Baixe o app para aproveitar ainda mais
Prévia do material em texto
Investigação da infertilidade e propostas de tratamento Prof.ª Rejane Cristina Malavazzi Casare Descrição Prática clínica da infertilidade: conceitos, fatores, diagnóstico e tratamento. Propósito Compreender os conceitos e os principais fatores de infertilidade feminina, masculina e do casal é importante para investigar e identificar a causa da infertilidade e decidir pelos melhores tratamentos. Objetivos Módulo 1 Infertilidade Reconhecer os conceitos, os fatores e o diagnóstico da infertilidade. Módulo 2 Tratamento da infertilidade Identificar os diferentes tipos de tratamento para a infertilidade. Em 25 de julho de 1978, nasceu Louise Brown, a primeira criança concebida por fertilização in vitro (FIV) da história. Junto com ela, nascia um novo mundo de possibilidades e esperança para muitos casais inférteis que sonhavam com filhos biológicos. A partir da década de 1980 e ao longo dos anos, o avanço da reprodução assistida mudou o futuro de milhares de famílias, permitindo a gestação àqueles que não podiam conceber naturalmente. A tecnologia possibilitou diagnóstico mais eficiente e fez com que os fatores relacionados à infertilidade, tanto da mulher quanto do homem, fossem diagnosticados e tratados de forma mais eficaz e direcionada. Neste conteúdo, vamos conhecer os principais conceitos, fatores, diagnóstico e os possíveis tratamentos para infertilidade. Orientação sobre unidade de medida Em nosso material, unidades de medida e números são escritos juntos (ex.: 25km) por questões de tecnologia e didáticas. No entanto, o Inmetro estabelece que deve existir um espaço entre o número e a unidade (ex.: 25 km). Logo, os relatórios técnicos e demais materiais escritos por você devem seguir o padrão internacional de separação dos números e das unidades. Introdução 1 - Infertilidade Ao �nal deste módulo, você será capaz de reconhecer os conceitos, os fatores e o diagnóstico da infertilidade. Infertilidade: principais conceitos A infertilidade pode ser definida como ausência de gestação em 12 meses ou mais de relações sexuais frequentes (no mínimo, duas vezes na semana) sem o uso de qualquer método anticoncepcional. Estima-se que 15% da população mundial tenha problemas para engravidar. Dados de setembro de 2020, publicados pela Organização Mundial da Saúde, sugerem que 48 milhões de casais e 186 milhões de indivíduos sofrem de infertilidade no mundo todo (OMS, 2020). A infertilidade é dividida em: Infertilidade primária É a ausência de gestação clínica. Ela pode ser problema do casal (de um indivíduo ou de ambos). Por exemplo o casal nunca engravidou e a mulher nunca ficou grávida de outro parceiro: infertilidade exemplo, o casal nunca engravidou e a mulher nunca ficou grávida de outro parceiro: infertilidade primária do casal e da mulher. O casal nunca engravidou e o homem nunca engravidou de outra parceira: infertilidade primária do casal e do homem. Infertilidade secundária É a incapacidade de levar uma gestação a termo após ter tido gestações clínicas anteriores (com ou sem sucesso). Nesse caso, consideramos infertilidade do casal e dos parceiros separadamente. Gestação a termo É o período da gravidez em que o bebê se encontra pronto para nascer, ou seja, com todos os órgãos amadurecidos. Consideramos uma gestação a termo a partir das 38 semanas. Veja alguns exemplos de tipos de infertilidade: Infertilidade secundária do casal Um casal que já engravidou junto e, independentemente do desfecho (parto ou abortamento), não conseguiu chegar à gestação a termo. Infertilidade primária do casal e secundária da mulher Um casal que nunca engravidou junto (infertilidade primária do casal), mas a mulher já teve uma gestação de outro parceiro (infertilidade primária do casal e secundária da mulher). Infertilidade primária do casal e secundária do homem Um casal que nunca engravidou junto (infertilidade primária do casal), mas o homem já engravidou outra parceira (infertilidade primária do casal e secundária do homem). É importante destacar alguns termos importantes relacionados à infertilidade: Fecundabilidade É a probabilidade de alcançar uma gestação em um ciclo menstrual (em torno de 20%). Fecundidade É a capacidade de alcançar uma gestação a termo em um ciclo menstrual (em torno de 15%). Estéril Quando um dos parceiros apresenta incapacidade de conceber, como a mulher que não tem útero ou o homem que apresenta microcalcificações testiculares. Subestéril Quando é possível reverter o caso, por exemplo a mulher que tem como causa de infertilidade problemas na ovulação ou o homem que apresenta problemas hormonais ou na mobilidade dos espermatozoides. Fatores da infertilidade Infertilidade primária do casal e secundária do homem e da mulher O casal nunca engravidou junto, mas ambos têm filhos de gestações anteriores (infertilidade primária do casal e secundária do homem e da mulher). A infertilidade pode ser feminina, masculina ou do casal. Mas o que causa a infertilidade? Existem diferentes fatores tanto nos homens como nas mulheres que são responsáveis por causar a infertilidade. Além disso, eles podem também ser uma soma de fatores (mistos) e não ter causa aparente. Vejamos com mais detalhes os casos femininos e masculinos. Fatores da infertilidade feminina Para entender a fisiologia feminina, é preciso compreender num primeiro momento a fisiologia ovariana e o ciclo menstrual feminino, por isso não deixe de assistir ao vídeo a seguir. Fisiologia hormonal e ciclo menstrual feminino x infertilidade Neste vídeo, a especialista irá explicar fatores importantes da fisiologia hormonal que podem levar à infertilidade feminina. Além da fisiologia hormonal, precisamos também conhecer outros fatores relacionados à infertilidade feminina. Vejamos. Fator uterino Dizemos que a infertilidade feminina se deve a um fator uterino, quando encontramos alterações especialmente na anatomia do útero que podem atrapalhar a fertilidade. Essas alterações podem ocorrer por diferentes causas: Miomas São tumores benignos formados por tecido muscular liso. Estima-se que 80% das mulheres em idade fértil tenham miomas em algum momento da vida (BRASIL, 2019). Eles podem ser classificados de acordo com a sua localização, conforme observamos na imagem a seguir: Esquema comparando um útero normal (esquerda) e um útero com mioma (direita). Cada tipo de mioma apresenta uma relação com a fertilidade. Vamos entender melhor: Miomas subserosos: são exteriores ao útero e podem ser pediculados, ou seja, ligados ao útero por um pedículo vascular. Em geral, não causam prejuízo à fertilidade ou à qualidade de vida. Podem ser vistos em exames de imagem (ultrassonografia, ressonância etc.) ou percebidos no exame clínico físico (quando são muito grandes). De modo geral, não precisam ser abordados, exceto os miomas gigantes. Miomas intramurais: apresentam a maior porção localizada no músculo uterino (miométrio) e, como principal consequência, causam dismenorreia (cólica menstrual). Podem ter componentes serosos, quando abaúlam a serosa uterina, ou seja, a membrana que recobre externamente o útero (neste caso, sem prejuízo à fertilidade). Quando têm componentes submucosos, distorcem o endométrio (camada que recobre internamente o útero) e comprometem a fertilidade. Miomas submucosos: são os que mais atrapalham a fertilidade, já que sua maior porção se localiza dentro da cavidade uterina, abaulando-a. A irregularidade causa uma distorção na anatomia do útero, além de alterar a vascularização local. O tumor ainda funciona como um corpo estranho, estimulando o sistema imunológico. Tudo isso impede o embrião de nidar. Se possível, devem ser abordados cirurgicamente via histeroscopia antes da transferência embrionária. Abaúlam É o sinônimo de curvar, dobrar, arredondar e arquear. Nidar Refere-se ao momento de implantação de um embrião de mamífero na parede uterina que ocorre durante a blástula. Histeroscopia É a inspeção endoscópicado interior do útero. Permite a avaliação de alterações anatômicas e funcionais do endométrio/endocérvice como vascularização, espessura, fase do ciclo, concentração glandular e presença de sinais indicativos de infecção. Este fator de infertilidade feminina decorre de defeito na formação do aparelho genital que ocorre por volta da 12ª semana de gestação. A incidência varia entre 