 FEBRASGO. Manual de Orientação em Reprodução Humana, São Paulo: Federação Brasileira das 
Associações de Ginecologia e Obstetrícia, 2011 
DEFINIÇÃO DO PROBLEMA: DIPA e infertilidade 
OBJETIVOS: 
1. DEFINIR DIPA, FATORES EPIDEMIOLÓGICOS, QUADRO CLÍNICO, DIAGNÓSTICO E 
TRATAMENTO 
DEFINIÇÃO 
- A doença inflamatória pélvica (DIP) é uma infecção do trato genital feminino superior (acima do orifício 
interno do colo do útero), envolvendo útero, tubas e ovários 
- Pode afetar também peritônio e órgãos abdominais adjacentes. A DIP pode incluir quadros de 
endometrite, miometrite, salpingite, ooforite, abscesso tubo-ovariano e peritonite pélvica 
- Para fins de prova, geralmente vai ser considerada uma IST (infecção sexualmente transmissível). 
Entretanto, alguns estudos mostraram que 85% são decorrentes de ISTs. 
 
 
http://www.moreirajr.com.br/revistas.asp?fase=r003&id_materia=5419
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_controle_das_dst.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/controle_doencas_sexualmente_transmissiveis.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/controle_doencas_sexualmente_transmissiveis.pdf
http://files.bvs.br/upload/S/1413-9979/2010/v15n3/a1530.pdf
 
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PATOGÊNESE DA DIPA 
AGENTES ETIOLÓGICOS: 
- A DIP é uma infecção polimicrobiana causada por agentes que ascenderam pelo colo do útero 
- Os principais agentes classicamente são Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis (isso que a 
prova vai cobrar) 
- A incidência deles tem sido decrescente, sendo encontradas, em alguns estudos, em 1/3 dos casos 
- Outras bactérias anaeróbias facultativas que fazem parte da flora vaginal normal, como Gardnerella 
vaginalis, Haemophilus influenzae e Streptococcus agalactiae, também podem ser encontradas. Outros 
microrganismos encontrados são: Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalium 
e cytomegalovirus (CMV) 
- Menos de 15% dos casos agudos de DIP não são transmitidos sexualmente, mas associados a germes 
entéricos (ex.: Peptococcus, Peptoestreptococcus, Bacteroides Escherichia coli, Streptococcus agalactiae 
e Campylobacter spp.), patógenos respiratórios (ex.: Haemophilus influenzae, Streptococcus 
pneumoniae, streptococos do Grupo A e Staphylococcus aureus) ou Mycoplasma e Ureaplasma que 
colonizam o trato genital inferior 
- Um organismo que pode ser encontrado em DIP em pacientes com DIU é o Actinomyces israelli 
 
FISIOPATOGENIA: 
- A DIP vai aparecer após a ascensão de microrganismos pelo orifício interno do colo do útero 
- A ascensão dos microrganismos é favorecida por variações hormonais do ciclo menstrual. O muco 
cervical durante o fluxo menstrual tem menor efeito bacteriostático, e a menstruação retrógrada pode 
favorecer a ascensão dos agentes. Características imunológicas de cada indivíduo também podem 
contribuir para a disseminação da infecção 
- Procedimentos que envolvam a manipulação no trato genital superior, como Curetagem, Histeroscopia e 
Inserção de DIU, podem propiciar essa ascensão de microrganismos 
 
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- A endometrite é frequentemente a 1ª manifestação clínica da DIP. O processo infeccioso progride em 
direção às tubas, à cavidade peritoneal pélvica e, quando atinge o líquido peritoneal, o agente infeccioso 
pode progredir até o espaço infradiafragmático direito e promover a peri-hepatite ou a síndrome de Fitz-
Hugh-Curtis 
FATORES EPIDEMIOLÓGICOS 
- É frequentemente encontrada em mulheres jovens com atividade sexual desprotegida (sem uso de 
métodos de barreira) 
- Infelizmente, os dados brasileiros são escassos e incompletos para termos uma amostra real da 
prevalência dessa doença em nosso território. Ainda é subdiagnosticada. 
- Uma questão muito importante é com relação às sequelas que a DIP pode deixar, como a gestação 
ectópica e quadros de infertilidade, além de dor pélvica crônica 
- Mulheres que já tiveram um episódio de DIP têm chance de 12% a 15% de ter gravidez ectópica no 
futuro 
- A taxa de infertilidade é de 12% a 50%, aumentando com o número de episódios 
FATORES DE RISCO 
- Por ser uma IST (para a maior parte dos casos), ter atividade sexual sem proteção (métodos de 
barreira) é um dos principais fatores de risco 
- Alguns estudos mostram uma prevalência maior em adolescentes, pacientes com baixo nível 
socioeconômico, multiplicidade de parceiros sexuais, antecedentes de outras ISTs, parceiro atual com 
uretrite e quadros imunossupressores 
- Vale reforçar que qualquer paciente com atividade sexual presente tem chance de ter DIP 
- Considerando os casos Não IST, procedimentos que envolvam qualquer manipulação na cavidade 
uterina, como Histeroscopia e a Curetagem Uterina, constituem fatores de risco 
DIP E DIU: 
- Pelo Ministério da Saúde: “usuárias de dispositivo intrauterino (DIU) apresentam risco ligeiramente 
aumentado de DIP em comparação com mulheres que não usam contraceptivos ou que utilizam outros 
métodos” 
- Esse risco tem relação inversa com o tempo desde a inserção do DIU, sendo mais alto nos primeiros 20 
dias da inserção 
- A exposição à IST é responsável pela ocorrência de DIP no 1º mês de uso, e não o uso do DIU. No 
entanto, esse risco é reduzido nas mulheres tratadas para IST antes da inserção do DIU 
QUADRO CLÍNICO E COMPLICAÇÕES 
- Os sintomas mais comuns são dor pélvica aguda (lembrar que é um quadro infeccioso agudo), que 
pode ser acompanhada de corrimento vaginal purulento. A depender da gravidade, pode surgir febre e 
queda do estado geral da paciente 
- Além da dor pélvica, a paciente pode referir também queixas de dispareunia (deprofundidade) 
- Alguns quadros de endometrite também podem evoluir com sangramento uterino anormal 
 
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- Quadros mais graves também podem evoluir com uma peri-hepatite, formando pequenos abscessos na 
superfície do fígado. Esse quadro recebe o nome de síndrome de Fitz-Hugh-Curtis 
- Na fase aguda, pode aparecer um exsudato purulento na superfície hepática 
- Na fase crônica, aparecem as aderências de “corda de violino” entre o fígado e a parede abdominal 
anterior 
- Em resumo, os sintomas mais frequentes são: 
• Dor pélvica: aguda ou insidiosa 
• Corrimento vaginal: purulento, com ou sem odor fétido 
• Disúria e dispareunia: presentes principalmente em casos insidiosos e crônicos 
• Náuseas e vômitos: surgem quase sempre quando há acometimento peritonial (abscessos tubo- 
-ovarianos) 
• Febre e calafrios: é um sintoma inespecífico, relacionado à presença de abscesso 
• Metrorragia: presente particularmente em 1/3 das pacientes, sendo as mais acometidas as 
jovens e com envolvimento endometrial 
• Astenia 
• Dor à mobilização uterina e palpação dos anexos 
• Tensão abdominal nos quadrantes inferiores do abdome, distensão abdominal e ausência ou 
diminuição dos ruídos hidroaéreos. 
COMPLICAÇÕES: 
AGUDAS: 
 Abscesso tubo-ovariano: é uma coleção de pus nos anexos que se desenvolve a partir de uma 
tentativa do organismo de conter uma salpingite. Pode surgir acompanhando uma infecção aguda 
ou crônica e há maior probabilidade de sua ocorrência se o quadro for tratado tardiamente ou de 
maneira incompleta. A pior complicação do abcesso é o seu rompimento e a ocorrência de um 
possível choque séptico 
 Síndrome Fitz-Hugh-Curtis (fase aguda): corresponde a uma peri-hepatite que causa dor no 
hipocôndrio direito e pode resultar de salpingites agudas pelo gonococo ou clamídia 
 A infecção pode se tornar crônica, caracterizada por exacerbações e remissões intermitentes 
TARDIAS: 
 Infertilidade  As tubas uterinas podem ter comprometimento anatômico e funcional após 
episódios de DIP. Uma das possíveis evoluções, além das aderências locais, seria a obstrução 
tubária bilateral 
 Gestação ectópica  Também justificada pelo comprometimento tubário. DIP prévia é o principal 
fator de risco para um primeiro episódio de gestação ectópica 
 Dor pélvica crônica  Surge em decorrência de aderências determinadas pelo processo 
infeccioso e inflamatório da DIP. Pode ser acompanhada de dispareunia de profundidade 
 Síndrome de fitz-hugh-curtis (fase crônica)  Aderências em “corda de violino” entre a 
superfície hepática e a parede abdominal anterior 
 Hidrossalpinge  Geralmente assintomática, corresponde à obstrução das fímbrias e distensão 
tubária com líquido não purulento, podendo causar pressão pélvica, dor pélvica crônica, 
dispareunia e/ou infertilidade 
 
