Ficha de avaliação pré protetização

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24/9/2020 
 
 
Ficha de avaliação 
fisioterapêutica de 
paciente na fase de 
pré-protetização 
Órtese e Prótese 
Aline de Souza Camargo RA:325451212079 
Fisioterapia 6º Semestre/Noturno 
PROFA. NATHÁLIA MACEDO 
Identificação: 
Nome:__________ Idade: _______________Sexo ( ) feminino ( ) masculino 
Cor: _____ Peso:______ IMC:________ 
Grau de Instituição: _______________________________ 
Profissão A tua l:_______________ Profissão Anterior:____________________ 
Endereço:__________ Cidade:_______ Estado:_______ CEP : ________ -_____ 
Telefone Residencial: ( )_______ -_______ Celular: ( ) __________ -______ 
Médico Acompanhante: ______________ 
Diagnóstico Médico: _________________ Fisioterapeuta: _________________ 
Diagnóstico Fisioterapêutico: __________ Data da Avaliação: ____/____/_____ 
Data de Início do Tratamento: ____/____/_____ 
Queixa Principal (QP): ____________________________________________ 
História Patológica Pregressa (HPP): _______________________________ 
 
Histórico de doença atual (HDA): 
Causa da amputação:( ) Traumática ( ) Vascular( ) Neoplásica ( ) Infecciosa ( 
)Congênita 
Tipo de amputação:___________________ Nível de amputação:___________ 
Tempo de amputação: ________________________ 
( )Dor:_____________________________________ 
( ) Dormência: ______________________________ 
( ) Formigamento : __________________________ 
( ) Membro Fantasma : _______________________ 
( ) Neuroma: _______________________________ 
Outras queixas: _____________________________ 
 
Histórico Social: 
( ) Atividade Física: __________________________ 
( ) Bebida Alcóolica : ________________________ 
( ) Cigarros: ________________________________ 
( ) Saneamento Básico: _______________________ 
( ) Higienização : _____________________________________________ 
( ) Facilidade ao transporte público: _____________________________ 
( ) Transporte Pessoal : ________________________________________ 
Histórico Familiar: _____________________________________________ 
 
Atividade de vida diária (AVDs): 
Independente (I) Parcialmente Independente (PI) Dependente (D) 
Alimentação ( ) Banho ( ) Higiene Oral ( ) Higiene Genital ( ) Vestuário( ) 
C ama postura ortostática ( ) Subir/descer escadas ( ) Cama -Cadeira de rodas( ) 
Cadeira de rodas-vaso sanitário ( ) Cama – cadeira d e rodas ( ) 
Cadeira de rodas – Carro ( ) 
Com Auxílio (CA) Sem Auxílio (AS ) Com Supervisão (CS) 
Cadeira de rodas ( ) Bengala ( ) Andador ( ) Muletas ( ) Órteses ( ) 
Sinais Vitais : 
PA: _________________ FC: _________________ FR: _________________ 
 
Inspeção : 
Pele: Lesões Abertas: 
1 – Tamanho: ( ) Peque na < 1cm ( ) Média ( ) Grande > 5c m 
2 – Formato: ___________________________________________________ 
3 – Presença de Exsudato ( ) Si m ( ) Não Ed ema: 
1 – Volume: Exacerbado ( ) Regular ( ) Residual 
2 – Enfaixamento: Gessado ( ) Convencional ( ) Sem Enfaixamento 
Lesões Dermatológicas Presentes: 
Psoríase ( ) Dermatites ( ) Cistos ( ) Pelos Encravados ( ) Eczemas ( ) 
Furúnculos 
( ) Hiperemia ( ) Escaras ( ) Outros ( ) 
Alterações Tróficas da Pele: S i m ( ) Hipotrofia ( ) Ressecamento ( ) Distensão 
( ) Desidratação ( ) Outros ( ) __________ Não ( ) 
Cicatrização: 
1- ( ) Regular ( ) Irregular 
2- ( ) Normotrófica ( ) Hipotrófica ( ) Hipertrófica 
3- ( ) Liberada ( ) Aderida a planos profundos 
4- ( ) Fechada ( ) Fechada por tecido mal vascularizado 
5- ( ) Aberta ( ) Deiscência de suturas 
6- ( ) Invaginada ( ) Retração 
7- ( ) Inflamação ( ) Infecção ( ) Secreção 
 