3% e 5% na população geral, mas, se considerarmos mulheres que tiveram abortamentos recorrentes, pode chegar a 25% (FEDERAÇÃO, 2019). Malformações mullerianas. A única malformação mulleriana que deve ser abordada cirurgicamente é o septo uterino, por via histeroscópica, sem prejuízo à fertilidade da mulher. Outras malformações como útero didelfo, útero bicorno ou útero unicorno não podem e nem devem ser corrigidas. Úteros arqueados são apenas variações da anatomia uterina habitual, não precisam ser abordados e não atrapalham a fertilidade. As tentativas de unificar úteros bicornos resultaram em reduções importantes do tamanho da cavidade endometrial e presença de grande área de fragilidade da musculatura uterina, favorecendo a ruptura (rotura) do útero em caso de gestação. Mulheres com malformações mullerianas podem engravidar, inclusive naturalmente. Entretanto, devem ser orientadas quanto ao aumento de riscos no trabalho de parto prematuro, abortamento, entre outros. Geralmente, a presença dessa malformação está associada a alterações no sistema urinário e, nesses casos devem ser investigadas conjuntamente Malformações mullerianas nesses casos, devem ser investigadas conjuntamente. São colamentos (aderências) entre as paredes uterinas. Geralmente são cicatrizes formadas por manipulação cirúrgica prévia, como curetagens, ablação endometrial e histeroscopias. Devem ser corrigidas por meio de histeroscopia, pois, assim como os miomas submucosos e os septos uterinos, qualquer fator que modifique a anatomia da cavidade uterina interfere na capacidade de implantação embrionária. Útero normal (esquerda) e sinéquias uterinas (direita). É um prolongamento do endométrio que forma uma estrutura alongada que se projeta para dentro da cavidade uterina. Geralmente tem uma artéria central irrigando sua estrutura. Pela irregularidade do endométrio, essa patologia pode causar aumento do fluxo menstrual (pela maior superfície de sangramento), infertilidade e até abortamento. O pólipo deve ser, portanto, retirado. Além do prolongamento do endométrio, outros pólipos podem ser observados, conforme se vê na figura a seguir: Sinéquias Pólipo Pólipos uterinos e endometriais. Fator tubo-peritoneal Caracterizado pela alteração da permeabilidade ou motilidade das trompas, o fator tubo-peritoneal pode ser causado por doença inflamatória pélvica (DIP), que em muitos casos são assintomáticas. Além disso, cirurgias prévias como apendicectomia (cirurgia para tratar apendicite) e retirada de cistos ovarianos podem ocasionar aderências (cicatrizes no peritônio) e prejudicar a motilidade tubária. Doença inflamatória pélvica é causada por microrganismos. Outro fator tubo-peritoneal, também chamado de peritoneal, é a endometriose. Ela se caracteriza pela presença do endométrio (tecido que reveste o interior do útero) fora da cavidade uterina, causando aderências na pelve como se fosse uma cola. Além disso, pode fazer com que órgãos “grudem” uns nos outros, ocasionando obstrução das trompas e alterando a estrutura da pelve. Saiba mais Em muitos casos, os sintomas são desproporcionais à doença, então uma paciente pode ter poucos sintomas, mas doença bastante avançada e vice-versa. Endometriose. Fator cervical Quando são observadas alterações no canal vaginal ou na produção do muco cervical, é importante verificar a presença de estenose (estreitamento) ou irregularidades no canal cervical — como abaulamentos ocasionados pelo aparecimento de miomas cervicais. Essas irregularidades uterinas podem ser consequência de cirurgias prévias no colo, como a cirurgia de alta frequência (CAF), muito empregada para tratar alterações cervicais como lesões precursoras de cânceres do colo do útero. Curetagens por abortamentos ou pós-parto também podem lesar o colo. Atenção! Na ausência de alterações cervicais físicas (abaulamentos e estenoses), o fator cervical causado por problemas na produção do muco é o mais difícil de ser detectado, pois o muco cervical está relacionado com a interação com o espermatozoide e, assim, é necessário realizar testes mais específicos. Fator ovulatório Existem diferentes disfunções na ovulação. Hoje vamos aprender dois tipos. Na síndrome do folículo não roto (LUF), o folículo ovariano é recrutado, cresce, mas não rompe. Pode ser comum em mulheres com endometriose. Já a síndrome dos ovários policísticos (SOP) é uma das causas de infertilidade mais conhecidas e prevalentes, cursa com alterações hormonais que levam ao não recrutamento folicular e à anovulação (ausência de ovulação). Síndrome dos ovários policísticos (SOP). Saiba mais ( ) Segundo a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo), na população brasileira essa disfunção ovariana é encontrada entre 6% e 16% das mulheres (FEDERAÇÃO, 2019). Para o correto diagnóstico da SOP, usamos os critérios de Rotterdam, em que é necessária a presença de dois entre os três critérios expostos a seguir: Ausência de menstruação por 90 dias ou mais ou ocorrência de menos de nove ciclos menstruais em um ano. Mais de 10 folículos antrais ou volume ovariano maior que 12 cc. Esta ultrassonografia mostra mais de 10 folículos antrais em uma paciente com SOP — na foto, estão representados pelas bolhas com líquido. Tem prevalência entre 5% e 10% da população feminina em idade fértil (FEDERAÇÃO, 2019). Quando presente, o hirsutismo é o melhor e mais confiável marcador de hiperandrogenismo. Além disso, a maioria das pacientes que desenvolvem SOP, apresentam acne, alopecia com padrão androgenético e virilização. A SOP pode estar associada a outras alterações sistêmicas como acantose nigricans, ou seja, a presença de manchas escurecidas no pescoço, na axila e virilha. cc Anovulação crônica (ciclos hipomenorreicos) Ovários policísticos à ultrassonografia Hiperandrogenismo (ou excesso de androgênios) clínico ou laboratorial cc Centrímetros cúbicos, unidade de medida volumétrica. Virilização Aparecimento de características masculinas exageradas, mas esse sinal clínico é mais raro. Padrão androgenético Queda mais acentuada na região frontal do couro cabeludo e menos nas regiões laterais e posterior, como é o padrão mais prevalente de calvície nos homens. Alopecia Queda de cabelo. Hirsutismo Crescimento de pelos indesejáveis no peito e nas costas e o aparecimento de acne. Fatores da infertilidade masculina A infertilidade masculina é causada por problemas seminais. Estima-se que a incidência de oligozoospermia grave e azoospermia cheguem a 12% de toda a população masculina infértil (PASQUALOTTO, 2007). Veja algumas condições que podem acometer a fertilidade masculina: Oligozoospermia Baixa contagem de espermatozoides (inferior a 15 milhões de espermatozoides/mL). É considerada grave quando a contagem é inferior a 5 milhões de espermatozoides/mL. Azoospermia (Astenozoospermia) Azoospermia (Astenozoospermia) Motilidade insuficiente. Doenças Orquites (por exemplo, caxumba), infecções, varicocele (varizes na bolsa escrotal) etc. Injúrias Traumas diretos, torções etc. Quimioterapia Interfere no crescimento e na multiplicação dos espermatozoides. Após o tratamento quimioterápico, a produção de esperma diminui ou para completamente. O risco de infertilidade nos homens após a quimioterapia depende da idade, do tipo de medicamento utilizado e da dose administrada. Radioterapia Utiliza radiação ionizante para destruir as células cancerígenas. Dependendo do local da incidência de radiação, como, por exemplo, no tratamento do câncer de testículo, em que a radiaçãoé feita diretamente nesse órgão, ocorrendo a eliminação das células cancerígenas e das células que originam os espermatozoides. Fatores externos A microdeleção do cromossomo Y ocorre no braço longo desse cromossomo, com destaque para a região Yq, que contém genes importantes para a espermatogênese e apresenta sub-regiões denominadas AZFa, AZFb e AZFc. Na figura a seguir, vemos um esquema do cromossomo Y. Estrutura do cromossomo Y. Note as sub-regiões AZFa, AZFb e AZFc. Quaisquer deleções nessas sub-regiões diminuem a probabilidade de espermatozoides viáveis no testículo. No entanto, o local das deleções é determinante, como veremos a seguir. Levam à azoospermia, com ausências de células germinativas nos testículos e apenas células de Sertoli, uma condição chamada de síndrome das células de Sertoli (SO). Além disso, homens com essa microdeleção apresentam