 
 
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DIAGNÓSTICO 
- Infelizmente, não temos nenhum teste definitivo e conclusivo para o diagnóstico da DIP 
- Nenhum achado isolado de história, exame físico ou exame laboratorial é sensível e específico o 
suficiente para fechar o diagnóstico de DIP 
- O diagnóstico não é tão simples devido à variedade de sinais e sintomas associados a essa condição. 
Muitas pacientes com DIP têm sintomas sutis, não específicos ou são até mesmo assintomáticas 
- Vale ressaltar que o atraso no diagnóstico e tratamento contribui com sequelas no trato reprodutivo 
feminino. Mesmo pacientes assintomáticas estão em risco para infertilidade 
- Muitos episódios de DIP podem passar despercebidos. Apesar de alguns casos serem assintomáticos, 
outros não são diagnosticados porque o paciente ou o sistema de saúde falhou em reconhecer sintomas 
ou sinais de DIP (corrimento vaginal, sangramento anormal, dispareunia) 
- Para piorar, temos uma grande divergência entre critérios do Ministério da Saúde (BR) e do CDC (EUA). 
A diferença PRINCIPAL entre os dois é que, no americano, o limiar para o diagnóstico e para o 
tratamento é mais BAIXO! Vão diagnosticar mais e tratar mais! Devido às dificuldades no diagnóstico e o 
potencial dano à saúde reprodutiva da mulher, temos que manter um limiar baixo para o diagnóstico da 
DIP 
EXAME CLÍNICO: 
- O profissional de saúde deverá realizar a aferição dos sinais vitais, o exame abdominal completo, o 
exame especular vaginal e o exame bimanual 
- O exame especular vaginal deve incluir a inspeção do colo do útero para verificar se ele está friável e se 
existe a presença de corrimento mucopurulento cervical 
- Além disso, no exame bimanual, não pode faltar a mobilização do colo e palpação dos anexos 
- Sangramento vaginal anormal em pouca quantidade (spotting), dispareunia, corrimento vaginal, dor 
pélvica, dor no abdome inferior e dor à mobilização do colo do útero ao toque podem estar presentes na 
DIP. Deve-se ficar atento para a existência de spotting em pacientes que utilizam anticoncepcional de 
baixa dosagem. Esse sinal é comum e pode ser indicativo de DIP 
MINISTÉRIO DA SAÚDE: 
- O diagnóstico clínico de DIP é baseado em critérios maiores, menores e elaborados 
- Para a confirmação clínica de DIP, é necessária a presença de: 
• 3 critérios maiores MAIS um critério menor OU 
• 1 critério elaborado 
CRITÉRIOS MAIORES: 
• Doe no hipogástrio 
• Dor à palpação dos anexos 
• Dor à mobilização de colo uterino 
CRITÉRIOS MENORES: 
• Temperatura axilar > 37,5°C ou > 38,3°C 
• Conteúdo vaginal ou secreção endocervical anormal 
• Massa pélvica 
 
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• Mais de 5 leucócitos por campo de imersão em material de endocérvice 
• Leucocitose em sangue periférico 
• Proteína C reativa ou velocidade de hemossedimentação (VHS) elevada 
• Comprovação laboratorial de infecção cervical por gonococo, clamídia ou micoplasmas 
CRITÉRIOS ELABORADOS: 
• Evidência histopatológica de endometrite 
• Presença de abscesso tubo-ovariano ou de fundo de saco de Douglas em estudo de imagem 
• Laparoscopia com evidência de DIP 
CDC (EUA): 
- O diagnóstico de DIP será confirmado nas pacientes com dor pélvica e se nenhuma outra causa para a 
dor tenha sido encontrada 
- Deve ter pelo menos um desses critérios mínimos presentes no exame físico: 
CRITÉRIOS MÍNIMOS: 
• Dor à mobilização cervical ou 
• Dor à palpação uterina ou 
• Dor à palpação anexial 
- A presença de todos os 3 critérios mínimos para se iniciar o tratamento pode resultar em baixa 
sensibilidade para o diagnóstico da DIP 
- Alguns critérios adicionais podem ser pesquisados para aumentar a especificidade do diagnóstico 
CRITÉRIOS ADICIONAIS: 
• Presença de clamídia ou gonococo cervical 
• Corrimento mucopurulento cervical ou colo friável 
• Febre (temperatura oral > 38,3°C) 
• PCR aumentado 
• VHS aumentado 
• Aumento de leucócitos em secreção vaginal 
- Há também os critérios mais específicos para o diagnóstico de DIP 
CRITÉRIOS ESPECÍFICOS: 
• Biópsia endometrial com evidência histológica de endometrite 
• Laparoscopia: achados consistentes com DIP, como hiperemia e edema de tubas, fímbrias 
alteradas e aderências pélvicas 
• Imagem (USGTV/TC/RM): espessamento das tubas, líquido nas tubas, abscesso tubo-ovariano 
ou doppler sugerindo infecção pélvica (hiperemia de tubas) 
EXAMES COMPLEMENTARES: 
- Para muitos casos, os achados de anamnese e exame físico podem fazer o diagnóstico de DIP. Sempre 
que possível, deve-se realizar os exames complementares, principalmente em casos duvidosos 
- Os exames laboratoriais e de imagens citados abaixo são de auxílio no diagnóstico da DIP: 
• Hemograma completo 
• VHS 
 
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• Proteína C reativa 
• Exame bacterioscópico para vaginose bacteriana 
• Cultura de material de endocérvice com antibiograma ou NAAT para N. gonorrhoeae 
• Pesquisa de clamídia no material de endocérvice, uretra, laparoscopia ou punção do fundo de 
saco posterior 
• Exame qualitativo de urina e urocultura (paraafastar hipótese de infecção do trato urinário) 
• Hemocultura 
• BHCG (para afastar gravidez ectópica) 
• Exames de imagem: ultrassonografia pélvica transvaginal é um método acessível e não invasivo 
no diagnóstico de complicações relacionadas à DIP, como abscesso tubo-ovariano, além de 
avaliar outros diagnósticos diferenciais, como cistos ovarianos e torção de ovário. O principal 
achado ultrassonográfico na DIP é a presença de uma fina camada líquida preenchendo a trompa, 
com ou sem a presença de líquido livre na pelve. USG de abdômen total pode ser utilizada para 
avaliar a possibilidade de outros diagnósticos diferenciais, como apendicite. TC (tomografia 
computadorizada) ou RM (ressonância magnética) de abdômen e pelve são outros exames de 
imagem utilizados 
• Biópsia de endométrio: para avaliar presença de endometrite (lembrar que esse resultado não é 
imediato) 
• Sorologias para sífilis, HIV, hepatite B e C. Outras ISTs podem ser pesquisadas (não 
necessariamente em pronto-socorro) 
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS: 
- Podem ser ginecológicos ou não: gestação ectópica, apendicite aguda, infecção do trato urinário, litíase 
ureteral, torção anexial, rotura de cisto ovariano, endometriose, mioma degenerado ou torcido, 
diverticulite etc 
ESTADIAMENTO: 
- Pouco usado na prática 
- Existe a classificação de Monif para quadros de DIP 
• Estágio 1 – Endometrite e salpingite aguda sem peritonite 
• Estágio 2 – Salpingite aguda com peritonite 
• Estágio 3 – Salpingite aguda com oclusão tubária ou comprometimento tubo-ovariano (abscesso 
tubo-ovariano) 
• Estágio 4 – Abscesso tubo-ovariano roto com secreção purulenta na cavidade ou abscesso maior 
que 10 cm. 
TRATAMENTO: 
- A antibioticoterapia deve ser iniciada o mais rápido possível, tão logo o diagnóstico presuntivo tenha 
sido feito, já que a prevenção de sequelas depende da administração precoce dos ATB apropriados 
- O tratamento deve incluir regime de ATB de amplo espectro (lembrar da flora POLIMICROBIANA) e 
deve obrigatoriamente ser efetivo contra o gonococo e a clamídia. A necessidade de erradicar os 
anaeróbios ainda é discutível na literatura 
- A monoterapia não é recomendada na DIP devido à diversidade de agentes etiológicos implicados 
nessa condição. Com isso, a melhor conduta é a associação de antibióticos, visando cobrir Neisseria 
gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, anaeróbios (em especial, o Bacteroides fragilis), vaginose 
bacteriana, bactérias Gram-negativas, bactérias facultativas e estreptococos, mesmo que esses agentes 
não tenham sido confirmados nos exames laboratoriais 
 