Coxim terminal: 
( ) Mioplastia ( ) Miodese 
Características do Coxim Adiposo: Firme( ) Flácido( ) Escasso( ) Ideal( ) 
Volumoso( ) Movimento Mioplásticos: Ausente( ) Presente( ) Alinhamento 
corporal : ____________ 
Avaliação do local amputado: 
Cianótico: Sim ( ) Não ( ) 
Temperatura Local: Diminuída ( ) Normal ( ) Aumentada ( ) 
Hiperemia: ________________________________________ 
 
Palpação: 
Pulsos: ( )presentes ( ) ausentes ( ) diminuído s ( ) aumentado 
Quais: ________________________________ 
Local: _________________________________ 
Sensibilidade (variação/local): ( ) térmica ( ) vibratória 
Local : __________________________________________ 
Tonicidade:______________________________________ 
Presença de dor à palpação: ________________________ 
Ausculta dos pulsos: _______________________________ 
 
 
 
 
 
Testes: 
Força Muscular: 
Escala de avaliação de Força Muscular 
(MRC- Medical Reserch Council) 
0 Não se percebe nenhuma contração 
1 Traço de contração, sem produção do movimento 
2 Contração fraca, produzindo movimento com a eliminação da gravidade 
3 Realiza movimento contra a gravidade, porém sem resistência adicional 
4 Realiza movimento contra a resistência externa moderada e gravidade 
5 É capaz de superar maior quantidade de resistência que o nível anterior 
 
ADM/Flexibilidade:________________________________ 
Equilíbrio: _____________________________________ 
Mobilidade/ Transferências:_______________________ 
Perimetria:_____________________________________ 
 
Goniometria: 
Coluna Cervical: 
Extensão 0-50° 
Flexão 0-65° 
Flexão Lateral 0-40° 
Rotação 0-55° 
 
Coluna Lombar: 
Extensão 0-35° 
Flexão 0-95° 
Flexão Lateral 0-40° 
Rotação 0-35° 
 
Ombro: 
Extensão 0-45° 
Flexão 0-180° 
Adução 0-40° 
Abdução 0-180° 
Rotação Interna 0-90° 
Rotação Externa 0-90° 
 
 
Cotovelo: 
Flexão 0-145° 
Extensão 145-0° 
 
Radioulnar: 
Pronação 0-90° 
Supinação 0-90° 
 
Punho: 
Flexão 0-90° 
Extensão 0-70° 
Adução (desvio ulnar) 0-40° 
Abdução (desvio radial) 0-20° 
 
Carpo metacárpica do polegar: 
Flexão 0-15° 
Extensão 0-70° 
Adução 0-70° 
 
Metacarpo falangeana: 
Flexão 0-90° 
Extensão 0-70° 
Adução 0-20° 
Abdução 0-20° 
 
Interfalangicas Proximais: 
Flexão 0-110° 
Extensão 0-10° 
 
Interfalangicas Distais: 
Flexão 0-90° 
Flexão Int. do polegar 0-80° 
Extensão Int. do polegar 0-20° 
Extensão Int. 2º ao 5º 
dedo 
 0-10° 
 
Articulação Movimento Graus de 
Movimento 
 
Quadril Flexão 0-125 
 Extensão 0-10 
 Adução 0-15 
 Abdução 0-45 
 Rotação Interna (Medial) 0-45 
 Rotação Externa (Lateral) 0-45 
Joelho Flexão 0-140 
 Extensão 140-0 
Tornozelo Flexão Dorsal 0-20 
 Flexão Plantar 0-45 
 Eversão 0-20 
 Inversão 0-40 
Metatarso 
falangianas 
Flexão do hálux 0-45 
 Extensão do hálux 0-90 
 Flexão do 2º ao 5º dedo 0-40 
 Extensão do 2º ao 5º dedo 0-45 
Interfalangianas Flexão (I) do hálux 0-90 
 (IP) do 2º ao 5º dedo 0-35 
 (ID) do 2º ao 5º dedo 0-60 
 
 
Avaliação de outros membros:__________________________________________ 
Diagnóstico Fisioterapêutico: ___________________________________________ 
Proposta de Tratamento Fisioterapêutico:_________________________________