concentração plasmática de hormônio luteinizante (LH) e testosterona normais, mas concentração de hormônio folículo estimulante (FSH) elevada. Lembre-se de que o FSH atua nas células de Sertoli, localizadas nos túbulos seminíferos, induzindo o crescimento e a produção de secreções necessárias para a espermatogênese. Algumas substâncias inalatórias voláteis (por exemplo, agrotóxicos) podem causar problemas seminais, assim como atividade física extenuante, criptorquidia (testículo intra- abdominal), uso de esteroides e hormônios masculinos, vasectomia etc. Fatores genéticos A fibrose cística ou microdeleções do cromossomo Y (pequenas deleções dos genes no cromossomo Y). Microdeleções na sub-região AZFa Causam a interrupção da meiose I durante a espermatogênese, não ocorrendo a produção de espermatozoides. Assim, as células germinativas param em espermátides primárias. É a deleção mais comum entre os homens inférteis, mas não é muito grave. Homens com essa deleção apresentam diminuição na espermatogênese, podendo ocorrer oligozoospermia severa ou até azoospermia com poucas espermátides maduras ou células de Sertoli no tecido testicular. No entanto, é possível encontrar espermatozoides viáveis no testículo. Uma opção para homens com essa alteração genética, seria realizar a biópsia do testículo para obter espermatozoides viáveis. Além de deleções no cromossomo Y, a fragmentação do DNA espermático está intimamente relacionada com a diminuição da fertilidade, afetando a qualidade e a função dos espermatozoides. A integridade do DNA também é importante para o desenvolvimento normal do embrião. As razões para essas alterações ainda não estão esclarecidas, mas estudos mostram que há perda do potencial reprodutivo do sexo masculino com o passar da idade. Além disso, o estresse oxidativo, resultante do aumento da produção de espécies reativas de oxigênio ou reservas baixas de antioxidantes, é responsável pela maior parte da fragmentação do DNA. O dano ao DNA também pode estar relacionado a mutações e aneuploidias resultantes das alterações na disjunção cromossômica e da segregação meiótica. Investigação da infertilidade Normalmente, falamos em infertilidade do casal e dos parceiros separadamente, mas sempre que possível devemos abordar a investigação de ambos os parceiros, visto que a causa da infertilidade pode ser multifatorial. Assim, o ideal é realizar a pesquisa simultaneamente, verificando tanto os fatores femininos quanto os masculinos. Saiba mais Muitas vezes o diagnóstico de infertilidade afeta o casal, levando-os a sentimentos de impotência, raiva, negação depressão tristeza e provocando discórdia Por esse motivo é muito importante uma abordagem Microdeleções na sub-região AZFb Microdeleções na sub-região AZFc negação, depressão, tristeza e provocando discórdia. Por esse motivo, é muito importante uma abordagem multiprofissional visando ao acolhimento. Quando devemos iniciar a investigação da infertilidade? Na mulher, a idade é, isoladamente, o fator determinante do sucesso do tratamento. Ainda hoje, é o melhor indicador de qualidade oocitária. Por esse motivo, a idade da mulher determina a quantas tentativas ela deve se expor antes de iniciar as investigações ou procurar um especialista. Casais cujas mulheres têm até 35 anos devem iniciar a investigação após 12 meses de tentativas de gravidez sem sucesso. Já casais cujas mulheres têm entre 35 e 39 anos são aconselhados a fazer os exames após 6 meses de tentativas. Recomenda-se que mulheres de 40 anos ou mais procurem um especialista assim que manifestar o desejo reprodutivo. Os homens, diferentemente das mulheres, têm produção constante de espermatozoides, o que leva em torno de 70 dias. O relato de tentativas em relacionamentos anteriores e de dificuldades de gestação deve ser valorizado. Atenção! As investigações podem iniciar imediatamente nos casos em que o casal, mesmo jovem, tenha fatores de risco para infertilidade, como a baixa reserva ovariana, ooforectomia (retirada cirúrgica do ovário) unilateral, endometriose grave, cirurgia ovariana, história familiar de insuficiência ovariana precoce, quimioterapia prévia ou história de irradiação. Investigação da infertilidade feminina Dosagem hormonal A investigação da infertilidade feminina inicia com exames laboratoriais de sangue. Para isso, devemos coletar o sangue periférico para dosagem hormonal durante o segundo e o quarto dia do ciclo menstrual, mais preferencialmente no terceiro dia. Aqui é importante lembrar que o ciclo menstrual inicia no primeiro dia da menstruação e é nesse dia que ocorre o recrutamento folicular para ovulação. Após a ovulação, inicia-se a fase lútea, que sempre dura 14 dias. Se a mulher não engravidou nesse ciclo, ela tem que, obrigatoriamente, menstruar 2 semanas após a ovulação. O que determina a duração do ciclo menstrual é a fase folicular, ou seja, quanto tempo demora o recrutamento, a maturação e a rotura folicular. Nos casos de ciclos irregulares com tendência a oligomenorreia (pouca ou nenhuma menstruação) e data da última menstruação (DUM) superior a 35 dias, o sangue deve ser coletado imediatamente e não esperar a mulher menstruar, pois ela pode ter distúrbios hormonais. Os anticoncepcionais alteram o resultado dos exames, portanto, é necessário que a mulher interrompa seu uso por pelo menos 40 dias. Na avaliação hormonal são dosados os hormônios FSH, estradiol, LH e progesterona. Vamos conhecê-los. O hormônio FSH é liberado pela hipófise anterior em resposta ao hormônio GnRH produzido pelo hipotálamo. Ele atua nos ovários estimulando o crescimento folicular, que passa a liberar estradiol. À medida que a concentração de estradiol aumenta, ocorre, por feedback negativo, a redução dos níveis de FSH. A dosagem de FSH com valores superiores a 10-12mUI/mL no início do ciclo pode indicar reserva ovariana já em declínio. Além disso, quanto maior o FSH no início do ciclo, maior o “esforço” do organismo para ovular o único óvulo. Mulheres na menopausa apresentam altos níveis de FSH, geralmente acima de 30pg/ml. Menopausa É um marco temporal e retroativo, caracterizado pela ausência de sangramento vaginal por 1 ano completo. Normalmente, as mulheres apresentam altos níveis de gonadotrofinas e baixos níveis de estradiol e progesterona.` O hormônio estradiol aumenta progressivamente com o desenvolvimento folicular, passando de 40- 60pg/mL na fase inicial do ciclo menstrual e chegando entre 200 a 400pg/mL no período pré- Dosagem de FSH Dosagem de estradiol ovulatório. No útero, o estradiol liberado pelos ovários estimula a proliferação gradativa do endométrio (camada de revestimento uterino interno), que no período menstrual tem espessura de até 4mm e aspecto ecogênico (esbranquiçado) ao ultrassom (US). Os valores de referência variam entre os laboratórios, mas normalmente as dosagens de estradiol devem estar entre 22pg/mL e 218pg/mg na fase menstrual/folicular; e, entre o segundo e quinto dia, 40pg/mL. Durante o período ovulatório, entre 40,3 e 511,3pg/mL; e, na fase lútea, entre 25,3 e 288,6pg/dL. Mulheresna menopausa sem reposição hormonal apresentam valores menores que 47pg/mL. O estradiol menor que 7pg/mL indica baixa reserva ovariana, quando verificado entre o segundo e o quinto dia. Assim como o FSH, o hormônio LH é produzido em resposta ao GnRH e atua nos ovários. Níveis de estrogênio acima de 200pg/mL por mais de dois dias desencadeiam o pico do LH, que leva à retomada da meiose pelo oócito e à digestão da membrana celular, liberando-o (ovulação). Qualquer alteração na dosagem do LH indica ausência de ovulação. Após a ovulação, nos ovários forma-se o corpo lúteo, cuja função é produzir progesterona (principalmente) e estrogênio durante sete a oito dias após a ovulação. A progesterona é responsável por preparar o útero para a implantação e a nutrição do embrião até a formação da placenta. Caso a fecundação não ocorra, o corpo lúteo perde sua função secretora, involui e se transforma no corpus albicans, que eventualmente será reabsorvido. Na fase folicular, a dosagem deve estar entre 0,10-1,6ng/mL; na fase lútea entre 2,5-32ng/mL; na menopausa, entre 0,06- 1,6ng/mL; e na gravidez >250ng/mL. Saiba mais Como distúrbios de tireoide e prolactina podem cursar com irregularidade menstrual, é importante também realizar a dosagem de prolactina e hormônios tiroidianos (TSH e T4). Hormônio