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- É importante saber avaliar se a paciente deve ser tratada em regime ambulatorial ou se deve ser 
internada 
• O tratamento ambulatorial aplica-se a mulheres que apresentam quadro clínico leve e exame 
abdominal e ginecológico sem sinais de pelviperitonite 
• A necessidade de hospitalização deve ser baseada em alguns critérios, como os da Ministério da 
Saúde: 
a) Abscesso tubo-ovariano 
b) Gestação 
c) Estado geral grave, com náuseas, vômitos e febre 
d) Paciente que não conseguiu tolerar medicação por via oral em casa 
e) Ausência de resposta clínica após 72 horas do início do tratamento com ATB oral 
f) Dificuldade em exclusão de emergência cirúrgica (apendicite, gravidez ectópica) 
MINISTÉRIO DA SAÚDE: 
- Mnemônico do Prof. Kitamura para tratamento: DIP é Coisa Do Mal! C de Ceftriaxona, D de Doxiciclina 
e M de Metronidazol. Para lembrar pra vida! 
 
- A melhora clínica das pacientes com DIP deverá acontecer após 72 horas do início do ATB. Se houver 
piora do quadro, considerar outros exames de imagem, como ressonância nuclear magnética ou 
tomografia computadorizada axial, para diagnósticos diferenciais ou complicações de DIP 
- A cura é baseada no desaparecimento dos sinais e sintomas 
- Se a avaliação for feita com critérios bacteriológicos após 30 dias, 40% das mulheres ainda persistem 
com a presença de um ou mais agentes bacterianos, de acordo com o estudo PEACH (Pelvic 
Inflammatory Disease Evaluation Clinical Health Trial) 
- A paciente deverá retornar ao ambulatório para seguimento na primeira semana após a alta hospitalar, 
observando abstinência sexual até a cura clínica 
 
 
 
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TRATAMENTO CIRÚRGICO: 
- Mesmo com abscesso, a cirurgia não será a primeira opção! 
- Deve ser indicado em: 
• Falha do tratamento clínico 
• Presença de massa pélvica (abscesso) que aumenta, apesar do tratamento clínico 
• Suspeita de rotura de abscesso tubo-ovariano 
• Abscesso tubo-ovariano volumoso (alguns estudos mostram valores > 7 cm, mas não é a conduta 
do Ministério da Saúde) 
- Nos casos de abscesso sem melhora clínica, a drenagem pode ser realizada por laparoscopia, 
laparotomia ou pela radiologia intervencionista (guiada por USG ou TC) 
TRATAMENTO EM PACIENTES COM DIU: 
MINISTÉRIO DA SAÚDE: 
 Não há necessidade de remoção do dispositivo, porém, caso exista indicação, a remoção não 
deve ser anterior à instituição da antibioticoterapia, devendo ser realizada somente após duas 
doses do esquema terapêutico 
 Nesses casos, orientar a paciente sobre ouso de métodos de barreira (preservativo masculino e 
feminino, diafragma etc.) 
 Não recomendar duchas vaginais 
CDC (EUA): 
 Não precisa ser removido. Isso só deverá acontecer caso a paciente não apresente melhora entre 
48 e 72 horas de tratamento 
TRATAMENTO EM PACIENTES IMUNOCOMPROMETIDAS: 
- Comportamento similar às pacientes com imunidade normal, apenas com a ressalva de que 
desenvolvem mais facilmente abscesso tubo-ovariano, merecendo, portanto, maior cuidado, sem 
necessidade de internação 
SEGUIMENTO: 
 As pacientes tratadas ambulatorialmente, idealmente, deveriam ser reavaliadas em 72 horas 
 Deve manter abstinência sexual até o fim do tratamento 
 Devem ser colhidas sorologias para IST (com consentimento) 
 Parceiros sexuais dos últimos 60 dias devem ser avaliados e preferencialmente tratados para clamídia e 
gonococo, sendo sintomáticos ou não. Recomenda-se ceftriaxona 500 mg IM associada à azitromicina 1 
g VO, ambas em dose única (Ministério da Saúde) 
 Ministério da Saúde: Enfatizar o uso de métodos contraceptivos de barreira 
2. DISCUTIR SOBRE INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA DE INFERTILIDADE NO CASAL 
DEFINIÇÃO: 
FERTILIDADE 
- Aptidão para a reprodução, conceito que só existe quando aplicado para um casal 
 
 
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INFERTILIDADE 
- A infertilidade é definida como a ausência de concepção após 1 ano de relações sexuais desprotegidas 
- Esse distúrbio pode ainda ser classificado como infertilidade primária, na qual não houve gestações 
prévias, e infertilidade secundária, na qual houve uma gestação prévia, embora não necessariamente 
com um nascido vivo 
- Cerca de 90% dos casais devem conceber após 12 meses de relações sexuais desprotegidas 
- A subfertilidade refere-se a casais que concebem após 12 meses de tentativa de engravidar 
- A fecundabilidade é a probabilidade de gravidez por ciclo, que é considerada de 20% em casais férteis 
- A fecundidade é a probabilidade de um nascido vivo em um único ciclo e, por definição, tem valor menor 
que a fecundabilidade. Propôs-se o diagnóstico de redução da fecundidade para incluir casais que tentam 
conceber há 36 meses ou mais ou que têm incapacidade física ou dificuldade de ter um filho; no entanto, 
atualmente, não há consenso claro acerca de nenhum desses termos. 
EPIDEMIOLOGIA DA INFERTILIDADE 
- A expectativa é de que 21% dos casais nos EUA tenham infertilidade ao longo da vida, com uma 
prevalência atual de 7,4% 
- Em 2002, mais de 7 milhões de mulheres norte-americanas de 22 a 44 anos relataram ter, em algum 
momento, procurado atendimento em serviços de infertilidade 
- Uma vez diagnosticada a infertilidade, 13% dos casais não procuram tratamento 
- O diagnóstico de redução da fecundidade vemaumentando, tendo alcançado 15% em 2002, sobretudo 
em consequência da tendência à concepção tardia em países desenvolvidos 
- Em todo o mundo, o fator masculino é responsável por 51,2% e a obstrução tubária por 25 a 35% dos 
casos de infertilidade e subfertilidade (concepção após tentativa durante 1 ano) 
- Na Europa, a disfunção ovulatória é responsável por 21 a 32%, o fator masculino por 19 a 57%, o fator 
tubário por 14 a 26%, sem causa aparente por 8 a 30%, a endometriose por 4 a 6%, e os fatores 
masculino e feminino combinados representam 34,4% dos casos de infertilidade 
- As chances de infertilidade aumentam com a idade da mulher e, em geral, em pacientes que não 
concluíram a formação universitária 
- O alto custo do tratamento da infertilidade é uma barreira para muitos nos EUA, onde as seguradoras 
não costumam oferecer cobertura para esses serviços 
- As mulheres mais propensas a buscar tratamento especializado têm 30 anos de idade ou mais, são 
brancas, casadas e têm posição socioeconômica relativamente alta 
CAUSAS DA INFERTILIDADE 
- As principais causas de infertilidade incluem: 
• Fator masculino 
• Diminuição da reserva ovariana 
• Distúrbios ovulatórios (fator ovulatório) 
• Lesão tubária, obstrução ou aderências paratubárias (incluindo endometriose com evidência de 
aderências tubárias ou peritoneais) 
• Fatores uterinos 
 
