Caso clínico 5

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5-Um paciente jovem do sexo masculino chega a emergência após uma viagem de cruzeiro pelo Caribe com um quadro de mal-estar grave, perda de apetite, náusea, vômito, artralgias (dores articulares), febre baixa, dor persistente e crescente no hipocôndrio direito. Ao exame físico ele apresenta escleras amareladas e fígado aumentado à palpação abdominal. O exame de urina mostrou urina de cor âmbar e o testes sanguíneos mostraram aumento dos níveis de AST, ALT e fosfatase alcalina. Teste para anticorpo antivírus da hepatite A (anti-HVA) no soro foi positivo para o tipo de imunoglobulina M. Foi, portanto, feito o diagnóstico de hepatite viral aguda tipo A, provavelmente contraída por alimento contaminado ingerido durante o cruzeiro. Seu médico explicou que não havia tratamento específico para hepatite viral tipo A, mas recomendou cuidados sintomáticos, de suporte e prevenção da transmissão para outros pela via fecal-oral. O paciente foi para casa, ficou em repouso, mas como teve febre e artralgia, resolveu tomar acetaminofen três a quatro vezes por dia durante o curso da doença. Após 6 semanas os sinais e sintomas não melhoraram e até pioraram com vômitos constantes. O paciente teve que voltar ao hospital. Nesta internação, os níveis séricos das enzimas aumentaram e agora ao exame físico se observou tremor dos pulsos quando os membros superiores estavam estendidos (asterixis) e confusão mental, apresentando um quadro de insuficiência hepática aguda com encefalopatia metabólica.
-Porque os níveis de AST, ALT e FA estão aumentados no soro?
Essas enzimas celulares escapam para o sangue através da membrana da célula hepática que foi danificada como resultado do processo inflamatório.
-Quais as bases bioquímicas que explicam a presença de escleras amareladas e urina de cor âmbar?
Muitas das funções metabólicas do fígado estão prejudicadas, incluindo rotas de biossíntese e de detoxicação. A conjugação e excreção de pigmento amarelado da bilirrubina (um produto da degradação do heme) está decrescida, e, então, a bilirrubina acumula no sangue. Ela se deposita em muitos tecidos, incluindo pele e esclera dos olhos, fazendo com que o paciente torne-se visivelmente amarelado. A urina de cor âmbar também é explicada por esse acúmulo, visto que o papel dos rins no nosso organismo é o de filtrar o sangue, eliminando substâncias desnecessárias ou em excesso, assim, os rins nos pacientes com icterícia excretam o excesso de bilirrubina, que por ser um pigmento escuro, acaba escurecendo a urina.
-Explique o mecanismo da piora do quadro clínico?
Ocorreu uma sobreposição da toxidade hepática viral aguda e o uso de acetaminofen.
O acetaminofen é um exemplo de um xenobiótico que é metabolizado pelo fígado para sua excreção segura; entretanto, pode ser tóxico se ingerido em altas doses. O acetaminofen pode ser glucuronado ou sulfatado para sua excreção segura pelo rim. Entretanto, a enzima citocromo P450 produz o intermediário tóxico N-acetil-p-benzoquinoneimina (NAPQI) que pode ser excretado de forma segura
na urina depois da conjugação com glutationa. Quando o acetaminofen é ingerido em doses potencialmente tóxicas, a capacidade dos sistemas da sulfotransferase e da glucuroniltransferase é ultrapassada, e mais acetaminofen é metabolizado pela rota da NAPQI. Quando isso ocorre, os níveis de glutationa no hepatócito são insuficientes para destoxificar a NAPQI, o que pode resultar na morte do hepatócito.
-Qual o mecanismo desta encefalopatia?
A patogênese precisa dos sinais e sintomas do sistema nervoso central que acompanham a insuficiência hepática (encefalopatia hepática), não está completamente compreendida. Essas alterações são, entretanto, atribuídas em parte a substâncias tóxicas que são derivadas do metabolismo de substratos nitrogenados por bactérias intestinais e que circulam para o fígado pela veia porta. Entretanto, tais substâncias “contornam” seu metabolismo normal pelas células hepáticas, uma vez que o processo inflamatório agudo da hepatite viral limita severamente a habilidade das células do fígado para degradar esses compostos a metabólitos. Como resultado, essas toxinas são “desviadas” para dentro da veia hepática inalteradas e, consequentemente, atingem o cérebro através da circulação sistêmica (encefalopatia portal-sistêmica).