produzido pela hipófise anterior após estimulação do GnRH que atua nas mamas. O ideal é que a prolactina seja menor que 25ng/mL, entretanto, valores entre 40 e 60ng/mL podem ser Dosagem de LH Dosagem de progesterona Dosagem de prolactina aceitáveis. Pacientes com prolactina elevada (hiperprolactinemia) podem apresentar quadros de infertilidade pelo bloqueio da ovulação, hipogonadismo, galactorreia (saída de secreção pelos ductos mamários) e osteopenia. Normalmente, o aumento da prolactina está relacionado à utilização de medicamentos como neurolépticos, antidepressivos tricíclicos, alguns anti-hipertensivos, medicamentos de ação gastrointestinal e alguns inibidores seletivos da recaptação da serotonina. Ainda, algumas drogas ilícitas como heroína, cocaína, anfetamina e morfina podem aumentar a produção de prolactina. Na mulher, o hipertireoidismo é comumente associado à irregularidade menstrual. Já o hipotireoidismo costuma levar à oligomenorreia (ciclos longos) e à anovulação. Tanto o hiper quanto o hipotireoidismo causam amenorreia (alterações de fluxo menstrual). O hipotireoidismo não tratado durante a gestação aumenta o risco de aborto espontâneo, trabalho de parto prematuro, sofrimento fetal, hipertensão induzida pela gestação, descolamento prematuro da placenta e baixo peso do recém-nascido. Ultrassonogra�a pélvica transvaginal A ultrassonografia pélvica transvaginal (USTV) permite uma boa avaliação do fator uterino. Miomas, pólipos, malformações uterinas e cistos de ovário podem ser diagnosticados nesse exame, além do padrão do endométrio. Ultrassonografia transvaginal mostrando mioma uterino subseroso com 5cm de diâmetro. Saiba mais A USTV permite melhor avaliação dos órgãos pélvicos femininos (útero e ovários) quando comparada à ultrassonografia via transabdominal. Dosagem de hormônios tiroidianos (TSH e T4 livre) A USTV pode ser realizada de forma seriada para avaliar os padrões ovulatório e endometrial. Para isso, a primeira USTV deve ser feita entre o 10º e o 12º dia do ciclo e repetida periodicamente a cada um ou dois dias até a rotura folicular. Na análise do ciclo ideal, vemos o endométrio espessar-se e adquirir o padrão trilaminar perto da ovulação. O folículo rompe quando atinge o diâmetro médio entre 20 e 24mm, geralmente. Nesse período, é interessante que o endométrio tenha, pelo menos, 7mm. Após a ovulação, o endométrio adquire uma aparência luteinizada (esbranquiçada) pela presença abundante de glicogênio nas células. Em caso de fecundação e nidação, o glicogênio fornece o aporte energético para o embrião. Atenção! Para avaliação de reserva ovariana, é interessante realizar o USTV no período correspondente à fase lútea final até a fase folicular inicial (três dias antes de menstruar ou até o 5º dia do ciclo). Na avaliação da infertilidade durante a USTV, vamos detectar apenas fatores uterinos ou ovulatórios, não sendo esse um exame de escolha para a investigação da infertilidade por fatores tubários. Histerossalpingogra�a (HSG) Este é o único exame que permite avaliar a permeabilidade tubária — se as trompas estão livres e abertas para a captação do óvulo. Entretanto, não existe exame capaz de avaliar a funcionalidade das trompas, ou seja, se elas são realmente capazes de captar o óvulo e levá-lo fecundado até o útero. O exame deve ser realizado até o 10º dia do ciclo (sempre antes da ovulação), mas sem que a mulher esteja menstruada. Em casos de atraso menstrual, a possibilidade de gestação deve, obrigatoriamente, ser descartada, pois pode levar a um possível abortamento ou gravidez ectópica. Para o exame, injeta-se um contraste iodado pelo canal cervical, que preenche a cavidade uterina e extravasa pelas trompas. Ao mesmo tempo, é feita radiografia da região para avaliar o trajeto do contraste (verificando o aparelho reprodutor feminino). Durante o exame, a aplicação do contraste pode causar desconforto, como uma cólica menstrual forte. Uma opção é realizar o exame sob sedação. Cuidado com mulheres que têm alergia a frutos do mar, elas podem ser alérgicas a iodo também e sofrer reações ao contraste. Com esses exames em mãos, pode-se identificar o fator de infertilidade e considerar tratamento ou encaminhamento para o especialista. Exames adicionais Existem ainda exames adicionais que podem ser feitos na mulher. Vamos conhecê-los? ô ( ) É o indicador mais confiável de reserva ovariana disponível na atualidade. O AMH é uma substância produzida pelas células da granulosa de folículos de até 6mm de diâmetro. Assim, quanto mais óvulos, mais folículos antrais, mais células da granulosa, portanto, maior serão os níveis de AMH. Diferentemente das outras dosagens hormonais (como FSH, LH e estradiol), não há necessidade de fazer o exame em uma época específica do ciclo menstrual. Entretanto, anticoncepcionais podem alterar o exame em até 20%. O ideal é suspender seu uso para dosagem mais fidedigna. A interpretação é feita de acordo com um gráfico que mostra faixas de reserva adequada, alta ou baixa de acordo com a idade. Essa dosagem é importante para atender ao critério utilizado para o diagnóstico de SOP, mas lembre- se de que deve ser verificada também a ovulação e ser realizada a ultrassonografia para avaliação dos folículos. Nos casos de SOP, há uma elevação desses hormônios (hiperandrogenismo). No entanto, esse aumento também é verificado em outras doenças como hiperplasia adrenal congênita, tumor adrenal, câncer de ovário e adenoma de hipófise. É um marcador de injúria peritoneal. Esse marcador pode estar aumentado em doenças como cisto ovariano (em casos de malignidade, os valores podem dobrar) e na endometriose. O Ca-125 não é um bom marcador para diagnóstico de endometriose, mas pode ser dosado durante o acompanhamento após a cirurgia de remoção do tecido endometrial, por exemplo. Pode ser uma importante aliada na avaliação do fator uterino, como miomas e malformações Mullerianas, e do fator de infertilidade do tubo-peritoneal, como no estadiamento da endometriose quando o US de mapeamento não foi suficiente. Dosagem do hormônio anti-Mulleriano (AMH) Dosagens de androgênios (hormônios masculinos: androstenediona, 17 hidroxiprogesterona, estosterona total e frações) Dosagens do marcador tumoral Ca-125 Ressonância nuclear magnética da pelve Trata-se de uma US transvaginal com preparo intestinal para procurar endometriose profunda. Pode- se realizar esse exame adicional na suspeita clínica de endometriose (infertilidade associada a cólicas menstruais, especialmente as que vão aumentando de intensidade conforme o tempo) ou na presença de alterações de outros exames como o UStransvaginal, a histerossalpingografia ou a dosagem de Ca-125. O mapeamento da endometriose é um exame operador dependente; por esse motivo, o ideal é realizá-lo com pessoa especializada e experiente, já que as alterações vistas podem ser bastante sutis. O exame apenas detecta alterações causadas pela endometriose profunda (graus III e IV), lesões que realmente causam distorções, como aderências, espessamentos em ligamentos, invasão de órgãos como vagina, alças intestinais, bexiga etc., endometriomas e kissing ovaries. É importante relatar que a ausência de lesões sugestivas de endometriose nos exames de imagem, seja no mapeamento ou na ressonância, não exclui a presença de endometriose! A endometriose leve é detectada somente em cirurgia, idealmente videolaparoscópica. É indicada na presença de achados compatíveis com fatores tubários ou doenças pélvicas: endometriose, DIP, gestação ectópica prévia e infertilidade sem causa aparente (ISCA) de mais de dois anos, especialmente em casais jovens. Durante a videolaparoscopia, pode-se realizar a cromotubagem intraoperatória, um exame com o mecanismo semelhante à histerossalpingografia, ou seja, o azul de metileno é injetado pelo canal cervical durante a cirurgia e espera-se o corante sair pelas trompas sob visualização direta de obstruções ou dilatações. A principal vantagem da videolaparoscopia é a possibilidade de corrigir possíveis fatores durante o intraoperatório, como aderências, implantes de endometriose, salpingoplastia (recuperação das trompas), salpingectomia (remoção das trompas de falópio) ou hidrossalpinge (para retirada de líquido nas trompas). Esses fatores reduzem em 30% a chance de gestação do casal, mesmo em terapias de alta complexidade. Endometriomas