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• Distúrbios sistêmicos (dentre eles, infecções ou doenças crônicas como distúrbios autoimunes ou 
insuficiência renal crônica) 
• Fatores cervicais e imunológicos 
• Fatores inexplicados (incluindo endometriose sem evidência de aderências tubárias ou 
peritoneais) 
- O fator masculino é causa isolada de infertilidade em 20% dos casais inférteis, mas pode contribuir em 
até 40% dos casos 
- Há relatos de homens que foram pais após os 90 anos de idade, mas as taxas de gravidez são menores 
depois dos 40 a 45 anos e principalmente depois dos 50. A idade paterna avançada está associada a 
uma maior frequência de cromossomos sexuais dissômicos e anormalidades cromossômicas estruturais 
nos espermatozoides. Com relação à prole, a idade paterna está associada a maiores taxas de doenças 
autossômicas dominantes, como acondroplasia e craniossinostose, e a taxas um pouco maiores de 
trissomia do 21 
- A associação entre a idade da mulher e a redução da fertilidade é bem documentada. O declínio da 
fecundabilidade começa logo após os 30 anos e acelera-se por volta dos 40 
- Os distúrbios da ovulação são responsáveis por 20 a 40% dos casos de infertilidade feminina; em geral, 
estão entre as causas de infertilidade diagnosticadas e tratadas com mais facilidade 
- A causa mais comum de oligovulação e de anovulação – tanto na população em geral quanto em 
mulheres inférteis – é a síndrome do ovário policístico (SOP) 
- Os fatores tubários e peritoneais são responsáveis por 30 a 40% dos casos de infertilidade feminina 
- Estima-se que o fator cervical não cause infertilidade em mais que 5% dos casais inférteis 
- As doenças uterinas provocam infertilidade em até 15% dos casais que procuram tratamento e são 
diagnosticadas em até 50% das pacientes inférteis 
- Os leiomiomas não foram demonstrados como uma causa direta de infertilidade 
- Endometriose: 
• É caracterizada pela presença de tecido endometrial ectópico, usualmente na pelve 
(principalmente no ovário), mas também pode estar presente no intestino, diafragma e até na 
cavidade pleural 
• É encontrado em mulheres na menacme, já que é uma doença estrogênio-dependente 
• O quadro clínico se apresenta, normalmente, de 3 formas: 
1. De forma assintomática 
2. Um quadro de dor (dismenorreia, dor pélvica crônica e/ou dispareunia) 
3. Através da infertilidade 
• Até metade das mulheres com infertilidade podem ter endometriose 
• Com relação à infertilidade, há uma grande dúvida sobre o que deve ser feito primeiramente: a 
cirurgia ou a fertilização in-vitro. Não há um consenso sobre essa questão, devendo-se analisar 
caso a caso, incluindo a sintomatologia da paciente. Sabe-se que a cirurgia pode aumentar as 
taxas de gestação em pacientes com endometriose, mas também há o risco de diminuir a reserva 
ovariana caso ocorram abordagens ovarianas 
IDADE DA MULHER E DIMINUIÇÃO DA RESERVA OVARIANA: 
FECUNDABILIDADE DIMINUÍDA: 
• À medida que envelhece, a maioria das mulheres tem um declínio da fecundabilidade que é 
fisiológico, não patológico 
• O declínio começa logo após os 30 anos de idade e acelera-se pouco depois dos 40, refletindo a 
redução da quantidade e da qualidade dos oócitos 
• Nas mulheres que não fazem uso de contracepção, a fertilidade alcança o auge aos 20 anos, 
diminui um pouco aos 32, reduz consideravelmente depois dos 37 e é rara depois dos 45 
 
NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 12 
 
• O envelhecimento cronológico do endométrio não parece ter papel importante na diminuição da 
fertilidade, considerando-se as excelentes taxas de gravidez e nascidos vivos quando se usaram 
oócitos de doador 
• As taxas de sucesso de FIV diminuem de modo semelhante com a idade 
• O envelhecimento reprodutivo está relacionado com o estoque de folículos primordiais que são 
estabelecidos no início da vida fetal e caem a quase zero na menopausa 
ABORTO ESPONTÂNEO: 
• O envelhecimento reprodutivo está associado a anormalidades nos fusos meióticos do oócito que 
provocam erros do alinhamento cromossômico e aumentam as taxas de aneuploidia do concepto, 
sobretudo de trissomias. Isso serve para aumentar o risco de aborto espontâneo e, portanto, 
diminui as taxas de nascidos vivos em mulheres mais velhas 
- Fatores de um ou de ambos os parceiros podem dificultar a concepção; portanto, é importante cogitar 
todos os diagnósticos possíveis antes de buscar tratamentos invasivos 
- A prevalência relativa das diferentes causas de infertilidade varia muito entre as populações de 
pacientes 
- Em muitos casos, não é detectada causa específica apesar de uma avaliação completa, e a infertilidade 
do casal é classificada como não tendo causa aparente 
- Pouquíssimos casais têm infertilidade absoluta, que pode ser causada pela perda irreversível, congênita 
ou adquirida de gametas funcionais ou pela ausência de estruturas reprodutivas em um dos parceiros. 
Nesses casos específicos, os casais devem ser aconselhados a respeito das opções de adoção, uso de 
gametas de doador ou gestação de substituição (barriga de aluguel) 
IMPACTO DO ESTILO DE VIDA SOBRE A FERTILIDADE: 
- Em comparação com as mulheres de peso normal, as mulheres com sobrepeso e obesidade 
apresentam maiores taxas de disfunção ovulatória e infertilidade, juntamente com taxas de gravidez 30% 
menores na fertilização in vitro (FIV) 
- Homens obesos têm maiores taxas de hipogonadismo hipogonadotrópico e lesão do DNA dos 
espermatozoides que os homens de peso normal 
- As fumantes necessitam do dobro de ciclos de FIV para conceber, mas o efeito do álcool sobre a 
fertilidade é menos claro 
- Infertilidade sem causa aparente: 
• A infertilidade sem causa aparente é diagnosticada em 30% dos casais, nos quais a avaliação 
básica de infertilidade mostra parâmetros normais do sêmen, sinais de ovulação, permeabilidade 
das tubas uterinas e ausência de outras causas óbvias de infertilidade 
• Pode-se garantir às pacientes com infertilidade sem causa aparente que mesmo depois de 12 
meses de tentativas fracassadas, 20% conceberão nos 12 meses subsequentes e mais de 50% 
nos 36 meses seguintes 
• Isso sugere que em casais com fatores de bom prognóstico (mulher com menos de 30 anos, 
menos de 24 meses de infertilidade e uma gravidez prévia do mesmo casal), a infertilidade sem 
causa aparente pode refletir apenas o extremo inferior da fertilidade normal 
 
 
 
NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 13 
 
INVESTIGAÇÃO DA INFERTILIDADE EM HOMENS E MULHERES 
- A investigação deve ser iniciada após 12 meses de tentativa sem sucesso 
- A avaliaçãopode ser iniciada mais cedo, em mulheres com 35 anos ou mais, mulheres com ciclos 
menstruais irregulares ou fatores de risco conhecidos para infertilidade, como histórico de DIP ou 
malformações do trato reprodutivo 
- A exceção que possibilita a investigação ser iniciada precocemente são mulheres com 35 anos ou mais, 
iniciando-se nesse caso a investigação após 6 meses de tentativas sem sucesso. Essa investigação 
precoce se justifica pela perda de quantidade e qualidade dos óvulos. Devemos sempre lembrar que 
tempo é quantidade e qualidade de óvulos 
- Em se tratando de infertilidade, a investigação é sempre conjugal! Mesmo que o homem já tenha filhos 
de outras relações, tanto ele como a mulher devem sempre ser investigados 
PROPEDÊUTICA BÁSICA DO CASAL 
- Chama-se de infertilidade conjugal quando não ocorre gravidez em casal que mantem relações sexuais 
frequentes sem proteção contraceptiva, pelo período de 1 ano 
- A investigação do casal infértil se inicia após pelo menos 1 ano de exposição sexual sem gravidez 
- A investigação antes de um ano se justifica em mulheres com mais de 35 anos, ciclos menstruais 
irregulares, história de doença inflamatória pélvica, diagnóstico ou suspeita de endometriose, 
cirurgias abdominais anteriores e problemas masculinos conhecidos. 
- A primeira consulta do casal infértil é muito importante, porque define o tom para a avaliação inicial e o 
tratamento subsequente. Considerando que fatores de um ou de ambos os parceiros podem dificultar a 
concepção, é necessário cogitar todos os diagnósticos possíveis antes de buscar um tratamento invasivo 
- A propedêutica básica do casal envolve anamnese, exame físico e alguns exames complementares 
específicos 
ANAMNESE: 
- Na anamnese voltada para a mulher, os pontos mais importantes são: 
 Duração da infertilidade 
 Tratamentos anteriores e os resultados, se realizados 
 História menstrual, com duração e características do ciclo para avaliar o status ovulatório 
 Patologias prévias 
 História cirúrgica e ginecológica, buscando condições, procedimentos ou uso de medicamentos 
que sejam associados à infertilidade 
 História obstétrica 
 História sexual, se há disfunções sexuais e frequência de coito 
 História familiar para infertilidade, defeitos congênitos e mutações genéticas 
 Hábitos de vida 
 História social, incluindo a ocupação, nível de estresse, dieta, atividade física, abuso de 
substâncias ou qualquer outro fator que afete a fertilidade 
- A anamnese do homem deve ser direcionada para: 
 Desenvolvimento sexual e puberal, incluindo a presença de pelos no copo e a descida testicular 
 Histórico médico, avaliando ocorrência de doença sistêmica grave crônica, história de 
traumatismo pélvico, infecções do trato genito-urinário, e IST’s, varicocele 
 
NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 14 
 
 História cirúrgica, principalmente envolvendo áreas inguinal e escrotal, como vasectomia ou 
oequiectomia 
 História de vida e social, abordando abuso de substâncias, exposições ocupacionais ou 
radioterapia e quimioterapia prévia 
 História sexual, questionando sobre libido, frequência das relações e histórico de fertilidade 
anterior 
FATOR OVARIANO: 
- Dentre os fatores ovarianos, pode-se citar como causas de infertilidade: 
 SOP  é a principal causa de anovulação crônica, correspondendo a cerca de 80% dos casos de 
infertilidade por fator ovariano. É uma síndrome caracterizada por ciclos anovulatórios ou oligo-
ovulação, hiperandrogenismo e múltiplos pequenos cistos ovarianos 
 
 Tireoidopatias (principalmente o hipotireoidismo)  As patologias da tireoide, principalmente 
o hipotireoidismo, estão associadas a alterações no ciclo menstrual, em sua duração e no volume 
de fluxo. Oligomenorreia e amenorreia são achados frequentes 
Mesmo que mulheres com hipotireoidismo leve possam ovular e engravidar, o tratamento com 
tiroxina é importante, auxiliando no retorno para o padrão menstrual normal, aumentado a 
fertilidade 
 
 Hiperprolactinemia  devem ser pesquisadas causas fisiológicas, farmacológicas ou 
secundárias ao aumento da secreção de prolactina 
Seu não houver hipotireoidismo ou causas farmacológicas, os estudos de imagem auxiliam no 
diagnóstico de tumores hiperprodutores de prolactina, como os adenomas hipofisários 
 
 Baixa reserva funcional ovariana  a reserva ovariana é o tamanho da população de folículos 
primordiais que não crescem, ou estão em repouso nos ovários. Isso provavelmente determina o 
número de folículos que crescem e a “qualidade” ou potencial reprodutivo de seus oócitos 
Os testes da reserva ovariana são usados com frequência, mas seus valores preditivos para o 
potencial de fertilidade são limitados 
Os testes parecem ser mais adequados para avaliar como os ovários responderão a doses 
farmacológicas de gonadotrofinas exógenas em termos de contagem de folículos, número de 
oócitos produzidos, níveis séricos de estradiol durante a estimulação, duração da estimulação e 
quantidade de gonadotrofinas exógenas necessárias em determinado ciclo 
os resultados dos testes das reservas ovarianas são pouco preditivos dos desfechos de gravidez 
 Esses testes indicam mais a quantidade que a qualidade de oócitos. 
Pode-se usar como diagnóstico: 
1. Nível sérico de FSH no 3º dia  À medida que as mulheres envelhecem, há elevação 
fisiológica do FSH no início da fase folicular (3o dia do ciclo), com níveis de 5,74 UI/l na 
idade de 35 a 39 anos e 14,34 UI/l na idade de 45 a 59 anos 
Em mulheres na faixa de 40 anos, níveis acima de 20 UI/l são preditivos de climatério 
Como a incidência de níveis anormais é menor em mulheres mais jovens, os exames 
costumam ser realizados a partir dos 35 anos de idade 
Nas mulheres subférteis com um FSH de 8 UI/l ou maior, as taxas de gravidez espontânea 
diminuem de 7% por unidade de aumento de FSH, com uma redução de 40% com 15 UI/l e 
de 58% com 20 UI/l 
Em virtude da baixa sensibilidade de altos níveis basais de FSH na determinação da 
fecundabilidade, eles não devem ser usados como a única base para descartar a TRA 
A pouca especificidade dos baixos níveis basais de FSH na determinação da 
fecundabilidade torna-os duvidosos para tranquilizar as pacientes, sobretudo aquelas de 
mais idade 
 
NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 15 
 
 
2. Nível basal de estradiol  Muitas vezes, o nível basal de FSH no 3o dia é combinado ao 
teste de estradiol (E2). Os níveis de estradiol no 3º dia do ciclo menstrual refletem o 
crescimento folicular em vez do número de folículos antrais 
Elevações do FSH e diminuições da inibina B associadas ao envelhecimento ocasionam 
crescimento folicular avançado no fim da fase lútea precedente. Em resposta, os níveis de 
estradiol no início da fase folicular costumam ser maiores em mulheres idosas e em 
mulheres com envelhecimento reprodutivo avançado 
 
3. Teste de estimulação com citrato de clomifeno  Acredita-se que o citrato de 
clomifeno tenha efeitos antiestrogênicos no eixo hipotalâmico-hipofisário, o que diminui a 
inibição da produção hipofisária de FSH mediada por E2 
O teste de estimulação com citrato de clomifeno (TECC) faz a dosagem dos níveis séricos 
de FSH e estradiol no 3o dia do ciclo menstrual, repetida no 10o dia após administração 
de citrato de clomifeno (100 mg por via oral a cada dia) do 5o ao 9o dia 
O TECC é mais sensível que o FSH basal isolado na identificação de resposta insatisfatória 
a gonadotrofinas exógenas 
 
4. Nível sérico de inibina B  A inibina B sérica é secretada por células da camada 
granulosa do ovário a partir do estágio de folículo pré-antral e reflete o tamanho da coorte 
folicular em crescimento 
Observam-se níveis reduzidos de inibina B com o envelhecimento, mesmo em mulheres 
férteis normais 
A inibina B isolada tem baixo valor preditivo para resposta ovariana, mas há melhora desse 
valor quando associada ao TECC 
 