Cistos de endometriose de coloração marrom ou "achocolatada" por conter sangue envelhecido. Kissing ovaries Mapeamento da endometriose Videolaparoscopia Ovários aderidos e unidos na face posterior do útero, como se estivessem se beijando. Investigação da infertilidade masculina Como já vimos, a infertilidade masculina normalmente é causada por problemas seminais. O principal exame para a investigação da infertilidade masculina é o espermograma, que fornece dados da espermatogênese e da permeabilidade do trato reprodutivo, ou seja, se há alguma obstrução que impede a passagem do espermatozoide. Entre as análises realizadas por esse exame, destacam-se: volume, concentração (contagem total e de leucócitos), motilidade, morfologia dos espermatozoides e pH. Alguns testes realizados no espermograma. Em caso de alteração no espermograma, deve-se solicitar um novo exame com intervalo de três meses para reavaliar os padrões, que podem ser transitórios ou permanentes. É importante relatar que nem sempre as alterações no espermograma são encontradas de forma isolada, é comum que o homem tenha dois ou mais parâmetros alterados. Persistindo a alteração, o andrologista ou urologista deve ser consultado para aprofundar a investigação com alguns exames adicionais, como ecografia de bolsa escrotal (que investiga, por exemplo, a varicocele), exames de sangue para análise do padrão hormonal (FSH, LH e testosterona), teste de capacitação e até mesmo uma avaliação genética. Atenção! Sempre que o espermograma apresentar resultados anormais e antes da realização da reprodução assistida por causa da infertilidade masculina, deve-se realizar o teste de capacitação, que avalia a quantidade e a qualidade dos espermatozoides recuperados. Vale lembrar que os espermatozoides ejaculados só são capazes de fecundar o ovócito após certas modificações na sua estrutura que ocorrem no trato reprodutivo feminino, no processo chamado de capacitação espermática. No entanto, às vezes, os espermatozoides em contato com as secreções do trato genital feminino apresentam modificações ou remoções de componentes da membrana, desestabilizando a membrana plasmática e impedindo a sua fusão com o oócito e, assim, a fecundação. Acompanhe a seguir algumas etapas do teste de capacitação. Saiba mais Normalmente, se, após o teste de capacitação, forem recuperados menos que 5 milhões de espermatozoides móveis/mL, é indicada fertilização in vitro. Além disso, a injeção intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) trouxe uma possibilidade de gestação com o próprio material genético para homens com fator masculino importante. Podemos realizar também alguns testes complementares, como os testes genéticos para a verificação da microdeleção do cromossomo Y e da fragmentação do DNA. Para a verificação da microdeleção do cromossomo Y, é solicitado um exame para avaliar o cariótipo sempre que o paciente apresentar azoospermia ou oligozoospermia grave. Os espermatozoides são colocados em condições que mimetizem o ambiente encontrado no aparelho reprodutor feminino. Após um período, é verificada a quantidade de espermatozoides móveis presentes na amostra. A quantidade de espermatozoides móveis recuperados vai indicar a real fertilidade do homem, uma vez que a motilidade após a capacitação indica que esses são os gametas capazes de fecundar os ovócitos. Além disso, dependendo da concentração final dos espermatozoides móveis recuperados, consegue-se definir qual técnica de reprodução assistida será empregada — inseminação artificial intrauterina ou fertilização in vitro (FIV). Saiba mais Também é possível investigar a fragmentação do DNA espermático com técnicas como a de Tunel, teste do cometa e dispersão da cromatina, por exemplo. Podemos ainda realizar a dosagem de alguns hormônios, por exemplo, a dosagem plasmática dos hormônios tireoidianos (TSH e T4 Livre), uma vez que a função reprodutiva masculina, assim como a feminina, é afetada tanto pelo hipo quanto pelo hipertireoidismo, podendo acarretar disfunções eréteis. O hipertireoidismo pode causar alterações de motilidade dos espermatozoides; já o hipotireoidismo pode favorecer a teratozoospermia (presença de espermatozoides com formato anormal). Vem que eu te explico! Os vídeos a seguir abordam os assuntos mais relevantes do conteúdo que você acabou de estudar. Falta pouco para atingir seus objetivos. Vamos praticar alguns conceitos? Módulo 1 - Vem que eu te explico! Infertilidade: principais conceitos Módulo 1 - Vem que eu te explico! Fatores da infertilidade feminina Módulo 1 - Vem que eu te explico! Fatores da infertilidade masculina Questão 1 Um casal está tentando engravidar há 12 meses sem método anticoncepcional e mantendo relações sexuais frequentes. O esposo tem 40 anos e dois filhos de uma união anterior, com 10 e 5 anos. Ela tem 29 anos, ciclos regulares, mas nunca engravidou. Assim, eles nunca tiveram filhos juntos. Esse é um exemplo de: A Infertilidade secundária do casal, do marido e da mulher. B Infertilidade secundária do casal. Primária do marido e da mulher. C Infertilidade primária do casal e da mulher. Secundária do marido. D Infertilidade primária do casal, do marido e da mulher. E Infertilidade primária do casal e da mulher. O marido não é caracterizado como infértil, pois já tem filhos. Parabéns! A alternativa C está correta. A infertilidade primária é a ausência de gravidez clínica. No exemplo, como a mulher nunca engravidou, dizemos que ela tem uma infertilidade primária. Como o casal está tentando ter filhos há 12 meses e não conseguiu nenhuma gestação, dizemos que a infertilidade do casal também é primária. Já o homem, como teve dois filhos com outra mulher, dizemos que é um caso de infertilidade secundária. Questão 2 Vimos que quando um casal investiga a infertilidade, devemos realizar diferentes exames tanto no homem como na mulher. A seguir, são listados vários exames que podem ser realizados nas mulheres e nos homens. Assinale a alternativa que relata quais exames são realizados de rotina, ou seja, que fazem parte da investigação básica do casal infértil. A Exames laboratoriais (hormonais), ultrassonografia transvaginal (USTV), USTV seriada, histerossalpingografiae espermograma. B Exames laboratoriais (hormonais), ultrassonografia transvaginal (USTV), USTV seriada, histerossalpingografia e teste de fragmentação espermática. C USTV seriada, histerossalpingografia, espermograma, teste de fragmentação espermática e dosagem do hormônio anti-Mulleriano. D Exames laboratoriais (hormonais), ultrassonografia transvaginal (USTV), espermograma e mapeamento de endometriose. E Espermograma, teste de fragmentação espermática, mapeamento de endometriose e videolaparoscopia. Parabéns! A alternativa A está correta. São exames de rotina as dosagens de hormônios, realizadas com exames de sangue periférico tanto no homem como na mulher. Na mulher, são exames de rotina as dosagens de hormônios, realizadas no sangue periférico, a ultrassonografia transvaginal para verificação de alterações no útero, ovários e trompas de falópio; USTV seriada para acompanhar a ovulação; histerossalpingografia para observar o funcionamento da trompa de falópio; espermograma para analisar a qualidade e quantidade de espermatozoides. Os exames de fragmentação espermática, a dosagem de hormônio anti-Mulleriano, mapeamento de endometriose e videolaparoscopia fazem parte da investigação mais aprofundada da infertilidade e não devem ser solicitados como rotina para todos os casais. 2 - Tratamento da infertilidade Ao �nal deste módulo, você será capaz de identi�car os diferentes tipos de tratamento para a infertilidade. Introdução aos tratamentos da infertilidade Quando constatamos a infertilidade, traçamos um plano de tratamento de acordo com o fator de sua causa. Como sabemos, as técnicas na reprodução assistida são divididas em baixa e alta complexidade, como veremos a seguir: Tratamentos de baixa complexidade São aqueles em que a fecundação acontece naturalmente, dentro do organismo da mulher, como o coito programado (CP) e a inseminação intrauterina (IIU). Tratamentos de alta complexidade São aqueles em que a fecundação acontece pela manipulação de gametas no laboratório, como a FIV (fertilização in vitro) e a ICSI (injeção intracitoplasmática de espermatozoide). Podemos dividir esses tratamentos como uma escada de quatro degraus, em que o tratamento só deve ser iniciado após as tentativas naturais (primeiro degrau) e sempre da menor complexidade para a maior complexidade. Escada de tratamento de infertilidade. Todos os tratamentos de fertilização podem ser feitos durante o ciclo natural, mas não é o que normalmente acontece. Geralmente, preferimos usar drogas indutoras de ovulação para aumentar a quantidade de óvulos disponíveis em cada ciclo e, assim, aumentar as chances de fecundação. No entanto, o que vai variar para cada procedimento são as medicações e as doses utilizadas. Tratamento de baixa complexidade Durante os ciclos de baixa complexidade, tanto no coito programado quanto na inseminação intrauterina (IIU) teremos basicamente três etapas: Indução da ovulação; Trigger ovariano: desencadeamento da ovulação; Suporte de fase lútea. Agora vamos entender cada uma das fases para cada tipo de tratamento. Coito programado (CP) O coito programado, namoro programado ou estimulação da ovulação, é o segundo degrau da nossa escada de tratamento de infertilidade. É uma técnica pouco invasiva, que visa à estimulação da ovulação com medicamentos e estabelece uma janela ideal para o casal realizar as relações sexuais, aumentando a chance da fecundação que ocorre de forma natural. O coito programado é indicado para mulheres que têm dificuldade de ovulação, como pacientes com síndrome do ovário policístico ou com LUF. Assim, é necessário excluir os outros fatores de infertilidade do homem e da mulher. O tratamento começa ao menstruar, quando fazemos uma US transvaginal para avaliar endométrio e ovários. Com a espessura endometrial adequada (geralmente menor que 4mm) e ovários sem cistos ou folículos dominantes, iniciamos a indução de ovulação, com indutores de ovulação. Normalmente, optamos pelos indutores orais, como o citrato de clomifeno ou o letrozol, e orientamos a paciente a usar a medicação do terceiro ao sétimo dia do ciclo. Citrato de clomifeno É um agonista parcial. Ele estimula a liberação de FSH e o crescimento folicular. Agonistas são fármacos que ao se ligarem ao receptor mimetizam a ação dos compostos endógenos. Dizemos que um agonista é parcial quando a ligação ao receptor ocorre de forma mais branda quando comparada à molécula endógena. Letrozol É um inibidor não esteroidal da aromatase, o que resulta na inibição da biossíntese de estrogênio a partir dos androgênios no folículo ovariano e, consequentemente, estimula a liberação dos hormônios GnRH pelo hipotálamo. Em seguida, estimula a liberação do FSH pela hipófise, o que leva ao crescimento folicular. Para a indução de ovulação, é essencial o acompanhamento do ciclo com ultrassonografias ou ecografias de controle ovulatório com início geralmente no 10º dia do ciclo e realizada a cada dois dias (ou a critério de controle ovulatório, com início geralmente no 10 dia do ciclo e realizada a cada dois dias (ou a critério médico) até a ovulação. Durante o exame, é verificado o crescimento folicular pela medição do tamanho dos folículos. Quando o folículo chega em torno de 18mm ou mais, é desencadeada a ovulação, fazendo o Trigger ovariano. No entanto, a ausência de folículos recrutados no 10º dia pode indicar ausência de resposta ao tratamento, nesse caso sugerimos a complementação com mais indutores (geralmente, gonadotrofinas injetáveis). Além disso, caso a ultrassonografia mostre o recrutamento de cinco ou mais folículos, é indicado conversar com o casal sobre os próximos passos, uma vez que as tentativas naturais estão contraindicadas pelo risco de gestação múltipla. As opções do casal são o cancelamento de ciclo, ou seja, evitar as relações até a menstruação, ou então converter o tratamento para uma técnica de alta complexidade. Para o Trigger ovariano, usamos medicação que desencadeia a ovulação, em geral, o hormônio gonadotrófico humano (HCG). Também conhecido como hormônio da gravidez, o HCG é uma molécula muito parecida com a molécula de LH. Ao ser administrada, o organismo entende como se estivesse acontecendo o pico endógeno de LH, favorecendo a ovulação. Ela pode ser de origem natural (purificada) ou recombinante (produzida com técnicas de engenharia genética). Após 36 horas do Trigger ovariano, é esperado que ocorra a ovulação. Para confirmar, normalmente é realizada outra US. É também nesse intervalo de tempo que vamos orientar o casal a ter relações sexuais. Caso haja a ovulação, iniciamos a suplementação de progesterona, para o suporte da fase lútea (“ajudar” o corpo lúteo a manter os níveis adequados de progesterona). A suplementação geralmente é feita por via oral (10mg de 12 em 12 horas) ou vaginal (200mg de 12 em 12 A suplementação geralmente é feita por via oral (10mg de 12 em 12 horas) ou vaginal (200mg de 12 em 12 horas) durante 14 dias, o tempo que o corpo lúteo atua. A desvantagem da suplementação por via vaginal é que a mulher deve ficar deitada por pelo menos 40 minutos após a aplicação. Atenção! Existe também progesterona injetável, mas no Brasil é mais difícil de ser encontrada. Além disso, após duas semanas da ovulação, realizamos o exame de gravidez. É feita a dosagem sanguínea do hormônio βHCG (fração beta do hormônio de gonadotrofina coriônica). Se o resultado do βHCG for positivo, repetimos o exame em 48 horas e mantemos o suporte até as 12 semanas de gestação ou até o obstetra suspendê-lo. Se o resultado do βHCG for negativo, devemos suspender a progesterona e aguardar a menstruação. A partir daí, decidimos por um novo ciclo de CP ou partimos para a inseminação intrauterina. É importante ressaltar que o coito programado é indicado para o casal por até seis meses. Após esse tempo, devemos sugerir a inseminação intrauterina ou FIV. Se o casal quiser iniciar a inseminação antes desse tempo,também é possível. Inseminação intrauterina (IIU) A inseminação intrauterina (IIU) é uma técnica que inocula os espermatozoides dentro do útero, quando as mulheres estão ovulando. Esse procedimento facilita o encontro do óvulo com o espermatozoide e a fertilização de forma natural. Esquema da inseminação intrauterina (IIU). Essa técnica é indicada especialmente para casais jovens, com bom prognóstico, que apresentem infertilidade causada por fator cervical, fator masculino leve (por exemplo, uma oligozoospermia leve, ou seja, 12 milhões de espermatozoides/mL com amostra de 3mL), infertilidade sem causa aparente (ISCA) especialmente em casais jovens (mulheres com menos de 35 anos), inseminação com sêmen de doador, seja por motivo de azoospermia masculina ou em casal homoafetivo feminino. Assim como no coito programado precisamos de pelo menos uma trompa prévia A IIU segue basicamente Assim como no coito programado, precisamos de pelo menos uma trompa prévia. A IIU segue basicamente os mesmos passos do coito programado, com as etapas de indução de ovulação e Trigger iguais ao CP. Após o Trigger ovariano, o casal é orientado a realizar o procedimento de inseminação. Para isso, é necessário o processamento seminal, após a coleta do sêmen por masturbação. Durante o processamento, são selecionadas as formas normais e móveis, e esse líquido rico em espermatozoides de boa qualidade é injetado dentro do útero da mulher por meio de um fino cateter de silicone. Os protocolos de inseminação variam. Algumas clínicas preferem fazer inseminação logo antes da ovulação; outras, após terem visto o corpo lúteo na US; há ainda clínicas que fazem um esquema de dupla inseminação, ou seja, uma antes da ovulação e outra após verem corpo lúteo. Comentário O suporte de fase lútea também pode ser realizado com progesterona via oral (20mg/dia) ou via vaginal (400mg de progesterona micronizada por dia) após a visualização do corpo lúteo na US. O exame de gravidez deve ser realizado 14 dias após a ovulação. Assim como no CP, o recrutamento de cinco ou mais folículos é indicação de interrupção do ciclo. Além disso, após o segundo ou terceiro ciclo de IIU, caso não ocorra a gestação, é recomendado um tratamento de alta complexidade (FIV ou ICSI). Tratamento de alta complexidade Os tratamentos de alta complexidade (FIV clássica ou ICSI) são procedimentos que necessitam de uma maior carga hormonal e devem ser realizados no centro cirúrgico, sendo, portanto, um procedimento mais invasivo. Como nós sabemos, a fecundação ocorre no ambiente laboratorial, sendo que na FIV, o óvulo coletado é