5. Nível sérico de hormônioantimulleriano (HMA)  O hormônio antimülleriano (HMA) é 
produzido pelas células da camada granulosa dos folículos pré-antrais e dos pequenos 
folículos antrais 
O nível sérico de AMH em mulheres com ciclos normais diminui com a idade e torna-se 
indetectável após a menopausa 
O HMA parece ser um bom preditor tanto da resposta excessiva (> 3,5 ng/ml) quanto 
insatisfatória (< 1 ng/ml) à estimulação para FIV e está fortemente relacionado com o 
número de folículos antrais 
O HMA pode ser dosado a qualquer momento do ciclo menstrual 
 
6. Número de folículos pré-antrais  Por meio de ultrassonografia transvaginal no início da 
fase folicular, contam-se todos os folículos ovarianos de 2 a 10 mm, denominando-se o total 
nos 2 ovários de número basal de folículos antrais (NFA) 
O NFA correlaciona-se bem com a idade cronológica em mulheres férteis normais e parece 
refletir o que resta do pool de folículos primordiais;104 a diminuição do NFA com a idade é 
gradual, não súbita 
Um NFA total inferior a quatro é preditivo de baixa resposta e de maiores taxas de 
cancelamento na FIV 
- Tratamento da diminuição da reserva ovariana  Os tratamentos da diminuição da reserva ovariana 
incluem FIV autóloga, uso de oócito ou embriões de doadora e adoção. O pré-tratamento de mulheres 
com diminuição da reserva ovariana com o acetato de desidroepiandrosterona (DHEA; 25 mg, 3 
vezes/dia) durante 4 a 5 meses melhorou a produção de oócitos e as taxas de gravidez com FIV 
 
 
https://jigsaw.minhabiblioteca.com.br/books/978-85-277-2398-5/epub/OEBPS/Text/chapter32a.html#ref104ch32
 
NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 16 
 
- Como investigar e confirmar a ocorrência de ovulação? 
 Dosagem do pico de LH no meio do ciclo, o que culmina em ovulação 
 Dosagem de progesterona na 2ª fase do ciclo menstrual, pois depois da ovulação, o corpo lúteo 
vai gerar a produção de progesterona na 2ª fase do ciclo 
 USG seriado durante o ciclo menstrual, podendo observar o desenvolvimento de folículos antrais 
e produção da dominância folicular pré-ovulatória 
 Biópsia de endométrio na 2ª fase do ciclo menstrual, observando um endométrio de padrão 
secretor após a ovulação (pouco usado na prática, pois é invasivo e caro) 
FATOR TUBO PERITONEAL: 
- São fatores que envolvem patologias que modificam a tuba uterina, podendo cursar com alterações 
anatômicas e aderências peritoneais, impedindo o movimento normal da tuba, a captura dos óvulos e o 
transporte deles para o útero, levando à infertilidade 
- Causas mais comuns: 
 DIP 
 Endometriose 
 Cirurgias prévias  algumas cirurgias, principalmente cirurgias abdominopélvicas, como a 
apendicectomia, possuem como possível complicação a manipulação inadequada de estruturas 
reprodutivas femininas, podendo gerar infertilidade 
 Tuberculose prévia  a tuberculose genital é uma forma rara de tuberculose, afetando 
principalmente as tubas uterinas e em seguida o endométrio. O quadro clínico se apresenta 
através de infertilidade 
- As cirurgias e a tuberculose genital são causas raras de infertilidade tuboperitoneal 
- Como realizar a avaliação da permeabilidade tubária? 
 Histerossalpingografia é o exame mais comum. Através da injeção intrauterina de corante iodado, 
o qual é captado através de imagens radiográficas sucessivas, observa-se se há dissipação desse 
corante na cavidade. 
 A Laparoscopia com cromotubagem é outra opção para avaliação da permeabilidade tubária. A 
cromotubagem é a injeção de corante com azul de metileno por via uterina, observando a saída 
do mesmo pela tuba uterina para a cavidade pélvica através da videolaparoscopia, denotando a 
permeabilidade das tubas uterinas. É um exame menos utilizado, normalmente realizado quando 
a laparoscopia é indicada por outro motivo 
FATOR UTERINO: 
- Não é uma das causas mais comuns de infertilidade 
- Dentre as causas que geram distorção da cavidade uterina e menor fertilidade, podemos citar: 
 Síndrome de Asherman  ocorrem sinéquias intrauterinas, ou seja, aderências ou cicatrizes 
usualmente resultantes de manipulação intrauterina, principalmente na curetagem 
Gera amenorreia secundária e infertilidade 
 Leiomiomas uterinos  tumores de músculo liso benignos, que podem impedir a implantação do 
zigoto, a depender da sua localização e tamanho, principalmente o mioma submucoso, que gera 
distorção da cavidade uterina 
 Pólipos endometriais e lesões polipoides  tumores presentes na cavidade intrauterina 
 Anomalias congênitas  principalmente as alterações mullerianas, como útero septado, útero 
bicorno, útero unicorno, útero didelfo e afenesia uterina 
 
NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 17 
 
- Deve-se avaliar a cavidade uterina em si 
- Exames para fazer a avaliação: 
 Histeroscopia  avaliação endoscópica intrauterina, sendo o principal método para definir 
anormalidades no interior do útero 
É o exame padrão ouro para tal avaliação e além de diagnóstico pode ser terapêutico, através da 
excisão de lesões 
É um exame simples, apesar de minimamente invasivo, que pode ser realizado até em regime 
ambulatorial 
Utiliza-se algum meio para distensão do orifício interno do colo uterino, permitindo a passagem de 
uma fibra ótica por ele, possibilitando a visualização da cavidade uterina 
 Histerossalpingografia  é menos usada 
 Histerossonografia  um USG com o auxílio da injeção de soro fisiológico na cavidade uterina, 
permitindo delinear melhor lesões na cavidade uterina, caso existam. Em alguns poucos casos 
podem-se utilizar também a ressonância magnética 
FATOR MASCULINO: 
- As causas da infertilidade masculina pode ser dividida em 4 grupos principais: 
 Distúrbios endócrinos e sistêmicos  relacionados ao hipogonadismo secundário – 
hipogonadotrófico 
 Defeitos testiculares na espermatogênese  65-80% dos casos de infertilidade masculina, 
sendo a maioria relacionados à dispermatogênese idiopática) 
 Distúrbios no transporte do espermatozoide 
 Infertilidade masculina idiopática (corresponde a um homem infértil com análise normal do 
esperma e sem causa aparente de infertilidade) 
- A infertilidade masculina pode estar relacionada com diversas doenças, como a Fibrose Cística, em que 
há agenesia dos canais deferentes ou epidídimo e a Síndrome de Kallman, em que o indivíduo possui 
anosmia associada a hipogonadismo hipogonadotrófico 
- Pode relacionar-se também com síndromes genéticas, como a de Klinefelter, que pode levar a 
hipogonadismo hipergonadotrófico, azoospermia e hipodesenvolvimento dos caracteres sexuais 
secundários 
- É importante lembrar que fertilidade prévia não exclui a necessidade de investigação do fator masculino 
- O exame complementar inicial utilizado na investigação masculina é o espermograma 
 A coleta do esperma deve ser realizada em ambiente laboratorial, pois o estudo da amostra deve 
ser realizado, no máximo, após uma hora de coletada 
 O homem deve respeitar um período de abstinência sexual de 2 a 3 dias antes da análise, visto 
que períodos menores podem prejudicar a contagem de espermatozoides e maiores podem 
prejudicar à qualidade (motilidade e morfologia dos espermatozoides) 
 Nesse exame, devem ser avaliados 5 itens, sendo eles: 
1. Volume de ejaculação (2-5ml) 
2. Concentração de espermatozoides (≥15 milhões/ml) 
3. Motilidade – espermatozoides móveis e progressivos (≥32%) 
4. Morfologia normal dos espermatozoides (≥4% – Critérios de Kruger e ≥30% - Critérios da 
OMS) 
5. Concentração de leucócitos (<1milhão/ml) 
 
NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 18 
 
 
- É importante saber a terminologia relacionada às alterações do espermograma para poder avaliar o seu 
resultado, lembrando que podem existir combinações desses fatores em um mesmo exame: 
• Baixa motilidade = Astenozoospermia 
• Ausência de espermatozoide = Azoospermia 
• Diminuição da concentração de espermatozoides = Oligozoospermia 
• Morfologia alterada = Teratozoospermia 
TRATAMENTO:- Para o tratamento da infertilidade conjugal podem ser empregadas técnicas de baixa complexidade ou 
técnicas de alta complexidade, que diferem com relação ao nível de tecnologia utilizado 
TÉCNICAS DE BAIXA COMPLEXIDADE: 
- Existem basicamente 2 técnicas de baixa complexidade 
- O coito programado nada mais é que a programação de quando o coito deve ser realizado pelo casal, 
durante a janela fértil da paciente. Para utilizar essa técnica, a paciente deve ter tubas normais e seu 
parceiro deve possuir um espermograma normal 
- A Inseminação intrauterina corresponde, por sua vez, a injeção do sêmen na cavidade uterina, após a 
seleção dos espermatozoides móveis e morfologicamente normais, ocorrendo a fertilização no próprio 
organismo da mulher. Deve-se utilizar esse método quando as tubas uterinas forem normais, podendo 
haver fator masculino e/ou ovulatório leve 
- Nos métodos de baixa complexidade, administra-se o HCG 34-36 horas antes do método, fármaco que 
mimetiza o pico de LH, gerando a ovulação e possibilitando a fertilização. Além disso, pode-se utilizar 
fármacos Indutores de Ovulação, sendo o mais comumente utilizado o Clomifeno, administrado do 5º ao 
10º dia do ciclo menstrual, principalmente no contexto da SOP. Outros medicamentos que podem ser 
utilizados são o Letrozol e o FSH 
- O clomifeno é um fármaco que age antagonizando o estrogênio, gerando um feedback positivo ao 
hipotálamo, que por sua vez secreta o hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH), estimulando a 
hipófise, culminando com a secreção e elevação do nível de FSH, estimulando por fim o desenvolvimento 
folicular ovariano. Esse desenvolvimento deve ser acompanhado por USG seriados, visto que pode levar 
a gestações múltiplas caso haja um desenvolvimento excessivo 
 
NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 19 
 
 
TÉCNICAS DE ALTA COMPLEXIDADE: 
- A principal técnica de alta complexidade é a Fertilização In-Vitro (FIV) 
- Nesse caso, o embrião é formado fora do organismo da paciente e implantado na cavidade uterina 
- Tem como principais indicações doenças tubárias graves, espermograma ruim, doenças genéticas (pois 
é uma técnica que possibilita a seleção genética embrionária) e falhas com técnicas de baixa 
complexidade 
- A paciente submetida à FIV utiliza alguns medicamentos para o procedimento, como o FSH (para 
estimular os folículos ovarianos), análogo ou antagonista de GnRH (evitando o pico endógeno de LH 
precocemente) e HCG, gerando a ovulação 
- Esse procedimento segue alguns passos: 
1. Estímulo para a formação de mais folículos que o comum 
2. Realiza-se a captação dos óvulos antes do rompimento desses 
3. Fertilização ou Injeção intra-citoplasmática: junção do óvulo com o espermatozoide. A segunda 
técnica é utilizada quando há fatores masculinos proeminentes 
4. Transferência do embrião: implante do embrião na cavidade uterina. Pode ser realizado no 
mesmo ciclo ou em outro, quando se usa o método de congelamento 
- Em quadros de Hidrossalpinge bilateral há uma dilatação das tubas uterinas, com acúmulo de líquido 
que contém diversas substâncias inflamatórias, prejudicando a nidação do embrião. Portanto, o resultado 
da FIV em uma paciente com hidrossalpinge é muito ruim, devendo-se realizar a salpingectomia antes do 
procedimento 
- Além do tratamento geral da infertilidade, algumas patologias específicas podem demandar tratamentos 
específicos 
• Tanto os pólipos endometriais, bem como o mioma submucoso e a síndrome de Asherman podem 
ser tratados através da histeroscopia cirúrgica, que como dito anteriormente, além de ser um 
procedimento diagnóstico pode ser também um procedimento terapêutico 
• Com relação à Endometriose não existe um consenso em literatura, porém admite-se que a FIV 
poderia ser realizada antes do procedimento cirúrgico, em alguns casos. Deve-se analisar caso a 
caso, incluindo a sintomatologia da paciente. Devemos lembrar que a cirurgia pode tanto melhorar 
a fertilidade como piorar, caso sejam necessárias abordagens ovarianas durante o procedimento 
3. IDENTIFICAR E DIFERENCIAR AS PATOLOGIAS GINECOLÓGICAS MAIS PREVALENTES 
(VULVOVAGINITES, VAGINOSES, CERVICITES, URETRITES, ULCERAS GENITAIS 
VULVOVAGINITES 
- Considera-se como vulvovaginite toda manifestação inflamatória e/ou infecciosa do trato genital 
feminino inferior, ou seja, vulva, vagina e epitélio escamoso do colo uterino (ectocérvice) 
 
NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 20 
 
- As vulvovaginites se manifestam por meio de corrimento vaginal, associado a um ou mais dos seguintes 
sintomas inespecíficos: prurido vulvovaginal, dor ou ardor ao urinar e sensação de desconforto pélvico, 
porém muitas infecções genitais podem ser completamente assintomáticas 
- O profissional de saúde deve diferenciar o conteúdo vaginal fisiológico do patológico 
 O conteúdo vaginal fisiológico resulta de: muco cervical, descamação do epitélio vaginal (ação 
estrogênica); transudação vaginal; secreção das glândulas vestibulares (de Bartholin e de Skene) 
- As vulvovaginites podem ser causadas por agentes infecciosos endógenos (ex: vaginose bacteriana e 
candidíase), por agentes sexualmente trasmitidos (tricomoníase), ou com fatores físicos (traumas), 
químicos (uso de lubrificantes e de absorventes internos e externos), hormonais (hiper e 
hipoestrogenismo), anatômicos e orgânicos (imunodepressão secundária à doença sistêmica, ou outras 
imunodepressões) 
- A prática de coito vaginal imediatamente após o coito anal e o uso de DIU, podem favorecer as 
vulvovaginites modificando a flora vaginal 
VAGINOSES 
- A vaginose bacteriana é caracterizada por um desequilíbrio da flora vaginal normal, devido ao aumento 
exagerado de bactérias, em especial as anaeróbias (Gardnerella vaginalis, Bacteroides sp, Mobiluncus 
sp, micoplasmas, peptoestreptococos), associado a uma ausência ou diminuição acentuada dos 
lactobacilos acidófilos (que são os agentes predominantes na vagina normal) 
- Não se trata de infecção de transmissão sexual, apenas pode ser desencadeada pela relação sexual 
em mulheres predispostas, ao terem contato com sêmen de pH elevado 
- Suas características clínicas incluem: 
 corrimento vaginal com odor fétido, mais acentuado após o coito e durante o período menstrual 
 corrimento vaginal branco-acinzentado, de aspecto fluido ou cremoso, algumas vezes bolhoso; 
dor às relações sexuais (pouco freqüente) 
- Embora o corrimento seja o sintoma mais frequente, quase a metade das mulheres com vaginose 
bacteriana são completamente assintomáticas 
DIAGNÓSTICO: 
 Exame a fresco ou esfregaço corado do conteúdo vaginal, que mostra a presença de “células-
chave” ou “clue-cells” 
 pH da secreção vaginal em papel indicador colocado em contato com a parede vaginal, durante 
um minuto, sem tocar o colo. Na vaginose bacteriana é sempre maior que 4,5 
 teste das aminas: particularmente na presença de vaginose bacteriana, ocorre a liberação de 
aminas produzidos por germes anaeróbios exalando odor fétido, semelhante ao odor de peixe 
podre quando o conteúdo vaginal é misturado com 1 ou 2 gotas de KOH a 10% 
- O diagnóstico da vaginose bacteriana se confirma quando estiverem presentes 3 dos seguintes critérios 
(critérios de Amsel): 
 corrimento vaginal homogêneo, geralmente acinzentado e de quantidade variável; 
 pH vaginal maior que 4,5, 
 teste das aminas positivo, 
 presença de “clue cells” no exame bacterioscópico 
 
NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 21 
 
- O esperma, por seu pH elevado, contribui para desequilibrar a flora vaginal em algumas mulheres 
suscetíveis. O uso de preservativo pode ter algum benefício nos casos recidivantes 
- Há suficiente evidência na literatura para recomendar triagem e tratamento da vaginose bacteriana em 
gestantes de alto risco para parto pré-termo (ex: prétermo prévio), para redução dos efeitos adversos 
perinatais. O mesmo não se pode afirmar em gestação de baixo risco. O tratamento deve ser prolongadoe por via oral, não em dose única 
CERVICITES 
- Refere-se à inflamação do colo uterino, a qual afeta principalmente as células epiteliais colunares das 
glândulas endocervicais, embora também possa afetar o epitélio escamoso do ectocérvix 
- Pode ser devido a uma etiologia infecciosa ou não infecciosa e pode ser aguda (normalmente decorre de 
uma infecção – clamídia, gonorreia) ou crônica (geralmente tem uma fonte não infecciosa) 
- As mulheres com cervite podem ser assintomáticas ou sintomáticas 
- Em relação aos sintomas, muitas vezes inespecíficos, temos: leucorreia purulenta ou mucopurulenta 
(amarelada) ou sangramento intermenstrual (metrorragia) ou pós-coito, disúria, polaciúria, dispareunia ou 
irritação vulvovaginal. 
- Dentre os fatores etiológicos temos: 
• Infecções: os microrganismos mais comuns são: Chlamydia trachomatis (mais frequente) e 
Neisseria gonorrhoeae. Os menos prevalentes são: herpes simples vírus, Trichomonas vaginalis, 
Mycoplasma genitalium e outros. 
• Fatores físicos: trauma por instrumentos cirúrgicos ou outros objetos (ex.: tampão, preservativo). 
• Fatores químicos: exposição ao látex, duchas vaginais, espermicidas, cremes ou contraceptivos. 
• Outras causas: radioterapia local e doenças inflamatórias sistêmicas (síndrome de Behçet). 
URETRITES 
- São processos inflamatórios da uretra, de natureza bacterina, fúngica, viral ou traumática. Podem ser 
divididas em: 
• Uretrites gonocócicas: é um processo infeccioso e inflamatório da uretra causada pelo “gonococo” 
Neisseria gonorrhoeae (diplococo Gram- intracelular) 
É essencialmente transmitida pelo contato sexual, sendo um dos tipos mais frequentes de uretrites 
masculina 
Sua incidência é maior em jovens entre 15 e 30 anos, sexualmente ativos e sem parceria fixa 
Dentre os seus sintomas temos: sensação de prurido (sintoma mais precoce) na navicular que se 
estende, gradativamente, para toda a uretra; ardência miccional (após 1 a 3 dias); corrimento 
(inicialmente mucoide, depois mais abundante e purulento). Raramente ocorre hematúria no final 
da micção 
Alguns pacientes podem apresentar febre e outras manifestações de infecção aguda. Cerca de 70% 
dos casos femininos são assintomáticos, porém a transmissão aos parceiros é mantida. 
• Uretrites não gonocócicas: são as uretrites sintomáticas, cujas bacterioscopias pelo Gram e/ou 
cultura são negativas para o gonococo 
Os agentes causadores podem ser vários, mas os principais são: Chlamydia trachomatis, 
Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Trichomonas vaginalis, Candida albicans, 
Staphylococcus sp e Herpes simplex vírus. Seus sintomas irão depender do agente causador: 
 Ex.: a uretrite por Chlamydia trachomatis causa: corrimentos mucoides, discretos e ralos, 
podendo estar associado à estranguria (eliminação lenta e dolorosa da urina em 
consequência de espasmo uretral ou vesical). Cerca de 40% das mulheres não tratadas 
podem evoluir para DIP 
 
 
 
NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 22 
 
ULCERAS GENITAIS 
- Trata-se de síndrome clínica produzida por agentes infecciosos sexualmente transmissíveis e que se 
manifestam como lesões ulcerativas erosivas, precedidas ou não por vesículas, que podem ser 
acompanhadas de dor, ardor, prurido, material mucopurulento ou sangramento 
- O aparecimento da úlcera genital não é exclusividade das IST e pode estar associadas com infecções 
inespecíficas por fungos, vírus ou bactérias (ex.: dermatoses bolhosas, como o pênfigo, o eritema 
multiforme e a dermatite de contato; aftas; lesões traumáticas; erupção fixa por drogas e até mesmo lesões 
malignas). 
- Os principais causadores das úlceras genitais são: 
o Sífilis: causada pela bactéria espiroqueta Treponema pallidum. A principal via de transmissão é por 
contato sexual. 
 Quadro clínico: após o contágio por via sexual ocorre um período de incubação de cerca de 3 
semanas, com o posterior surgimento da lesão primária, o cancro duro. É uma lesão ulcerada 
indolor, geralmente única, de bordas endurecidas, fundo liso, com saída de pequena quantidade 
de secreção serosa. A lesão é altamente infectante, rica em espiroquetas. O cancro duro 
costuma ter cicatrização espontânea em 6 a 8 semanas do seu aparecimento. 
o Herpes genital: causada pelo herpes simplex vírus (HSV), tipos 1 e 2. Embora ambos os tipos 
possam provocar lesões em qualquer parte do corpo, há predomínio do tipo 2 nas lesões genitais e 
do tipo 1 nas lesões periorais. 
 Quadro clínico: após a infecção o organismo pode ficar por longos períodos sem desenvolver 
sintomatologias. No homem pode ocorrer o surgimento de pródromos, como aumento da 
sensibilidade, ardência ou prurido local, antecedendo o aparecimento das lesões. As lesões 
iniciam como pápulas eritematosas, evoluindo para vesículas agrupadas, que se rompem, 
originando as ulcerações. 
o Cancro mole: causada pela bactéria Gram- Haemophilus ducreyi. A transmissão é exclusiva pela 
via sexual. 
 Quadro clínico: há um período de incubação de 3 a 5 dias, em alguns casos pode se estender 
por até 2 semanas. É caracterizada por lesões ulcerosas únicas ou múltiplas (devido à 
autoinculação), geralmente dolorosas, de bordas irregulares, fundo necrótico, com saída de um 
exsudato amarelado de odor fétido. 
o Linfogranuloma venéreo: causada pela bactéria Gram- Chlamydia trachomattis, sorotipos L1, L2 e 
L3. É transmitida exclusivamente por via sexual. 
 Quadro clínico: período de incubação de 3 a 10 dias. Geralmente, a doença apresenta 3 fases: 
 Lesão de inoculação: formulação inicial de uma pápula, que evolui para pústula ou 
exulceração indolor. 
 Acometimento linfático regional: após 1 a 6 semanas da inoculação ocorre a 
linfadenopatia inguinal, que constitui o principal motivo da procura pelo atendimento 
médico. O acometimento linfonodal é unilateral na maioria dos casos e costuma evoluir 
com fistulização e drenagem de secreção purulenta por múltiplos orifícios (fístula em 
regador). Pode vir acompanhado de sintomas sistêmicos como febre, artralgia, mal-estar 
geral, anorexia e sudorese noturna. 
 Sequelas: a obstrução linfática crônica pode levar ao linfedema genital, as lesões 
proctológicas podem acarretar fístulas e estenose de reto, dentre outros. 
o Donovanose: doença crônica progressiva, pouco frequente, que acomete de maneira preferencial 
pele e mucosas das regiões genitais, perianais e inguinais. O agente etiológico é o 
Calymmatobacterium granulomatis (Donovania granulomatis). Frequentemente está associada a 
transmissão sexual. 
 Quadro clínico: a incubação pode variar de 2 semanas até 6 meses. De início há uma lesão 
ulcerada, bem delimitada, de bordas planas ou hipertróficas, com fundo granuloso, de aspecto 
vermelho vivo e que sangra facilmente. As lesões são geralmente múltiplas, sendo comum a 
disposição em “espelho”. A ulceração pode evoluir, de forma lenta e progressiva, para a forma 
vegetante ou úlcero-vegetante. Uma característica da donovanose é a presença da úlcera 
genital, com ausência de linfadenopatia regional