colocado dentro de uma gota rica em espermatozoides e um deles fecundará o óvulo espontaneamente. Já na ICSI, o espermatozoide é escolhido e colocado dentro do óvulo denudado através de uma micro agulha – na figura a seguir entendemos um pouco sobre essa diferença. Esquema comparando a FIV e a ICSI. Você sabe quais são as principais indicações para esse tratamento? As indicações para o tratamento de alta complexidade são: Falha dos métodos de baixa complexidade. Fator tubário importante: obstrução tubária bilateral, salpingectomia (retirada das trompas) bilateralmente. Infertilidade por fator tubário após 12 meses de cirurgia laparoscópica para correção. ISCA de longa data, especialmente em pacientes mais velhas, com baixa reserva ovariana. Fator masculino grave, como a azoospermia. Nesses casos, atualmente a ICSI tem preferência em relação à FIV clássica. Os protocolos e medicações utilizadas para FIV e ICSI são: primer ovariano, estimulação ovariana, bloqueio ovariano, Trigger ovariano, coleta oocitária, manipulação de gametas, cultura embrionária, suporte de fase lútea, transferência embrionária e exame de gravidez. Entretanto, o protocolo e as medicações variam entre as clínicas de reprodução assistida. Vamos entender melhor cada etapa. Primer ovariano Etapa não obrigatória e realizada apenas em alguns protocolos. Para esse preparo, podemos usar hormônios do tipo anticoncepcionais ou até estrogênio isoladamente. Essas medicações têm como objetivo o bloqueio leve do eixo hipotálamo-hipófise-ovário, evitando que haja recrutamento precoce de algum folículo — o que garante crescimento do folículo o mais homogêneo possível e evita disparidades entre os tamanhos. Geralmente, fazemos esse bloqueio antes da próxima menstruação, a que marca o início do ciclo. Se for usado estrogênio isolado, iniciamos o tratamento após a ovulação do ciclo anterior e aguardamos a menstruação. Caso seja feito com anticoncepcional, podemos iniciar ao menstruar e utilizar a medicação durante 7 a 15 dias, a depender da necessidade. Assim que ocorrer a menstruação, iniciamos o estímulo. Indução da ovulação Diferentemente dos ciclos anteriores de baixa complexidade, o nosso objetivo aqui é conseguir uma grande quantidade de óvulos para serem manipulados no laboratório, ou seja obter mais de 5 óvulos, o ideal seria de 10 a 20 óvulos. Para isso, administramos gonadotrofinas (FSH, LH) injetáveis ou subcutâneas ou a combinação das duas. Os estímulos começam entre o primeiro e o terceiro dia da menstruação e devem ser feitos de forma diária até o Trigger ovariano. Saiba mais Atualmente, existe a gonadotrofina de efeito prolongado, que pode ser administrada no 1º dia de estímulo e só precisará de complemento a partir do 8º dia. A vantagem é a comodidade da paciente, a desvantagem é que não há possibilidade de ajuste de dose nesses primeiros sete dias de estímulo. Após o início das medicações, faremos um US geralmente após cinco ou seis dias do início da medicação, para acompanhar a resposta ovariana e o crescimento dos folículos. Se necessário, deve-se ajustar a posologia. A partir desse período, a avaliação deve ser realizada em dias alternados. Bloqueio da ovulação Como a fertilização será realizada no laboratório, é imprescindível que os óvulos sejam captados ainda dentro dos folículos ovarianos (na etapa de punção folicular). Assim, precisamos evitar o pico de LH, o que acontece quando o folículo chega a um tamanho de aproximadamente 20mm de diâmetro. Por isso é realizado o bloqueio da ovulação, ou seja, ao mesmo tempo que estimulamos o recrutamento e o crescimento folicular, impedimos a ovulação. Existem diferentes protocolos de estímulos e ciclos a depender do fator de infertilidade do casal, mas eles são divididos em bloqueio tardio (esquema curto ou protocolo curto) e bloqueio prévio (esquema longo ou protocolo longo). Vamos conhecê-los melhor a seguir: Bloqueio tardio É realizado entre o 5º e o 8º dia após a estimulação ovariana, ou quando os folículos atingem tamanho de até 14mm Nesse momento é iniciado o bloqueio com antagonista de GnRH (bloqueio imediato dos até 14mm. Nesse momento, é iniciado o bloqueio com antagonista de GnRH (bloqueio imediato dos receptores hipofisários que impedem a produção de gonadotrofinas e, consequentemente, que haja o disparo da ovulação) e mantido até o Trigger ovariano. Esse protocolo pode ser usado para pacientes com SOP. Bloqueio prévio É iniciado no ciclo anterior, normalmente no 21º dia do ciclo, com um agonista de GnRH, que inicialmente estimula a liberação das gonadotrofinas e depois provoca um bloqueio da ovulação. Após 7-15 dias de medicação, a paciente deve menstruar e, em seguida, no segundo ou terceiro dia de menstruação, são realizados o exame de US e dosagem hormonal para confirmar o bloqueio. Uma vez confirmado o bloqueio, é realizada a estimulação. Esse protocolo pode ser usado para pacientes com endometriose. O bloqueio longo também pode ser realizado com antagonistas de GnRH e progesterona. Antagonista Fármaco que, ao se ligar ao receptor, bloqueia os efeitos de compostos endógenos. Trigger ovariano Quando os folículos atingem o diâmetro de 18mm, realizamos o Trigger ovariano de forma semelhante ao que estudamos nos tratamentos de baixa complexidade. Transcorridos aproximadamente 36 horas dessa etapa, os folículos estãomaduros o suficiente para ocorrer a ovulação, assim, o ideal é marcar a punção folicular após 34,5 e 36 horas dessa etapa. Exemplo Uma paciente que realiza o Trigger ovariano às 22h de uma segunda-feira, sua ovulação acontecerá em torno das 10h da manhã da quarta-feira. Como queremos pegar os óvulos ainda dentro dos folículos e com a maior taxa de maturação possível, a punção deve ser realizada entre 8h30 e 10h da quarta-feira. Coleta oocitária A coleta oocitária acontece no centro cirúrgico, em uma sala próxima ao laboratório de alta complexidade. É preciso orientar que a paciente venha em jejum, pois ela será sedada. A coleta acontece com uma agulha guiada por US acoplada ao transdutor transvaginal, que chega até o ovário e aspira o conteúdo de cada um dos folículos. Esse líquido folicular é levado até o laboratório. A expectativa é de que haja um óvulo dentro de cada folículo. Esse processo é feito com todos os folículos recrutados dos dois ovários. Suporte de fase lútea No ciclo de alta complexidade, o início do suporte da fase lútea acontece logo após a captação oocitária. A paciente é orientada a utilizar a progesterona assim que chega em casa. Utilizamos preferencialmente progesterona via vaginal e em maior dose do que nos ciclos de baixa complexidade, chegando a 800mg de progesterona micronizada ao dia, dose que deve ser mantida até o exame de gravidez. Manipulação de gametas Essa é a parte específica do laboratório, os espermatozoides devem ser coletados e preparados; colocados em contato com os óvulos e fecundados de acordo com a técnica escolhida. Aqui não descreveremos como isso é realizado. Não se preocupe, você conhecerá as técnicas em outro momento! Cultura embrionária No dia seguinte à fecundação, o embriologista checa a evolução e o crescimento embrionário. O que procuramos é um óvulo fecundado com dois pró-núcleos. A partir daí, mantemos os embriões em cultura entre 2 e 7 dias até a transferência ou até o congelamento embrionário. Transferência embrionária Acontece entre o segundo e o sétimo dia após a coleta oocitária. É feita pelo médico por meio de um cateter de silicone bastante flexível que entra pelo canal cervical. Esse processo é guiado por US transabdominal, para que os embriões sejam depositados na parte fúndica do útero, onde o endométrio geralmente é mais espesso e onde o embrião nidaria naturalmente. Essa etapa deve ser feita da forma mais delicada e sem traumas, pois qualquer injúria endometrial ou contração uterina pode reduzir as chances de sucesso do tratamento. Teste de gravidez Assim como nos tratamentos anteriores, mantemos a administração de progesterona até a coleta para o exame de gravidez que, nesse caso, é solicitada entre o 9º e o 11º dia após a transferência dos embriões. O teste realizado também é o βHCG. Resultados positivos de βHCG Devem ser confirmados após 48 horas do primeiro resultado e novamente 48 horas após o segundo exame. Resultados negativos de βHCG O ideal é entrar em contato com o médico para conversar sobre os próximos passos. Em caso de gravidez, solicitamos uma ecografia obstétrica via transvaginal após 4 ou 5 semanas, para ver a É localização do saco gestacional. É possível visualizá-lo quando a dosagem do βHCG é superior a 1.00UI/mL. Após a visualização do saco gestacional, a paciente é acompanhada pelo obstetra de sua confiança. Atenção! É necessário que a mulher faça complementação de ácido fólico ou metilfolato mesmo antes de começar os tratamentos, para a redução do risco de malformações do sistema nervoso central do feto, especialmente defeitos de fechamento do tubo neural. Até aqui vimos as principais etapas do tratamento empregando embriões sem estar congelados. No entanto, as técnicas de alta complexidade podem ser realizadas com embriões que foram criopreservados, ou seja, embriões que não foram transferidos podem ser congelados e utilizados em um novo tratamento. Mas como será o preparo da mulher no caso da transferência de embriões descongelados? Nesse caso, apenas precisamos estimular o crescimento endometrial para receber os embriões. A estimulação é realizada apenas por medicamentos orais ou é transdérmica, normalmente com o estrogênio. O crescimento endometrial é acompanhado pela US. Quando o endométrio atinge diâmetro médio maior que 7 ou 8mm, está na hora de iniciar a progesterona, em dose de 600 a 800mg/dia. A transferência é feita de acordo com o estágio em que o embrião foi congelado. Tratamento de alta complexidade Neste vídeo, a especialista fará uma revisão sobre o tratamento de alta complexidade, abordando detalhadamente cada etapa do ciclo . Saiba mais O Duo-stim (dupla estimulação) é utilizado quando não se obtém a quantidade desejada de óvulos durante a primeira coleta. O protocolo do primeiro estímulo é basicamente o mesmo de um ciclo de FIV com as mesmas etapas, mas realizamos o trigger ovariano com agonista de GnRH, e não com HCG. Após a primeira coleta dos óvulos, interrompemos as medicações por 4 dias e recomeçamos o estímulo no 5º dia, reiniciando o estímulo ainda na fase lútea, logo após a coleta. A expectativa é aumentar a quantidade de óvulos recuperados no segundo estímulo, ou mesmo uma maior quantidade de oócitos recuperados no menor espaço de tempo. Vem que eu te explico! Os vídeos a seguir abordam os assuntos mais relevantes do conteúdo que você acabou de estudar. Módulo 2 - Vem que eu te explico! Coito programado (CP) Módulo 2 - Vem que eu te explico! Inseminação intrauterina (IIU) Falta pouco para atingir seus objetivos. Vamos praticar alguns conceitos? Questão 1 Imagine o seguinte caso: uma mulher de 30 anos tenta engravidar há um ano. Na investigação, o médico constata que ela tem boa reserva ovariana, ambas as trompas pérvias (sem alterações) e o marido apresenta espermograma normal. A mulher conta que os ciclos menstruais são irregulares e fica mais de dois meses sem menstruar. Com os exames, o diagnóstico é de síndrome dos ovários policísticos (SOP). Qual o primeiro tratamento que o médico vai propor ao casal? A Videolaparoscopia. B Inseminação intrauterina. C Indução da ovulação por coito programado. D Fertilização in vitro. E Continuar tentando sem nenhum tratamento por mais um ano. Parabéns! A alternativa C está correta. No caso retratado, o casal tem um problema diagnosticado e deve ser tratado adequadamente. Como a paciente tem SOP e nenhum outro sinal clínico aparente, o fator ovulatório parece ser a causa da infertilidade. Desse modo, a melhor alternativa é o coito programado. A inseminação intrauterina é utilizada para reverter infertilidades por causa de fatores cervicais ou um fator masculino leve — a princípio esse casal não tem nenhum desses. A videolaparoscopia seria indicada se não tivesse fator aparente ou existisse fator tubário. Fertilização in vitro é uma solução um tanto invasiva para ser a primeira opção ao casal jovem com pouco tempo de tentativa. Questão 2 Um casal está tentando engravidar há quatro anos. Hoje, a mulher tem 40 anos de idade. Na investigação da infertilidade, foi observado que a mulher apresenta obstrução tubária bilateral e o homem tem espermograma com fator masculino grave: oligozoospermia severa. Qual tratamento o médico indicaria para esse casal? A Coito programado. B Inseminação intrauterina. Considerações �nais Ao longo deste conteúdo, tratamos dos vários aspectos da fertilidade humana, os principais conceitos, as causas da infertilidade masculina e feminina e os principais exames realizados, desde os exames básicos até as técnicas mais avançadas. Conhecemos também os principais tratamentos de baixa e alta complexidade, abordando como é feito o preparo medicamentoso do(a) paciente nas diferentes etapas de cada uma das técnicas. Atualmente, mais de 10% dos casais em idade reprodutiva no mundo são inférteis. Os avanços tecnológicos, no diagnóstico e nos tratamentos em reprodução assistida, permitem que na maioria dos casosesse quadro seja revertido e o casal tenha sucesso na gravidez. P d C Videolaparoscopia. D Tentar gestação por seis meses espontaneamente. E ICSI. Parabéns! A alternativa E está correta. O casal tem vários fatores de infertilidade: idade da mulher (óvulos perdem qualidade com o passar da idade), trompas fechadas e fator masculino severo. Somente o fator masculino já indicaria a ICSI. Se tivessem espermograma e trompas normais, a alta complexidade ainda seria a melhor opção pela idade da mulher. Podcast Neste podcast, a médica Rejane Casares entrevista o Dr. Bernardo Sobreiro sobre a infertilidade masculina. Referências BORGES, C. H. S.; MACEDO, L. C. Infertilidade masculina decorrente de microdeleções no cromossomo Y. Science Direct, Reprodução & Climatério, set./dez., 2016, v. 31, n. 3, p. 169-174 . CAETANO, J. P. J.; MARINHO, R. M.; PETRACCO, A.; LOPES, J. R. C.; FERRIANI, R. A. Medicina reprodutiva. São Paulo: SBRH, 2018. [Segmento Farma, cap. 1-4] FEBRASGO. Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia. Feminina, 2019, v. 47, nº 9, 68 p . JAFFE, R. B. et al. Neuromodulatory regulation of gonadotropin-releasing hormone pulsatile discharge in women. Am. J. Obstet. Gynecol., nov. 1990, v. 163, (5 Pt 2) , p. 1.727-1731. MAIS, V. et al. The dependency of folliculogenesis and corpus luteum function on pulsatile gonadotropin secretion in cycling women using a gonadotropin-releasing hormone antagonist as a probe. J. Clin. Endocrinol. Metab., jun. 1986, v. 62, n. 6, p. 1.250-1.255. ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE (OMS). Infertility, 14 set. 2020. Consultado na Internet em: 30 set. 2021. PASQUALOTTO, F. F. Investigação e reprodução assistida no tratamento da infertilidade masculina. Rev. Bras. Ginecol. Obstet., 2007, v. 29, n. 2, p. 103-112 . SPEROFF, L.; GLASS, R. H.; KASE, N. G. Endocrinologia ginecológica clínica e infertilidade. 5. ed. São Paulo: Manole, 1986. STOCCO, C.; TELLERIA, C.; GIBORI, G. The molecular control of corpus luteum formation, function and regression. Endocr. Rev., fev. 2007, v. 28, n. 1, p. 117-149. VELDE, E. R.; PEARSON, P. L. The variability of female reproductive ageing. Hum. Reprod. Update, mar./abr. , ; , y p g g p p , 2002, v. 8, n. 2, p. 141-154. YILDIZ, B. O. Diagnosis of hyperandrogenism: clinical criteria. Best Pract. Res. Clin. Endocrinol. Metab., jun. 2006, v. 20, n. 2, p. 167-176. Explore + Para saber mais sobre os assuntos tratados neste conteúdo: Consulte O guia completo dos tratamentos para infertilidade, da Clínica de Reprodução Assistida Viventre. Disponível em E-book. Leia o artigo Propedêutica básica da infertilidade conjugal, de Rívia Mara Lamaita e colaboradores, Revista Feminina, 2020, v. 48, n° 5, p. 311-315. Visite o site da Sociedade Brasileira de Reprodução Humana, lá você encontra publicações, artigos científicos e oferta de cursos. Acesse o site do Instituto Paulista de Ginecologia e Obstetrícia (IPGO) e clique na aba “Fertilização” para saber mais sobre os tratamentos de infertilidade, protocolos, medicamentos, como aumentar o sucesso do tratamento e como realizá-lo em mulheres más-respondedoras. Consulte a lista de medicações Indutores de ovulação preparada especialmente para você. A lista traz as medicações utilizadas durante o tratamento da infertilidade. Baixar conteúdo https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/02556/docs/MedicamentosUtilizadosParaOTratamentoDaInfertilidade.pdf javascript:CriaPDF()
Compartilhar